patología respiratoria baja prevalente. actual
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Dr. Fabián Díaz
Infección Respiratoria Aguda Baja
Sibilancias Recurrentes
Cada 20 segundos, en algún lugar del mundo, un niño muere a causa de neumonía.
Muchas de estas muertes se pueden prevenir a través de la vacunación y el tratamiento adecuado.
Ávila y col. estudiaron 1230 niños con IRAB.< de 5 años.
1. 44,4% se llegó a diagnóstico etiológico 30,2% virus 10,9% bacterias 3,3%infecciones mixtas
Ávila y col. estudiaron 1230 niños con IRAB.< de 5 años.
De las neumonías 19,2% virales 12,8% bacterianas 2,7% mixtasDe las bronquiolitis 39,7% virales 1,9% mixtas
Ávila y col. estudiaron 1230 niños con IRAB.< de 5 años.
Los virus más aislados 60% Virus Sincicial Respiratorio 8,6% Adenovirus 6,4% Parainfluenza 3Las bacterias más aisladas 39% Streptococcus pneumoniae 11,5% Haemophilus Influenzae 11% Mycolasma pneumoniae
Edad < de 3 meses Inmunodeficiencias Cardiopatías congénitas Enfermedad pulmonar crónica o DBP Prematurez / bajo peso al nacer Desnutrición
Primer episodio de sibilancias asociado a evidencia clínica de infección viral en un niño < de 2 años
Es una inflamación difusa y aguda de las vías aéreas inferiores, de naturaleza infecciosa, expresada clínicamente por obstrucción de la vía aérea pequeña
Es más frecuente en lactantes sobre todo < de 6 meses
Otoño – invierno Menos del 3% requiere internación ( sin
factores de riesgo) Mortalidad < del 1%
VSR el 70% de los casos Adenovirus Parainfluenza 1, 2 y 3 Influenza A y B Rhinovirus Metapneumovirus
1. La replicación viral se inicia en el tracto respiratorio superior
2. Rápidamente progresa a la vía aérea pequeña inferior
3. Produce edema y necrosis del epitelio y su descamación dentro de la luz bronquial con obstrucción
4. Atrapamiento aéreo, Atelectasias5. Hipoxemia
Síntomas de infección Respiratoria alta: Rinorrea, tos y eventualmente fiebre ( 1
a 3 días)Síntomas de obstrucción bronquial: Taquipnea, tiraje, Espiración prolongada, Sibilancias, Apneas
Hemograma VSG PCR Gases en sangre Radiología Virológico de secreciones nasofaringeas
Es útil pero no imprescindible si no existe duda diagnostica
Hiperinsuflación Engrosamiento peribronquial Infiltrados perihiliares bilaterales Áreas de condensación Atelectasias segmentarias o
subsegmentarias
Antígenos virales por IFI o ELIZA en aspirado de secreciones nasofaríngeas
Rápido y Económico Alta sensibilidad y especificidad Deben solicitarse al ingreso del paciente
1. Tratamiento de sostén2. Tratamiento de la obstrucción bronquial3. Tratamiento antiviral4. Tratamiento no recomendado
Hidratación por vía oral o parenteral Alimentación Antitérmicos Kinesioterapia Oxigenoterapia – O2 húmedo y tibio por
halo, mascara, cánula nasal o ARM
Broncodilatadores: salbutamol por vía inhalatoria con aerosol de dosis medida( 1 puff = 100 microgr.) con aerocámara pediátrica
Corticoides: no se han demostrado beneficios en la evolución, intensidad y duración de los síntomas
Frecuencia cardiaca
Frecuencia
< de 6 meses
respiratoria
> de 6 meses
Sibilancias Uso de músculos accesorios
puntos
< 40 < 30 No No 0
120 - 140 40 - 55 30 - 45 Fin espiración
Leve intercostal
1
140 - 160 55 - 70 45 - 60 Inspiración espiración
Tiraje generalizado
2
> 160 > 70 > 60
Sin estetoscopio
Tiraje aleteo nasal
3
Categorías de gravedad Leve: 4 puntos o menos Moderada: 5 a 8 puntos Grave: 9 puntos o más
La saturación de oxigeno se correlaciona con el score de Tal
Evaluación inicial ( S. de Tal)
4 o < 5 – 8 9 o >
Domicilio salbutamol internaciónSalbutamol plan de ataque + O2 ( 2 puff c/ 4 a 6 Hs) Evaluación 1° ( s. Tal)
5 o < 6 – 8 9 o >Domicilio salbutamol internaciónSalbutamol plan de ataque + O2 ( 2 puff c/ 4 a 6 Hs) Evaluación 2° ( S. Tal) 5 o < >6 Domicilio internación Salbutamol c/ 4 a 6 hs
Rivavirina ( costosa ) Cardiopatía congénita compleja Enf. fibroquistica Prematurez Inmunodeficiencias DBP
Apneas Cianosis 9 ptos en la escala de tal Falta de respuesta al tratamiento Imposibilidad para alimentarse
Pacientes con criterios de gravedad
Factores de riesgo para IRAB
Ambiente familiar desfavorable que no asegure el cumplimiento de las indicaciones
Edad < de 3 meses Inmunodeficiencias Cardiopatías congénitas Enfermedad pulmonar crónica o DBP Prematurez / bajo peso al nacer Desnutrición
Infección aguda del parénquima pulmonar con signos clínicos de ocupación alveolar y radiológicos de opacidad, de localización múltiple o única
Bronconeumonía o neumonía multifocal: múltiples imágenes de opacidad radiológica mal definidas acompañado de grave estado del paciente
“ Si todos los mecanismos de defensa del huésped funcionan adecuadamente, no se produce neumonía “
Alteraciones de los factores de defensa que predisponen a neumonía
• Vía aérea superior excluida
• Deterioro del reflejo la tos o de su efectividad
• Aspiración de contenidos orales o gástricos
• Interrupción del barrido mucociliar
• Inmunodeficiencia celular o humoral
• Parénquima pulmonar alterado
Se debe valorar: Semiología ( síndrome de condensación,
derrame) Signos y síntomas Tos Taquipnea Fiebre Tiraje intercostal Quejido Compromiso del estado general
Hemograma : leucocitosis con desviación a la izquierda, leucopenia
Reactantes de fase aguda: VSG o PCR elevadas
Radiología Pesquisa etiológica: en pacientes
internados ( virológicos, hemocultivos, serología.)
