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7/31/2019 parto-pretermino-1227027999542878-9

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PARTO

PRETERMINODra. Jeannette Marchena AriasProfesora Facultad de Medicina U.P.R.P.

Asistente Gineco Obstetra Hospital de Polica


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DEFINICIN

La Organizacin Mundial de la Salud definecomo pretrmino a aquel nacimiento dems de 22 y menos de 37 semanas de

gestacin contando desde la f.u.r. La tasa de prematuridad en USA es de

11%. En Europa vara entre 5 y 7 %. En el Per va del 5 al 10 .


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AMENAZA DE PARTO PRETERMINO

Presencia de contracciones uterinas. Frecuencia de 1 cada 10 minutos. 30 segundos de duracin palpatoria. Que se mantienen durante un lapso de 60minutos. Borramiento del cervix uterino del 50% o

menos.

Dilatacin igual o menor a 3 cm, entre las 20y 36,6 semanas de gestacin.


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Dinmica uterina igual o mayor a ladescrita para la definicin de

amenaza de parto prematuro, perocon modificaciones cervicales talescomo borramiento del cervix mayor al50% y una dilatacin de 4 cm. o ms.3-6.


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INCIDENCIA

REGIN AOS PARTO TAMAO

PRETERMINO DE LA(%) MUESTRA

America Latina 1981-1990 7.7 507722

Africa 1981-1989 9.9 47773Asia 1979-1984 9.3 94975Norteamerica 1991 10.6 4513435

Europa 1976-1988 5.9 -Antigua URSS 1986 9.2 13675Oceania 1984-1986 5.8 74815


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FACTORES ETIOLOGICOS

Maternos:

Nivel sociocultural bajo. Soltera.

Edades Extremas. Tabaquismo. Drogadiccin. Antecedentes parto pretrmino. Infecciones genitales.


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Maternos: Trauma. Esfuerzo Fsico.

Anemia. Enfermedades Sistmicas:

-Tuberculosis - HIE.- TORCH. - HTT- Cardiopatas - ITU- Diabetes.


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Fetales : Embarazo mltiple. Anomalas congnitas. Alter. Cromosmicas.

Eritroblastosis fetal. Infecciones fetales.


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Uterinos :

Sobredistensin Malformaciones. Incompetencia

cervical.


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Anexos Fetales : Embarazo mltiple. Anomalas congnitas. AlteracionesCromosmicas.

Eritroblastosis fetal. Infecciones fetales.


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FACTORES ETIOLGICOS

Iatrognicos

Inducciones. Cesreas programadas. Evaluacin Inadecuada.


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Raza negra vs. raza blanca (USA). Edad menor de 17 y mayor de 35 Bajo nivel cultural y socioeconmico. Poca o demasiada ganancia de peso. Hbito de fumar (mayor en RCIU). Parto pretrmino previo.

Embarazo mltiple. Metrorragia en la segunda mitad del

embarazo. Enfermedades intercurrentes. Bacteriuria asintomtica.


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Disminucin brusca de los nivelesde progesterona (demostrada en

ovejas). Liberacin de oxitocina. Activacin decidual prematura

(ocurrira en el contexto de unainfeccin oculta del tracto genital)


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Antecedente de partopretrmino.

Antecedentes de natimuertos. Edad, gravidez y paridad de la

gestante. Edad gestacional. Peso de lagestante.


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Altura uterina. Irritabilidad uterina. Monitoreo: LCF, Movimientos

fetales.


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Dolores tipo menstruales Dolor en la espalda baja

Presin abdominal. Presin plvica Clico abdominal con o sin diarrea- Aumento o cambio de la secrecin

vaginal. Contracciones uterinas indoloras.


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Examen que incluya colocacin de

especulo y examen manual. E.C.O. y urocultivo. Cultivo de secrecin vaginal. Ultrasonido transvaginal que

incluya medicin de cervix.


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Deteccin de aumento de la

concentracin de fibronectinafetal en la secrecin vaginal. Deteccin de G. Vaginalis. Amniocentesis, incluir pruebas

para madurez fetal y glucosa.


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En caso de incompetencia cervical.

INCOMPETENCIA CERVICAL

POST CERCLAJE


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Control prenatal precoz,

peridico, completo y humano.Aplicar enfoque de riesgo deprematuridad.

