Estreñimiento y Patología anorectal

Introducción a la clínica 2010UPRP

Estreñimiento

• El tubo digestivo tiene una función de digestión, absorción y asimilación de los alimentos ingeridos; pero también debe procurar eliminar las sustancias de desecho y productos no asimilables por el intestino.

Los productos de desecho son eliminados por el recto y constituyen las heces.

El Colon es el encargado de absorber la mayor parte de líquidos y electrolitos y que las heces tengan consistencia normal.

Constipación ó Estreñimiento• El Colon ó intestino grueso

absorbe el 90% del quilo que llega al ciego (1.5-2 l/día) normalmente.

• El producto residual de la digestión son las heces; que en un 70% es agua (65-90%) varia entre 100-200 g.

• El porcentaje restante esta dado por detritus bacterianos, células descamadas, carbohidratos no absorbibles, catabolitos de la bilis y otras glándulas.

Constipación ó Estreñimiento• La motilidad digestiva tiene zonas

de transito rápido• Oro-Gástrica:< 1 minuto,

Intestino delgado: 1-6 horas.• Hay zonas de transito lento;

Estómago: 1-6 horas, Intestino grueso: 24- 72 horas.

• El colon tiene movimientosTónicos: esfínteresFásicos: Propulsivos

Segmentarios

Constipación ó EstreñimientoTónicos: esfínteresFásicos: Propulsivos

Segmentariosa)

Intrahaustral b) Haustral

c) Interhaustrald)

Polihaustrale)En bloque

• Actividad Evacuatoria Rectal

a b

c

d

e

Angulo Rectosigmoideo

• Si hay estreñimiento por dificultad por evacuación rectal (Disquezia ó obstipación);

• Por defecto en el estímulo neurocerebral de deseo de defecar,

• Alterac. Estímulo neuroespinal sensiromotor del esf. Externo y contracción abdominal,

• Alt. Estímulo meduloespinal lateral contr. Musculos circul. y longitudinal

Constipación ó Estreñimiento

• Tipos de Estreñimiento:1.- con transito colónico

normal, (mayoria)2.- Con transito colónico

retardado,3.- Con dificultad para la

evacuación rectal.

Estreñimiento

El estudio del estreñimiento es complicado, desde que eEs un síntoma de definición compleja; y la mayoría de las veces no hay una causa metabólica u orgánica que lo explique.

Estreñimiento Crónico:Definición Roma III

En la definición de los expertos en Roma III, las molestias deben estar Caracteristicas presentes los últimos 3 meses, con una historia de al menos 6 meses de duración,

1) En el que presente 2 o más de los siguientes:• Esfuerzo al defecar en al menos 25% de las veces,• Heces duras ó pequeñas al menos 25% de las veces,• Sensación de evacuación incompleta en al menos 25% de las veces,• Sensación de que la deposición no pasa ó esta como bloqueada al menos

25% de las veces,• Maniobras manuales que ayudan la defecación al menos 25% de las

ocasiones,• Menos de 3 deposiciones a la semana2) Junto a esto; ausencia de deposiciones sueltas en la ausencia del consumo

de laxantes, y,3) Sin la presencia de criterios del Síndrome de Intestino Irritable

Escala de Bristol para clasificar las heces

Tipo 1

Tipo 2

Tipo 3

Tipo 4

Tipo 5

Tipo 6

Tipo 7

• Se definen 7 categorías• La forma depende del tránsito en el

colon– las heces más grumosas se

relacionan con un tránsito colónico más prolongado

• Frecuentemente se usa en estudios

• Subjetiva• Variables de categorías

– no se debe promediar los resultados Davies et al. Gut 1986;27:164

Percepciones del paciente y del médico sobre el estreñimiento

n=1128

Percepción del médico:<3 evacuaciones por semana

PACIENTES MÉDICOS

0

10

20

30

40

50

60

Esfuerzo Hecesduras

Quiere, nopuede

Evacuacióninfrecuente

MolestiaabdominalP

erce

pci

ón

del

pac

ien

te (

%)

Sandler et al. Dig Dis Sci 1987;32:841Herz et al. Fam Pract 1996;13:156

ESTREÑIMIENTO CRÓNICOCAUSAS

FUNCIONALES• Dieta pobre en líquido y/o fibra,• Sedentarismo,• Síndrome de Intestino Irritable,• Primaria.