Edad Agentes etiológicos ( en orden decreciente de frecuencia)
< 1 mes • Streptococcus del grupo B• Bacterias Gram (-) • Listerias monocytogenes• Virus respiratorios
1 a 3 meses • Virus respiratorios• Chlamydia trachomatis• Ureaplasma urealyticum• Citomegalovirus• Neumococo
3 meses a 5 años
• Virus respiratorios• Neumococo• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• Haemophilus influenzae
> 5 años • Virus respiratorios• Mycoplasma pneumoniae• Chlamydia pneumoniae• Neumococo
Necesaria para el correcto diagnóstico y seguimiento
Rx de tórax frente y perfil Si la evolución clínica es favorable control
después de los 30 días
Hallazgos radiológicos
Etiología
Infiltrado bilateral difuso Viral o neumonía atípicaChlamydia, Mycoplasma
Infiltrado lobar con derrame pleural
Bacterias Neumococo
Neumatocele Estafilococo (más común)Klebsiella, neumococo
Adenopatía hiliar TuberculosisMicosis regionales
Tratamiento de sostén Hidratación Alimentación Kinesioterapia Oxigeno
Edad Antibiótico Alternativas
Neonato Ampicilina + gentamicina
cefotaxima
1 a 3 meses Ampicilina + cefotaxima
3 meses a 5 años
> 5 años
AmoxicilinaCefuroxima ceftriaxona Macrolidos
Penicilina Macrolidos
Cefotaxima
Germen ATB dosis
Neumococo Penicilina G 200.000 UI/k/día
Haemophilus influenzae tipo B
Ampicilina 200 mg/k/día
Mycoplasma o chlamydia trachomatis
Eritromicinaclaritromicina
50 mg/k/día15 mg/k/día
Estafilococo aureus
Cefalotina 100 mg/k/día
Neumococo resistente (con fracaso clínico)
CeftriaxonaCefotaxima VancomicinaRifanpicina
80 mg/k/día150 mg/k/día40 mg/k/día20 mg/k/día
Estreptococo del grupo B
Penicilina G 150.000 mg/K/día
< de 6 meses Criterios de gravedad de IRAB Neumonía multifocal Neumonía con derrame Signos de Sepsis Insuficiencia respiratoria Falta de respuesta al tratamiento en 48 a 72
hs.
Edad 10 meses Neumonía lobar izquierda Inicia tratamiento con Ampicilina 48 hs: Evolución tórpida-toxémico 4° día: > dificultad respiratoria
Prevalencia : 50 % < de 3 años 30 % > de 5 años
25 % de las admisiones hospitalarias , llega al 50 % en invierno
Motivo frecuente de consulta Sinónimos Relación con bronquiolitis Historia clínica completa para un correcto
diagnóstico diferencial
No tuvieron Sibilancias nunca
Tuvieron Sibilancias una o más veces
Niños de 6 años n= 826
Sibilancias dentro de losprimeros 3 años solamenteSIBILANCIAS
TRANSITORIAS
Sibilancias entre los 3 y los6 años solamenteSIBILANCIAS TARDÍAS
Sibilancias antes y despuésde los 3 añosSIBILANCIAS PERMANENTES
Virus VACE HRB
Atopía
Bronquiolitis Asma Cardiopatías EFQ DBP Anillos vasculares Reflujo gastroesofágico TBC Cuerpo extraño Sinusitis, hipertrofia de adenoides Parasitosis
Consideramos que un niño pequeño puede ser caracterizado con asma bronquial cuando
presenta:
1. Tres o más episodios de obstrucción bronquial reversible.
2. Marcadores de atopía (eccema atópico, patología recurrente de la vía aérea superior, IgE elevada).
3. Antecedentes de asma, atopía y/o tabaquismo pasivo en familiares de primer orden.
Criterios mayores Criterios menores
1. Hospitalización por exacerbación aguda
5. Sibilancias aparte de los episodios virales
2. Tres o mas episodios durante los 6 meses previos
6. Rinitis aparte de los episodios virales
3. Dermatitis atópica 7. Eosinofilia > 5%
4. Asma en los padres 8. Sibilancias en verano
9. IgE elevada
10. Sexo masculino
Mayor tendencia al colapso de las vías aéreas Cartílago bronquial menos rígido Vías aéreas de menor calibre relativo Menor distensibilidad Mayor proporción de glándulas mucosas con mayor
tendencia a la producción de secreciones Mayor prevalencia de HRB inespecífica Menor circulación colateral Inserción del diafragma en un ángulo desventajoso
Pliegue de Denie Morgan en el párpado inferior Pliegue alérgico en la nariz Prurito cutáneo, ocular, nasal, palatino o faríngeo Rinorrea seromucosa persistente Voz nasal o amigdalina Respiración bucal Mucosa nasal pálida y edematosa Estornudos, especialmente matinales Eccema atópico Intertrigos en pliegues