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adiología. 2012;54(4):306---320

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CTUALIZACIÓN

apel de las técnicas de imagen en la nueva clasificación TNMel carcinoma broncogénico no microcítico

. Cano Alonsoa,∗, L. Herráiz Hidalgoa, E. Álvarez Morenoa, C. Paniagua Correab

V. Martínez de Vegaa

Departamento de Diagnóstico por la Imagen, Hospital Universitario Quirón, Madrid, EspanaDepartamento de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Quirón, Madrid, Espana

ecibido el 14 de diciembre de 2010; aceptado el 12 de septiembre de 2011isponible en Internet el 4 de enero de 2012

PALABRAS CLAVECarcinomabroncogénico nomicrocítico;Diagnóstico por laimagen;Tomografíacomputarizada;Tomografía poremisión depositrones;Resonanciamagnética

Resumen La séptima edición de la clasificación TNM para los carcinomas broncogénicos nomicrocíticos incluye una serie de cambios en los descriptores T y M, particularmente una reclasi-ficación de los derrames malignos pleurales y pericárdicos y de los nódulos tumorales separados,nuevos valores de corte de tamano tumoral y subdivisiones de las categorías T1-T2 y M1. Revisa-mos estas correcciones, que generan cambios en el sistema de estadificación que afectan a losestadios II-III. Además, describimos e ilustramos el papel de las diferentes técnicas de imagenen la estadificación tumoral (TC, PET, PET-TC y RM), resaltando sus respectivas indicaciones,ventajas y desventajas, así como su función complementaria.© 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSNon-small cellbronchogenic

Role of imaging techniques in the TNM classification of non-small cell bronchogeniccarcinoma

ado de http://zl.elsevier.es el 24/10/2014. Copia para uso personal, se prohíbe la transmisión de este documento por cualquier medio o formato.

carcinoma;Diagnostic imaging;Computed

Abstract The Seventh Edition of the TNM Classification for non-small cell bronchogenic car-cinomas include a series of changes in the T and M descriptor, in particular a re-classificationof malignant pleural and pericardial effusions and of separated tumour nodes, new tumour

tomography; size cut-off values and sub-divisions of the T1-T2 and M1 categories. We review these correc-tions that led to the changes in the staging system that affects stages II-III. Furthermore,we describe and illustrate the role of the different imaging techniques in tumour staging

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (R. Cano Alonso).

033-8338/$ – see front matter © 2010 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.oi:10.1016/j.rx.2011.09.017

dx.doi.org/10.1016/j.rx.2011.09.017

http://www.elsevier.es/rx

mailto:[email protected]

dx.doi.org/10.1016/j.rx.2011.09.017

Revisión de la nueva clasificación TNM y papel de las técnicas de imagen 307

Positron-emissiontomography;Magnetic resonance

(CT, PET, PET-CT and MRI), highlighting their respective indications, advantages and disadvan-tages, as well their complementary function.© 2010 SERAM. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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Introducción

La clasificación TNM para el carcinoma broncogénico nomicrocítico (CBNM) es un sistema internacionalmente acep-tado y validado para guiar el manejo del paciente, planificarel tratamiento y valorar el pronóstico. Categoriza el tumordependiendo de sus características primarias (T), afecta-ción ganglionar regional (N) y metástasis a distancia (M)1---7.De su combinación obtenemos el estadio tumoral en laetapa clínico-diagnóstica (basado en la historia clínica,pruebas de imagen y muestras histológicas pretratamiento)o quirúrgico-patológica (resultado histológico del tumorresecado)1,3,5,6.

La séptima edición de la clasificación TNM (TNM-7)8 fuedesarrollada por la «International Association for the Studyof Lung Cancer» (IASLC) a partir del «Lung Cancer StudyProject», que realizó un análisis estadístico retrospectivodel valor pronóstico (expresado en supervivencia) de los des-criptores TNM sobre una base de datos internacional con100.869 pacientes con CBNM tratados entre 1990 y 2000.Posteriormente, fue aprobada por el «American Joint Com-mittee on Cancer» (AJCC) y la «International Union AgainstCancer» (UICC) para su uso a partir del 1 de enero de 2010,sustituyendo a la sexta edición (TNM-6)3,4,6---15.

En este artículo describiremos los cambios introducidosen la TNM-7, fundamentalmente una reclasificación de laafectación pleuropericárdica y los nódulos tumorales sepa-rados (antes «satélites»), la introducción de nuevos valoresde corte de tamano tumoral, y subdivisiones de las catego-rías T1-T2 y M11,3-6,9-11,14,15. Aunque el descriptor N no pre-senta cambios, se describen límites anatómicos más precisosentre estaciones ganglionares y su distribución en «zonasganglionares»1,4,7,11,14,16. Además, se recomienda su uso paralos carcinomas microcíticos y los tumores carcinoides.

