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PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO

Revisión anual 2003Revisión anual 2003

Dr. Sergio Luna GarcíaDr. Sergio Luna García

DEFINICION DEL DEFINICION DEL PROBLEMAPROBLEMA

–– Representa el 50Representa el 50--70% de la 70% de la morbimorbi--mortalidad neonatalmortalidad neonatal

–– Ocupa una de las primeras cinco causas Ocupa una de las primeras cinco causas de mortalidad en población generalde mortalidad en población general

–– Representa el mayor problema clínico Representa el mayor problema clínico asociado con la mortalidad asociado con la mortalidad perinatalperinatal

BJOG.April2003BJOG.April2003,,volvol 110(suppl20)110(suppl20)ClinicalClinical ObstetricsObstetrics andand GynecologyGynecology. Dec2000,Vol43. 4 . Dec2000,Vol43. 4

DEFINICION DEL DEFINICION DEL PROBLEMAPROBLEMA

–– Representa el mayor problema de la obstetricia Representa el mayor problema de la obstetricia modernamoderna

–– Es la principal causa de discapacidad infantil Es la principal causa de discapacidad infantil moderada o severamoderada o severa

–– Representa un gasto económico importante, Representa un gasto económico importante, alterando la economía del país, el cual se refleja alterando la economía del país, el cual se refleja en la calidad de vida de los habitantesen la calidad de vida de los habitantes

–– En general van a requerir educación especial al En general van a requerir educación especial al menos en el primer año escolarmenos en el primer año escolar


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

–– Su incidencia de 5Su incidencia de 5--7% en países desarrollados7% en países desarrollados–– A pesar de los avances de la obstetricia la A pesar de los avances de la obstetricia la

frecuencia permanece en un 10% en términos frecuencia permanece en un 10% en términos generalesgenerales

–– En algunos países del primer mundo su En algunos países del primer mundo su frecuencia ha disminuido, pero en otros ha frecuencia ha disminuido, pero en otros ha aumentado debido a las técnicas de aumentado debido a las técnicas de reproducción asistida o bien a las innovaciones reproducción asistida o bien a las innovaciones de la terapia intensiva neonatalde la terapia intensiva neonatal


EPIDEMIOLOGIAEPIDEMIOLOGIA

Cuales son los factores que motivan Cuales son los factores que motivan estos cambios?estos cambios?–– Edad materna avanzada >35aEdad materna avanzada >35a–– Inequidad económicaInequidad económica–– Embarazos fuera de matrimonioEmbarazos fuera de matrimonio–– ObesidadObesidad–– InmigraciónInmigración


CLASIFICACIONCLASIFICACION

2020--27SDG 27SDG prematurezprematurez extremaextrema

2828--31SDG 31SDG prematurezprematurez severasevera

3232--34SDG 34SDG prematurezprematurez moderadamoderada

3434--36SDG 36SDG prematurezprematurez leveleveBJOG.April2003BJOG.April2003,,volvol 110(suppl20)110(suppl20)

ClinicalClinical ObstetricsObstetrics andand GynecologyGynecology. Dec2000,Vol43. 4 . Dec2000,Vol43. 4

CLASIFICACIONCLASIFICACION

Trabajo de parto complicado: Trabajo de parto complicado: hemorragia ante parto, RPM.hemorragia ante parto, RPM.Nacimiento Nacimiento preterminopretermino electivo: electivo: indicado por alteraciones maternas o indicado por alteraciones maternas o fetales.fetales.Trabajo de parto espontáneoTrabajo de parto espontáneo


COMPLICACIONES COMPLICACIONES NEONATALESNEONATALES

–– Hemorragia e isquemia de SNCHemorragia e isquemia de SNC–– Enterocolitis Enterocolitis necrotizantenecrotizante–– SdSd de de distressdistress respiratoriorespiratorio–– RetinopatíaRetinopatía


COMPLICACIONES COMPLICACIONES NEONATALESNEONATALES

–– Afecciones auditivasAfecciones auditivas–– Retardo en el crecimientoRetardo en el crecimiento–– Infecciones Infecciones nosocomialesnosocomiales–– Persistencia del conducto arteriosoPersistencia del conducto arterioso–– BaroBaro trauma pulmonartrauma pulmonar


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Factores de riesgo según la causa:Factores de riesgo según la causa:–– Parto Parto preterminopretermino electivo:electivo:

