caso clínico nefrología
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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
HISTORIA CLINICAHOSPITAL : TEODORO MALDONADO CARBO
Sala: A- 34 Cama: 3 • ANAMNESIS DATOS DE FILIACIÓN:Apellidos y nombres: Orlando Antonio Coello QuindeLugar y Fecha de nacimiento: Guayaquil. 15 / Abril /1989Edad: 22 Raza: MestizoReligión: CatólicaEstado Civil: Unión libre N. de Hijos: 1Sexo: MasculinoInstrucción: SecundariaOcupación: NingunaLugar de Procedencia: GuayaquilLugar de Residencia: GuayaquilFecha de ingreso: 15/ 09 / 2011Fecha de historia clínica: 17 /09 / 2011
• MOTIVO DE CONSULTA Control. Edema. • EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD Paciente de sexo masculino con cuadro clínico que comenzó hace 2 meses caracterizado por edema palpebral de aparición matutina, progresivo hasta anasarca en aproximadamente 2 semanas, frío, dejaba fóvea, no disminuía con el reposo, por lo que fue trasladado al Hospital Guayaquil donde recibió tratamiento (metilprednisolona 3g. I.V), le realizaron una biopsia que no obtuvo resultados. Permaneció en esta institución por 21 días sin mejoría, fue transferido a la clínica San Martín presentando fiebre continua, de 400C, oligoanuria, anasarca, dolor abdominal difuso, hipoalbuminemia grave de 0.4 g/dl, hipertensión arterial y extensa área de celulitis en la región lumbar izquierda y parte lateral de abdomen izquierdo en relación con el sitio de punción para biopsia, con salida de líquido seropurulento.Posteriormente le colocaron un catéter para HD vía vena yugular interna derecha, recibió antibióticos (meropenem y vancomicina), esteroides y acido micofenólico, reposición de albúmina.Actualmente el paciente se encuentra estable, con leve edema en extremidades inferiores y abdomen, ha mejorado la diuresis, el catéter ha sido retirado.
• INTERROGATORIO DIRIGIDO POR APARATOS
Digestivo: No refiereCirculatorio: No refiereRespiratorio: No refiereNervioso: No refiereRenal: Edema en extremidades inferiores.Reproductor: No refiereÓrganos de los sentidos: No refiere
• ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES:
Alérgicos: No refiereMédicos: No refiereQuirúrgicos: Biopsia renal ( hace 2 meses) Traumáticos: No refiere
• ANTECEDENTES PATOLOGICOS FAMILIARES:
Madre: No refierePadre: No refiereHermanos: No refiere
• HÁBITOS Y ENCUESTA SOCIALAlcohol: No refiere Tabaco: No refiere Café: + Drogas: No refiere
Vivienda: CementoN. de habitantes en la vivienda: 6Habitaciones: 4Servicios Básicos: agua, luz, alcantarillado.Animales domésticos: No
• EXAMEN FISICO
INSPECCIÓN GENERAL
Actitud: Decúbito dorsal activo electivoFacies: PálidaEstado nutricional: Distrófico Marcha y movimiento: EubásicaEstado de conciencia: Orientado en tiempo y espacio.Piel y faneras: Edema, estrías nacaradas en abdomen y extremidades inferiores.
Lo que más llamo la atención:Edema y estrías nacaradas en extremidades inferiores.
INSPECCION REGIONAL
• Cabeza: Cráneo Normocéfalo.• Cuello: Sin adenopatías ,ni ingurgitación.• Tórax: Simétrico, presencia de apósitos por retiro de catéter en región supraclavicular derecha. CsPs bien ventilados• Abdomen: Distendido, con estrías nacaradas. • Extremidades inferiores: Edema +/ +++
SIGNOS VITALES:Presión arterial: 140/90 mmHg Pulso: 100/ minutoFrec. Respiratoria: 22 x minuto Temperatura: 37.2 C
Por los signos y síntomas el aparato afecto es el renal.• EXAMEN DEL APARATO AFECTO INSPECCIÓN: Edema en extremidades inferiores, estrías nacaradas en abdomen y extremidades inferiores
PALPACIÓN: Abdomen blando depresible no doloroso, tumefacto en fosa iliaca derecha y flanco. PERCUSIÓN: No se realizó AUSCULTACIÓN: Ruídos cardiacos rítmicos, de intensidad normal, no soplos, ni ruidos agregados.Campos pulmonares ventilados.