La TNM-7 analiza retrospectivamente las tasas de super-vivencia, reflejando los métodos de evaluación clínica(particularmente las técnicas de imagen) y tratamientosaplicados9,12,13. Dado que ambos experimentan continuosavances, con repercusión en la supervivencia, las revisio-nes periódicas son imprescindibles. Resumiremos tambiénel papel de las técnicas de imagen en la estadificacióndel CBNM (tomografía computarizada [TC], tomografía poremisión de positrones [PET], tomografía por emisión depositrones-tomografía computarizada [PET-TC] y resonan-cia magnética [RM]), resaltando sus indicaciones, ventajas,desventajas y su papel complementario.

TNM-7: cambios introducidos

Los descriptores T describen parámetros anatómicos deltumor como el tamano, la localización endobronquial, la

MmtA

istancia hasta la carina, la invasión de estructuras pró-imas, la atelectasia, los nódulos separados, etc.17. Losambios introducidos, validados para todos los subtipos his-ológicos, incluyen9,13:

-- Creación de valores de corte de 2, 3, 5 y 7 cm, que sub-dividen las categorías T1-T2 en función del eje mayor dela lesión. Aunque el punto de corte entre ambas siguesiendo 3 cm, T1 se subdivide en T1a (≤ 2 cm) y T1b (> 2 cmy ≤ 3 cm); y T2 en T2a (> 3 cm y ≤ 5 cm) y T2b (> 5 cm y≤ 7 cm).

-- Cualquier tumor > 7 cm se reclasifica como T3.-- Los nódulos separados localizados en el mismo lóbulo que

el primario son considerados T3 (antes T4), y los loca-lizados en un lóbulo diferente del pulmón ipsilateral sereclasifican como T4 (antes M1).

-- Los implantes pleurales y el derrame pleuro-pericárdicoson reclasificados como M1 (antes T4).

Sobre el descriptor N, no hubo recomendaciones de cam-io, aunque la IASLC propone un nuevo mapa ganglionarue reconcilia las diferencias entre los mapas preexisten-es (el de Naruke de la Japan Lung Cancer Society, yl de Mountain-Dresler de la American Thoracic Society)

que, para homogeneizar la nomenclatura, agrupa las4 estaciones ganglionares en 6 zonas anatómicas (supe-iores, aortopulmonares, subcarinales, inferiores, hiliares yeriféricas). Además, se describen con precisión los lími-es anatómicos entre estaciones ganglionares (en particular,l límite entre las estaciones paratraqueales derecha ezquierda, que ahora es el borde lateral izquierdo traqueal

no la línea media traqueal; así, los ganglios pretraquealesertenecen a una u otra cadena paratraqueal). Los ganglioservicales bajos, supraclaviculares y de la escotadura ester-al ahora son reconocidos como estación independienteestación 1)1,4,6,7,11,14-16 (fig. 1).

Se analizó la relación entre supervivencia y número destaciones afectadas dentro de cada categoría N (única oúltiple), observándose mayor supervivencia con la afec-

ación de una sola estación, aunque la evidencia no fueuficiente para recomendar subdivisiones de N1-N2 en N1a-2a (única) y N1b-N2b (múltiple)1,4,6,9,15,16.

Asimismo, se evaluó la relación entre la localización delumor primario y sus adenopatías, y las metástasis disconti-uas (skip metastases, N2 sin evidencia de N1), aunque sinesultados significativos1,11,15,16.

En cuanto al descriptor M, la categoría M1 se divide en
1a (metástasis intratorácicas: derrame pleuro-pericárdicoaligno, implantes pleurales, nódulos pulmonares contrala-
erales) y M1b (metástasis extratorácicas)1,9,12,13,18 (fig. 2).unque existe una posible relación entre supervivencia y

