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PARO CARDIACO DURANTE LA ANESTESIADr. Eloy Núñez VillalvaMédico Asistente, Opto. Anestesiología del Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas.Dr. Víctor Rosas M,;u:requínMédico Residente de Anestesiología del mismo Hospital.

INTRODUCCION.-

Uno de los aspectos más dificiles de estudiar sonlas causas de muerte intraoperatoria en el pacien-te sometido a Cirugía Oncológica.La mortalidad exacta de la Anestesia, aunque hasido estimada en otros países, es poco conocidaen nuestro medio. Mientras las causas de algunasla anestesia y el período post-anestesico inmedia-to.Uno de los marcadores más seguros para de-terminar la morbimortalidad en un CentroQuirúrgico es identificar un Paro Cardíacoal administrar determinada técnicaanestésica, pues casí todos los médicos,anestesiólogos y cirujanos. son capaces deiden tificarlo.Nosotros hemos tomado dicho marcador paraidentificar los casos de Muerte Anestésicaintraoperatoria, que no engloba todos los casosque pudieran haber, pero nos da una idea de laeficacia en el manejo anestésico que contribuyea la mortalidad intraoperatoria.

METODOS.-

Se realizó un estudio prospectivo en el Institu-to Nacional de Enfermedades Neoplásicas deLima, en el período del año, comprendido entreJunio de 1992 y Junio de 1993; comprendió to-das las operaciones realizadas en Sala de Ope-raciones, Clínica de Día y Sala de Endoscopía yCirugía Menor; donde se realizaron procedi-mientos quirúrgicos con Anestesia Regional yGeneral.Para esto se creó un formulario especial para loscasos de Paro Cardíaco ocurridos

intraoperatoriamente; estos se llenaron apenas ocu-rrido el hecho. en forma conjunta entre los autoresdel estudio y los anestesiólogos que manejaron elcaso.En el formulario se incluyó: Fecha, Edad.Sexo; Diagnóstico preoperatorio; Anteceden-tes de importancia; Estado físico (ASA) y Ries-

go Quirúrgico; Tipo de anestesia dada y Dro-gas utilizadas; Período de anestesia en queocurrió el paro, Procedimientos y drogas em-pleadas; Causas probables; Profesional quemanejo al paciente; Tipo de cirugía y Secue-las posteriores.La explicación probables del Paro Cardíaco se hizoen forma conjunta con los asistentes de los Depar-tamentos que intervinieron.De acuerdo a las causas se procedió a clasificadosen:

l. - Causado por la cirugía2.- Causado por la enfermedad del paciente3.- Causado por la anestesia.

Este es un estudio inicial que servirá debase, y cuyas muestras acumulativas servi-rán servirán para futuros trabajos estadís-ticos.

RESULTADOS

En el periodo de 1 año se realizaron 5167 aneste-sias; de las cuales 274 fueron a menores de 12 años;3908 a pacientes entre 12 y 65 años y 985 a mayo-res de 65 años (Cuadro 1). Se puede observar quesolo hubieron 149 cirugías de Emergencia y 5018electivas (Cuadro 2).Por Sexos, la distribución fue de 3656 anestesias amujeres y 1511 a varones (Cuadro 3).

CUADRO 1

EDAD CASOS

< 12 AÑOS 27412 - 65 AÑOS 3908> 65 AÑOS 985

TOTAL 5167

CUADRO 2

CUADRO 3

CUADRO 4

ti.P.C.,t ~il~!II':llilll¡lll.iI~~I"""

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Del total de anestesias dadas, se registraron 5 Pa-ros Cardíacos; 3 sucedieron en el grupo de 12 a 65años y 2 en el de mayores de 65 años (Cuadro 4).Todos los Paros Cardíacos en sala de operaciones,ocurrieron en operaciones electivas (Cuadro 5).En el (Cuadro 6) se presentan los datos de los pa-cientes, el diagnóstico preoperatorio y el tipo deCirugía que se realizó; la anestesia que se dio, elperíodo anestésico en que sucedió el P.C. yel des-enlace que tuvo el paciente.Como puede verse en el Cuadro 6, sólo un pacientecalificó como ASA 111,la mayoría tenía un EstadoFísico considerado dentro de los límites normales(1 ó 2).

