patología adenohipófisis lvcn

Patología de la AdenohipófisisLillian Victoria Castro Núñez

Hipofunción hipofisariaLVCN

Hipofunción Hipofunción hipofisariahipofisaria

Hipopituitarismo: Deficiencia de secreción de una o múltiples hormonas de la hipófisis anterior.

Panhipopituitarismo: Deficiencia completa.

1. GH2. Gonadotropinas3. TSH4. ACTH

Etiología

• Adenomas Hipofisarios– Compresión mecánica del tejido normal– Alteración flujo sanguíneo– Interferencia con liberación en sistema porta

Hipotálamo-Hipófisis.

Etiología

• Cirugía hipofisaria– Dependiente cantidad de tejido y su grado de

destrucción

Deficiencia hormonal en macroadenoma

Previo a Cirugía (%)

Posterior a Cirugía(%)

GH 100 15

Gonadotropina 96 35

Tirotropina 81 65

Corticotropina 62 39

Etiología

• Radioterapia hipófisis– Daño a tejido hipotalámico o hipofisario detectable

a 5 años con deficiencias de:• 100% GH• 91% Gonadotropinas• 77% Corticotropinas• 42% Tirotropinas

Etiología

• Apoplejía hipofisaria– Destrucción abrupta de tejido hipofisario por infarto

o hemorragia, generalmente con tumor previo • Cefalea súbita intensa• Pérdida de la visión• Parálisis par craneal III, IV, VI• Depresión sensorial• Asintomática

Etiología• Apoplejía hipofisaria

• Factores Precipitantes– Bajo flujo sanguíneo

» Hipotensión PO» Cambios Presión Intracraneana» Punciones lumbares» Anestesia Lumbar» Mielografía» Angiografía» Diabetes» Radiación» Hemorragia postparto» Bromocriptina

– Aumento flujo sanguíneo– Estimulación– Anticoagulantes

Etiología

• Síndrome de Sheehan– Embarazo – Susceptibilidad a Necrosis

• Hemorragia Uterina Postparto• Hipotensión Arterial Severa

– Manifestaciones• Agalactia• Amenorrea Postparto• Caída de vello axilar y púbico• Debilidad extrema• Hipotensión• Pérdida de Peso• Síntomas Hipotiroideos

– Diabetes Insípida– Alteraciones neurohipófisis

Etiología

• Hipofisitis linfocítica– Alteración endócrina autoinmune en embarazo o

postparto. • Temprana: Síntomas de compresión • Tardía: Fibrosis, Atrofia

Etiología

• Silla Turca Vacía– Herniación intraselar o supraselar

del espacio aracnoideo acompañada de compresión de la hipófisis.

• Imagen• Clasificación• Diagnóstico

– Diafragma selar incompleto

• Manifestaciones

Niños se asocia en 48% con deficiencia de GH

Hipofunción hipofisaria

Manifestaciones y Pruebas Diagnósticas

Manifestaciones y Pruebas Diagnósticas

Hipogonadismo hipogonadotrópico↑ LH↓ FSH

Amenorrea ↓LibidoEsterilidad Impotencia

↓ Libido ↓Espermatozoides

Atrofia testicular

Medición de concentración de gonadotropinas

Falla gonadal primaria

Falla hipofisaria

LH ↑ ↓

FSH ↑ ↓

Hipogonadismo Hipergonadotrópic

o

Hipogonadismo Hipogonadotró

picoTestosterona Hombre

Aumentada Disminuida

Hormonas Liberadoras de Gonadotropina.Estímulo Aumenta FSH y LH

Defecto Hipotálamo

DEFICIENCIA DE GH– Antecedente de tumor cerebral – Evidencia desaceleración de crecimiento – Micropene– Hipoglucemia– Displasia Septo-óptica– Historia de Radiación Craneal.

