métodos diagnósticos de nefrología
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MÉTODOS DIAGNÓSTICOS DE NEFROLOGÍA Deyanira Trinidad.
INTRODUCCION • La historia clínica y la explicación del paciente son
llevan a la sospecha fundada en la existencia de patología, pero esta debe ser confirmada.
• Para ello disponemos de diversos métodos o herramientas de diagnostico.
• Historia social.• Antecedentes personales.• Ocupación.• Dieta.• Toma de medicamentos.• Antecedentes familiares.
FORMAS DE PRESENTACIÓN DE LAS ENFERMEDADES RENALES.
Sintomáticos.• Dolor renal o de
vías.• Trastornos en la
micción.• Cambios en
aspecto o volumen de orina.
• Otros: edema, hipertensión, anemia…
Sintomáticos.
Asintomáticos.
Examen de orina
Composición de la orina normal
Características físicas de la orina
Análisis fisicoquímico de la orina
Pruebas de funcionamiento renal
EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)
Deyanira Trinidad
PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS DE LOS ENFERMOS RENALES
EXAMEN GENERAL DE ORINA• Método de recogida de la orina
• Análisis físico-químico elemental.• Estudio microscópico del sedimento urinario.• Análisis cuantitativos de eliminación de
cualquier componente urinario.
EXAMEN GENERAL DE ORINA (EGO)
• Composición de la orina normal
• El riñón contribuye al mantenimiento homeostático del medio interno, con la producción ininterrumpida de una orina cuantitativa y cualitativamente muy variable.
Vol. Urinario normal 500-
2.000ml
Diuresis de 3-6
micciones
COMPOSICIÓN • Entre la enorme
variedad de substancias disueltas en la orina, de las que se conocen unas 600 con sus valores normales de eliminación diaria y en su mayoría procedentes del metabolismo de los diferentes órganos y tejidos
Creatinina: 800-1.500 mg
Urea: 15-40 g
Sodio: 3-6 g
Potasio: 2-3 g
Cloro: 5-10 g
Calcio: 150-250 mg (fracción del total ingerido y resto por las heces).
Fósforo: 400-1.000 mg (fracción del total ingerido y resto por las heces).
Albúmina: < 20 mg
• La presencia en la orina de estructuras organizadas, conocidas como elementos formes y clasificados como células (bacterias, hematíes, leucocitos y células descamativas), cilindros (hialinos) y algunos cristales de origen endógeno (ácido úrico, oxalato cálcico, fosfatos), si se encuentran en muy pequeña proporción, se pueden considerar como un hallazgo normal
MUESTRA
CARACTERÍSTICAS FÍSICAS DE LA ORINA
Color
aspecto
Densidad
Características químicas de la orina.
• Medición del pH: 5.5-6.0• Glucosuria• Cetonuria• Proteinuria• Coluria• Hemoglobina o sangre• Nitritos
ANÁLISIS FÍSICO-QUÍMICO DE LA ORINA
• La densidad de la orina es un reflejo de la concentración de solutos que contiene. En condiciones normales, la densidad urinaria oscila de 1.010 a 1.030.
Densidad
pH 5-8 Albúmina
Glucosa <180 mg/dl
Acetona
Urobilina
Bilirrubina
Hemoglobina1-3
hematides x campo
Leucocito-
esterasa.