CUADRO 5

ASA

CUADRO 6 A

111 IV V

ONro 2

11

2 O

CASOS

EMERGENCIA 149

ELECTIVA 5018

TOTAL 5167

SEXO CASOS

HOMBRES 1511MUJERES 3656

TOTAL 5167

EDAD ANESTESIAS P.C. P.C. por A.

< 12 AÑOS 274 O O12 - 65 AÑOS 3908 3 2> 65 AÑOS 985 2 1

TOTAL 5167 5 3

OPERACIONES ANESTESIAS P.C. P.C. por A.

EMERGENCIA 274 O OJ=LECTIVA 5018 5 3

TOTALES 5167 5 3

CUADRO 6

EDAD PERIODO DE DX PRE-

CIRUGIA ANESTESIA DESENLACE

SEXO ANESTESIA OPERATORIO

1 85/M INDUCCION CA. NASAL RESECC. MIDAZ, FENTA FALLEC. A

DE TUMOR PENTO,HALOT LOS 10 D.

232/M MANTEN 1M. CA. TIROIDES SUPRARRE MIDAZ, FENTA SE

FEOCI10MO NALECTO- HALOT, NORCU RECUPERO

CITOMA MIA

3 42/H MANTENIM. CA.RENAL NEFREC- DIAZE, FENTA SE

TOMIA. PENTO,HALOT RECUPERO

4 S9/H MANTEN 1M. TUMOI1 RETRO RESECC. MIDAZ, FENTA FALLECIO

PERITONAL TUMORAL PENTO,HALOT EN SOP

OX. NITROSO

5 331M INDUCCION CA. PAROTIDA PAROTI- COCA, MIDAZ SE

DECTOMIA FENTA, PENTO RECUPERO

62 ACTAS PERUANASDE ANESTESIOLOGIA

CUADRO 7

Primer caso de Paro Cardíaco (P.c.):

Paciente mujer de 85 años de edad con ASA II, sele iba a realizar una Resección de Tumorparanasal. La intubación fue oral, y en lainducción anestésica presenta el P. C.; laintubación fue tardía y realizada por un Residen-te de 1er. Año, ayudado por un AnestesiólogoAsistente. Se le realiza maniobras de resucitación,saliendo del Paro, se le traslada a la Unidad deCuidados Intensivos con Dx Presuntivo de EdemaPulmonar Agudo, falleciendo en esta al 10° día,la causa del P.C. fue atribuida a una falla en la

Ventilación con Hipoxemia grave. En este caso lapaciente no estuvo monitorizada con Capnografoni Oximetro en sala de operaciones.

Segundo caso de Paro Cardíaco (P.C.):

Paciente mujer de 32 años calificada como ASAlII, se le realizaba una Suprarrenalectomía, porun Feocromocitoma, luego de una intubación sincomplicaciones, al ligarse primariamente la Ar-teria Suprarrenal, la paciente presentataquiarritmia y luego Fibrilación Ventricular. Serealizan las maniobras de reanimación y se re-cupera la paciente, evolucionando favorablemen-te y sin secuela posterior. Este caso se atribuyóa una complicación quirúrgica.

Tercer caso de Paro Cardíaco (P.C.):

Paciente de 42 años varón, al que se le realizabauna Nefrectomía Radical por NM Renal; ASA 1,que al momento de abrir el abdomen y explo-rar la cavidad, el paciente presentaBradicardia severa, colapso cardiovascular yAsisfolia. De inmediato se le reanima prosi-guiendo la operación, sin complicaciones; nodejó secuela en su evolución.

