Caso clínico:Caso clínico:Caso clínico:Caso clínico:     

•Marine Miszlok, de 43 años (hermana de Zoran Miszlok, que fué dado de alta hace un mes tras una HSA por un aneurisma de ACM izda embolizado) acude a la urgencia del hospital de Getafe, aunque vive en Parla, porque desde hace 2 horas tiene la sensación de que no mueve bien el ojo derecho y ve doble.

•Sesión de Neurorradiología de los Sesión de Neurorradiología de los martesmartes

Exploración física de Exploración física de Marine Mislock:Marine Mislock:

• Imposibilidad para abducir el ojo derecho (Diplopia horizontal de la mirada cuando mira al lado derecho)

• Resto normal (Incluso una analítica de sangre rutinaria y una Rx de tórax)

DIAGNÓSTICO CLÍNICO:DIAGNÓSTICO CLÍNICO:

OPCIONES:1. El médico de urgencias se

conforma y da a la paciente de alta con cita para verla en menos de 15 días en la consulta de Neurología (Improbable)

2. El médico de urgencias no se conforma y necesita llegar al fondo del asunto para quedarse tranquilo (Probable)

Parálisis del VI par aislada de causa Parálisis del VI par aislada de causa no filiadano filiada (Nervio motor ocular externo o abducens)(Nervio motor ocular externo o abducens)

Parálisis del VI par Parálisis del VI par aisladaaislada

Etiología:• Indeterminada (26 %)•HTA aislada (19 %)•HTA y diabetes simultáneas (12 %)•Traumatismo (12 %)•Esclerosis múltiple (7 %)•Neoplasia (5 %)•Diabetes aislada (4 %)•ACV (4 %)•Postcirugía (3 %)•Aneurisma (2%)•Otros: p.e. Hiper o hipoTIC,

encefalop. de Wernicke, vasculitis, meningitis …(8%)

doi:10.1016/j.optha.2003.05.024

Opciones del médico de Opciones del médico de urgencias:urgencias:

1.- Llamar a un especialista:• Oftalmólogo: Le dirá que antes de valorar a la paciente

solicite una prueba de imagen para descartar causas centrales de su parálisis.

• Neurólogo: En este hospital no hay neurólogo de guardia pero si lo hubiera le pediría que descartara la patología urgente que produce parálisis del sexto par y además tiene un hermano diagnosticado de aneurisma intracraneal.

• Neurocirujano: Le dirá que primero se le haga a la paciente una valoración oftalmológica y un CT de cráneo.

• Radiólogo: Está de guardia “feliz, contento y dispuesto” a cualquier necesidad del médico de la urgencia.

• Etcólogo…: De momento no existen otros especialistas que se le ocurran para consultar.

2.-Hacer una punción lumbar:

Avisar al radiólogo para hacer un CT3.-Ingresar a la paciente para estudio

Parálisis del VI par Parálisis del VI par aisladaaislada

Etiología:• Indeterminada (26 %)•HTA aislada (19 %)•HTA y diabetes simultáneas (12 %)•Traumatismo (12 %)•Esclerosis múltiple (7 %)•Neoplasia (5 %)•Diabetes aislada (4 %)•ACV (4 %)•Postcirugía (3 %)•Aneurisma (2%)•Otros: p.e. Hiper o hipoTIC,

encefalop. de Wernicke, vasculitis, meningitis …(8%)

doi:10.1016/j.optha.2003.05.024

Parálisis del VI par Parálisis del VI par aisladaaislada

Etiología:•Indeterminada (26 %)•Esclerosis múltiple (7 %)•ACV (4 %)•Aneurisma (2%)•Otros: p.e. Hiper o hipoTIC, encefalop. de Wernicke, vasculitis, meningitis …(8%)

El médico de El médico de urgencias ha urgencias ha

decidido solicitarle decidido solicitarle al radiólogo la al radiólogo la

realización de un CT realización de un CT cranealcraneal

Pregunta que se hace el Pregunta que se hace el residente de Rayos de guardia residente de Rayos de guardia cuando el médico de urgencias cuando el médico de urgencias

le solicita un CT:le solicita un CT:

• ¿Está indicado realizar un CT de cráneo en la urgencia ante un paciente con parálisis del VI par aislada?

¿ ?¿ ?

¿ ?¿ ?

Anatomía del VI parAnatomía del VI par

Anatomía del VI parAnatomía del VI par

¿Qué podríamos ¿Qué podríamos diagnosticar con un CT diagnosticar con un CT

craneal en esta paciente?craneal en esta paciente?

• Hemorragia subaracnoidea secundaria a aneurisma (si ésta fuera cuantiosa, que no debe serlo porque la paciente no tiene otros síntomas)

• Aneurisma del polígono (si éste fuera grande, aunque generalmente no se suelen ver)

• ¿ACV? Probablemente no lo veríamos porque sería pequeño y en el tronco.

•CT poco útilCT poco útil (aunque probablemente en esta paciente las posibilidades de aneurisma se multiplican por 10)

La MRI sería la prueba de La MRI sería la prueba de imagen de elecciónimagen de elección

Valora:• Origen protuberancial (FLAIR y

difusión) • Trayecto cisternal y en seno

cavernoso (CISS 3D y secuencias con Fat Sat)

• Trayecto orbitario (Secuencias con Fat Sat)

CISS 3D VI par

Metástasis en ápex por Ca.mama

Infarto protuberancial (T2 y difusión)

Parálisis del VI par como primer signo de esclerosis múltiple

Parálisis del VI par como primer signo de esclerosis múltiple

Parálisis del VI par secundaria a hemorragia pontina (CT, FLAIR y GET2)

Aneurisma de CID paraclinoidea derecho que debutó con parálisis del VI

Hemangioma cavernoso

Linfangioma

Adenoma pleomorfo gl.lagrimal

El médico de urgencias ha El médico de urgencias ha decidido ingresarla para decidido ingresarla para

estudioestudio• Todas las pruebas resultan

negativas• Se va de alta con cita para

controles periódicos en consulta de Neurología

• Desaparece la sintomatología la tercera vez que acude a revisión a los tres meses del ingreso

•Marine Mislock está contenta. Siempre que lo necesite acudirá a este hospital