SarcomaGranulocíticoGástrico.

ReportedeCasoy Revisiónde LiteraturaDra. EssyM. Maradiegue Ch(1), Dr. Antonio Wachtel A(1), Dra. Clara

Pérez 5(1), Dr. Julio Marcial B(1), Dr. Juan García L(1), Dra. GreenlandiaFerreyros(2), Dra. Miluska Mayuri(2), Dr. Jaime Montes(3), Dr. Jorge Ayon(4).

RESUMENPresentamos el caso de un niño de 5 años de edad, con tiempo de enfermedad de 5 semanas, carac-terizado por vómitos post-prandiales, dolor abdominal en cuadrante superior derecho, presencia deuna tumoración de crecimiento lento a ese nivel. Clínicamente paciente con abdomen asimétrico,con abombamiento en cuadrante superior derecho y circulación colateral, se palpaba una tumora-ción de 6 x 5 cm de consistencia aumentada en cuadrante superior derecho, poco móvil, no doloro-sa, el resto del examen físico era negativo. Los exámenes de laboratorio mostraron un hemogramanormal. Estudio de estómago y duodeno doble contraste: marcada alteración en la morfología de

(1) Departamento de Pediatría, (2) Servicio de Hematología Especial,(3) Departamento de Patología, (4) Departamento de Radiología.

.Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas. Avenida Angamos 2520, Surquillo,Lima-Perú

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la cámara gástrica que se confirmaron con TACde abdomen y pelvis. Elestudio de médula ósea ycitometría de flujo no evidenció infiltración de células neoplásicas y el cariotipo fue normal. Seenvióa revisar las láminas y taco con la sospecha inicial de linfoma resultando con marcadores de inmuno-histoquímica negativos (CD79a (-LCD20(-LCD3(-)) con TdT (+/-), ACL (+L CDl17 (+),CD34 (+) y MPO(+) se concluye en SARCOMAGRANULOcíTICOGÁSTRICO,el diagnóstico demoró 2 semanas, iniciótratamiento con quimioterapia para Leucemia Mieloide con evolución clínica favorable, pero persis-tencia de enfermedad según estudios de imágenes posteriores.

PALABRASCLAVE:

Sarcoma granulocítico (Cloroma). Leucemia mieloide aguda.

ABSTRACTWe report the case of a five year-old boy, who presented with a five month history of post prandialvomiting, abdominal pain in the right upper quadrant and the presence of a slow growing tumor inthat area.On examination the abdomen was asymmetrical, with protrusion of the right upper qua-drant, collateral circulation was visible, and a 6 x 5 cm non-tender, non-painful masswas found in theupper right quadrant. There were no other positive findings on physical exam. The laboratory testsrevealed a normal CBC.Thestomach and duodenum double-contrast X ray showed asevere deformi-ty of the gastric chamber, which was confirmed with a CTscan of the abdomen and pelvis.The bone marrow aspiration and flow cytometry showed no evidence of neoplastic infiltration, andthe karyotype was normal. The slides and paraffin block from a biopsy taken elsewhere were re-viewed and the immunohistochemistry markers were negative (CD79a,CD20,CD3);TdT (+/-), ACL+,CDl17+, CD34+, MPO+.The final diagnosis was GRANULOCYTICSARCOMAOF THE STOMACH.Thediagnosis was delayed for two weeks because of the unusual pathology.The patient was treated withchemotherapy for Acute Myelogenous Leukemia, with favorable clinical response, but with persis-tent disease according to later imaging studies.

KEYWORDS:

Granulocytic Sarcoma (Chloroma), Acute Myelogenous Leukemia.

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l.-INTRODUCCiÓNElSarcoma Granulocítico (SG)es una neopla-

sia maligna constituida por células poco diferen-ciadas de la serie mieloide(1,22,23). Puede apa-recer en cualquier momento de la vida, inclusoen la edad pediátrica. Sepresenta como tumoressólidos extramedulares que han recibido dife-rentes denominaciones: sarcoma mieloide, tu-mor mieloide extramedular, mieloblastoma, mie-locitoma, leucosarcoma granulocítico y cuandotienen una coloración verdosa se los ha llamadocloromas(2,3,4). Este nombre es derivado delgriego "chloros'; ya que estos tumores tienen untinte verdoso debido a la presencia de myelope-roxidasa(4).

Esta entidad fue descrita primero por el mé-dico ingles A. Burns in 1811(5),aunque el térmi-no cloroma no apareció hasta 1853(6). El víncu-lo entre cloroma y leucemia aguda fue primeroreconocida en 1902 by Dock and Warthin(7). Sinembargo hasta el 30 % de estos tumores puedeser blanco, gris o marrón por este motivo Rappa-port propuso el término Sarcoma Granulocíticoen 1967 y desde ese entonces llegaron a ser si-nónimos(8).