308 R. Cano Alonso et al

Figura 1 Adenocarcinoma de pulmón en un paciente de 47 anos. Imágenes de tomografía computarizada multidetector (TCMD)al diagnóstico, con contraste intravenoso. En la imagen axial con ventana de pulmón (a) se apreciaba una masa espiculada en ellóbulo superior derecho de 33 mm de eje mayor (flecha). En las imágenes axiales con ventana de mediastino (b, c y d) se veíanadenopatías en los huecos supraclaviculares (flechas en b), cervicales inferiores bilaterales (cabezas de flecha en c) y paratraquealesizquierdas (cabeza de flecha en d). Es importante recalcar que las adenopatías supraclaviculares, las de la escotadura esternal ylas cervicales inferiores corresponden a la estación ganglionar 1, y que el límite entre las estaciones paratraqueales derechas eizquierdas es el borde izquierdo traqueal. Los hallazgos se confirmaron mediante PET-TC sin que hubiesen signos de afectaciónmetastásica a otros niveles (no mostrado). Por lo tanto, los datos obtenidos correspondían a los de un tumor cT2aN3M0 (estadioI ause( abd

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IIB). Sin embargo, una de las limitaciones de la TNM-7 es la

asterisco en d), retropectorales, mamarias internas, frénicas y

úmero de órganos metastatizados, no hay evidencia queustifique una subdivisión de la categoría M1b11.

Igualmente, la IASLC recomienda la utilización de la TNM- para el carcinoma microcítico de pulmón y los tumoresarcinoides, al observarse una relación inversamente pro-orcional entre supervivencia y estadio tumoral4,6,7.

La tabla 1 resume los descriptores T, N y M de la TNM-78,9,esaltando sus diferencias con respecto a la TNM-63,5,19,20, yas figuras 3 y 4 las ilustran.

stadificación

e la combinación de los descriptores se obtiene el estadioumoral. En la TNM-7 la estadificación resulta más com-leja, pues aunque las subdivisiones de los descriptores T

M no implican la creación de nuevos subgrupos, se produ-
eron 17 migraciones de estadio (10 a la baja, 7 al alza).a supervivencia media en cada estadio se correlacionaon las estadificaciones clínico-diagnóstica y quirúrgica-atológica1,10,11.
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ncia de una codificación explícita de las adenopatías axilaresominales.

La tabla 2 resume estas migraciones y resalta las principa-es diferencias entre la TNM-61,3,5,20 y TNM-79,10. Los cambiosrincipales son:

-- T2aN1M0 se clasifica como IIA (antes IIB).-- T2bN0M0 se clasifica como IIA (antes IB).-- T3 (> 7 cm) N0M0 se clasifica como IIB (antes IB).-- T3 (> 7 cm) N1M0 se clasifica como IIIA (antes IIB).-- T3N0M0 (nódulos en el mismo lóbulo) se clasifica como IIB

(antes IIIB).-- T3N1-N2M0 (nódulos en el mismo lóbulo) se clasifican

como IIIA (antes IIIB).-- T4M0 (nódulos pulmonares ipsilaterales) se clasifican

como IIIA si N0-N1, y IIIB si N2-N3 (antes IV).
-- T4N0-1M0 (extensión directa) se clasifica como IIIA (antes
IIIB).-- El derrame pleural maligno (M1a) se clasifica como esta-

dio IV (antes IIIB).


Tabla 1 Definiciones de los descriptores T, N y M propuestos por la IASLC en la TNM-7

T TX T primario que no puede ser evaluado.T probado por la presencia de células malignas en el esputo o el aspirado bronquial, perono visible por imagen ni broncoscopia.

T0 No evidencia de T primario.Tis T in situ.T1 T ≤3 cm Ø, rodeado por pulmón o pleura visceral, sin evidencia de invasión proximal al

bronquio lobar.(T1a: tumor ≤ 2 cm Ø, y T1b: tumor > 2 y ≤ 3 cm Ø)

T2 T > 3 cm y ≤ 7 cm Ø, o con cualquiera de las siguientes características:--- Invasión del bronquio principal a más de 2 cm de la carina.--- Invasión de la pleura visceral o la cisura (entendida como una reflexión de la pleura

visceral), salvo que además reúna criterios de otra categoría superior.--- Atelectasia o neumonitis obstructiva con extensión hiliar sin compromiso completo del

pulmón afecto (atelectasia parcial).(T2a: tumor > 3 y ≤ 5 cm Ø, y T2b: tumor > 5 y ≤ 7 cm Ø)

T3 T > 7 cm Ø o T que invade cualquiera de las siguientes estructuras:--- Pared torácica (incluyendo al tumor del sulcus superior), diafragma, pleura

mediastínica, pericardio parietal, nervio frénico.--- T en el bronquio principal a < 2 cm de la carina.--- Atelectasia completa del pulmón afecto.

Nódulos pulmonares tumorales separados, localizados en el mismo lóbulo que el Tprimario.

