paralisis braquial obstetrica
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PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA
OBJETIVOS• OBJETIVOS GENERALES
• Dar a conocer la parálisis braquial obstétrica (PBO),
desde el punto de vista de la atención al parto.
OBJETIVOS ESPECIFICOS Adquirir conocimientos sobre la PBO, su etiología
y factores de riesgo.
Conocer las recomendaciones sobre cómo manejar las situaciones que pueden llegar a provocar una PBO
Aplicar la evidencia científica disponible para el manejo de estas situaciones
Dar a conocer los recursos disponibles
Describir un caso clínico de un parto en el que el RN presente PBO
DEFINICIÓN
• Lesión mecánica del
• Sólo se produce en el
momento del parto, fuera
de este contexto no se
llama PBO
plexo braquial
Es una estructura nerviosa localizada en la base del cuello y el hueco axilar, responsable de la inervación muscular y cutánea del miembro
El plexo braquial está constituido por las ramas anteriores de las raíces C5-C6-C7-C8 y D1
C5-C6 forman el tronco primario superior (TPS)
C7 constituye el tronco primario medio (TPM)
C8 y D1 se fusionan para formar el tronco primario inferior (TPI).
EPIDEMIOLOGIA
• 0’5-3 ‰ de los recién nacidos vivos
• 80% parálisis superior 90% se resuelve antes
del año
• 18-20% parálisis braquial completa
• < 2% parálisis inferior
• La presentación pelviana tiene 5 veces más riesgo
de PBO
• Es bilateral sólo en el 5% de los casos
Tiende a disminuir en los últimos años
debido a la mejora de las prácticas
¿POR QUÉ SE PRODUCE?
• Estiramiento forzado del intervalo cabeza-hombro
FACTORES DE RIESGO
OBSTÉTRICOS
MATERNOS
FETALES
• Distocia de hombros
• Inducción al trabajo de parto
• Segunda etapa del trabajo de parto
prolongada
• Parto vaginal instrumentado o cesárea
• Posición occipito-posterior persistente
• Primiparidad
• Obesidad
• Diabetes
• Anatomía de la pelvis: platipeloide, plana
• Anomalía uterina: miomas, malformaciones
mullërianas
• Antecedente de RN con PBO
• Macrosomía fetal
• Malformaciones fetales
• Hipoxia
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
PBO RELACIONADA CON DISTOCIA DE HOMBROS
Tracción de la cabeza que no consigue
desprender hombro anterior, porque está
detenido tras la sínfisis del pubis.
• Fuerza de tracción >100 N, puede provocar
lesión del plexo braquial:
• Ante una distocia el 82% ejercía una fuerza >100 N
• En un parto normal, el 32% ejercía una fuerza > 100 N
MECANISMO DE PRODUCCIÓN
PBO NO RELACIONADA A DISTOCIA DE HOMBROS
• Suele afectar al hombro posterior
• Menor peso al nacer
• Mayor frecuencia de persistencia al año
• FUERZAS ENDÓGENAS
• Mala posición fetal intraútero
• Miomas
• Bandas amnióticas
CUADRO CLÍNICO
• PARÁLISIS TOTAL
• 25 % de los casos
• Afectación c5-c8
• Atonía e inmovilidad de la extremidad
• Sindrome de Horner
CUADRO CLÍNICO
• PARÁLISIS SUPERIOR: DUCHENNE-ERB
• Forma más frecuente
• Normalmente por lesión C5-C6
• Hombro en aducción, rotación interna, extensión del codo y flexión de la muñeca y dedos.
• Puede asociarse a parálisis diafragmática, facial y de la lengua
• Con frecuencia se recupera antes de los
CUADRO CLÍNICO
• PARALISIS INFERIOR: KLUMPKE
• Poco frecuente
• Lesión C7-C8 (T1)
• Flexión y supinación del codo, extensión de la
muñeca y dedos en garra
• Síndrome de Horner
LESIONES ASOCIADAS
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Pseudoparálisis por dolor
• Lesión neourológica fuera del plexo (medular o
cerebral)
• Origen no obstétrico (EMG orientará hacia la
fecha en la que se produjo la lesión)
• Otras patologías: neoplasias, compresión
cervical, exóstosis de la 1ª costilla, varicela
congénita…
DIAGNÓSTICO
• Historia clínica, inspección y valoración de la función motora y sensitiva.
• Experiencia
• RADIOGRAFIA
• RM
• ELECTROMIOGRAFIA
• ESTUDIOS DE CONDUCCIÓN NERVIOSA
PRONÓSTICO
• Es bueno si:
• La parálisis involuciona en pocos días.
