Patologa anorrectal benigna

Alonso Bolbarn CDr. Dennis ValenzuelaFacultad de Ciencias MdicasEscuela de Medicina

Patologa hemorroidalDefinicin hemorroides:

Cojines de tejido que almohadillan el canal anal.Constituidos por tejido submucoso, arteriolas y venas con comunicaciones arteriovenosas, msculo liso y tejido conectivo. Son 3, situados en rea lateral izquierda, anterolateral derecha y posterolateral derecha (3,7,11).Estructura fisiolgica.

El esfuerzo excesivo, la elevacin de la presin abdominal y las heces duras incrementan la ingurgitacin venosa del plexo hemorroidario y causan prolapso del tejido hemorroidario

HEMORRAGIA EN LA DESEMBOCADURA ,TROMBOSIS Y PROLAPSO HEMORROIDARIO SINTOMTICO

Clasificacin

Hemorroides externas

Tercio inferior ano (distal lnea dentada).Recubiertas con anodermo.

Apndice cutneo: piel fibrosa redundante en el borde anal que persiste como residuo de una hemorroide externa trombosada

Las hemorroides externas y los apndices cutneos pueden causar prurito y dificultades para la higiene si son grandes .

Slo est indicado tratar hemorroides externas y apndices cutneos para el alivio sintomtico

Las complicaciones de las hemorroides externas pueden ir desde la trombosis de un plexo hasta el prolapso de las hemorroides internas con encarcelamiento, trombosis externa y edema de la zona, lo que se conoce como fluxin hemorroidal.

Hemorroide interna

Cerca lnea dentadaRecubierto por mucosa anorrectal insensible.Pueden prolapsarse o acompaarse de hemorragia, pero rara vez causan dolor, a menos que se trombosen y se necrosen (PROLAPSO GRAVE, INCARCERACIN, ESTRANGULACIN , o todos ellos)

Se gradan de acuerdo a extensin del prolapso.

Hemorroides de I GRADO: abultan el conducto anal y pueden prolapsarse ms all de la lnea dentada con esfuerzos

Hemorroides de II GRADO: se prolapsan a travs del ano pero se reducen de manera espontnea

Hemorrroides de III GRADO: se prolapsan a travs del conducto anal y deben reducirse de manera manual

Hemorroides de IV GRADO : se prolapsan pero no se pueden reducir y tienen riesgo de estrangularse

Hemorroide mixta

En lnea dentada.Comparte caractersticas de interna y externa.

En hemorroides combinadas grandes y sintomticas, suele requerirse hemorroidectoma

Hemorroides postparto (edema , trombosis , estragulacin) SNTOMAS CRNICOS hemorroidectoma

EtiologaTodo elemento que provoque prdida del tejido conectivo que fija los plexos a la pared muscular

Factores: EDAD, FACTOR HEREDITARIO, ESTITIQUEZ PERTINAZ (traumatismo y arrastre de los plexos)

La hipertensin portal no sera una causa importante de crecimiento de los plexos hemorroidarios, pero pueden provocar ms vrices rectales y provocar sangrado

Signos y sntomas - Tratamiento

La mayora de los casos los sntomas son derivados a causa de la estitiquez

Hemorroides externas (inflamacin y trombosis) y plicomas (prurito, sensacin de quemaduras y suciedad de la zona ) En general estas molestias son manejadas con medidas higinicas, evacuantes suaves y cambios de la dieta

Trombosis hemorroidalEs propia y slo del hemorroide externo, se constituye un trombo o cogulo dentro del lumen venoso.

CUADRO CLNICO

En general su inicio es brusco; el paciente relata aumento de volumen y dolor en forma permanente, el cual se exacerba con maniobras de Valsalva o al sentarse, no hay relacin con el acto mismo de la defecacin. Respecto al dolor no hay relacin entre el tamao de la tumefaccin y la intensidad del dolor.

La trombosis se produce en crisis de estitiquez y/o diarrea y tambin se asocia a esfuerzos fsicos exagerados y existe estrecha relacin con la ingesta de alios, condimentos y alcohol. SIGNOS

La inspeccin anal confirma el diagnstico al revelar una tumefaccin subcutnea azulada (trombo) que es firme y dolorosa a la presin. Tambin puede existir, inicialmente, un edema severo ocultando el cogulo. Esta tumefaccin est situada en el borde del ano y no prolapsa a travs del canal anal.

EVOLUCIN

En la gran mayora es favorable, desapareciendo el dolor en 2 a 7 das. La tumefaccin disminuye con diversos grados de rapidez (1 a 6 semanas).