Cuarto caso de Paro Cardíaco (P.C.):

Paciente varón de 69 años, ASA 11, con unatumoración retroperitoneal; en el transcurso dela operación al resecar la masa tumoral; seseccionó la vena Cava Inferior, causando una he-morragia masiva, se repuso la Volemia con san-gre en forma fraccionada y cristaloides y se usódrogas adrenérgicas, a pesar de esto el pacientevolvió a presentar hipotensión, hipoxemia yacidosis metabólica, falleciendo en sala de ope-raciones, se atribuye la muerte a una complica-ción quirúrgica.

Quinto caso de Paro Cardíaco (P.C.):

Paciente mujer de 33 años, ASA 1, con NM deParótida, a la que se le iba a realizar una cirugíaelectiva. En la inducción para una intubaciónnasal, fue con anestesia local (bloqueotranslaringeo) y Pentothal, realizada por Resi-dente de 1er. año, supervisado por Asistente,resultó fallido el primer intento, presentando lapaciente, depresión respiratoria, hipoxemia yP.C.. Se le reanimó exitosamente, no dejandosecuela posterior, suspendiéndose la operación.Al tercer mes de ocurrido el P.C. se le realizóuna Parotidectomía superficial, sin complicacio-nes. En este caso la paciente careció demonitorización.

COMENTARIO

Se ha estudiado en el Instituto Nacional de Enfer-medades Neoplásicas de Lima-Perú, la incidenciade P.C. durante la anestesia en Sala de Operacio-nes.En forma global esta es de 1 por 1033 anestesiasdadas. Pero la anestesia fue la causa directa deP.C. en 1 por 1722 cirugías. Este estudio es sólode un año y se tomará como base para uno pos-terior que involucre más muestras.Existen muchos trabajos al respecto; Keenan etal (1) en su trabajo de 15 años, dio una inciden-cia de P.C. de 1.7. por 10,000 anestesias; lasmuertes fueron de 0.9 por 10,000. En nuestroestudio de 5,167 anestesias hubo 1 muerte ensala de operaciones; los otros P.C. se reanimaronexitosamente.Otros estudios similares como el de Salem(2), pu-blicado en 1975 relativo a P.C. en niños en 7 Insti-

tuciones, mostró una incidencia de 1 por 3,600anestesias. Las causas las clasificó en 2 categorías:Cardiovasculares y Respiratorias. Entre los prime-

CAUSAS DE PARO CARDIACO CASOS

FALLA EN LA VENTILACION

. VENTILACION INEFICIENTE 1

. INTUBACION FALLIDA 1

COLAPSO CARDIOVASCULAR 1

COMPLlCACION QUIRURGUCA

. SANGRADO MASIVO 1

. CRISIS ADRENERGICA 1

TOTAL 5

ros se tuvieron: Pérdida sanguínea, Anemiapreoperatoria, Administración inapropiada deSuccinilcolina y administración accidental dePotasio. Los factores Respiratorios incluyeron fallaen el mantenimiento de la Vía Aérea y problemasventilatorios. El concluyó que muchos de estos ac-cidentes eran prevenibles y que se debería hacerun estudio prospectivo amplio, estimando las muer-tes anestesicas y los P.C., Yque se debe revisar nues-tros corrientes métodos de enseñanza, entrenamien-to y supervisión (10).Bodlander(3), en 1975 en Sidney, presentó untrabajo que incluía 10 años, este estudio mos-tró una incidencia de muertes asociadas conla anestesia de 1 por 502. En sus análisis delas causas de muerte, mostró que la mayoríaestaba relacionada a procesosCardiovasculares y Neuroquirúrgicos. El nú-mero de muertes atribuidas a anestesia erade 3.7%.Otros informes como el de Caplan(4), en 1988presentaron un P.C. inesperado en anestesiaespinal, mostrando 14 casos de P.C. en pacien-tes saludables aparentemente y que recibieronanestesia espinal en una revisión de 900 ca-sos; todos fueron resucitados, pero 6 sufrie-ron grave deterioro neurológico y murieron.Dos causas fueron identificadas: el primero fueel uso intraoperatorio de sedación suficientepara producir una confortable apariencia yestado de sueño profundo; la segunda causapareció ser una inadecuada apreciación de lainteracción entre bloqueo simpático durante laanestesia espinal y los mecanismos deresucitación cardiovascular.Todos estos trabajos, plantean errores en el ma-nejo anestesico; Smith(5), Cooper(8), en un aná-lisis de los mayores errores y fallas anestésicas,concluyeron que los incidentes más frecuente-mente reportados incluyeron, desconecciones enel circuito respiratorio; cambios de jeringa dedrogas, errores en el control de flujo de gas yperdidas suplementarias; sólo el 4% de los inci-dentes con resultados negativos involucró fallaen el equipo, el insistió que se pueden prevenirestos errores mediante la técnica anestésica; me-joramiento de los factores humanos de equipo yuso de monitoreo adicional, los datos sugirieronque los pacientes con menor salud, son másproclives a ser afectados adversamente con es-tos errores.