Nitritos
EXAMEN MICROSCÓPICO (sedimento):Celularidad de origen:
Uretral (uretra).- Urotelio (vejiga, úreters y pelvis renal).-
Renal (túbulos renales)
Eritrocitos.- 0-2 p/campoLeucocitos: 0-5 p/campo
Piocitos.- (-)Bacterias.- (-)Parasitos.- (-)Funguria.- (-)
Filamentos de mucina.- (-)Cilindros.- (-)
Células epiteliales.- Cantidad variada no específica
Bacterias/hongos.- (-)Mucus.- sin importancia clínica
EXAMEN QUÍMICO:Ph.- 4.5-7.5
Densidad.- 1.021 Glucosa.- <20mgl/dl
Hb.- (-)Nitritos.- (-)Cetonas.- (-)Proteínas.- (-)Bilirrubina.- (-)
Urobilinógeno.- 0.2-1.0 mg/dlLeucocitos.- (-) ó de 0-5 p/campo
Sangre.- (-)
EXAMEN FÍSICO:Color.- Amarillo 1 ó 2Olor.- Sui generis o
aromático
CRISTALURIA:Uratos amorfos.- (-)
Ac. Úrico.- (-)Oxalatos cálcicos.- (-)Fosfatos amorfos.- (-)Fosfatos cálcicos.- (-)Fosfatos triples.- (-)
Riesgo litogénico.- (-)Otros.-
SEDIMENTO URINARIO
• <60 min
CÉLULAS CILINDROS CRISTALES MICROORGANIS-MOS
CÉLULAS
HEMÁTICAS
HEMÁTIES
LEUCOCITOS
ENÓGENAS
E. TUBULAR
E. TRANSICIÓN
E. ESCAMOSO
NEOPLÁSICAS
OTRAS
ESPERMATOZOIDES
VAGINALES ESCAMOSAS
PROSTÁTICAS
HEMATURIA• En condiciones normales se produce la eliminación
de hematíes por la orina en muy pequeña proporción. Hematuria
microscópica
No visible
signo precoz de neoplasia del tracto urinario
Obligado diagnóstico definitivo
sombras hemáticas o
ghosts/ glomerulare
s
Hematuria macroscópic
a
visible
Observación microscópica obligada
Piuria infección
Masiva post-renal y
procesos neoplásicos
PROTEINURIA • En condiciones fisiológicas, aunque la membrana
basal del glomérulo representa una barrera casi infranqueable para las proteínas, una pequeña fracción pasa al filtrado glomerular para ser posteriormente y prácticamente en su totalidad, reabsorbida en el túbulo
En caso contrario excreción de creatinina.
Albumina 150 mg/24 horas
Proteinuria
valoracióncuantitativa de proteínas es la orina de 24 horas
Albumina 15
μg/minuto Albúmina
> 300 mg/24 horas
Micro-albuminuri
a
Proteinuria no
selectiva
Proteínas en concentracio
nes bajas
Proteinuria
Proteinuria
selectiva
PROTEINURIA SEGÚN SU CANTIDAD
Proteinuria
intensa <4g/24hr
s
Sx nefrótico, glomerulonefritis, LED, amiloidosis, nefropatia diabetica
Proteinuria
moderada
<3g/24hrs
Problemas vasculares o
intersticiales, como las pielonefritis o
nefroangiosclerosis
Proteinuria
funcional o
transitoria
Procesos febriles, ejercicio físico intenso e insuficiencia cardiaca.
LEUCOCITURIA O PIURIA • La piuria de mayor o
menor intensidad sugiere siempre la existencia de un proceso infeccioso en el territorio urinario.
• * 1- 3 leucocitos por campo de 400x
Piuria
PMN … EØs, MØn
Fines defensivo
s
Migración de leucos
a una zona del tracto
urinario
RELACIÓN
Procesos tóxicoalérgicos, como la nefritis intersticial por fármacos, enf.
parasitarias, en una amplia variedad de
nefropatías e infecciones urinarias.
Y muy recientemente en
casi el 50% de pacientes con
enfermedad renal ateroembólica
Es un indicador precoz del rechazo
en el trasplante renal
CILINDROS• Son los únicos elementos
formes presentes en la orina que proceden exclusiva y específicamente del parénquima renal.
mucoproteína de Tamm-Horsfall células epiteliales de la rama ascendente del asa de Henle
Soluble gelifica o fragua
<pH, >densidad o concentración de solutos y un cierto grado de estancamiento de la orina o < del filtrado glomerular.
TIPOS DE CILINDROSHialinos
• Son los más simples. NUNCA SOLOS• Pueden verse en orinas normales• Pacientes deshidratados, y en nefropatías agudas y crónicas.
Granulosos
• Estructura granular, que se interpreta como un paso degenerativo de células.
• Reflejan alteraciones parenquimatosas renales. Proteinuria
Céreos
• No contienen gránulos. • Procesos degenerativos de cilindros material amorfo. • NO SOLOS
celulares
• Contienen células tanto si son eritrocitarios como leucocitarios.