La existencia de un sarcoma granulocítico espoco frecuente(1), pero el compromiso gástricose puede considerar una rareza.

Los cloromas pueden ocurrir en cualquier ór-gano o tejido(18, 19,20). La gran mayoría de losSGse producen en la región subperióstica de loshuesos, estimándose que se originan en la mé-dula óseay alcanza el subperiostio a través de loscanales de Havers(12). Los huesos más compro-metidos son:cráneo,especialmente compromisode órbitas con las consiguientes alteraciones vi-suales, así mismo esternón, costillas y porcionesproximales de los huesos largos, también partesblandas, ganglio y piel. Menos frecuente es supresentación en ovario(21), pulmón, útero, prós-tata(22) y tracto gastrointestinal(23-24,25). Lossíntomas están relacionados con su ubicación

anatómica; también pueden ser asintomáticos yser descubiertos casualmente en el transcurso dela evaluación de un paciente con leucemia mie-loide aguda. Elcompromiso del sistema nervio-so central, más frecuentemente adopta la formade leucemia meníngea, o la invasión del espacio

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subaracnoideo por células leucémicas. Es extre-madamente raro, pero se ha descrito.

El diagnóstico definitivo de un cloroma re-quiere de una biopsia de la lesión. Históricamen-te, aún con una biopsia de tejido el diagnósticocorrecto era un problema importante, especial-mente en pacientes sin un diagnóstico claro pre-existente de leucemia mieloide aguda para guiaral patólogo. Hoy en día la tinción de inmunohis-toquímica utilizando anticuerpos monoclonalescontra CD34 y CDl17 es la base del diagnóstico.El uso cada vez más refinado de citometría de

flujo también ha facilitado el diagnóstico máspreciso de estas lesiones.

Se han ensayado varias modalidades tera-péuticas que incluyen: quimioterapia, resecciónquirúrgica y radioterapia, pero con respuesta engeneral pobre.

El objetivo de presentar este caso fue revisaruna entidad muy poco frecuente en niños paratenerla en cuenta como diagnóstico diferenciaen casosde tumor gástrico.

11.- PACIENTESY MÉTODOS

Paciente varón de 5 años de edad, natural yprocedente de Cajamarca, referido del HospitalLasMercedes de Chiclayo sin antecedentes fisio-lógicos o familiares de importancia. Con tiempode enfermedad de 5 semanas, caracterizado porvómitos post prandiales de contenido alimenta-rio que se incrementaron en frecuencia, asociadoa dolor abdominal en cuadrante superior dere-cho, notando la presencia de una tumoración aese nivel de crecimiento progresivo, fue visto ensu localidad y tratado con sintomáticos sin me-jora por lo que acude al Hospital Las Mercedesde Chiclayo, cursando con fiebre, sudoraciónnocturna, hiporexia y disminución de peso. Sele realizó ecografía abdominal evidenciando lapresencia de una tumoración abdominal, quefue confirmada con una tomografía abdominal,posteriormente se realizó una endoscopía diges-tiva alta donde se observa una gran tumoracióna nivel del antro. Setomaron biopsias (3) para suestudio histológico y es transferido con un infor-me de patología de Linfoma no Hodgkin.

Elexamen físico al ingreso mostró: Peso: 19.8Kg.,Talla: 112cm., FC:116x',FR:24x',TO37°C, Zu-brod:2 Karnofsky80%,Pacienteen regularesta-do general, activo.

El examen de abdomen mostró: ruidos hi-droaéreos presentes, abdomen asimétrico,abombamiento en cuadrante superior derecho,con circulación colateral, blando, depresible, sepalpa masa de 6 x 5 cm de consistencia aumen-tada en cuadrante superior derecho, poco móvil,no dolorosa. Enel tejido linfático:Microadenopa-tías a nivel cervical e inguinal bilateral. Elsistemacardiovascular,respiratorio,genitourinarioy neu-rológico sin alteraciones.

Los exámenes de laboratorio mostraron: un

hemograma normal (Hb: 11.5 gr%, Leucocitos:7,480 xmm3 (Linfocitos:38%,Monocitos:7%, Seg-mentados:45%, Blastos:l%), Plaquetas 180,000mm3). Tiempo de Protrombina (TP) 14.1'; INR:1.13

La enzima DHL elevada 694U/L (VN 120-240U/L),lacreatinina,albúmina,TGp,TGO,A.úrico,Calcio iónico, Fósforo y electrolitos no mostraronalteraciones.

Las pruebas serológicas para VIH,VHB,VHC,VDRLresultaron negativas.

Se le realizó aspirado medular bilateral sinevidencia de infiltración de células neoplásicas.Lacitometríade flujono detectó proliferacionesclonales primarias o secundarias. Elestudio cito-genético fue normal.