Maternos: Maternos: hipertensión hipertensión gestacionalgestacionalenfermedad aguda o crónicaenfermedad aguda o crónicacomplicaciones obstétricascomplicaciones obstétricassangrado ante partosangrado ante partoedad materna avanzadaedad materna avanzada


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Fetales: Restricción del crecimiento fetalFetales: Restricción del crecimiento fetalsufrimiento fetalsufrimiento fetalmalformaciones fetalesmalformaciones fetalesembarazo múltipleembarazo múltiple


ETIOLOGIAETIOLOGIA

Ruptura de membranas:Ruptura de membranas:

–– infeccionesinfecciones–– sobredistensiónsobredistensión uterinauterina–– anomalías cervicales anomalías cervicales –– población en desventaja económicapoblación en desventaja económica


ETIOLOGIAETIOLOGIA

–– Trabajo de parto Trabajo de parto espontaneoespontaneoAntecedente de Antecedente de prematurezprematurezTrabajo de parto Trabajo de parto preterminopreterminoEstrés laboralEstrés laboralEstrés Estrés psicosocialpsicosocialEstilo de vidaEstilo de vidaTabaquismoTabaquismoAdicción a drogasAdicción a drogasEdad maternaEdad maternaAnsiedadAnsiedadDesconocidoDesconocido


ETIOLOGIAETIOLOGIA

IdiopáticaIdiopática 50% de los casos (23.250% de los casos (23.2--64.1%)64.1%)RPM 25% (7.1RPM 25% (7.1--51.2%)51.2%)Indicación medica y/o Iatrogénica Indicación medica y/o Iatrogénica 25% (8.725% (8.7--35.2%)35.2%)


Papel de infección de Papel de infección de trabajo de partotrabajo de parto

GoldenbergGoldenberg reportó en el 2000 que reportó en el 2000 que existe evidencia de infección en liquido existe evidencia de infección en liquido amniótico o membranas amniótico o membranas corioamnióticascorioamnióticas en el 80% de en el 80% de embarazos de menos de 30 semanasembarazos de menos de 30 semanas

New New englandengland journaljournal of medicine 2000of medicine 2000


–– Se ha visto que existe una asociación entre parto Se ha visto que existe una asociación entre parto preterminopretermino e infección en el 40% de los casose infección en el 40% de los casos

–– El trabajo de parto El trabajo de parto preterminopretermino que es debido a que es debido a infección es refractario al uso de agentes infección es refractario al uso de agentes tocolíticostocolíticos

–– El 16El 16--25% de infecciones del tracto genital son 25% de infecciones del tracto genital son responsables de trabajo de parto prematuroresponsables de trabajo de parto prematuro



AnaerobiosAnaerobiosGardnerellaGardnerella vaginalisvaginalisMycoplasmaMycoplasma hominishominis

Organismos relacionados Organismos relacionados con con vaginosisvaginosis bacterianabacteriana

NeisseriaNeisseria gonorrhoeaegonorrhoeaeChlamydiaChlamydia trachomatistrachomatisTrichomonasTrichomonas vaginalisvaginalisOrganismos entero faríngeosOrganismos entero faríngeosEstreptococo hemolítico del Estreptococo hemolítico del gpogpo BB

patógenospatógenos

Clasificación de la flora del tracto vaginal anormal Clasificación de la flora del tracto vaginal anormal durante el embarazodurante el embarazo

PREVENCION Y PREVENCION Y TRATAMIENTOTRATAMIENTO

CorticoesteroidesCorticoesteroides antenatalesantenatales–– El uso de los El uso de los corticoesteroidescorticoesteroides en uso desde la década de los 70’s es en uso desde la década de los 70’s es

controversialcontroversial

–– Sin embargo su uso ha reflejado una disminución en la Sin embargo su uso ha reflejado una disminución en la morbimortalidadmorbimortalidad perinatalperinatal

–– No se justifica actualmente los ciclos repetidosNo se justifica actualmente los ciclos repetidosmismo beneficio al utilizar mismo beneficio al utilizar betametasonabetametasona y/o y/o dexametasonadexametasona



Agentes Agentes tocolíticostocolíticos–– 19551955-- relaxinarelaxina–– 19611961-- isoxuprinaisoxuprina–– 19651965-- sulfato de magnesiosulfato de magnesio–– 19771977-- nifedipinanifedipina