• Alteraciones difusas de tipo inflamatorio o infeccioso (glomerulonefritis, pielonefritis).
CELULAS EPITELIALES• El origen de todas las células
epiteliales que aparecen en la orina está en la superficie de revestimiento del tracto urinario, desde la cápsula de Bowman hasta la uretra.
Descamativas
Epitelio transicional
Renales
LIPIDURIAGotas amarillo- traslucido redondeadas de
diferentes tamaños.Libres o en citoplasma de células tubulares y mcPx con proteinuria importante o esfingolipidosis
como en la enfermedad de Fabry (luz polarizada: XXX´s malta)
CRISTALES • La importancia de la presencia de cristales en la
orina depende fundamentalmente de que esténformados de constituyentes normales de ésta o no
• Cristales formados por constituyentes fisiológicos La orina normal contiene sales de calcio y uratos que pueden cristalizar.
• Cristales procedentes de sustancias anormales
CRISTALES FORMADOS POR CONSTITUYENTES FISIOLÓGICOS
• La naturaleza de la sal, su concentración y el pH son los factores que más influyen en la cristalización.
Cristales de fosfato
cálcico
Orina alcalina y se disuelven con ácido acético o ácido clorhídrico diluido
1. Cristales
de oxalato
de calcio 2.
Cristales de ácido
úrico
1.- Medio acido. Forma de sobre2.- Orina acida/
calor
Cristales de fosfato Infección urinaria
CRISTALESNefrolitiasis, trastornos del metabolismo o
nefrotoxicidad por fármacos.De cistina anormales
De Oxalato de calcio normales o por intoxicación con etilenglicol, fracaso renal agudo, hipocalcemia y descenso del nivel conciencia
De Fostato triple gérmenes ureasa + (Ureaplasma urealyticum, Corinebacterium urealyticum
De a. úrico, urato sódico o fosfato cálcico frecuentes
Sulfamidas, amoxicilina, ciprofloxacino, aciclovir, indinavir, V.C.; etc. sobredosis, deshidratación, hipoalbuminemia o cambios del Ph
EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN RENAL.
1. FG, concentración plasmática de Cr y Urea.
2. Concentración de iones en plasma y orina.
3. Análisis de la osmolaridad plasmática y urinaria. Prueba de concentración y dilución de orina.
4. Valoración del eq. Ácido-básico plasmático.
5. Proteínas totales, proteinograma urinario y proteinuria.
6. Hemograma, calcemia, fosforemia y fosfatasa alcalina.
7. Uroanálisis, sedimento y cultivo de orina.
• Se mide por diferentes métodos:• Aclaramiento de inulina• Isótopos radioactivos
• Cr-EDTA• Tc-DTPA• Tc-MAG-3
• Urea: 15-40 mg/dL• Creatinina: 0.6-1.4 mg/dL• Aclaramiento de creatinina:*90-130 ml/min
Filtración glomerular.
ECUACIONES PARA LA ESTIMACIÓN DE FG
• Fórmula de Cockcroft-Gault
CONCENTRACIÓN DE IONES EN PLASMA Y ORINA
Na+ mEq/l 135-145 mEq/l
K+ 3.5-4.5 mEq/lCl- 93-103 mEq/lCO2 23-29 mEq/
ANÁLISIS DE LA OSMOLARIDAD PLASMÁTICA Y URINARIA.
•Osmolaridad plasmática:•210-295 mOsm/l
EVALUACIÓN RADIOLÓGICA Y ESTUDIOS DE MEDICINA
NUCLEAR
. Radiología convencionalUltrasonido renal
Tomografia computadaResonancia magnética nuclearAngiografia de vasculatura renalGamagrafia renal
RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN
• Decúbito supino.
• Tamaño, forma, situación y coexistencia de anomalías en su contorno.• Superposición de gas y
heces.
• Otras patologías extrarrenales.