Medir GH con pruebas de provocación No sirve 1 medición

Causas de deficiencia GH

Congénita Resistencia hormonal Tumores SNC Enfermedades Infiltrativas Infecciones Vasculares Radiación Traumatismo Ablación Quirúrgica

Estímulos fisiológicos de GH Ejercicio Sueño Aminoácidos Hipoglucemia por insulina Clinidina Piridestigmina Arginina L-dopa

Pruebas déficit de GH

• Clonidina– 4Mg/kg peso. Medir GH basal . – Positiva si a los 75 min aumenta 10 ng/ml

• Arginina– 0.5 mg/kg Dmáx. 30 mg IV en 30 min – Mediciones de Gh a los 0, 30, 60, 90, 120 min – Positiva si a los 75 min aumenta 10 ng/ml

• IGF-1 Prueba complementaria– Variable en pubertad

DEFICIENCIA DE TSH Cuadro clínico hipotiroidismo primario No bocio No Mixedema Hipofisectomía manifestaciones a las 4-8 semanas,

otra causa 5-10 años

T4 libre TSH

disminuida

aumentada Hipotiroidismo primario

disminuida

disminuida Hipotiroidismo secundario (hipofisario)

disminuida

disminuida Hipotiroidismo terciario (hipotalámico)Prueba con Hormona Liberadora de TirotropinaPrueba con Hormona Liberadora de Tirotropina

Respuesta TSH elevada Hipotiroidismo terciario

Insuficiencia Suprarrenal Secundaria

• Deficiencia de ACTH– Debilidad– Naúsea– Pérdida de Peso– Vómito– Fiebre– Hipotension postural

Insuficiencia Suprarrenal Primaria: tiene pigmentación por su fijación de Insuficiencia Suprarrenal Primaria: tiene pigmentación por su fijación de ACTH a receptores de melacortina de melanocitos ACTH a receptores de melacortina de melanocitos

Insuficiencia Suprarrenal CentralUna concentración menor a 5 Mg/dL de ACTH matutina

sin tratamienro esteroideo.Prueba con hormona liberadora de corticotropina Origen HipofisarioPrueba de estimulación 259 Mg/dL ACTH Origen Suprarrenal

Pruebas Diagnósticas para determinar origen de Insuficiencia

Suprarrenal

Evaluación Reserva HipofisariaAdministrar entre lapsos de 20 seg. En el siguiente

orden: 1. CRH (1mg/kg)2. LHRH(100 mg)3. GRH-RH (1mg/kg)4. TRH (200 mg)Toma muestra a los 0, 10, 15, 30, 45, 60 y 90 minutos

Respuesta normal: Aumento de LH, FSH, TSH, Corticotropas, PRL, GH. En promedio 2x -4x mayor al valor basal a los 30 min.

Prueba hipoglucemia inducida por insulina

Valora respuesta Corticotropina y GH Administra Insulina rápida IV 0.1-0.15 u/kgToma muestra 0, 30, 45, 60, 90 min

Respuesta normal: a los 30 min.: Aumento de corticotropina 3x-5x Aumento de Cortisol 20 mg Aumento de GH 10 ng/ml

Estudios de ImagenTomografía Computada Corte cada mm Coronal Transverso-axiales Reconstrucciones sagitales

de ambas Medio de contraste

yodado= hipófisis homogénea (misma densidad de materia gris)

Resonancia Magnética Estudio de elección para

hipófisis Corte 1-2 mm Coronales Sagitales Medio de contraste

Gadopantato de Dimeglumina Lóbulo ant. = Materia gris Lóbulo post. Señal alta en T1 Distinción estructuras

Quiasma Óptico Nervio Óptico 3er Ventrículo Cuerpos mamilares

Imagen en Apoplejía hipofisaria

Estado Lesión Densidad

TC Aguda Hemorragia Aumentada

TC Subaguda Hemólisis disminuida

TC tardía Hacer diferencial con quiste, tumor necrótico, lesiones vasculares, craneofaringioma, absceso.

RMN Aguda Hiperintensa T1 y T2

Imagen en Silla Turca Vacía

TC :Silla turca ocupada por LCR o densidad agua (confirmar RM)

Tratamiento hipofunción hipofisaria

Reemplazo hormonal de cada deficiencia Mantener concentraciones normales, semejante

al ritmo circadiano Primero tratar Suprarrenal a hipotiroidismo

( posible cuadro de ISR aguda) Prednisona 5-7.5 mg/24 hrs en 2 tomas 2/3

mañana, 1/3 por la tarde


Hipotoriodosmo Levotiroxina sódica

1.2mg/kg de peso ajustar según respuesta

Control T4 libre normal

Hipogonadismo Estrógeno más Progestágenos Cíclicos Enantato de testosterona De por vida Ajuste en situación de estrés.