El saco cutneo que contiene la trombosis puede sufrir una necrosis, en estos casos se produce una evacuacin espontnea del cogulo acompaado de un alivio inmediato, el paciente relata sangrado y alivio del dolor, sin embargo la evacuacin espontnea es usualmente incompleta. Cuando hay regresin espontnea del trombo queda la piel como un colgajo cutneo, a este pliegue de la piel se le llama plicoma anal y que muchas veces es considerado errneamente como un hemorroide externo. Es asintomtico.

TRATAMIENTO a.- Mdico Se indica fundamentalmente en los casos de trombosis relativamente indolora de tamao moderado y en las trombosis acompaadas de edema.

Cuatro son los pilares bsicos del tratamiento: reposo, calor local hmedo (baos de asiento), analgsicos y ablandadores de las deposiciones.

El uso tan difundido del cido brico en el bao de asiento, ungentos y supositorios no han demostrado tener ningn efecto favorable.

b.- Quirrgico

Est indicado ante la presencia de un trombo doloroso y visible.El procedimiento es muy simple, con anestesia local se infiltra la zona de piel peritrombtica y se realiza una incisin vertical y con compresin digital se produce la evacuacin del cogulo.

Se deja una compresin con apsito por 30 minutos a 1 hora y se le recomienda al paciente aseo local al obrar por 4 a 5 das.

Fluxin hemorroidal

Prolapso de hemorroides internos grado IV irreductible y doloroso. Se caracteriza por trombosis mltiples dentro de este prolapso y acompaado de edema severo de la piel que rodea los hemorroides externos.

CUADRO CLNICO

El comienzo es brusco, generalmente despus de un esfuerzo excesivo durante la defecacin. Se observa con frecuencia en el parto vaginal. El dolor es intenso y algunas veces intolerable. El sangrado es posible.La mantencin de este prolapso irreductible est relacionada con la gran hipertonia del esfnter interno que impide la reduccin del prolapso.

SIGNOSUn prolapso rojo, oscuro y doloroso. La palpacin es muy dolorosa. Los trombos son visibles en la mucosa. La trombosis es a veces muy extensa con evidentes signos de necrosis de la mucosa con ulceracin, sangrado y mal olor.

TRATAMIENTO

El paciente debe ser hospitalizado y el tratamiento debe consistir en reposo absoluto, calor local hmedo, analgsicos y ablandadores intestinales para permitir una defecacin fcil.

El uso de antibiticos es discutible. En estos casos la ciruga no es necesariamente la solucin ms apropiada, ya que el procedimiento se hace difcil debido al edema y va asociado con el riesgo de dao cutneo mucoso ms grande que los realmente necesarios.

En algunas oportunidades se logra remitir el prolapso mediante una dilatacin forzada del esfnter anal interno bajo anestesia (mtodo de Lord), con resultados a veces muy satisfactorios.

TRATAMIENTO

Cuando existe una fluxin hemorroidal el tratamiento de eleccin es la hemorroidectoma clsica .No es necesario esperar que el cuadro regrese porque, con un poco de experiencia, la hemorroidectoma se puede realizar sin complicaciones respetando los puentes de piel para evitar estenosis.

Las dilataciones forzadas preconizadas por Lord que se realizaron durante un tiempo se han ido dejando de lado, por los problemas de incontinencia que provocan durante el postoperatorio y por la alta incidencia de hemorroidectomas que posteriormente se deben realizar

(Cuadernos de Ciruga, Vol. 14 N1, 2000, pp. 55-58 )

Hemorroides internas: La hemorragia por hemorroides de primer y segundo grado mejora con la adicin de fibra diettica, ablandadores de las heces, aumento de lquidos y supresin de esfuerzos

Ligadura con banda de caucho se utiliza en hemorragias persistentes de I, II y III GRADOFotocoagulacin infrarroja se utiliza en hemorroides pequeas de I y II GRADO (consultorio)Escleroterapia I, II y posiblemente III (consultorio)

- Hemorroidectoma quirrgica Disminucin del flujo sanguneo al plexo hemorroidario y extirpacin del anodermo y mucosa redundantes

- La ligadura elstica tambin se usa con buenos resultados en hemorroides grados III y IV, reservndose en ellos la hemorroidectoma quirrgica slo en presencia de un gran prolapso hemorroidal o si existen otras patologas analesbenignas asociadas tales como una fisura anal, grandes hemorroides externas con plicomas, papilas hipertrficas que prolapsan u otra patologa Cuadernos de Ciruga, Vol. 14 N1, 2000, pp. 55-58

Resumen Las hemorroides son formaciones normales del organismo que cuando son asintomticos no precisan tratamiento.

Su enfermedad, es decir la enfermedad hemorroidal, en la gran mayora de los casos, puede ser manejada mediante aporte de residuos en la dieta, uso de evacuantes suaves y mejora de las medidas higinicas con lo cual las molestias desaparecen en alrededor del 80% de los casos.