La ecografía abdominal evidenció la presen-cia de una tumoración abdominal, que fue con-firmada con estudios de estómago, duodeno condoble contraste evidenciándose una estrecheza nivel del píloro producido por efecto de unamasa de compresión extrínseca en la curvaturamenor y la zona del antro. En la tomografía ab-dominal se observó una lesión sólida confor-mada por adenopatías que se extienden desdela cara posterior del estómago, hilio hepático,adenopatías peripancreáticas, tronco celíaco yregión retroperitoneal englobando los grandesvasos, posteriormente se realizó una endoscopíadigestiva alta donde se observael esófago conmucosade aspecto normal y una gran tumora-ción redondeada, mamelonada, a nivel del antroque comprime y compromete el nivel pilóricoprovocando estrechez e impidiendo su progre-so al duodeno.Se tomó 3 biopsiaspara estudiohistológico.

La evolución del paciente fue tórpida inicial-

mente, el diagnóstico demoró 2 semanas. Se hos-pitaliza cursando con derrame pleural masivoen hemitórax derecho, motivo por el cual no serealizó estudio de endoscopía inicial, requirien-do colocación de tubo de drenaje pleural por 3días. Inició fase de inducción de quimioterapiapara Leucemia Mieloide Aguda con Arabinósidode Citosina, Daunomicina y Etopósido. En su ter-cer día de quimioterapia ya no se palpaba tumor.Presentó 4 episodios febriles sin foco ni germende los que se logró recuperar. Se realizó estudiode estómago duodeno con doble contraste y en-doscopía al concluir la inducción: se observó dis-minución de la masa tumoral, pero persistiendomarcado compromiso del píloro.

111.- DISCUSiÓNEn este caso tenemos un paciente de cin-

co años de edad con vómitos secundario a un

síndrome pilórico por un tumor que infiltra lapared gástrica a predominio de antro y píloro.Dicho cuadro fue confirmado con los hallazgosen las técnicas de imagen compatibles con unsíndrome linfoproliferativo, inicialmente con unasospecha de linfoma con compromiso gástricopor la edad, frecuencia y la presentación clínica.Para poder establecer un diagnóstico definitivo,se realizó la biopsia gástrica y su posterior estu-dio anatomopatológico e inmunohistoquímicoconfirmó la rara entidad denominada sarcoma

granulocítico o cloroma primario de localizacióngástrica.

El Sarcoma Granulocítico ocurreen tres situaciones clínicas:

1. Pacientes con Leucemia Mieloide Aguda,considerados como una expresión rara de unaleucemia pudiendo diagnosticarse simultánea-mente. Se presenta más frecuentemente en pa-cientes con las siguientes características:

- LMAM4 or M5 French-American-British(FAB)classification

- Alteraciones citogenéticas (t(8;21) oinv(16))

- Aquellosmieloblastosque expresan marca-dores de superficie de células T,CD 13 o CD 14

- HiperleucositosisSin embargo, incluso en pacientes con los

factores de riesgo anteriores, el cloroma sigue

SOCIEDADPERUANADEONCOLOGíAMÉDICA.23

siendo una complicación rara de Leucemia Mie-loide Aguda. También muy ocasionalmente elSG se presenta tardíamente en el curso de unaleucemia aguda, puede desarrollarse como úni-ca manifestación de recaída después de aparen-temente un exitoso tratamiento de la leucemia

mieloide aguda. Enconcordancia con el compor-tamiento general de los cloromas, ese caso debeser considerado como un heraldo de los princi-pios de una recaída sistémica, más que como unproceso localizado.

2.- Pacientes con Síndrome mielodisplásico,Síndrome mieloproliferativo, Leucemia MieloideCrónica, Policitemia vera, trombocitosis esencialo mielofibrosis, es considerado como una con-dición pre-maligna que requiere una adecuadotratamiento.

3.- Pacientes sin enfermedad hematológica,conocido como cloroma primario, lo que resultaaun más raro.Generalmente el sarcoma granulo-cítico o cloroma precede a la leucemia aguda enmeses o años, siendo difícil el diagnostico en es-tos casos(l 0,11). El caso que se presenta corres-ponde a la situación clínica más inusual, dondeel diagnóstico resulta especialmente difícil, yaque no se tiene un diagnóstico previo de leuce-mia que nos haga pensar en esta entidad. Encasitodos los casos reportados de cloroma primario,la leucemia aguda se ha desarrollado poco des-pués con una mediana de tiempo al desarrollode leucemia aguda de 7 meses y un rango de 1a 25 meses(17).