T4 T de cualquier tamano que invade el mediastino, el corazón, los grandes vasos, la tráquea,el esófago, los cuerpos vertebrales, la carina, el nervio laríngeo recurrente, o nódulostumorales separados, localizados en un lóbulo ipsilateral diferente del T primario.

N NX No puede evaluarse.N0 Ausencia de AG regional.N1 AG ipsilateral intrapulmonar, peribronquial o perihiliar, incluyendo la afectación por

extensión directa.N2 AG mediastínica y/o subcarinal ipsilateral.N3 AG del mediastino o del hilio contralateral.

AG ipsilateral o contralateral de ganglios escalenos o supraclaviculares.M MX No puede evaluarse.

M0 Ausencia de M a distancia.M1 M1a: M intratorácicas:

--- Derrame pleural (no paraneumónico) o pericárdico maligno.--- Implantes pleurales.--- Nódulos metastásicos en el pulmón contralateral.

M1b: M extratorácicas.

En negrita aparecen resaltados los cambios con respecto a la TNM-6.AG: afectación ganglionar; IASLC: International Association for the Study of Lung Cancer; M: metástasis; T: tumor; Ø: diámetro mayor.

Tabla 2 Estadificación tumoral (estadios I a IV) de acuerdo con los descriptores TNM-6 y TNM-7

TNM-6 TNM-7 N0 N1 N2 N3

T1 (≤ 2 cm) T1a IA IIA IIIA IIIBT1 (> 2 y ≤ 3 cm) T1b IA IIA IIIA IIIBT2 (> 3 y ≤ 5 cm) T2a IB IIB→IIA IIIA IIIBT2 (> 5 y ≤ 7 cm) T2b IB→IIA IIB IIIA IIIBT2 (> 7 cm) T3 IB→IIB IIB→IIIA IIIA IIIBT3 (criterios de invasión) T3 IIB IIIA IIIA IIIBT4 (nódulos en mismo lóbulo) T3 IIIB → IIB IIIB→ IIIA IIIB→IIIA IIIBT4 (con invasión) T4 IIIB→ IIIA IIIB→ IIIA IIIB IIIBM1 (nódulos ipsilaterales, /= lóbulo) T4 IV→IIIA IV→IIIA IV→IIIB IV→IIIBT4 (invasión pleuropericárdica) M1a IIIB→IV IIIB→IV IIIB→IV IIIB→IVM1 (nódulos contralaterales) M1a IV IV IV IVM1 (metástasis a distancia) M1b IV IV IV IV

Se indican con flechas las migraciones de estadio producidas tras las modificaciones introducidas con la TNM-7 (modificado a partir deNCCN GuidelinesTM, versión 3.2011, staging non-small cell lung cancer y Goldstraw P., et al.9).



Figura 2 Ejemplo de estadificación tumoral según la TNM-7. Carcinoma epidermoide de pulmón en un paciente de 54 anos. En laimagen de tomografía computarizada multidetector (TCMD) en el plano axial con contraste intravenoso y ventana de mediastino (a)se observaba una masa hiliar derecha voluminosa (asteriscos) que infiltraba masivamente el mediastino (englobaba a la tráquea,la carina, el esófago, la arteria pulmonar derecha y sus ramas lobares, y los bronquios lobares superior e inferior. En esta imagen,se apreciaba la invasión del bronquio lobar inferior derecho, que presentaba una luz filiforme). Esta lesión cumpliría criterios paraclasificarse como T4. Se observaban además adenopatías hiliares contralaterales (flecha), por lo que correspondía a un tumor N3.Sin embargo, era difícil determinar si había adenopatías hiliares derechas asociadas a la masa tumoral. En la imagen de TCMD axialcon ventana pulmonar (b) se observaban nódulos separados en el lóbulo medio (flecha) ----indicativo también de T4----, y en el pulmóncontralateral (cabeza de flecha), que unidos al derrame pleural derecho (cabeza de flecha en a), lo clasificaban como M1a. En lasimágenes axiales con ventana de mediastino (c) y (d) se veía una lesión osteolítica costal derecha con una masa de partes blandas(flecha curva), metástasis hepáticas (flechas curvas huecas), y una metástasis suprarrenal derecha (asterisco), que lo clasificabanc IV).

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omo M1b. Así pues, se trataba de un tumor T4N3M1b (estadio

Una correcta estadificación tiene implicaciones terapéu-icas. En general, los estadios I, II y IIIA son candidatos

cirugía, y los estadios IIIB-IV son considerados irreseca-les (algunos T4, tumores N3 y M1), pero se beneficiaránel tratamiento quimioterápico y/o radioterápico. El papele la quimioterapia neoadyuvante seguida de cirugía enumores en el estadio IIIA es aún controvertido, pero losvances quirúrgicos han alterado las nociones de resecabi-idad, y hoy día es posible aplicar este esquema en casoseleccionados con invasión del mediastino o de los cuerposertebrales2,7,11,17,18,21,22.