ULTRASONIDO RENAL Tamaño, morfología y situación
de los riñones No utiliza radiaciones ionizantes Dilatación o no de la vía urinaria Existencia de masas renales + sensible calcificaciones Independiente de la función renal Suele diferenciarse la corteza de
la medula; y del seno renal Todo tipo de pacientes
ULTRASONIDO RENAL• Aumento de la ecogenicidad del
parénquima renal esclerosis renal. Existe una mala diferenciación cortico-medular y disminución del tamaño.
• Uropatía obstructiva causa y gravedad. *Obstrucción de larga evolución: adelgazamiento del parénquima cortical renal.
• Técnica accesoria de procesos invasivos (biopsias renales percutaneas, nefrostomias, drenaje de abscesos)
ECOGRAFÍA DOPPLER Y DOPPLER COLOR
Estudiar de modo no invasivo patología vascular como el patrón de flujo de pequeños vasos de distintos parénquimas trombosis, estenosis
Valoración y seguimiento del trasplante renal Detección fístulas arteriovenosas intrarrenales HTA reno-vascular velocidad muy elevada del flujo
vascular Obstrucción de la vía urinaria aguda (aumento de la
resistencia intra-renal)
**COLOR DIRECCIÓN DEL FLUJO (posición y orientación de los vasos zonas de infarto o hipervacularización
Microgránulos de galactosa y a. palmítico aumento de las señales eco en los vasos sanguíneos (burbujas micrométricas de agua) presencia, dirección y características del flujo sanguíneo + estudios Doppler concluidos.
POTENCIALES DE SEÑAL ECOGRÁFICA
TOMOGRAFÍA COMPUTADA• Principal indicación:
• Estudio de masas renales o suprarrenales no claramente definidas por la ecografía.
• Valoración de traumatismos renales.
• Valoración de procesos parenquemitasos
RESONANCIA MAGNÉTICA NUCLEAR
Transversal, coronal y sagital Átomos de hidrogeno en los tejidosNo contraste endovenosoTejidos blandos+Estenosis arterias renales-
hipertensión Angio-Rm (gd) Fibrosis sistémica
nefrogénica (30ml/min)Estenosis del riñón, tamaño,
grosor, realce del parénquima y función excretora
ANGIOGRAFÍA DE VASCULATURA RENAL.
• Inyección de contraste en las arterias renales por vía femoral, se introduce catéter a la aorta a la altura de L1.• Obstrucción• Estenosis• Aneurismas
GAMMAGRAMA RENAL
Detección precoz de cambios inflamatorios del parénquima
renal. El radiofármaco es captado por los TCP y se
acumula en la corteza renal funcionarte, detectándose
zonas de hipocaptación cortical en relación con procesos inflamatorios
agudos.
INDICACIONES: Determinación de la función y morfología renal.Evaluación del aporte sanguíneo renal en pacientes con traumatismos renales o aneurisma disecanteUropatía obstructivaHTA renovascular.Malformaciones congénitasPielonefritis agudaRVU
RADIOFARMACOS:MAG3-Tc99m DMSATc99mDTPA-Tc99m Hipurán-I-131
GAMMAGRAMA RENAL CON DIURÉTICO
INDICACIONES: Hidronefrosis antenatal Hidroureteronefrosis Obstrucción ureteropélvica o
ureterovesical, megauréter, doble sistema pielocaliceal complicado
Evaluación postquirúrgica de um sistema previamente obstruído
RVU
GAMMAGRAMA RENAL CON CAPTOPRIL
INDICACIONES: HTA abrupta o severa Elevación de azoados en
pacientes ancianos hipertensos
Empeoramiento de la función renal durante el tratamiento con IECA
Retinopatía hipertensiva grados 3 o 4
Enfermedad arterial oclusiva en otros sitios
Aparición de hipertensión por debajo de los 30 o por arriba de los 55 años
GAMMAGRAMA RENAL CON DMSA
INDICACIONES: Pielonefritis aguda Cicatrices renales Masa relativa funcional Tejido renal solitario o
ectópico Riñones en herradura Alergia a medios de
contraste yodados
CISTOGAMMAGRAFÍAINDICACIONES: Estudio inicial en niñas con
IVU de repetición. Evaluación de la eficacia
del tratamiento conservador vs quirúrgico.
Screening de RVU familiar Estudios seriados de RVU
causado por disfunción vesical (vejiga neurógena)