Temas a tratar

1. Anatoma recto y ano

2. Motivos de consulta, anamnesis y exmen fsico.

3. Prurito Anal

4. Hemorroides

5. Fisuras anales

6. Abscesos perianales y fstulas perianales

7. Prolapso rectal

Irrigacin Anorrectal

Motivos de consulta y Anamnesis

1. Dolor

a) Continuo

Inspeccin Patolgica Absceso, Hemorroides

Inspeccin Normal: Fiebre o no, estreimiento y ancianos.

b) Discontinuo: fisura anal hemorragia post defecacin

2. Hemorragia: post defecacin o mezclada con heces

3. Prolapso: rectal, hemorroidal, plipo

4. Tumor: agudos y crnicos

5. Tenesmo: con secrecin hemtica, mucosa y serosa.

6. Secrecin: acuosa o mucoide, purulenta y fecal.

Examen fsico

Inspeccin y palpacin perianal valorar:

Tumoraciones: abscesos, hemorroides, prolapso

Orificios fistulosos

mrgenes anales: fisuras

tono esfinteriano

secreciones

Tacto rectal valorar:

canal anal: abscesos, estenosis, fistulas, tono esfinteriano en reposo y contraccin.

ampolla rectal: tacto circunferencial (lisura de la mucosa), contenido( cuerpos extraos, fecalomas).

estructuras perirrectales:

o anteriores prstata, cuello uterino, fondo de saco (rectovaginal o rectovesical).

o Posteriores sacro y coxis

Anuscopia observacin del canal anal: unin anorrectal, mucosas, papilas.

Prurito anal

Prurito Anal

No constituye una entidad clnica en si.

Causa frecuente de consulta

NO presente en hemorroides e

infecciones parasitarias

Clnica:

Prurito progresivo que se puede extender

hasta la regin genital.

Empeora en verano y en la noche

Cuando es muy intenso puede provocar

trastornos del sueo, de ansiedad e incluso

depresin.

Diagnstico:

Investigar hbitos higinicos del paciente y uso de medicacin tpica.

La inspeccin puede se normal o presentar excoriaciones, hasta infecciones secundarias

con maceracin y fisuras.

Realizar hemograma y examen fresco de heces.

Tratamiento:

Preventivo: educacin, mejorar higiene, evitar automedicacin y rascado, controlar

estreimiento

Local: Pomadas calamina o preparados con fenol.

Prurito anal

Hemorroides

Hemorroides

Prolapso de los paquetes vasculares de los plexos

hemorroidales superior y/o inferior del recto y ano.

Desplazamiento caudal y exteriorizacin sintomatologa

Dolor y/o rectorragia.

Etiologa Estreimiento

Diarrea

Embarazo

Envejecimiento

Incremento de la presin intrabadominal con obstruccin del retorno

venoso.

Ausencia de vlvulas dentro de los sinusoides hemorroidales.

Cncer de colon

Hemorragia

Prolapso

Epidemiologa

Enfermedad anorrectal mas frecuente.

50% de mayores de 50 aos.

Poco frecuentes en menores de 30 aos. Embarazadas

+ frecuente en varones 2:1

Clasificacin de hemorroides

Externas

Congestin del plexo hemorroidal inferior, bajo la lnea dentada (pectnea), 1/3 inferior del canal anal, cubiertas por epitelio escamoso.

Producen dolor cuando se trombosan (tumefaccin azulada, dolorosa a presin.)

Internas

Agrandamiento y descenso del tejido hemorroidal situado sobre la lnea pectnea, cubierto por epitelio columnar, poseen 3 paquetes hemorroidales caractersticos.

Existen 4 grados y tambin pueden estar trombosadas.

Clasificacin hemorroides internas

Grado 1

Hemorroide en tejido submucoso sobre lnea pectinea Sangre roja viva Es la mas frecuente

Grado 2

Sobresalen al defecar, se reintroducen espontneamente con el cese del esfuerzo.