BIOMETRÍA HEMÁTICA24/08/2011
•EXAMENES COMPLEMENTARIOS:
ELECTROLITOS24/08/2011
QUÍMICA SANGUÍNEA24/08/2011
QUÍMICA SANGUÍNEA24/08/2011
EXAMEN DE ORINA 24/08/2011
EXAMEN DE ORINA 24/08/2011
Hígado agrandado textura homogénea, contornos regulares. No masas. Vesícula distendida mide 5.74 x 2.65. No cálculos, no vegetaciones. Páncreas no se observa por acumulación de gases. Bazo no se observa. Riñon derecho mide 13.60 x 5.88 Riñon izquiwrdo mide 13.22 Contornos regulares. Homogénea. No masas, no ectasias. A nivel pélvico, vejiga vacía. Líquido en los cuadrantes
ECOGRAFÍA27/08/2011
BIOQUÍMICA SANGUÍNEA27/08/2011
Examen Unidades Valores de referencia
16 / 09/ 2011
BIOMETRIA HEMATICA
LEUCOCITOS *16.46 K/L 4.50 – 10.00
NEUTROFILOS *12.81 K/L 2.20 – 4.80
LINFOCITOS 1.90 K/L 1.10 – 3.20
MONOCITOS *1.50 K/L 0.30 – 0.80
EOSINOFILOS 0.17 K/L 0.00 – 0.00
BASOFILOS 0.07 K/L 0.00 – 0.00
NEUTROFILOS *77.6 40.0 – 65.00
Examen Unidades Valores de referencia
LINFOCITOS *11.5 40.5 – 45.5
MONOCITOS 9.0 5.5 – 11.7
EOSINOFILOS 1.0 0.9 – 2.9
BASOFILOS 0.4 0.2 – 1.0
RECUENTO DE GLOBULOS ROJOS
*2.41 M/L 4.70 – 6.10
HEMOGLOBINA *6.9 g/dL 14.00 – 16.0
HEMATOCRITO *21.4 42.00 – 52.00
Examen Unidades
Valores de referencia
VOLUMEN CORPUSCULAR MEDIO
88.8 fL 80.0 – 94.0
CONCENTRACIÓN MEDIA HEMOGLOBINA
28.6 pg 27.00 – 31.2
CONCENTRACIÓN CORPUSCULAR MEDIA HEMOGLOBINA (MCHC)
32.2 g/dL 32.0 – 36.00
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. S.D.
45.5 fL 11.5 – 15.5
ANCHO DE DISTRIBUCIÓN DE G.R. C. V.
14.7 11.5 – 15.5
PLAQUETAS 239.000 K/L 130.000 – 400.000
CONTAJE DE PLAQUETAS CONFIRMADO EN FROTIS PERIFERICO
VOLUMEN MEDIO PLAQUETARIO 10.2 fL 7.4 – 10.4
QUÍMICA SANGUÍNEA 16/09/ 2011
Examen Unidades Valores de referencia
DESHIDROGENASA LÁCTICA *282 UI/L 90-180
PROTEINAS TOTALES EN SUERO *4.5 g/dl 6.6 – 6.7
ALBUMINA EN SUERO *1.4 g/dl 3.5 – 5.5
GLOBULINA EN SUERO *3.10 g/dl 1.50 – 3.00
LIPASA EN SUERO *3.55 U/L 22.0-51.0
AMILASA EN SUERO *3.41 U.I/L 28-100
CALCIO TOTAL *7.9 mg./dl 8.1-11.8
Examen Unidades Valores de referencia
AMINOTRANSFERASAS
AST (TGO) ASPARTATO AMINOTRANSFERASA
25 U/l 10 - 42
ALT (TGP)AMINO TRANSFERASA PIRUVICA
25 U/l 10 – 62
QUÍMICA SANGUÍNEA
GLUCOSA 104.00 mg/dl 74.00 – 106.00
UREA *53.50 mg/dl 12.60 – 42.60
CREATININA EN SUERO *4.40 mg/dl 0.5 – 1.4
ELECTROLITOS PERFIL
SODIO 131.20 mmol/L 135.00 – 145.00
POTASIO 2.61 mmol/L 3.50 – 4.50
CLORO 100.80 mmol/L 98.00 – 108.00
BIOLOGÍA MOLECULAR 16/09/2011
HIV 1- 2 0.387 NEGATIVO
HEPATITIS B - HBsAG 0.27 NEGATIVO
HEPATITIS B ANTI- HBs 2.13 NEGATIVO
HEPATITIS A IgM 0.36 NEGATIVO
HEPATITIS B Core IgM 0.112 NEGATIVO
HEPATITIS B Core IgG 0.21 NEGATIVO
Sol. Salina 0.9% 250 cc. Micofenolato 500 mg. Anlodipino 5 mg QD P.O Ácido fólido fólico 1 tab. Q.D Complejo B 1 tab. Q.D Furosemida 80 mg. P.O c/12 h Omeprazol 40 mg. Q.D P.O Plasil: 1 amp. STAT I.V Losartan 50 mg. P.O B.I.D Atorvastatina 20 mg. 1 tab. Q.D Meticorten 20 mg. 1 tab. Q.D P.O Dieta hiposódica.
TRATAMIENTO