ORGÁNICA• Trastornos anorectales,• Patología colónica,• Problemas neurológi-cos,• Trastornos endocrinos,• Medicamentos

ESTREÑIMIENTO CRÓNICOCAUSAS

ORGÁNICA• Trastornos anorectales, Estenosis anal, Rectocele,

Fisura anal, Absceso perianal, Prolapso, Hemorroides

• Patología colónica,Neoplasia, Postcirugía, Hernias,

Volvulos, Enferm. diverticular)

ESTREÑIMIENTO CRÓNICOCAUSAS

ORGÁNICA• Neurológicos Periféricos:

Agangliosis (Hirschprung), Chagas, ganglioneuromatosis, Neuropatía aut. Central: Trauma, Enf. SNC

• Trastornos endocrinos y metabólicos, Diabetes, Hipotiroidismo, Porfiria, Feocromocitoma, Uremia, Amiloidosis, Hipokalemia, Hipercalcemia, Embarazo

ESTREÑIMIENTO CRÓNICOCAUSAS

ORGÁNICA MedicamentosOpiaceos, Diuréticos,Antiacidos, Hierro,Anticonvulsivantes, Antihipertensivos,Antidepresivos, Psicoterapeuticos, Antiparkinsonianos, Anticoncep.

orales, Bloqueadores gangl. Antag. de la MAO,

Uso crónico de laxantes.

ESTREÑIMIENTO CRÓNICO

Magnitud del Problema:Encuesta de la Sociedad de Cáncer Ameri-cana

en 877,645 adultos:AUTODEFINIDOS COMO ESTREÑIDOS18.5% varones,20.8% mujeres,30.2% varones de >65 años.42.4% mujeres de >65 años.

ESTREÑIMIENTO: SÍNTOMAS QUE MOTIVAN LA CONSULTA

• Dificultad en el inicio de la defecación,• Sensación de defecación incompleta,• Esfuerzo al defecar,• Disminución de la frecuencia defecatoria,• Pasaje de heces duras y pequeñas,• Dolor anorectal,• Rectorragia.

Identificar signos de alarma• Antecedentes

– pérdida de peso espontánea

– inicio en un paciente mayor (>50 years)

– antecedentes familiares de cáncer o enfermedad de intestino irritable

– sangrado rectal

• Examen físico

– exámenes anormales– sangrado /

obstrucción rectal– FOBT positivo

Signos de alarma

• Resultados iniciales de laboratorio– HGB– WBC– CRP / ESR– química anormal– TSH anormal

Adapted from a Technical Review. Gastroenterology 1997;112:2120Paterson et al. Can Med Assoc J 1999;161:154

Camilleri et al. Aliment Pharmacol Ther 1997;11:3

EXAMENES ESPECIALES PARA LA EVALUACIÓN DEL ESTREÑIDO CRÓNICO

• ANOSCOPIA,• SIGMOIDOSCOPIA,• EXAMEN BARITADO DEL COLON,• COLONOSCOPIA,• MANOMETRIA ANORECTAL,• MARCADORES RADIOOPACOS,• DEFECOGRAFIA.

Mitos y Conceptos ErróneosAcerca del Estreñimiento Crónico

CONCEPTOS CLÁSICOS EN EL ESTREÑIMIENTO CRÓNICO:Dolicocolon causa estreñimiento crónico:• Se ha considerado que el dolicocolon,(colon alargado,

pero no dilatado=+200 cms largo), puede prolongar el tiempo de permanencia de las heces en el colon, aumentando la absorción de agua y producir estreñimiento.1,2

• Estudios de estreñidas con megacolon, con evaluación de la función colonica y anorrectal no encontraron diferencias entre las mujeres con o sin megacolon.3

1 McMahon JM Am. J. Gastroenterol.1999 2 Leonard-Jones JE en Sleisenger & Frodtran´s Gastrointestinal and liver diseases. 2002 3 Waldron D. Gastroenterology 1988

Anatomía de la región Anorectal

HISTORIA CLINICA

Examen del ano y recto:Región perianalCanal analAmpolla rectalCaracterísticas de próstataCaracterísticas de útero y anexosCaracterísticas de heces

Posición para examinar zona Anorectal

Ectoscopia

Instrumental para evaluar Zona Ano-Rectal

Hemorroides

Fisura Anal

Lesiones Supurativas en Zona Ano-Rectal

Fistula Anal

Fistula Anal

Supuraciones no fistulosas

Cancer Anal

Lesiones dermatológicas Anales

Prolapso Rectal

Lesiones Venereas Anales

Manifestaciones Anales en el VIH

Tacto Rectal

EXAMEN DEL RECTO

HECES: MACROSCOPIA

¡GRACIAS!¡Gracias!