Respecto a la ciruga, siempre se debe comenzar con tcnicas conservadoras siendo la ligadura con bandas elsticas la tcnica msusada y en nuestro pas.

Cuando las hemorroides son grado III o IV con patologa anal benigna asociada o ha fracasado un tratamiento conservador, se indica la hemorroidectoma que no siempre debe incluir los tres plexos. Cuadernos de Ciruga, Vol. 14 N1, 2000, pp. 55-58

Fisura anal

Es un desgarro del anodermo en un punto distal en relacin con la lnea dentada .FISIOPATOLOGASe relaciona con un traumatismo por el paso de las heces duras o diarrea prolongadaUn desgarro en el anodermo induce un espasmo del esfnter anal interno ( DOLOR, AUMENTO DEL DESGARRO Y DISMINUCIN DEL RIEGO DEL ANODERMO)Ciclo del dolor , espasmo e isquemia herida cicatriza mal (FISURA CRNICA)

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Sntomas y hallazgosLos sntomas caractersticos incluyen:Dolor desgarrador con la defecacin y hematoquezia ( sangre en el papel sanitario), Espasmo anal intenso y doloroso que perdura varias horas despus de la defecacin EXAMEN FSICOFisura en el anodermo al separar con suavidad los glteos.

Desgarro del anodermo distal fisura agudaSe forma una ulceracin y se levantan los bordes fisura crnica

Se pueden observar fibras blancas del esfnter anal interno en la base de la lcera. A menudo hay un apndice cutneo o papila anal hipertrofiada de forma interna. fisura crnica

Localizacin lateral de una fisura crnica puede indicar afeccin subyacente ( Enf. de Crohn , VIH, sfilis , tuberculosis o leucemia)

SI HAY DUDA DEL DIAGNSTICO O SOSPECHA DE OTRA PATOLOGA (EXAMINAR BAJO ANESTESIA)

TRATAMIENTO FISURAS AGUDAS

El tratamiento mdico consiste en calor local hmedo, analgsicos y ablandadores de las deposiciones, si al cabo de 7 - 10 das no hay una respuesta adecuada se indica ciruga. En la actualidad la esfinterotoma interna (seccin de las fibras del esfnter interno), es la tcnica ms utilizada y la que demuestra mejores resultados.

TRATAMIENTO FISURAS CRNICAS

Por tradicin se recomienda terapia quirrgica para fisuras crnicas en las que fracas la terapia mdica y el procedimiento que elige la mayora de los cirujanos es la esfinterotoma interna lateral

Absceso anorrectal Los abscesos anorrectales son procesos infecciosos con colecciones purulentas en espacios adyacentes al ano y/o al recto.

Resultan de infecciones de las glndulas anales (infeccin criptoglandular) que se encuentra en el plano interesfinteriano.

CUADRO CLNICO

Dolor local intenso, constante y progresivo. Generalmente es de carcter pulstil que se acenta al sentarse, toser, estornudar y defecar. En algunos pacientes se agrega calofro, fiebre y cierto grado de retencin urinaria.

EXAMEN FSICOSe observa una zona de tumefaccin con los signos propios de la inflamacin; rubor, calor, inflamacin y dolor. El tacto rectal demuestra hipotona esfinteriana y la palpacin dolorosa de una prominencia en la zona del canal anal por encima de la tumefaccin visible. En abscesos pequeos, retroanales e interesfinterianos es mandatorio la palpacin bidigital.

Etiologa90 % Criptoglandular10 % No Criptoglandulares: Enf.Crohn, Colitis ulcerativa, Ca. Rectal, TBC, entre otros.5/1 hombre/mujerE. coli, anaerobios.

TRATAMIENTO

El tratamiento de un absceso anorrectal es siempre una urgencia. El vaciamiento y drenaje debe ser precoz y se realiza en cuanto se hace el diagnstico. Este drenaje "siempre" debe ser realizado en pabelln ya sea con anestesia general o de conduccin. La anestesia local es insuficiente e inadecuada para el drenaje y por otro lado provoca molestias considerables y dolor al paciente. Los antibiticos slo deben ser utilizados en el momento del drenaje y en el postoperatorio inmediato.

En resumen, dos principios se deben tener presentes frente al absceso anorrectal: 1.- Vaciamiento precoz, tan pronto se hace el diagnstico. 2.- Incisiones amplias, en cruz con reseccin de la piel, que permitan un buen drenaje y un mejor debridamiento digital de la cavidad del absceso.

OJO!! Cuando se est frente a la sospecha de un absceso anorrectal en formacin, se debe indicar reposo, calor local, analgsicos y control muy estricto de la evolucin. En estos casos no se debe utilizar antibiticos ya que estos pueden enmascarar la evolucin del absceso. Una vez drenado el absceso se le debe advertir al paciente la posibilidad de tener como secuela una fstula anorrectal en el control alejado.

