Caso Clínico Micro-Infecciosas

Cristina Juana Torregrosa HetlandR3 Microbiología y Parasitología

3 de Junio de 2016

En urgencias…

Plan: descartar tuberculosis

Orientación diagnóstica• Infección respiratoria• Probable EPOC• Hipoxemia arterial normocápnica

Solicitan estudio de esputo• Tinción de Ziehl-Neelsen:

NO SE OBSERVAN BAAR• Cultivo de micobacterias: en curso…• Cultivo bacteriológico: en curso…

Resultados de los cultivos• Cultivo de micobacterias:

Negativo• Cultivo bacteriológico:Klebsiella pneumoniae > 100.000 ufc/ml

Traqueobronquitis• Amoxicilina-clavulánico: 875/125

mg cada 8 horas durante 7-10 días

Traqueobronquitis• Amoxicilina-clavulánico: 875/125

mg cada 8 horas durante 7 díasPosteriormente se realizó una fibrobroncoscopia (donde se recogió material mucoide negativo para malignidad, y se halló una lesión en cuerdas vocales) y TAC. Se diagnosticó laringitis crónica con edema de Reinke.

Klebsiella pneumoniae

Dominio EUBACTERIAFilo PROTEOBACTERIAClase g-PROTEOBACTERIAOrden ENTEROBACTERIALESFamilia ENTEROBACTERIACEASGénero KlebsiellaEspecie Klebsiella pneumoniae

Clasificación taxonómica

Las enterobacterias son bacilos gramnegativos aerobios y anaerobios facultativos. Todas las especies son oxidasa negativas (con excepción de Plesiomonas), reducen nitratos a nitritos y fermentan la glucosa. Veamos algunas características más a fondo…

• Bacilo gramnegativo inmóvil con cápsula

• Anaerobio facultativo

Catalasa positivo Oxidasa negativo

Colonias rosas en agar McConkey : la fermentación de la

lactosa produce ácido, baja el pH y el indicador rojo neutro

vira de color.

Otras enterobacterias inmóviles son

Shigella , Enterobacter

absurieae y Yersinia (dependiendo de la

temperatura).

Única enterobacteria oxidasa +:

Plesiomonas

La única enterobacteria en que se han escrito las endosporas es Serratia marcescens subsp. sakuensisInt J Syst Evol Microbiol. 2003 Jan; 53(Pt1): 253-8

• Fermentador de lactosa (>90 % de las cepas)

• No formador de endosporas

Klebsiella y las Enterobacterias

Microbiología: género Klebsiella• Son bacterias muy ubícuas…

Excepcionalmente se han aislado cepas auxotrótrofas de

Klebsiella sp. a partir de urocultivos.

J. Med. Microbiol. Vol 26 (1988): 211-215

Excepción: K. (Calimmatobacterium) granulomatis, causa de granuloma venéreo o

donovanosis, no puede cultivarse en medios

artificiales (sin células)

• … que crecen bien en medios de cultivo habituales

Identificación• Identificación BIOQUÍMICA

Minidefinición de Klebsiella: bacilos gramnegativos, inmóviles. Aerobicos y anaerobios facultativos. Catalasa positivos y oxidasa negativos. Atacan los azúcares por fermentación, normalmente con producción de gas. KCN- y VP-positivos (con importantes excepciones). No producen ornitina decarboxilasa. Urea generalmente hidrolizada. Fenilalanina negativo.

Identificación• Identificación BIOQUÍMICA • Identificación PROTEÓMICA

(MALDI-TOF)Minidefinición de Klebsiella: bacilos gramnegativos, inmóviles. Aerobicos y anaerobios facultativos. Catalasa positivos y oxidasa negativos. Atacan los azúcares por fermentación, normalmente con producción de gas. KCN- y VP-positivos (con importantes excepciones). No producen ornitina decarboxilasa. Urea generalmente hidrolizada. Fenilalanina negativo.

Factores de patogenicidad

• Sistemas de adquisición de hierro (ej: enterobactina (Ent), aerobactina, yersiniabactina y Kfu)

• El gen allS (asociado con el metabolismo de la alantoína) está fuertemente correlacionado con los aislados de K. pneumoniae de abcesos hepáticos.

• Genes de adhesión de tipo fimbria y no fimbria: como ycfM, KPN y mrk.

• El gen A asociado a la mucoviscosidad (magA): está localizado en un cluster que define el serotipo capsular K1, y codifica una polimerasa capsular.

• El regulador del fenotipo mucoso A (rmpA): es un regulador de la síntesis extracelular de polisacáridos y se asocia con el fenotipo hipermucoso

Factores de patogenicidad

Presentan una PCR para detectar los factores de virulencia y los serotipos más asociados con el fenotipo hipermucoso (magA (K1 serotype), rmpA, entB, ybtS, kfu, iutA, mrkD, allS, y el gen wzi específico del serotipo capsular K2 zi (Tabla 1).