Corregir la desnutricin yanemia.Detectar y tratar todo tipo de

infecciones en la estacin


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No fumar ni consumir drogas.

Evitar complicacionesobsttricas: Hemorragias, HIE.Espaciar nacimientos.

Planificacin familiar.Evitar iatrogenias.


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Colocacin semanal de una ampolla

intramuscular de Caproato de17 alfa hidroxiprogesterona, hademostrado que presenta

reduccin significativa de eltrabajo de parto pretrmino.


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Los tratamientos en esta etapatienen los siguientes objetivos:

Inhibir o reducir la fuerza y lafrecuencia de las contracciones. Mejorar el estado fetal antes

del parto


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Gestantes identificadas con condicionespara detener el parto pretrmino:

No infeccin materna y/o fiebre. No cambios cervicales avanzados. Inmadurez pulmonar.

Edad gestacional < 32 semanas (para otros,< 34 semanas) o peso fetal < 1.500 g


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Gestantes en las que NO debe detenerse eltrabajo de Parto pretrmino: TOCOLISISCONTRAINDICACIN ABSOLUTA

Infeccin ovular bito fetal Patologa materna grave

Malformacin fetal Sufrimiento fetal. T de parto avanzado

Hemorragia. >DPP
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Gestantes en las que PUEDE NO detenerse eltrabajo de Parto pretrmino: TOCOLISISCONTRAINDICACIN RELATIVA

RPM RCIU D = 4 cm. Sndrome Hipertensivo severo Madurez pulmonar fetal Metrorragias. Enfermedades cardiacas. Hipertiroidismo


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Reposo en cama Hidratacin sedacin Progesterona

Tocolticos: Beta 2 adrenergicos: isoxuprina, terbutalina Sulfato de Magnesio Inhibidores de la sntesis de prostaglandinas Bloqueadores de canales de calcio Antagonistas de la oxitocina Liberadores de xido nitroso


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Se puede incorporar a todos losesquemas de tratamiento.

No tiene contraindicaciones. Evaluar los costos de la

hospitalizacin. Disminuye el stress materno.


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Se recomienda iniciar con 500 ml en30 minutos y luego continuar con 200

ml/hora. Tomar en cuenta el uso debetamimeticos.


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NIFEDIPINO

10 mg. cada 20 minutos por 3dosis contnuas; luego puedeutilizarse cada 6 u 8 horas de

acuerdo a evolucin de lascontracciones uterinas.


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Progesterona Micronizada 200microgramos cada 8 horas por va

vaginal o por va oral.


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Compite con el calcio por su ingresoa la clula.

Se usan 6 gr. en 100 a 150 cc deDextrosa al 5% y se infunde en 15 a20 minutos como dosis de ataque;luego puede establecerse terapia

endovenosa con una infusin de 40gr. en un litro de Dextrosa al 5% ( 1gr. por cada 25 cc de solucin) arazn de 2 gr. por hora.


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Su uso es controvertido. No se ha encontrado mejora en el

pronstico materno. La acumulacin puede producir

efectos adversos en el neonato.

Contraindicado en hipocalcemia ymiastenia gravis.


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Efectivos para prolongar o retardar elPPT dentro de las 24 a 48 horas.

Efecto marginal en la reduccin del PPT. No tiene efectos sobre la morbilidad o

mortalidad perinatal. Permiten la realizacin de

intervenciones para mejorar lasupervivencia del neonato: Corticoides,derivacin, preparacion para el

nacimiento.


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Taquicardia Materna y fetal. Edema pulmonar materno. Hipotensin materna. Isquemia miocrdica. glucosa.Para evitar efectos colaterales: No infundir lquidos mas de 2,500 a

3,000 ml/24h. Mantener el pulso materno por debajo

de 120 Lat./min.0


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Inyectable: 10 mg. por va intramuscular 4-3 veces diarias.

En infusin intravenosa, adicionando elcontenido de 10 ampollas a 500 ml desolucin glucosada al 5% o de solucinfisiolgica y administrando por goteo a

razn de 30-50 gotas por minuto (0,3-0,5 mg). La dosis debe ser ajustadaindividualmente
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Se puede incorporar a todos losesquemas de tratamiento.