HipopiuitarismoNiños y Adolescentes: GH indispensable

Adultos Disminuye expectativa de vida el déficit de GH

Altera llenado cardíaco Induce hipercoagulabilidad Obesidad abdominal Resistencia Insulina Perfil lipídico desfavorable Disminuye masa muscular Disfunción endotelial Ateroesclerosis

Tratamiento y reemplazo de GHMejora Funcipon de fracción de eyección de Ventrículo IzquierdoMejora perfil lipídicoDisminuye obesidad central.

Hiperfunción hipofisariaLVCN

Hiperfunción hipofisaria

Clasificación

Clasificación adenomasHiperfunción Hipofisaria

Por producción hormonal

Prolactina GH TSH LH FSH Mixta No productores

Por tamaño Microadenoma

Menor a 10 mm Macroadenoma

Mayor a 10 mm Erosión del piso selar Invasión áreas

circundantes a silla turca.

PROLACTINOMAProducción de prolactina 200ng/día en pulsos, aumento en la

noche

Aumenta su producción: TRH, opioides, Seroonina, Calcitonina, Sustancia P, AngiotensinaII, Disminución Dopamina, Somatostatina, GABA, vasopresina, Oxcitocina

Micro en Mujer Macro en Hombre

Génesis Génesis Clonal

Incorporación Retrovirus

Estimulación IGF-1

Aumento Factor de Crecimiento de Fibroblastos

Aumento de sensibilidad a estrógenos

Manifestaciones clínicas

Mujeres Galactorrea Amenorrea

– Opsomenorrea– Cefalea– Infertilidad– Esterilidad– Mastalgia– Dolor óseo

Hombres Disminuye libido Disfunción eréctil

• Ginecomastia• Cefalea

•Síndrome Cráneo-hipertensivo•Alteración pares craneales•Fístula LCR•Neurosis

•Alteración conductual por afección en lóbulo frontal

•Síndrome Cráneo-hipertensivo•Alteración pares craneales•Fístula LCR•Neurosis

•Alteración conductual por afección en lóbulo frontal

TratamientoProlactinoma

Objetivos: Evita progresión tumoral, prevenir osteopenia, evitar galactorrea, regular ciclo menstrual, restablecer fertilidad.

Bromocriptina 2.5 mg (Dmáx 20 mg/día) Intolerancia gástrica, mareo, sequedad mucosa, constipación nasal, vómito, estreñimiento.

Probable abandono, cambio de vía a IM o Vaginal Probable abandono, cambio de vía a IM o Vaginal

Cabergolina .5 mg , 2 a la semana. Disminución efectos adversos

Quirúrgico: No responde a Tratamiento farmacológico, alteraciones en la visión, compromiso estructuras, creaneo hipertensivo, Sx. Quiasmático.

Se agrega Tratamiento farmacológico para mejor respuestaSe agrega Tratamiento farmacológico para mejor respuesta

ACROMEGALIAHipersecreción GH Posterior a Hipersecreción GH Posterior a

cartílagos crecimiento cartílagos crecimiento

Si es previo: GigantismoSi es previo: Gigantismo

3era-5ta década de la vida 3era-5ta década de la vida

1 por cada millón de habitantes 1 por cada millón de habitantes

Cuadro clínico: Proliferación de tejidos

blandos Agrandamiento manos y

pies Ensanchamiento rasgos

faciales Diaforesis Piel grasa Fatiga Aumento de Peso Voz Ronca Edema Intersticial

Acromegalia Etiología Complicaciones

HTA Acompañante Hipertrofia

concéntrica Ventrículo derecha

Aumento órganos internos

Diabetes Mellitus 10 %

Aumento GHGH por adenoma hipofisario

Aumento de IGF-1 IGF-1 EctópicoTumor MalignoPancreáticoCarcinoide bronquialGangliocitoma hipófisisAmartoma hipotálamo

Acromegalia Diagnóstico

Síntoma Diagnóstico 5-9 años

LaboratorioLaboratorio

Concentración de IGF-1 Aumentada GH aumentadaFalta de supresión GH de 1 ng/dL ante 75 gr de glucosa

Mientras más joven el paciente más agresivo el padecimientoMientras más joven el paciente más agresivo el padecimiento

Acromegalia Tratamiento

Objetivos: Objetivos: Prevenir complicaciones paraselares, prevenir desfiguración física, Diabetes y complicaciones cardiovasculares y pulmonares

