Estratègia pacient crònic complexe-SSIBE 2014-2015

NECPAL – MACA PiiC

…… nous instruments ??

Perquè / Com / ... - Evolució del model d’atenció sanitària: Assistencia fragmentada >>>>> Integració de serveis

- Modificació de la estrategia assistencial: Resposta a la demanda reactiva y homogénea.

>>>>>>>>> Estratègia proactiva y adaptativa, centrada a la cronicitat .

Població diana: − Pacientes crònics complexes.

Canvi esperat: − Canvi cultural-organizatiu. − Adequació en la utilizació de recursos en casos complexes. − Recanalització de recursos per la promoció de la salut . − Millorar resultats de salut .

Piràmide de Kaiser ampliada

Font: Estratégia para afrontar la cronicidad en Euskadi, Osakidetsa 2010

Predicció = Probabilitat de...

Població assignada 2011 Persones cost>p95 any 2011 real

Predicció persones cost>p95 any 2011

Encerts (VP)

No predits (FN)

Errors de Predicció (FP)

CRG-Status Baix cost Alt cost %1 Sans (inclouen els no usuaris) (10-16) 58.528 31 0,1%2 Malaltia aguda significativa (20-23) 8.410 479 5,4%3 Malaltia crònica menor única (31-32) 6.638 24 0,4%4 Malaltia crònica menor múltiple (41-44) 1.406 6 0,4%5 Malaltia crònica dominant única (51-56) 10.976 718 6,1%6 Malaltia crònica dominant doble (61-66) 5.251 2.619 33,3%7 Malaltia crònica dominant triple (71-76) 144 487 77,2%8 Malaltia neoplàsica (81-85) 178 259 59,3%9 Condicions catastròfiques (91-96) 41 194 82,6%

91.572 4.817 5,0%

Persones

La nostra piràmide …………

Identificació a la HCI

CSA CSUR

Gestora ABS

Gestora ABS

Gestora ABS

Protocols i circuits

Unitats específiques:

Subaguts UPCC

Comisións multidisciplinars: tots els nivells

assistencials

Referents cronicitat

Soport al alta hospital

HA

CSS

Pla d’intervenció

Gestora ABS

NECPAL

MACA

PiiC

Novetats !!!

Pla d’intervenció individualitzat del crónic ( PiiC )

NECPAL Model predictiu SSIBE

PCC

PiiC

MACA +

ATDOM Residents PCC ??status

CCx MACA +

ATDOM

RESIDENTS PiiC

A qui fem PiiC ?

Procediment d’etiquetatge

Ara a abril : NeCPAL : ATDOM i Residents > abril NeCPAL : PCC status igual o > 7 PiiC : * prioritzant/ començar per status alts - MACA - PCC - MACA + PCC

L'instrument Necpal

* Es pot aplicar als malalts crònics avançats a tots els serveis de salut. * Permet identificar malalts amb necessitats de canvi d'enfocament, incorporant mesures pal.liatives en la seva atenció. * Combina avaluacions de percepció (la pregunta sorpresa), demanda i necessitats percebudes amb paràmetres mesurables de severitat i d'intensitat, aspectes evolutius de progressió de la malaltia, comorbilitat, ús de recursos i instruments específics per algunes patologies. * No es un instrument de carácter pronòstic, ni que indiqui la necessitat d'intervenció d'equips específics ni que limiti, necessariament, altres tipus d'enfocaments concomitants.

Per a què NO serveix l'instrument NECPAL

- Per determinar el pronòstic ni la supervivència - Per contraindicar, necessariament, l'adopció de mesures de control de la malaltia ni el tractament de processos intercurrents - Per definir el criteri d'intervenció d'equips específics de cures pal.liatives, intervenció que, en tot cas, vindrà determinada per la complexitat del cas i de la intervenció proposada. - Per rebutjar mesures terapèutiques curatives proporcionades que puguin millorar la qualitat de vida.

A qui s'ha d'administrar l'instrument NECPAL?

A persones amb malalties cròniques evolutives avançades, amb els diagnòstics,: - Pacient oncològic especialment afectat per la malaltia. - Pacient amb malaltia pulmonar crònica especialment afectat per la malaltia. - Pacient amb malaltia cardíaca crònica especialment afectat per la malaltia. - Pacient amb malaltia neurològica crònica ( incloent AVC, ELA, EM, M.de Parkinson, malaltia de la motoneurona) especialment afectat per la malaltia. - Pacient amb malaltia hepàtica crònica greu especialment afectat per la malaltia. - Pacient amb malaltia renal crònica greu especialment afectat per la malaltia. - Pacient amb demència especialment afectat per la malaltia. - Pacient geriàtric, malgrat no patir cap de les malalties abans esmentades, en situació de fragilitat particularment avançada. - Pacient, malgrat no ser geriàtric ni patir cap de les malalties abans esmentades, que pateix alguna altra malaltia crònica, particularment greu i avançada. - Pacient, que no estigui en els grups anteriors que darrerament hagi precisat ser ingressat o atès al domicili amb més intensitat de l'esperable

Què es considera una identificació positiva?

Qualsevol pacient amb: - Pregunta sorpresa amb resposta NEGATIVA

+ - Almenys una altra pregunta (2,3 o 4) amb resposta POSITIVA, d'acord amb els criteris establerts.

HCI gavina –Valoració NECPAL

HCI gavina –Valoració NECPAL

PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat del Crónic )

PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat del Crónic )

PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat del Crónic )

PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat del Crónic )

PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat del Crónic )

PiiC (Pla d’Intervenció Individualitzat

del Crónic )