• Si existe una recuperación espontánea antes de los
3 meses.
• Si es por estiramiento Es malo si:
Si la parálisis es distal
Sindrome de Horner o parálisis diafragmática
Si existe rotura axonal
Si la lesión es total (C5-C6-C7-C8-T1)
Producida en presentación podálica
TRATAMIENTO
• CONSERVADOR
• MASAJES Y EJERCICIOS PASIVOS
• ESTIMULACIÓN ELÉCTRICA
• MÉTODO VOJTA
QUIRÚRGICO
DEBE CONSIDERARSE SI A LOS 3 MESES NO HAY EVIDENCIA DE RECUPERACIÓN
CIRUGIA DIRECTA O PROCEDERES RECONSTRUCTIVOS
CASO CLÍNICO
• Gestante de 39+4 (G2P1) 30 años, IMC>30
• Acude día 20/9 por contracciones
• Exploración 2 cm dilatación
• Ingresa Expulsión tapón mucoso y
contracciones irregulares
• Día 22/9 es dada de alta por falso trabajo de
parto
(Durante el ingreso le comentan que el niño es
bastante grande)
• El día 30/9 a las 41 semanas , tiene cita con el tocólogo , ella comenta que no han cesado las contracciones, y en la eco le estiman un peso de 4’500kg
• Le programan la inducción para el dia 2/10
• 1/10 acude por sangrado, en la exploración se confirma que el parto ha comenzado.
• 9’45 h ingresa en dilatación
• 13 h amniorrexis artificialmeconiomonitores
• 19 h epidural (6 cm)
• 20 h, un matrón al despedirse le comenta, que muy probablemente termine en cesárea, ya que parece un niño muy grande (unos 5 kg)
• 21 h pasa a paritorio…
• Ventosa, por falta de progresión.
• Episiotomía
• DISTOCIA DE HOMBROS
• Tirando de la cabeza del niño
• Haciendo presión sobre el fondo uterino
• Elevando las piernas
• Introduciendo las manos en la vagina
• Nació un niño de 5’200 kg, en parada, fue reanimado y
trasladado a uci-nn
• Al día siguiente le comentan que su hijo sufre PBO del brazo
derecho y una trombosis cerebral (tto anticoagulante durante 6
meses)
• Ingresado hasta el 21/10, al alta sólo le comentan que hay
que esperar…
• A los 4 meses diagnóstico de PBO derecha completa por
arrancamiento.
•
ACTUACIÓN DE LA MATRONA
• ANTES:
• DETECTAR FACTORES DE RIESGO
• COMUNICACIÓN CON RESTO DE PROFESIONALES
• DURANTE:
• DETECTAR FACTORES DE RIESGO
• COMUNICACIÓN CON RESTO DE PROFESIONALES
• ACTUAR CORRECTAMENTE ANTE UNA DISTOCIA DE
HOMBROS, SIGUIENDO LAS MANIOBRAS RECOMENDADAS
A TENER EN CUENTA:-NO ESTAR SOLOS EN PARITORIO-EPIDURAL-EPISIOTOMÍA-ASPIRACIÓN NASO-BUCAL
• MANIOBRAS DE PRIMERA INTENCIÓN:
• COMPRESIÓN SUPRAPUBIANA
• MANIOBRA DE MC ROBERTS
• MANIOBRA DE WOOD
• MANIOBRA DE COUDEREC
• MANIOBRAS DE SEGUNDA INTENCIÓN:
• MANIOBRA DE JACQUEMIER
• MANIOBRA DE ZÁRATE O SINFISIOTOMÍA
• CLEIDOCLÁSTIA MANUAL
• MANIOBRA DE ZAVANELLI
RESUMEN-Parar
pujos
-Evitar
tracción
-Pedir
ayudaCompresión
suprapúbica
Mc Roberts
-Episiotomía
-Manipulación
intravaginal
M. Wood
M.
Jacquemier
Zavanelli
CESAREA
• DURANTE:
• DETECTAR FACTORES DE RIESGO
• COMUNICACIÓN CON RESTO DE PROFESIONALES
• ACTUAR CORRECTAMENTE ANTE UNA DISTOCIA DE
HOMBROS, SIGUIENDO LAS MANIOBRAS RECOMENDADAS
•ANTE UN PARTO NORMAL NO REALIZAR
UNA TRACCIÓN EXCESIVA
• TRAS DIAGNÓSTICO DE PBO:
• DAR INFORMACIÓN VERAZ, OBJETIVA, NO DAR
FALSAS ESPERANZAS
• CONOCER PROTOCOLOS EXISTENTES
• OFRECER RECURSOS DISPONIBLES
GRACIAS