Neurocirugía Tratamiento de elección

Transesfenoidal: Más utilizada curación 2/3 no invasivoscuración 1/3 invasivos

Transfrontal: En tumor con extensión paraselar importante

persisten 45% microadenomapersisten 70% macroadenoma


Radioterapia complementaria a cirugíaOpción primaria en No operables

4000-5000 Rads / 4 semanas 1500 Rads con partículas acelerada o por protones

Mejora clínica a los 3 años

Complicación frecuente: Hipopituitarismo

Bromocriptina y Cabergolina Sin eficacia demostrada

Ketoconazol experimental 6000-1200 mg/día


Análogos somatostatina Subcutáneo 8 hrs con bomba de infusión IGF-1 y GH disminuyen hasta en un 20%

Efectos adversos: Diarrea, Cólicos, Meteorismo, esteatorrea, naúseas, Colelistiasis. Costo elevado

Criterios de curación de Adenomegalia GH debajo de 5ng/dLIGF-1 normalGH menor a 1ng en prueba de supresión TRH o curva de tolerancia a la glucosaNo datos de progresión de la enfermedadSin datos radiológicos de persistencia o recidiva

Criterios de curación de Adenomegalia GH debajo de 5ng/dLIGF-1 normalGH menor a 1ng en prueba de supresión TRH o curva de tolerancia a la glucosaNo datos de progresión de la enfermedadSin datos radiológicos de persistencia o recidiva

ENFERMEDAD DE CUSHINGHipercortisolismo endógeno Hipercortisolismo endógeno

Síndrome De Cushing: Síndrome De Cushing: Manifestaciones Clínicas por exposición crónica de glococorticoides más exceso de andrógenos.

HirsutismoAcnéAmenorreaDisminución libidoHiperglucemia postprandialDiabetes

Enfermedad de CushingPruebas de Laboratorio

Prueba de supresión 1 im Dexametasona por la noche. Normal menor a 5 Mg/dL

Prueba Cortisol libre orina 24 hrs Normal 20-70 Mg/día Hipercortisolismo endógeno

Falsos positivos:o Enfermedad aguda o crónicao Hospitalizados o Obesidad o Hiperestrogenismoo Alcoholismoo Depresión o Embarazoo Terapia Anticonceptiva o Estrógenoso Fenobarbitalo Fenitoína

Enfermedad de CushingPruebas de Laboratorio

Enfermedad de CushingTratamiento

Objetivo: Corregir secreción hormonal suprerrenal, evitar lesión hipófisis, evitar terapia sustitución permanente.

Microcirugía Transesfenoidal 80% buenos resultados Complicaciones: Remoción incompleta, Recidivas, Persistencia

Radioterapia: Fracaso a tratamiento quirúrgico

Ketoconazol: Dosis mayor a 400 mg/día bloqueando la síntesis de esteroides

TIROTROPINOMAManifestaciones Manifestaciones

clínicas del clínicas del HipertiroidismoHipertiroidismo

Aumento TSHAumento TSH

Aumento T3Aumento T3

Aumento T4Aumento T4

Confirmar por imagen Confirmar por imagen con tumor en con tumor en hipófisis hipófisis

Tratamiento: Tratamiento: Microcirugía o Microcirugía o radioterapia radioterapia

GONADOTROPINOMAS

Macroadenomas Macroadenomas

Pacientes masculinos con hipogonadismoPacientes masculinos con hipogonadismo

TratamientoTratamiento Microcirugía o transesfenoidal Microcirugía o transesfenoidal

SÍNDROME DE NELSON1/3 Pacientes con Cushing lo presentan1/3 Pacientes con Cushing lo presentan

Antecedente Suprarrenalectomía bilateralAntecedente Suprarrenalectomía bilateral

Generalmente es un paciente con adenoma no detectado, Generalmente es un paciente con adenoma no detectado, Invasivo a quiasma ópticoInvasivo a quiasma óptico

Aumenta ACTH Aumenta ACTH Mayor a 1000 pg/mLMayor a 1000 pg/mL

Aumenta pigmentación de piel Aumenta pigmentación de piel

TratamientoTratamiento Extirpación de tumor con radioterapia previa. Extirpación de tumor con radioterapia previa.

Referencias

Gracias!Lillian Victoria Castro Núñez

patología adenohipófisis lvcn

Health & Medicine