AVANCES EN LA PATOGENIA DEL DEFECTO VAGINAL ANTERIOR

DR MARTIN CASTILLO MENDOZASOCIEDAD PERUANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA

GRUPO PERUANO DE UROGINECOLOGIAASOCIACION INTERNACIONAL DE UROGINECOLOGIA-IUGA

MARZO 2012

PROLAPSO GENITAL

• EL SOPORTE MUSCULAR Y TEJIDO CONECTIVO QUE SOSTIENEN LOS ORGANOS DEL PISO PELVICO SE DEBILITAN Y DESCIENDEN HACIENDO QUE LA VAGINA,VEJIGA, UTERO Y RECTO SE DESLICEN ATRAVES DEL CANAL VAGINAL A VECES PROTUYENDO E INCLUSO EVIRTIENDO LA VAGINA

CONSECUENCIAS FUNCIONALES

• INCONTINENCIA URINARIA• DISFUNCION DEL VACIAMIENTO VESICAL• INCONTINENCIA FECAL• DISFUNCION SEXUAL• DISFUNCION DE LA DEFECACION

IMPORTANCIA

• EEUU : 200,000 OPERACIONES AL AÑO• 1 BILLON DE DOLARES DE COSTOS• 1 DE 10 MUJERES REQUERIRA CIRUGIA POR

DISFUNCION DEL PISO PELVICO Y EL 29% REQUERIRA REINTERVENCION

• LOS METODOS DE REPARACION QUIRURGICA AUN ESTAN PROCLIVES A MEJORA

PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR• Forma mas común de prolapso• Tratamiento exitoso: un reto aun para

cirujanos experimentados• Presenta la tasa mas alta de persistencia y

recurrencia ( RECURRENCIA :42%, RESULTADOS OPTIMOS A 24 MESES : 30-45%)

• Imposible predecir que pacientes experimentaran falla quirúrgica

SOPORTE DE LA PELVIS

• LOS ORGANOS DEL PISO PELVICO COMO LA VAGINA Y EL RECTO FUERA DEL CUERPO SON ESTRUCTURAS SIN FORMA LA CUAL OBTIENEN DE SUS INSERCIONES A LOS HUESOS PELVICOS ATRAVES DE MUSCULOS Y TEJIDO CONECTIVO DEL PISO PELVICO

• SE PIENSA QUE LAS VISCERAS ESTAN APOYADAS POR EL PISO PELVICO PERO EN REALIDAD FORMAN PARTE DE EL

• EL SOPORTE DE LA PARED ANTERIOR ESTA CONSTITUIDO POR EL ELEVADOR DEL ANO, EL TEJIDO CONECTIVO MESENTERICO APICAL COMO LOS LIGAMENTOS CARDINALES Y UTEROSACROS , EL TEJIDO CONECTIVO PARAVAGINAL Y LA PARED VAGINAL ANTERIOR EN SI MISMA

Soporte de la pelvis

• ELEVADOR DEL ANO :• Forma compleja con fibras en múltiples

direcciones• Dos regiones : • Porción púbica : del pubis a las estructuras

perineales y paredes de los órganos pélvicos• Porción pélvica : iliococcigeo que va de una

pared pélvica a otra formando un soporte plano y horizontal

• TEJIDO CONECTIVO:• SOSTIENE LA PARED VAGINAL EN DIFERENTES

PUNTOS • NIVEL I : LIGAMENTOS UTEROSACROS Y

CARDINALES SOSTIENEN EL APEX VAGINAL• NIVEL II : INSERCIONES PARAVAGINALES• NIVEL III : FUSION A LA URETRA, CUERPO

PERINEAL Y EL ELEVADOR DEL ANO

• PARED VAGINAL ANTERIOR : • PARTE MUY IMPORTANTE DEL SOPORTE DE LA PARED

ANTERIOR• TEJIDO DE SOPORTE CENTRAL INSERTA EN LOS “

MARCOS “ DE LAS INSERCIONES APICALES Y PARAVAGINALES CUYO EXTREMO DISTAL ESTA FUSIONADO CON LAS ESTRUCTURAS DEL NIVEL III

REVISION HISTORICA

• PARAMORE ,1918 : DESCRIBE EL SOPORTE DE LA VAGINA COMO UN BARCO SOBRE EL AGUA UNIDO ATRAVES DE CUERDAS AL MUELLE

• EL BARCO ES EL ANALOGO DE LA VAGINA, LAS CUERDAS A LOS LIGAMENTIOS Y EL AGUA A LOS ELEMENTOS DE SOPORTE FORMADO POR LOS MUSCULOS DE LA PELVIS