Grado 3

Salen al defecar, se pueden reintroducir manualmente

Grado 4

Irreductibles, siempre prolapsadas

Clnica

Crnica

Hemorragia Prolapso

Aguda

Prolapso hemorroidal trombosado

Trombosis hemorroidal externa

Inspeccin anal

Hemorroides grado III y IV

Anoscopia

Hemorroides grado I y II

Inspeccin anal externa o examen rectoscpico

Hemorroides externas

Tacto rectal no aporta en la exploracin de los hemorroides

trombosis como induracin

En pacientes > 50aos, con antecedentes familiares de Ca colorectal colonoscopia

Diagnstico

Tratamiento

Tto medico hemorroides grado I y II y externas Baos de asiento con agua templada Laxantes aumenta bolo fecal Dobesilato calcico oral + dieta Cremas corticoides (crisis aisladas) Corregir el estreimiento: Dieta rica en fibras y lquido Evitar irritantes pelvianos (Alcohol, picantes, comidas muy sazonadas) Hacer deporte Evitar el sedentarismo Evitar esfuerzos al defecar

Fracaso tto

Inyeccin de sustancias esclerosantes Fenol al 5% en aceite de almendras 3 cm sobre la linea pectinea en 3 puntos: Lateral izquierdo, anterior y posterior derecho

No en inmunodeprimidos riesgo de Celulitis sptica Ligadura con banda elstica

Hemorroidopexia fija prolapso mucoso al canal anal.

Hemorroidectomia eliminar tejidos enfermos.

Recidiva poco frecuente Mas efectivo Tcnicas habituales Tcnica abierta de ligadura y la

escisin (tcnica de Milligan y Morgan).

Tcnica cerrada (Ferguson).

No realizar esfinterotoma interna ni dilatacin anal forzada No mejora el dolor. Produce incontinencia que puede alcanzar

el 30%.

Tto Quirrgico Hemorroides grado III y IV

Tto de las crisis agudas

Causadas principalmente por

trombosis hemorroidal.

Se realizar nicamente la

apertura de la hemorroide y la

extirpacin del trombo con

anestesia local, dejando en un

segundo tiempo la

hemorroidectoma.

Fisuras Anales

Fisura Anal

Ulcera lineal que se extiende bajo la linea pectinea, hasta el margen

del ano.

Causa mas frecuente de proctalgia (dolor anal)

Incidencia = todas las edades, > adultos jvenes (30-40 aos),en ambos sexos.

Localizacin

Linea media posterior: 90%

Linea media anterior : 10%

Laterales descartar:

Enfermedad de crohn, colitis ulcerosa,

sifilis, sida, cancer, tuberculosis o leucemia.

Causas

Idioptico ( la mayora)

Estreimiento

Diarrea prolongada

Post parto

Enfermedad de Crohn

Hemorroides

Tumores malignos del ano

Etiopatogenia

Fisura

Dolor

Espasmo

Estreimiento

Clasificacin

Agudas:

Grieta o lcera superficial asociada a hipertona

esfinteriana.

En la exploracin es una pequea herida superficial de borden

netos en el anodermo

Invierte en forma espontanea 4-6 semanas.

Crnicas

Ulceras ms profundas y geogrficas.

Fondo se evidencian las fibras transversales del esfnter interno.

Se acompaan:

Extremo proximal papila hipertrfica. Extremo distal hemorroide centinela.

Clnica y diagnstico

Dolor anal o proctalgia lacerante (96,8%)

Rectorragia (70,8%)

Prurito (2,6%)

Sntomas

Dolor

Diagnstico

Durante la defecacin

Inspeccin anal, sin realizar tacto rectal

ni otras exploraciones endoscpicas

Tratamiento TRATAMIENTO MDICO:

Dieta alta fibra, aumentar ingesta hdrica, laxantes.

Baos de asiento con agua templada: mejora espasmo post evacuacin

Cremas anestsicas

Anestesia local

Vasodilatadores

Tpicos

oPasta Nitroglicerina

oPasta Nifedipina

El 50% o ms curan espontneamente.

Solucionan entre el 80 a 90% de las fisuras agudas,

en las fisuras crnicas es inferior al 40%.

Tratamiento

Fracaso tratamiento medico Actuar en la hipertona esfinteriana

Nitroglicerina tpica relajacin del esfnter anal interno.

Aplicar una pomada de nitroglicerina al 0,2 o el 0,5%

3 o 4 veces al da

se consigue la cicatrizacin en el 91% en las fisuras agudas

62% de las crnicas.