La principal interrogante es: ¿Están losanestesiólogos y residentes en entrena-miento, capacitados para descubrirtempranamente y resolver problemas

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introperatorios graves?Existen numerosos estudios (6), (7), (8), (9)donde se usaron simuladores computarizadosde anestesia, para evaluar el manejo de situa-ciones de emergencia, por anestesiólogos Asis-tentes y Residentes, se comprobó que hubomuchos errores en el manejo, aún en los quetenían años de experiencia, por ejemplo (6),sólo el 40% diagnosticaron correctamente unaReacción Anafiláctica simulada; 27% tratóadecuadamente una Isquemia Miocárdica si-mulada y sólo 30% manejó un P.C. simulado,acorde a los últimos avances. Se concluyó eneste estudio que aquellos que se entrenaronen los últimos 6 meses previos al estudio, seenfrentaron mejor a situaciones críticas comolas descritas. Esta conclusión nos lleva arevaluar, el entrenamiento de losanestesiólogos asistentes y residentes, dondese hace docencia.

CONCLUSIONES

1.- De 5167 anestesias realizadas durante un añoen el INEN se produjeron 5 paros cardíacos.La incidencia fue de 1 por 1033, extrapoladospara fines estadísticos es de 9.6 por 10000anestesias.

2.- La incidencia de P.C. debido a causa anestésicaes de 1 por 1722 (5.8 x 10000).

3.- La principal causa de P.C. debido a Anestesia,es por fallas en la ventilación.

4.- La mayor incidencia de P.C. debido a Aneste-sia ocurre en el período de la Inducción.

5.- Los P.C. ocurrieron en pacientes programadosy, en pacientes ASA 1Y n.

6.- Se evidencia una relación inversa entre P.C. yexperiencia del anestesiólogo.

7.- Es sumamente importante el monitorizar a lospacientes desde el principio del acto anestésicode acuerdo a los estandares adecuados.

BIBUOGRAFIA

1. KEENAN R, BOYAN P. Cardiac Arrest due toAnesthesia. Jama vol 253, N° 16, pag 2373.1985.

2. SALEM R et al. Cardiac Arrest related toAnesthesia. Jama vol 233, N° 3, pag 238. 1975.

3. BODLANDER FM. Deaths Associated withAnaesthesia. BritishJournal of Anaesthesia. 47:36, 1975.

4. COPLANR, WARD R. Unexpected cardiac arrest

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5. SMITH HA et aL Manejo de los anestesiólogosen incidentes criticos simulados. Anestesiology76-4 (495-501) 1992.

6, DEANDA A, GABA DM. Role oj experience in theresponse to simulated critical incidents.Anesthesia analgesia. 73.3: 308. 1991.

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9. COOPER JB. et al Critical incidents asociatedwith intraoperative exchanges oj anesthesiapersonnel. Anesthesiology 84: 5676, 456. 1982.

10. KEENAN RL, SHAPIRO J. Frecuency ojanesthesic cardiac arrests in injants. Journalclinic ojanesthesia. 3 to 6.433 to 437. 1991.