Enfermedad de Addison:

La enfermedad de Addison se caracteriza porque es una insuficiencia suprarrenal crónica que se caracteriza por una resistencia vascular sistémica y una disminución de la contractilidad cardiaca. Entre la etiología de la enfermedad encontramos la tuberculosis como causa más frecuente últimamente porque anteriormente era asociada a la enfermedad autoinmune de Graves-Basedow. También encontramos etiología por infección fúngica sistémica como histoplasmosis, cryptococosis, blastomicosis. También encontramos causas como la infección por el virus del VIH, metástasis bilaterales de carcinoma de pulmón, mama, riñón o tumores primarios como linfomas. Y fármacos causantes como la rifampicina que es un inductor enzimático que provoca la oxidación del cortisol y el ketoconazol por su esteroidogenesis suprarrenal.

Es importante anotar que para que se de esta enfermedad debe haber una destrucción bilateral de las glándulas suprarrenales y para que hayan manifestaciones clínicas las glándulas deben perder más del 90% de su funcionamiento. En la Clínica la deficiencia de glucocorticoides lleva a una acumulación de ACTH y β-lipotropina que junto a la ACTH son responsables de la hiperpigmentacion de la piel y mucosas. El déficit de cortisol disminuye la gluconeogenesis produciendo astenia y fatiga muscular junto a hiporexia e hipodipsia, hipo, eructos y diarrea. Un déficit de mineralocorticoides produce perdida de sodio y agua por la función de la aldosterona que promueve la reabsorción de los dos mencionados. Este déficit de sodio y agua crea una situación hipovolemica caracterizada por hipotensión ortostatica. El déficit en los andrógenos causa perdida del vello axilar y pubiano y la inhibición de la libido.

Para el manejo de la enfermedad de Addison es necesaria basarse en criterios clínicos tomando como base los síntomas ya expuestos. Es cierto que es necesario el reemplazo del glucocorticoide y del mineralocorticoide pues son las dos hormonas faltantes en esta enfermedad. Para el reemplazo del glucocorticoide se administra hidrocortisona, prednisona o dexametasona y para el reemplazo de los mineralocorticoides fludrocortisona. Se aconseja que la dosis oral diaria sea de 10-12 mg/m2 para los glucocorticoides, puesto que la producción endógena de estas hormonas es entre 5 y 7 mg/m2 por día y una dosis de reemplazo de fludrocortisona de 0.05-0.2 mg por día.

Al realizar el reemplazo hormonal se debe ser muy cuidadoso pues el paciente podría presentar síntomas de la enfermedad de Cushing, se deben realizar mediciones de cortisol sérico cada 24 horas.

Este tema fue discutido por los autores de los artículos (1, 2 y 3)

Enfermedad de Cushing:

Es una enfermedad considerada extraña donde su incidencia es de 2 a 4 casos por millón de habitantes. La mayoría de los diagnósticos de enfermedad de Cushing son por adenoma hipofisario. Los signos y síntomas generales de la enfermedad de Cushing se deben a un exceso de glucocorticoides por la sobreproducción de ACTH en la adenohipofisis y se presenta hipertensión arterial, obesidad central, diabetes Mellitus o intolerancia a los hidratos de carbono, osteoporosis y cambios fenotípicos característicos.

El adenoma hipofisario que es la principal causa de síndrome de Cushing, estos tumores sobreexpresan receptores tipo I de CRH (hormona liberadora de corticotropina) y produce una hipersecreción de ACTH hipofisaria con pérdida de su ritmo circadiano. El aumento en la ACTH induce a hiperplasia bilateral e hipersecreción de cortisol. Las celular corticotropas de la hipófisis se encuentran atrofiadas debido a la retroalimentación negativa de cortisol que inhibe la secreción de ACTH por la elevación de los niveles de cortisol o de glucocorticoides sintéticos como la dexametasona si las causas de la enfermedad fueron iatrogénicas. La disminución en los niveles de ACTH puede llegar a un punto de autosupresion. Esto puede generar un diagnostico erróneo y afirmar que es una hiperplasia macronodular independiente de ACTH. Sin embargo en los casos documentados hasta el momento no se ha reportado un caso donde haya una autosupresion completa por retroalimentación negativa del cortisol.

Si hay sospechas clínicas por el conjunto de síntomas que produce el exceso de glucocorticoides se realiza un test de estimulo con CRH si el paciente posee la enfermedad habrá un aumento en los niveles basales de ACTH mayores o iguales al 20% y de cortisol mayor o igual al 50%. Se detecta el tumor con una Tomografía Computarizada observado una masa unilateral en la glándula y el lado ipsilateral y contralateral normal o atrofiado.

Si la enfermedad avanza sin ningún tratamiento puede producir retraso de talla, pubertad precoz y otras anomalías endocrinas. Es por eso que se aplica un procedimiento quirúrgico denominada Cirugía Hipofisaria Transesfenoidal y en este se extrae el adenoma productor de ACTH por vía transesfenoidal y da como resultado la rápida supresión del hipercortisolismo. En el post-operatorio se produce una disminución brusca de los niveles de ACTH y cortisol. Así que a estos pacientes hay que administrarles dosis de estrés de glucocorticoides y la dosis se irá disminuyendo gradualmente. Si no hay una respuesta tras estimulo de la CRH a estos pacientes se les empezara tratamiento con hidrocortisona hasta que el eje hipotálamo-hipofisario se restablezca.

Este tema fue discutido por los autores de los artículos (4 y 5).