Principal efecto secundario (cefalea)

Presente entre el 20 y el 35%.

Toxina botulnica acta produciendo una denervacin qumica.

ocasiona una parlisis temporal esfinteriana.

suficiente para la curacin de la fisura anal.

con una tasa de efectividad de hasta el 80%.

Tratamiento

La esfinterotoma lateral interna (ELI) Ciruga gold standar Muy buen resultado. Cese inmediato del dolor. A las 48 h el paciente puede incorporarse. Recurrencia: 2 y el 11%.

Complicaciones: poco frecuentes. incluyen: equmosis, hematoma,

hemorragia y absceso perianal.

Incontinencia complicacin potencial ms importante. incidencia oscila entre el 0 y el 38%.

Quirrgico

Fisurectoma

Escisin de la fisura

Asociada o no a otros procedimientos

Buena alternativa en paciente que se necesita biopsia de la fisura sospecha de patologa subyacente.

Colgajos de avance

Utilizados para cubrir defectos dermomucosos de la zona anal

Complicaciones necrosis-esfacelacion. 50%

Abscesos perianales y fstulas perianales

Absceso

Agudo Coleccin

purulenta

2/3 dan lugar a fstulas

Fstula

Crnico Comunicacin

entre el canal anal y piel perianal

Cicatrizacin incorrecta.

Abscesos y fstulas

Epidemiologa

Afecta a adultos entre los 30 y 50 aos Mayor prevalencia en varones 2:1 Relacin con pocas del ao de mayor T> en primavera y verano. 26% de todas las intervenciones coloproctolgicas.

Etiologa

Teora criptoglandular (Parks): infeccin de las glndulas anales.

Infecciones son polimicrobianas: E. coli (85%),B. fragilis (80%)

Clasificacin Abscesos

De acuerdo a ubicacin anatmica

1. Perianal

+ frecuente >50% (proctalgia intensa,

exacerba con la defecacin y posicion)

2. Isquiorrectal

segundos mas frecuentes, zona indurada

y eritematosa en region glutea baja

3. Postanal profundo

4. Interesfintariano

5. Supraelevador

Menos del 5%

Clasificacin Fstulas

Clasificacin Fstulas

Por los elementos que la integran:

- Fstula simple: Orificio primario, un orificio secundario y un conducto fstuloso que los une.

- Fstula incompleta: Orificio primario y un trayecto fistuloso, pero carece de orificio secundario.

- Fstula compleja: Posee uno o ms orificios primarios y varios orificios secundarios con trayectos mltiples.

- Fstula complicada: Cuando el trayecto fistuloso establece comunicacin con algn rgano vecino.

Clnica

Abscesos:

Inspeccin anal: inflamacin, tumefaccin, hiperestesia.

Superficiales: muy dolorosos, dolor pulstil, aumenta al sentarse, toser, caminar y defecar.

Profundos: mal estar general y fiebre, dolor no tan intenso, tacto rectal doloroso.

Pelvirrectales altos: mnimos sntomas, fiebre de origen idioptico y dolor abdominal bajo.

La cicatrizacion espontanea es excepcional, a si es que el tratamiento es quirurgico.

Fstulas:

Antecedente de abceso anorrectal anterior.

3 sntomas principales: inflamacin + dolor poco intenso + pus

Otros sntomas: prurito e irritacin perianal.

Diagnstico

Detectar presencia de un orificio fistuloso externo

Inspeccin de la regin perianal

En el caso de absceso detectara un abombamiento de la mucosa rectal

Tacto rectal

Localizar el orificio fistuloso interno, en el caso que supure absceso.

Anoscopia

La exploracin permitir diferenciar entre fistula anal simple o compleja

Fstula anal compleja

No palpacin del trayecto bajo la piel.

Presencia de un absceso crnico.

Presencia de incontinencia fecal o de factores de riesgo para sta.

Sospecha de enfermedad de Crohn.

Endosonografa Indicada en las fstulas complejas

Para: mostrar el trayecto

fistuloso.

valorar la existencia de abscesos no palpables.

valorar la situacin del orificio fistuloso interno.

Determinar la integridad de la musculatura esfinteriana.

