Patricia Domínguez Apiñániz Residente Nefrología Hospital Universitario Puerta de Hierro

!  Introducción

!  Insuficiencia!renal inducida por cadenas ligeras libres monoclonales

!  Diálisis y cadenas ligeras libres

Filtración

Reabsorción 10-30 g/día

Producción: 0,5-1 g/día

5-10 mg/día orina

Aclaramiento renal en condiciones normales:

40% kappa 20% lambda

Glomerulopatías

Vasculopatías

Tubulopatías Nefropatía por cilindros Tubulopatía aguda

Tubulopatía inflamatoria

Amiloidosis Enf depósito de CL

Glomerulopatía fibrilar

!  Glomerulopatías !  Enfermedad por depósito de CL !  Amiloidosis primaria derivada de CL y cadenas

pesadas !  Glomerulopatía fibrilar

!  Tubulopatías !  Nefropatía por cilindros (riñón de mieloma) !  Tubulopatía inflamatoria !  Tubulopatía aguda (necrosis tubular)

!  Afectación vascular

!  Depósitos de CL a nivel subendotelial y/o mesangial, a lo largo de la mb basal (kappa)

!  Lesión más característica: glomeruloesclerosis"nodular. Nódulos"mesangiales y depósito "de la CL a lo largo de la "membrana basal "glomerular

!  Formas de presentación: !  En el curso de una discrasia de células

plasmáticas u otro desorden linfoproliferativo !  En ausencia de trastornos hematológicos: EDCL

idiopática.

!  Clínica: !  IR de rápida evolución y proteinuria. S nefrótico

(55%) !  Afectación otros órganos: disfunción hepática,

cardiopatía (más raro) !  Diagnóstico: biopsia renal !  Tratamiento !  Disminución de la producción de Ig !  Quimioterápicos !  Transplante médula ósea !  Tratamiento renal sustitutivo

!  Grupo heterogéneo de enfermedades que tienen en común el depósito extracelular de proteínas fibrilares que forman la sustancia amiloide

Estructura secundaria laminar Plegamiento # Disposición desordenada en fibrillas rectilíneas Resistencia a la proteolisis

!  Clínica: !  Depósito de amiloide en recto, grasa sc, mucosa gástrica,

gl salivar, hígado y riñón: + 90% !  Afectación renal: Precoz. Síndrome nefrótico. IR de

progresión lenta. Mal pronóstico !  Afectación cardíaca: ICC y arritmias. Engrosamiento septo

y válvulas !  Otros: Púrpura cutánea. Equimosis periorbitaria. Túnel

carpo. Neuropatía periférica. Macroglosia. Malabsorción !  Diagnóstico: !  Depósitos en mesangio, lámina basal y glomérulo !  Rojo Congo+. IF/IHQ.

!  Tratamiento: !  Melfalán/Bortezomib + Dexametasona +TMO

!  Supervivencia 60% a los 5 años

!  Clínica: !  Depósito de amiloide en recto, grasa sc, mucosa gástrica,

gl salivar, hígado y riñón: + 90% !  Afectación renal: Precoz. Síndrome nefrótico. IR de

progresión lenta. Mal pronóstico !  Afectación cardíaca: ICC y arritmias. Engrosamiento septo

y válvulas !  Otros: Púrpura cutánea. Equimosis periorbitaria. Túnel

carpo. Neuropatía periférica. Macroglosia. Malabsorción !  Diagnóstico: !  Depósitos en mesangio, lámina basal y glomérulo !  Rojo Congo+. IF/IHQ.

!  Tratamiento: !  Melfalán/Bortezomib + Dexametasona +TMO

!  Supervivencia 60% a los 5 años

!  Grados variables de IR o FRA (prev 12-20%) !  Causa más frecuente de FRA !  Supervivencia depende de la recuperación de

la función renal !  75% pacientes dependientes de diálisis no

recupera función renal. !  SV media en TRS: < 1 año !  La afectación renal en las discrasias

sanguíneas es la primera manifestación clínica en aprox el 3% de las biopsias renales

The pathogenesis and diagnosis of acute kidney injury in multiple myeloma . Colin A. Hutchison et al. Nat. Rev. Nephrol. advance online publication 1 November 2011; doi:10.1038/nrneph.2011.168

!  Cilindros multilamelares PAS+

!  Túbulo distal y colector

!  Menos frecuente en espacio Bowman

!  Glomérulos y vasos normales

Management options for cast nephropathy in multiple myeloma. Paul Cockwell and Colin A. Hutchison. Current Opinion in Nephrology and Hypertension 2010, 19:000–000

!  Quimioterapia !  Bortezomib, melfalan, talidomida, lenalidomida

!  Técnicas de depuración extrarrenal !  Plasmaféresis (no ha demostrado claramente

eficacia en la recuperación de la función renal)

!  Hemodiálisis larga con filtros de alto poro (HCO): !  buenos resultados !  tasa de recuperación > 60%

!  Tamaño del poro: 45 kDa !  Área de superficie: 1,1-2,1 m2

!  En combinación con QT, proporciona reducción rápida y sostenida de concentraciones de CLL

!  Sesiones largas (6-8 horas) !  Mayor pérdida de albúmina: mayor reposición !  HD convencional: incapacidad de eliminar

sustancias con peso molecular > 20 kDa !  Se asocia a recuperación de la función renal !  Elevado coste económico

!  HCO diaria, de 6 a 8 horas durante los 5 primeros días y QT según protocolo.

!  HCO de 6 a 8 horas días alternos, desde el día 6 al 21 o hasta que el paciente ya no dependa de la diálisis.

!  Reposición de albúmina, magnesio, potasio y calcio

!  Flujos de sangre y de líquido de diálisis estándar, por ejemplo, 300 ml/min y 500 ml/min respectivamente.

!  Monitorización periódica de las concentraciones de CLL

!  Recuperación de función renal: 50% !  En la recuperación influye: !  Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas al

diagnóstico de mieloma !  Hallazgos histológicos !  Rapidez de instauración del tto QT !  Eficacia en la extracción de cadenas ligeras

!  Prospectivo, randomizado, multicéntrico, abierto

!  Beneficios de la eliminación de las CLL mediante HD en pacientes con MM y FRA

!  Reclutamiento: mayo 2008. !  90 pacientes !  45: QT y HD estándar !  45: QT y HCO

!  HD larga con filtros alto poro (HCO) es una alternativa razonable en el FRA causado por nefropatía por cilindros, alcanzando una tasa de recuperación > 60%

!  En conjunto con QT !  Elevado coste económico !  Necesarios más estudios !  Estudio EuLITE

MUCHAS GRACIAS