Con referencia al diagnóstico en una seriepublicada acerca de sarcoma granulocítico ocloroma, los autores afirmaban que el 47% delos pacientes fueron mal diagnosticados inicial-mente, la mayoría de las veces como un linfomamaligno. Histológicamente, la mor-fología delsarcoma granulocítico es variable. Macroscópi-camente, los tumores tienen configuración no-dular, consistencia maciza y habitualmente colorverde pálido. A la microscopía de luz se observangrandes células indiferenciadas con núcleo vesi-cular hipercromático y nucleolos prominentes.El citoplasma de estas células malignas presentagranulaciones finas.

Se pueden encontrar tumores bien diferen-ciados, constituidos por elementos celulares quesemejan representar los distintos estadíos dediferenciación mieloides con células similares amielocitos eosinófilos fácilmente reconocibles, opor el contrario, neoplasias de formas blásticas

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sin diferenciación granulocítica aparente, dis-ponible de anticuerpos monoclonales, contra lamyeloperoxidasa, C068, C043 y C020, para diag-nostica con precisión el cloroma a través de in-munohistoquímica y diferenciarlo de linfoma.

En nuestro caso la inmunohistoquímica fuede gran ayuda, ya que era un tumor de difícil re-conocimiento histológico en un paciente dondeno existía sospecha clínica. La inclusión de mar-cadores de línea mieloide en el estudio inmuno-

histoquímico de estos tumores indiferenciadoses primordial para su diagnóstico correcto.

El tratamiento de este proceso pasa por lacirugía, radioterapia y quimioterapia(19,22). conresultados variables, en general poco esperan-zadores. El tratamiento de quimioterapia resultamás efectivo que los tratamientos locales (Radio-terapia y cirugía). El tratamiento local se sugiereen casos de quimioresistencia, en los que se re-comienda quimioterapia intensa y transplantede médula ósea antólogo o alogénico.

Existe un caso en la literatura diagnosticadoen 1926 como un lc1oroma" y tratado con radio-terapia, que treinta y cinco años después se en-contraba en remisión completa.

El pronóstico de los pacientes con sarcomagranulocítico es similar al de los portadores deuna leucemia mieloide sin formación de tumor ysuele ser fatal en un plazo variable.

IV.- CONCLUSIONES

La ocurrencia de tumores mieloides extra-

medulares en pacientes sin leucemia es raro enla mayoría de los casos,más aún de localizacióngastrointestinal.

Los marcadores mieloides de inmunofenoti-

po (MPO, LlSOZYMA,C034, C068) podrían pre-venir un diagnóstico y tratamiento errado, porello proponemos incluir en el estudio inmuno-histoquímico de tumores indiferenciados, mar-cadores de línea mieloide, de alta sensibilidad yespecificidad.

El tratamiento recomendado es quimiotera-pia sistémica, ya que el desarrollo de leucemiaaguda escasi universal en el corto plazo despuésde la detección del cloroma.

El pronóstico del Sarcoma Granulocítico Gás-trico es pobre, debido a la alta tasa de complica-ciones tempranas tales como sangrado y perfo-ración.

CASOS EVALUADOSEN ELlNENDE SARCOMAGRANULOcíTICOENNIÑOS(1991 - 2008)

ENFERMEDADEDAD HEMATOLÓGICA6 a LMA8m11 a4a3a7a

LMA

ÓRGANO

ÓrbitaÓrbita

ApéndiceTCSC(hombroizq)

Órbita

Paravertebral(L4)

TRATAMIENTO

RTOT

CirugíaOTOTOT + RT

RESULTADO

PVFallecido

SEE (4a)SEE (6a)FallecidoFallecido

SARCOMAGRANULOcíTICOGASTRODUODENAL(1998-2000)

~~- -

. LOCALIZACIONESCLíNICAS ;MÁS,~ReCUENTeS DELI SARCOMA GRANULOcíTICOI - - -- - - - - -- -~ - -- - ~--.

ÓrbitasI

Senos paranasalesEsternón

I CostillasVértebras

. PelvisI

Partes blandas (miembros superiores)I Ovario

Pulmón

I ÚteroPróstata

Tracto gastrointestinal (duodeno, apéndice cecal, gástrico)

I

1

SOCIEDADPERUANADEONCOLOGíAMÉDICA'25

Edad Enfermedad Sangradohematológica perforación

37 LMC Sangrado70 SMD Sangrado72 LMA perforación33 LMA

Tto. Resultados

+ porsangrado+ porsangrado

Ox + progresiónOtOx + progresiónRt

-- - - --

Extramedullary myeloid tumor of the stomach and duodenum presenting without acutemyeloblastic leukemia:A diagnostic and therapeutic challenge. Enrico Derenzini, Stefa-nia Paolini &col. Leukemia &Lymphoma, January 2008; 49(1): 159-162

-_c_-26 . SOCIEDAD PERUANA DE ONCOLOGíA MÉDICA

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