Efectos colateralesEfectos colaterales

ββ−−miméticos: taquicardia, miméticos: taquicardia, hiperglicemiahiperglicemia, , cefalea, nauseas, vómitos, dolor cefalea, nauseas, vómitos, dolor precordial, hipotensión, edema pulmonarprecordial, hipotensión, edema pulmonar


Inhibidores de la Inhibidores de la ciclooxigenasaciclooxigenasaOliguria, constricción Oliguria, constricción ductalductal, enterocolitis , enterocolitis

necrotizantenecrotizante, hemorragia , hemorragia intraventricularintraventricular, , síntomas digestivos maternossíntomas digestivos maternos


Antagonistas de Antagonistas de oxitocinaoxitocina/vasopresina/vasopresinaSíntomas digestivosSíntomas digestivos


Justificación de agentes Justificación de agentes tocolíticostocolíticos

–– Prolongar la gestaciónProlongar la gestación–– Terapia esteroideTerapia esteroide–– Referencia de la pacienteReferencia de la paciente


Uso de antibióticos profilácticosUso de antibióticos profilácticos–– No se justifica su uso como tal, pero se puede No se justifica su uso como tal, pero se puede

utilizar en aquellas pacientes con factores de utilizar en aquellas pacientes con factores de riesgo para parto riesgo para parto preterminopretermino y ruptura y ruptura prematura de membranasprematura de membranas


––

PREDICCION PREDICCION

Predicción va en función de identificar los Predicción va en función de identificar los factores de riesgofactores de riesgoMedición de la longitud cervical: debe de ser Medición de la longitud cervical: debe de ser 35mm a las 24 35mm a las 24 sdgsdgSi la longitud cervical es menor de 25mm de Si la longitud cervical es menor de 25mm de las 28las 28--30 semanas, tiene una probabilidad de 30 semanas, tiene una probabilidad de desencadenar trabajo de parto desencadenar trabajo de parto preterminopreterminohasta en un 50% de los casos a las 32 hasta en un 50% de los casos a las 32 semanassemanas


FibronectinaFibronectinaSensibilidad del 50%Sensibilidad del 50%EspecifidadEspecifidad del 80 a 90%del 80 a 90%El porcentaje se incrementa en pacientes con El porcentaje se incrementa en pacientes con datos clínicos de trabajo de parto prematurodatos clínicos de trabajo de parto prematuro


VIA DE DESEMBARAZOVIA DE DESEMBARAZO

–– La vía de desembarazo es controversialLa vía de desembarazo es controversial

–– No existen diferencias estadísticamente No existen diferencias estadísticamente significativas entre las vías de significativas entre las vías de desembarazo ni entre la desembarazo ni entre la morbimortalidadmorbimortalidadneonatal en cada uno de los grupos en neonatal en cada uno de los grupos en función de edad función de edad gestacionalgestacional


PROPUESTAPROPUESTA

Pacientes con factores de riesgo y Pacientes con factores de riesgo y población generalpoblación general–– EducaciónEducación–– Cultivos vaginalesCultivos vaginales–– UrocultivosUrocultivos–– Longitud cervicalLongitud cervical

PROPUESTASPROPUESTAS

Pacientes con amenaza de parto Pacientes con amenaza de parto prematuroprematuro–– FibronectinaFibronectina–– Longitud cervical por US Longitud cervical por US endovaginalendovaginal–– Antibióticos profilácticosAntibióticos profilácticos

Prematuros 2001Prematuros 2001

8%

92%

RN terminoPrematuros


8%

92%

RN terminoPrematuros


93%

7%

RN terminoprematuros

PARTO PRETERMINOPARTO PRETERMINO

0100200300400500600700800900

1000

<28 28-30 31-33 33-36

#Prematuros

62%

38%cesareaspartos

CAUSAS DE RESOLUCIONPP 41%RPM 21%EH 16%DPPNI 1%Pprevia 0.2%multiple 6%oligo 4%SFA 5%pelvico 1%CP 2%DCP 0.2%DM 1%MF 1%CaCU 0.1%distocia 0.2%obito o.1%tranverso 0.1%

46%

54%MasculinoFememnino

7%14%

18%

24%

37%<10001000-15001500-20002000-2500>2500

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