• 1934 BONNEY• ANALOGIA DEL GUANTE• SI LA PRESION INTRABDOMINAL SE

INCREMENTA HACE PROTRUIR EL CONTENIDO DE LA MISMA MANERA QUE PROTRUYE EL DEDO DE GUANTE INVERTIDOS HACIA DENTRO

• SOPORTE VAGINAL:• COMBINACION DE CONSTRICCION,

SUSPENSION Y GEOMETRIA ESTRUCTURAL

• 1996 , NICHOLS : • CISTOCELE POR DISTENSION POR

ESTIRAMIENTO DE LA FASCIA CENTRAL , ATENUANDOSE Y ADELGAZANDOSE A MANERA DE UNA HERNIA

P

Útero

Vagina

Defecto Central

Arco Tendineo

• 1909, WHITE,1976, 1981 RICHARDSON : • DEFECTO PARAVAGINAL O CISTOCELE POR

TRACCION O DESPLAZAMIENTO

P

Útero

Vagina DEFECTO LATERALArco Tendineo

• 2002 , CHEN-DE LANCEY :• MODELO DE ANALISIS DE SISTEMAS DE LAS

TEORIAS PARA LA FORMACION DEL CISTOCELE EXISTENTES A ESA FECHA

• ESTAS TEORIAS ESTABAN FOCALIZADAS EN LA FALLA DEL TEJIDO CONECTIVO DE SOPORTE

DAÑO DEL ELEVADOR DEL ANO

• 2007, DE LANCEY :• ROL DEL ELEVADOR DEL ANO. EL DAÑO DEL

PUBOCOCCIGEO ES 4 VECES MAS FRECUENTE EN MUJERES CON PROLAPSO .

• DIETZ ,2008:• EL DAÑO DEL ELEVADOR- AVULSION DURANTE EL PARTO

ES LA LIGAZON ENTRE EL PARTO Y EL PROLAPSO ( HALBAN, TANDLER: 1907)

• FACTOR DE RIESGO MODIFICABLE ( A DIFERENCIA DE LA EDAD O ANORMALIDADES DE LA COMPOSICION DEL TEJIDO CONECTIVO)

• UNO DE TRES PROLAPSOS PUEDEN EVITARSE PREVENIENDO EL TRAUMA DEL ELEVADOR

•

NUEVO PARADIGMA

• LA OCURRENCIA Y MAGNITUD DEL PROLAPSO INVOLUCRA UNA COMBINACION DE FALLA UNICA O MULTIPLE DEL SOPORTE DEL TEJIDO CONECTIVO E INTERACTUANDO CON EL DETERIORO DEL HAZ PUBOCOCCIGEO DEL ELEVADOR DEL ANO

• RESONANCIA MAGNETICA NUCLEAR DINAMICA:• MEDIDAS MORFOLOGICAS DEL SOPORTE NORMAL Y DE

MUJERES CON PROLAPSO VAGINAL ANTERIOR• INCLUYE LA PARED VAGINAL ANTERIOR, EL SOPORTE

APICAL Y PARAVAGINAL Y EL ELEVADOR DEL ANO • OBTENER INFORMACION PARA MODELOS

BIOMECANICOS

• MODELOS BIOMECANICOS• A PARTIR DE SCAN DE RMN DESARROLLAR

MODELOS GEOMETRICOS EN PROGRAMAS PARA DESARROLLAR MODELOS VOLUMETRICOS 3D

• PROGRAMAS : SOFTWARE I-DEAS, ABAQUS• PREDICEN COMO SE DEFORMAN LAS

ESTRUCTURAS DEL PISOPELVICO CON INCREMENTOS DE LA PRESION ABDOMINAL

PRESION INTRABDOMINAL

DETERIORO MUSCULAR

DETERIORO APICAL Y PARAVAGINAL

STATUS DEL TEJIDO VAGINAL

MODELO CONCEPTUAL

• LESION DEL ELEVADOR DEL ANO :• INCREMENTA EL DIAMETRO DEL HIATO GENITAL.

ELLO FUE DESCRITO EN 1998 PERO AUN NO SE RECONOCIA SU IMPORTANCIA.

• POR RMN SE DETECTO LA DISMINUCION DEL AREA DE SECCION TRANSVERSAL DEL MUSCULO DISMUNYENDO SU FUERZA ISOMETRICA Y SU RESISTENCIA AL ESTIRAMIENTO

• A MAYOR HIATO MAYOR SUPERFICIE VAGINAL EXPUESTA A LA PRESION DIFERENCIAL ENTRE LA PRESION INTRABDOMINAL Y LA PRESION ATMOSFERICA INCREMENTANDO LA CARGA SOBRE EL TEJIDO VAGINAL Y EL TEJIDO CONECTIVO DE SOPORTE LLEVANDO A UNA TRACCION DEL APEX Y FORMACION DEL CISTOCELE.