Factores de patogenicidad

Presentan una PCR para detectar los factores de virulencia y los serotipos más asociados con el fenotipo hipermucoso (magA (K1 serotype), rmpA, entB, ybtS, kfu, iutA, mrkD, allS, y el gen wzi específico del serotipo capsular K2 zi (Tabla 1).

Síndromes clínicos• Infecciones urinarias• Neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial• Bacteriemias• Meningitis• Infecciones de herida• Abscesos purulentos en distintas localizaciones

Orientación diagnóstica: traqueobronquitis aguda

por K. pneumoniae

Síndromes clínicos

Dos líneas evolutivas de K. pneumoniae que se han adaptado a infecciones crónicas de tejidos blandos:

Klebsiella rhinoscleromatisRINOSCLEROMA

Klebsiella ozeanaeRINITIS ATRÓFICA U OZENA

• Infecciones urinarias• Neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial• Bacteriemias• Meningitis• Infecciones de herida• Abscesos purulentos en distintas localizaciones

Images in Clinical Medicine. Rhinoscleroma. New England Journal of Medicine. 2015 Jun 18; 372 (25):e33. JP Castanedo-Cázares and KI Martínez-Rosales

Síndromes clínicos• Infecciones urinarias• Neumonía adquirida en la comunidad y nosocomial• Bacteriemias• Meningitis• Infecciones de herida• Abscesos purulentos en distintas localizaciones

Los abscesos de hígado piogénico producidas por K. pneumoniae se asocian, específicamente, con cepas con antígeno capsular K1

K1 aisladas de abscesos hepáticos: complejo CC23K1

K1 de neumonías y bacteriemias: complejo CC82K1

Agentes infecciosos de la NAC…

Tipo Frecuentes Menos frecuentes RarosBacteria Streptococcus pneumoniae

Staphylococcus aureusHaempophilus influenzaeAnaerobios de la orofaringeEscherichia coliKlebsiella pneumoniaePseudomonas aeruginosaLegionella pneumoniaeMycoplasma pneumoniaeChamydophilaCoxiella burnetii

EnterobacterProteusSerratiaAcinetobacterStenotrophomonasStreptococcus pyogenesStreptococcus agalactiaeMoraxella catarrhalisFusobacteriumMycobacterium tuberculosisMycobacterium No tuberculosis

Neisseria meningitidisEikenella corrodensPasteurella multocidaBrucella melitensisFrancisella tularenssF. philomiragiaAeromonas hydrophilaBacillus antrhacisYersinia pestisB. cepacia, mallei y pseudomalleiRodococcus equiNocardiaListeriaSalmonella no Typhi

Virus Virus gripe A y BVRSMetapneumovirusAdenovirus 4 y 7

VVZParainfluenzaCoronavirus (SARS, MERS-CoV)Sarampión

RinovirusEnterovirusEchovirusCMV Hantavirua

Hongos AspergillusMicosis endémicasPneumo. jirovecci

MucoralesCryptococcus

Parásitos T. gondii A. lumbricoides, Strongyloides stercoraris, Paragonimus werstermani

Tratamiento recomendado 1

Neumonía leve que puede ser tratada de forma ambulatoria: 5-7 díasLevofloxacino 500 mg/12-24 hMoxifloxacino 400 mg/12 hAmoxicilina (1g/8 h) o cefditoren (400 mg/12 h)con azitromicina 500 mg/d

Neumonía moderada o grave que requiere ingreso hospitalario: 7-10 díasLevofloxacino 500 mg/12-24 h iv u oralMoxifloxacino 400 mg/día iv u oralCefotaxima (1-2 g/8 h iv) o ceftriaxona (1 g/12-24 h iv o im) Amoxicilina-clav 2-0,2 g/6-8 h ivErtapenem (1 g/12-24 h iv) con azitromicina (500 mg/día) u otro macrólido

A partir de la defervescencia, el paciente clínicamente estable puede seguir el tratamiento por vía oral con amoxi-clav. o cefditoren.

Neumonía grave que requiere ingreso en UCI: 7-10 díasCefotaxima 1-2 g/8 h ivCeftriaxona 1 g/12-24 h ivcon azitromicina 500 mg/día ivLevofloxacino 500 mg/día iv

Pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosaMeropenem o dorip. 1g/6-8h ivO pipertazo 4-0,5 g/6-8 h iv con ciprofloxacino 400 mg/8-12 h ivo amikacina 15 mg/kg.día iv

Guía de terapéutica antimicrobiana 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco. Editorial Antares, 23ª edición

Tratamiento recomendado 2

Bronquitis agudaSi cumple ciertas condiciones clínicas y no se conoce diagnósico definitivo de M. pneumoniae, C. pneumoniae, B. pertussis o gripe

Amoxicilina-clavulánico 500/125 mg/8 h 5-7 dSi alergia: levofloxacino 500 mg/24 h 5 días

Neumonía Adquirida en la ComunidadTratamiento ambulatorio. Valorar en 48 horas.

Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8 h 7 dSi alergia: levofloxacino 500 mg/24 h 5-7 días

Guía de tratamiento empírico de las enfermedades infecciosas. 2ª Edición. M L Martín Pena, J Murillas Angoiti y otros. Edita: Hospital Universitari Son Espases. Comisión de Infección Hospitalaria, Profilaxis y Política antibiótica

TraqueobronquitisAmoxicilina-clavulánico: 875/125 mg cada 8 horas durante 7-10 días

• Existen muchos mecanismos de resistencia a betalactámicos (disminución de la permeabilidad, alteraciones en las dianas, producción de nuevas enzimas resistentes…).

• Resistencia natural a betalactámicos: betalactamasa cromosómica natural propia de cada especie

Grupo 2: Betalactamasa cromosómica de clase AKlebsiella spp, Citrobacter koseri y Citrobacter amalonaticusK. pneumoniae: betalactamasa SHV-1 o relacionada

Resistencia de bajo nivel a aminopenicilinas (ampicilina) y carboxipenicilinas (ticarcilina), y sensibilidad disminuida o intermedia a ureidopenicilinas (piperacilina).

En enterobacterias, el mecanismo más frecuente es

el enzimático.

Resistencia antibiótica en Klebsiella:1) Betalactámicos

Estructura de la betalactamasa shv-1 de K. pneumoniae

Resistencia antibiótica en Klebsiella:1) Betalactámicos

• Resistencia a aminoglucósidos:1) Difusión pasiva a través de la membrana y

porinas: poca relevancia en clínica, R cruzada con otras familias de antibióticos

2) Mutaciones en la diana: poco frecuentes en clínica, muy específicas de cada aminoglucósido• Metilación posttranscripcional del ARN

ribosómico: prevalencia moderada y geográficamente dependiente.

3) Inactivación enzimática: el mecanismo más importante con diferencia

Resistencia antibiótica en Klebsiella:2) Aminoglucósidos

AACAcetiltransferasas

APHFosfotransferasas

ANTNucleotidiltransferasas

Gen: armAEnzima: ArmA

Gen: rmtEnzima: Rmt

Gen: npmAEnzima: Npm

Resistencia antibiótica en Klebsiella:2) Aminoglucósidos

Mecanismo de acción: inhiben la topoisomerasa II o ADN

girasa y la topoisomerasa IV

Resistencia antibiótica en Klebsiella:3) Fluoroquinolonas

Resistencia a fluoroquinolonas:1) Mutaciones en los genes de las

topoisomerasas2) Mutaciones que afecten a las porinas o el

lipopolisacárido: resistencia de bajo nivel3) Bombas de expulsión: resistencia de bajo

nivel

Hasta 1998: todos cromosómicosEjemplos de resistencia plasmídica:• Genes qnr• Variante de AAC(6’) que acetila también

quinolonas• Genes oqxAB y qepA (bombas de

expulsión)

Resistente a ampicilina debido a la beta-lactamasa natural

deK. pneumoniae: shv-1

Antibiograma del aislado

Sensible a todos los antibióticos testados, excepto…

Tratamiento del paciente: amoxi/clav

Porcentaje actual de K. pneumoniae

resistentes aisladas en Son Espases:

20%

BibliografíaLIBROS• Guía de terapéutica antimicrobiana 2015. J Mensa, JM Gatell, JE García-Sánchez, E Letang, E López-Suñé y F Marco.

Editorial Antares, 23ª edición• Manual of Clinical Microbiology. Volume 1. 10 th Edition. Editors: J. Versalovic, K C Carroll, G Funke, J H Jorgensen,

M L Landry and D W Warnock. Canada, 2011• Tratado SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica. Directores V. Ausina Ruiz y S Moreno Guillén.

Editorial Médica Panamericana. Madrid 2006

ARTÍCULOS• Images in Clinical Medicine. Rhinoscleroma. New England Journal of Medicine. 2015 Jun 18; 372 (25):e33. JP

Castanedo-Cázares and KI Martínez-Rosales• Multiplex PCR for detection of seven virulence factors and K1/K2 capsular seotypes of Klebsiella pneumoniae. Journal

of Clinical Microbiology (2014). Volume 52, number 12: 4377-4380. F. Compain, A Babosan, S Brisse, N Genel, J Audo, F Ailloud, N Kassis-Chikhani, G Arler and D Decré

• Lectura interpretada del antibiograma de enterobacterias. Enfermedades Ifecciosas y Microbiología Clínica. 2010; 28 (9): 638-645. F Navarro, E Miró y Beatriz Mirelis

• Spor-forming Serratia marcescens supbsp. sakuensis supsp. nov, isolated from a domestic wastewater treatment tank. International Journal of Systematic and Evolutionary Microbiology (2003), 53, 253-258. B Ajithkumar, V P Ajithkumar, R Iriye, Y Doi and T Sakai

• Structure of the shv-1 beta-lactamase. Biochemistry (1999) 38 p 5720. AP Kuzin, M Nukaga, Y Nukaga, AM Hujer, RA Borromo and JR Knox

• Characteristics of cysteine-requiring strains of Klebsiella isolated from urinary tract infections. J. Med. Microbiol. Vol 26 (1988), 211-215. C J McIver and J W Tapsall

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