No tiene contraindicaciones. Evaluar los costos de la

hospitalizacin.

Disminuye el stress materno. Usado comnmente Indometacina.


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Efectos adversos sobre el neonato: Cierre temprano del Ductus

Arterioso. Mayor incidencia de ECN. Alteraciones del flujo renal.

Hemorragias intracraneanas. Efectos maternos: Irritacin

gstrica, trombocitopenia.


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Amenaza de parto pretrmino. Hemorragia ante parto. Ruptura prematura de membranas.

Cualquier condicin que requiera unparto pretermino electivo. Uso entre las 24 y 34 semanas.


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Gestacin de 28-34 sem.

Madurez pulmonar fetal.Tratar que el parto se d > de

las 24 horas de ultima dosis.

La madre debe conocer losbeneficios y riesgos.Seguimiento para evaluacin de

los casos


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Crowley (Cochrane 2000): Reviso 15estudios aleatorizados, y concluyoque reduce significativamente la

incidencia y severidad del SDRneonatal. Se reduce la mortalidad neonatal.

Se reduce hemorragiaintraventricular. Se reduce enterocolitis

necrotizante


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Droga Dsis Va de

Administracion

Betametasona 12 mg C/24 horas Intramuscular(2 dosis)

Dexametasona 6 mg c/12 h Intramuscular

(4 dosis)Hidrocortisona 500 mg c/12 horas Intravenoso

(4 dosis)


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La terapia con corticoides estcontraindicada si la mujer sufre

alguna infeccin sistmica incluyendotuberculosis. Debera adems serusado con cuidado ante la sospechade corioamnionitis.


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Unidad de Cuidados Intensivosneonatales Equipo profesional especializado

Cada nio debe beneficiarse de lamejor tecnologa


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Presentacin podlica

Los menores de 32 semanas puedentener ms distocias. No existe evidencia que garantice que la

va vaginal en podlicos cercanos al

trmino sea segura.----------------------------------------------

Challis JRG. Mechanism of parturition and preterm labor. ObstetGynecol Surv 2000 Oct; 55(10): 650-60. Review.


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Se benefician de la cesrea No hay beneficio con tratamientos

tocolticos. Los corticoides y los antibiticosestn indicados.

Hay relacin lgica con evitar laamniorrexis en prematuros conmembranas ntegras.


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PERIODO DE DILATACION Posicin horizontal, DLI. Evitar amniotoma. Traslado anticipado a sala de parto. Personal entrenado.

PERIODO EXPULSIVO Episiotoma. Evitar amniotoma. Prohibir vaccum.


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Todos los prematuros de vrtice. DEMORA EN LA LIGADURA DE LA

ARTERIA UMBILICAL. No hay evidenciaactual de beneficio en el feto pretermino. No existe evidencia de beneficio con

cesrea de rutina en prematuros.

El monitoreo intraparto permite detectarindicaciones para cesrea : hemorragiaanteparto, dilatacin estacionaria, trabajode parto prolongado, insuficienciaplacentaria.


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Siguen siendo vlidos los argumentosdel parto espontneo frente al parto

con frceps. Los mecanismos puestos en juego conel uso del vacuum hacen de que en

prematuros est contraindicado.


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EPISIOTOMIA AMPLIA:CONTROVERSIAL, Recientespublicaciones desestiman estaprctica

SALA DE PARTOS A TEMPERATURAADECUADA.

INCUBADORA DE TRANSPORTEPARA FETOS DE MENOS DE 31SEMANAS


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Solo si hay una indicacin obsttricade cesrea.

Analgesia y anestesia debencontemplar los mismos criterios queen el feto a trmino.

Si el feto es muy pequeo y lacesrea no est indicada, puede serseguro el parto vaginal.


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Algunos autores sugieren unahisterotoma vertical sobre todo si el

feto est en podlica. Parece importante en fetos muypequeos realizar una extraccin delfeto con sus membranas ntegras.


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Recibir RN en un medio clido.Valorar la necesidad de medidas de

reanimacin.Valorar la historia perinatal.Examen clnico completo, estimar

Edad Gestacional.Derivar segn riesgos y estado

clnico.


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