• IMPORTANCIA DEL SOPORTE APICAL : CON EL DETERIORO MUSCULAR Y LA PRESION DIFERENCIAL SOBRE LA PARED VAGINAL LA CARGA DEBE SER RESISTIDA POR LOS SOPORTES DEL APEX Y PARAVAGINAL. EL MODELO PRESENTE EVIDENCIA QUE A MAYOR DEFECTO APICAL MAYOR CISTOCELE COMPARADO AL DEFECTO PARAVAGINAL

• EL CONCEPTO CENTRAL ES QUE EL ELEVADOR DEL ANO DEBILITADO CAUSA UN HIATO MAYOR EXPONIENDO A LA PARED VAGINAL ANTERIOR A UNA MAYOR PRESION DIFERENCIAL CAUSANDO FUERZAS TENSILES ANORMALES SOBRE LAS ESTRUCTURAS APICALES Y PARAVAGINALES ASI COMO LA MISMA PARED VAGINAL ANTERIOR PRODUCIENDO UNA ELONGACION DE ESTAS ESTRUCTURAS CON RESULTADO DE LA FORMACION DEL CISTOCELE

• MECANISMOS DE FEEDBACK POSITIVOS :• LA PARED VAGINAL ANTERIOR EXPUESTA CAUSA

TENSION POR LA PRESION DIFERENCIAL SOBRECARGANDO EL APEX Y PRODUCIENDO DESCENSO APICAL. ELLO CAUSA UNA MAYOR SUPERFICIE VAGINAL EXPUESTA PRODUCIENDO MAYOR TENSION Y MAYOR CARGA APICAL HASTA QUE SE LOGRA UN NUEVO ESTADO DE EQUILIBRIO

• EL SEGUNDO MECANISMO DE FEEDBACK POSITIVO ESTA EN RELACION A LA FORMA TRAPEZOIDAL DE LA PARED ANTERIOR LO CUAL LLEVA A UN INCREMENTO NO LINEAL DE LA CARGA SOBRE LA VAGINA Y A SU VEZ UN INCREMENTO NO LINEAL EN LA CARGA SOBRE EL APEX.

• EL TERCER MECANISMO DE FEEDBACK POSITIVO • ES LA INJURIA APICAL DURANTE EL NACIMIENTO O

POR SOBRECARGA DE LA PRESION INTRABDOMINAL DISMINUYE LA RESISTENCIA DEL COMPLEJO APICAL INCREMENTANDO EL DESCENSO APICAL Y UN MAYOR CISTOCELE

• LA ASOCIACION ENTRE CISTOCELE Y DEFECTOS APICALES PUEDE SER BIOLOGICAMENTE POSIBLE EN AMBAS DIRECCIONES. EL DESCENSO APICAL PUEDE SER CAUSA O EFECTO DEL CISTOCELE

• EL PRESENTE ESTUDIO PERMITE CORRELACIONAR LOS DEFECTOS PARAVAGINALES A LOS DEFECTOS APICALES

• PUEDEN CONSIDERARSE MANIFESTACIONES DEL MISMO FENOMENO

• CORRELACIONA CON OBSERVACIONES QUIRURGICAS POR EJEMPLO: CORRECCION DEL CISTOCELE CON LA SACROPEXIA

• HAY CAMBIOS TANTO EN LA LINEA MEDIA COMO EN LA REGION PARAVAGINAL PERO PARECE SER QUE A MAYOR DEFECTO HABRIA UN MAYOR DEFECTO PARAVAGINAL

• CUAL FENOMENO ES PRIMERO : EL DESPRENDIMIENTO APICAL O LA DESINSERCION DE LA PARED LATERAL?

NUEVO PARADIGMA

CONCLUSIONES

• NO TODOS LOS CISTOCELES SON IGUALES • CONCEPTO CENTRAL : APERTURA DEL HIATO Y

EL AREA HIATAL TOTAL• CORRELACION ENTRE LOS DEFECTOS APICALES

Y LOS DEFECTOS PARAVAGINALES• EN ALGUNAS MUJERES RESOLVIENDO EL

CISTOCELE SE MEJORA EL DESCENSO APICAL

• SI EL SOPORTE APICAL ES OPTIMO EL RESOLVER EL CISTOCELE TENDRA BUENOS RESULTADOS CON MEJOR SOPORTE APICAL.

• SI HAY UN SOPORTE APICAL INADECUADO A NIVEL DE LOS CARDINALES O UTEROSACROS: REPARACION APICAL CONCOMITANTE

GRACIAS