La manifestacin ms comn es el un absceso perianal tumefaccin dolorosa en el borde anal

TTO :abscesos simples consultorio (anestesia local)abscesos ms grandes y complicados en el quirfano

La diseminacin a travs del esfnter externo abajo del nivel puborrectal produce un absceso isquiorrectal puede tornarse grave ( tumefaccin a ambos lados en herradura

TTO: abscesos simples se drenan a travs de una inscisin suprayacente en herradura requieren drenaje del espacio post-anal profundo y con frecuencia contrainsciciones en uno o ambos espacios isquiorrectales

Absceso interesfinteriano poca tumefaccin y escasos signos perianales de infeccin

Dolor como profundo arriba y adentro del rea anal y suele exacerbarse con la tos y el estornudo

El dolor es tan intenso que impide tacto rectal (EXAMEN BAJO ANESTESIA)esfinterotoma interna limitada , que es casi siempre posterior

Abscesos supraelevadores: Raro y diagnstico difcilpueden simular padecimientos intraabdominales Tacto Rectal : masa indurada , abultada arriba del anillo anorrectal

TTO: - Es esencial identificar el origen del absceso Derivado desde un absceso interesfinteriano, puede drenarse a travs del recto ( si se drena de la fosa isquiorrectal, puede tener como resultado una fstula supraesfinterina complicada) Cuando el absceso es secundario a afeccin intraabdominal debe tratarse el foco primaro y drenarse de la forma ms directa ( transabdominal, rectal , isquiorrectal)

Fstulas PerianalesFstula: Conexin entre dos superficies epitelizadas como el canal anal y la piel.

El drenaje de un absceso anorrectal cura a la mitad de los pacientes fstula anal persistente

Cripta infectada (abertura interna) sitio de drenaje previo (abertura externa)

Si bien todas las fstulas son de origen criptoglandular; los traumatismos, la enfermedad de Crohn , una afeccin maligna , la radiacin o infecciones poco comunes (tuberculosis, actinomicosis y clamidiosis) tambin pueden producir fstulas

CLASIFICACIN DE PARK

Fstula interesfinteriana: Entre esfinteres, trayecto caudal hacia piel, 45%.

Fstulas transesfinterianas: Esfinter externo a fosa isquirrectal , desplaza a piel o espacio supraelevador, 30 a 40%.

Fstulas supraesfinterianas: Interesfinter a fosa isquiorrectal (encima aparato esfinteriano). Secundarias.

Fstulas extraesfinterianas: Nacen de vsceras perineales o vagina, van hacia fosa isquiorrectal por fuera del aparato interesfinteriano.

EXAMEN CLNICOHistoria reciente de drenaje espontneo o quirrgico de un absceso.Supuracin de material purulento, moco, sangre y material fecal por el orificio externo (secundario).Dolor (obstruccin).

DIAGNSTICOEvaluacin correcta:Identificar los orificios internos y externosRecorrido del trayecto primarioPresencia de trayectos secundariosValorar la existencia de enfermedades que cursen con fstulas

Tacto rectal (trayecto indurado y doloroso)Anoscopa o rectoscopa (orificio primario)Ecografa endoanal, TC , RM.

TTO : objetivo es erradicar la sepsis sin sacrificar la continencia Ciruga depende de la localizacin de las aberturas internas y externas

El embarazo, por la congestin pelviana provocada por el tero grvido al comprimir principalmente las ilacas, induce a la aparicin de hemorroides externas y congestivas. Una vez terminada esta compresin durante el puerperio, las hemorroides pueden desaparecer totalmente siendo habitual que as ocurra. La estitiquez es la gran causante de problemas proctolgicos y el mdico tiene la obligacin de estudiar cada caso individual y tratar de solucionarlo a travs de medidas naturales (fibra, lquidos, educacin), sin necesidad de recurrir al uso de laxantes tan difundido en nuestro medio.

URGENCIAS PROCTOLOGICAS Los pacientes que consultan por una urgencia proctolgica el sntoma ms relevante es el DOLOR: El dolor se encuentra presente en forma invariable en las siguientes patologas proctolgicas: la trombosis hemorroidal, la fluxin hemorroidal, la fisura anal aguda, el absceso anorrectal y el fecaloma rectal. Pasaremos a detallar cada una de estas patologas. La fisura anal es muy comnSujetos muy sensibles a anoscopa , tacto rectal, protoscopaCicatriza siempre con el tto mdicoSe encuentra un plicoma y bajo este se encuentra la fisura

O EN OTROS CUADRANTESRomper el ciclo del dolor isquemia espasmoObjetivo es disminuir el espasmo del esfnter interno tras cortar una porcin del msculo