Diagnstico

Diagnostico diferencial

1. Descartar fstulas asociadas a otras

enfermedades: Enf. De Crohn , TBC, Cncer

2. Hidrosandenitis supurativa

3. Absceso pilonoidal

4. Comedones infectados

5. Qustes sebaceos infectados

6. Foliculitis

7. Bartolinitis

Tratamiento abscesos

Drenaje quirugico de inmediato de la coleccin purulenta.

Baos de asiento

ATB pueden enmascarar infeccion y generar M.O mas resistentes

Analgesia: moderada; Metamizol/8hrs x 3 das + relajante muscular (Diazepam 5mg/12 x 3 das.

advertir que luego de operacin de absceso puede aparecer una fistula la que posteriormente se extrae.

Tratamiento Fstulas

Las Fstulas simples fistulotoma

Fstulas complejas fistulectoma del trayecto externo, una extirpacin del orificio interno y un descenso de un colgajo de avance endorrectal, y se respetar el esfnter externo.

En las fstulas complejas abscesificadas canular ambos orificios fistulosos con un hilo no reabsorbible que se mantendr entre1 y 2 meses.

Durante este perodo, se drenar el absceso y se formar un trayecto fistuloso que, posteriormente, precisar intervencin quirrgica.

En las fstulas extraesfinterianas extirpar en bloque y suturar el orificio esfinteriano interno del recto.

Puede llegar a ser necesario realizar una colostoma derivativa, en el caso de fstulas complejas recidivadas, en las que ha fracasado la fistulotoma.

Prolapso rectal

Prolapso rectal

Tejido rectal protruye fuera del canal anal.

Temporal o permanente, progresivo.

Ocasiona fuga constante de heces y/o moco, poco doloroso.

Los sntomas pueden ser similares que los de hemorroides profusin del recto y no de la hemorroides.

Fisiopatologa poco clara; perdida del tono del esfnter, aumento de presin anal en

reposo, laxitud del anclaje rectal al sacro.

Causas:

Hbitos prolongados de estreimiento y movimientos vigorosos de defecacin.

Genetica, sexo femenino, nuliparidad, enfermedad neurologica

Otras causas: debilidad del piso plvico y prdida de control del esfnter anal.

Tratamiento:

Correccin quirrgica curativa y necesaria.

El tipo de correccin depende: severidad, edad del paciente y presencia de comorbilidades.

Tratamiento Quirrgico

REPARO DE THIERSCH.

Estrechar la salida del canal anal. Nylon. Mersilene. Alta recidiva. Tenesmo, dolor, estreimiento encarcelamiento

y gangrena.

RESECCIN ANTERIOR

Remueve el recto y el sigmoides redundante y lo fija al sacro .

Puede producir constipacin. La filtracin es la complicacin mayor. Baja recidiva (2-3%)

RESECCIN PERINEAL.

Remueve la mucosa y realiza fijacin submucosa.

PROCEDIMIENTO DE RIPSTEIN.

Sacrofijacin recto con sin malla.

Tiene muchas complicaciones:

o Estreimiento.

o Hemorragia presacra.

o Estrechez.

o Recurrencia 5-8%

Conclusiones:

Patologa anorrectal benigna

Afecta en edad productiva entre los 20 y 40 aos.

Misma incidencia general en ambos sexos.

La enfermedad hemorroidal es la causa mas frecuente de consulta en la patologa anal, y es la primera causa de rectorragia.

La fisura anal es la primera causa de proctalgia, y su ubicacion ms frecuente es la lnea media posterior.

La etiologa ms aceptada en abscesos y fistulas es la teora criptoglandular.

Las fistulas presentan tienen como sntomas principales: inflamacin + dolor poco intenso + pus.

La mayora de estas patologas benignas tienen causas comunes como: constipacin, hipertona del esfnter anal.

La educacin en atencin primaria es fundamental para prevenir alguna de etas patologas.

Bibliografa

Patologa anorrectal benigna; A.R. Rull Ortuo, Hospital Clnic. Barcelona. Espaa.

Patologia anorectal benigna; Alejandro Readi

Anatoma del recto, conducto anal y aparato esfinteriano; Jaime Szereszwski

Enfermedad rectoanal benigna; M. Minguez Serez, V. Sanchiz Soler.

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http://www.gastrocirugia.net/web/popus/cirugia3.php