NM-7: limitaciones

asándose en la supervivencia, la TNM-7 revisa sus descrip-ores y reorganiza la estadificación tumoral, disminuyendo

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a heterogeneidad de las tasas de supervivencia en losstadios II-III de la TNM-6. Sin embargo, al ser un estudioetrospectivo, la validez de sus resultados para cohorteserapéuticas prospectivas está limitada1,11.

La IASLC reconoce que no pudo evaluar el impactoe la PET/PET-TC en la estadificación por su limitadaisponibilidad en el período estudiado4,11. Sin embargo,oy son técnicas más accesibles, existen recomendacio-es sobre su uso y forman parte del algoritmo diagnósticoel CBNM. La consideración de las técnicas de ima-en en futuras revisiones es una expectativa razonable,o solo para cuantificar su impacto en la estadifica-ión clínica, sino también para consensuar algoritmos
iagnósticos.
La TNM-7 no especifica cómo medir las lesiones enC11,15. Aunque deben considerarse los ejes máximose la lesión, no se indica si debe hacerse en las


Figura 3 Ilustración de los cambios introducidos en la TNM-7; a) Categoría T1, con tumores T1a ≤ 2 cm de eje mayor y T1b coneje mayor > 2 y ≤ 3 cm; b) Categoría T2, subdividida en T2a si el eje mayor es > 3 cm y ≤ 5 cm, y T2b si es > 5 y ≤ 7 cm. Un tumor queinvade la pleura visceral o atraviesa una cisura es un tumor T2; c) Categoría T3: cualquier tumor de más de 7 cm de eje mayor; d)Categoría T3: nódulos tumorales separados en el mismo lóbulo que el tumor primario; e) Categoría T4: nódulos tumorales separados

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en un lóbulo diferente del pulmón ipsilateral, y f) Categoría M1a:pleurales y nódulos metastásicos en el pulmón contralateral (en

reconstrucciones multiplanares o en los planos axia-les. Tampoco se especifica cómo medir las lesiones maldelimitadas (cavitadas o infiltrativas)4,11, y es particu-larmente difícil aplicarla al carcinoma bronquioloalveolar

(pcm

ástasis intratorácicas como derrame pleural maligno, implantesstración no aparece el tumor primario en el pulmón izquierdo).

en la más reciente clasificación del adenocarcinoma deulmón se desaconseja seguir empleando los términosarcinoma bronquioloalveolar y adenocarcinoma de tipoixto, y se proponen unos criterios de nomenclatura y


Figura 4 Ejemplo de estadificación tumoral según la TNM-7. Carcinoma epidermoide de pulmón en un paciente de 81 anos.Imágenes axiales (a y c) y reconstrucción sagital oblicua (b) de tomografía computarizada multidetector torácica con contraste,ventana de parénquima pulmonar, en las que se apreciaba una masa cavitada de contornos espiculados, de 55 × 41 × 36 mm, situadaen el lóbulo inferior derecho (asteriscos negros). La lesión infiltraba y retraía la confluencia de las cisuras menor y mayor derechas(flechas), invadiendo el lóbulo medio derecho y el lóbulo superior derecho. Este tumor, por tamano y por atravesar una cisura, seríaun tumor T2b. Sin embargo, la masa también infiltraba la pleura parietal (engrosada y retraída, cabeza de flecha negra en a) y lapleura mediastínica (cabeza de flecha hueca en a), así como un pequeno nódulo separado de 8 mm en su vertiente superior, dentrodel mismo lóbulo inferior derecho (cabeza de flecha en c), lo que lo convertía en un tumor T3.

Figura 5 Carcinoma epidermoide de pulmón pobremente diferenciado en un paciente de 54 anos; a) Imagen axial de tomo-grafía computarizada multidetector torácica con contraste en la que se observaba una lesión parahiliar en el lóbulo superiorizquierdo que amputaba el bronquio lobar superior izquierdo (no mostrado), con atelectasia del lóbulo (asterisco). La lesión afi-laba el trayecto de la arteria pulmonar izquierda (flecha sólida) y borraba el plano graso de separación con la aorta torácicadescendente (flecha hueca). Debido a la atelectasia, resultaba difícil valorar la verdadera extensión del tumor. b) Imagen fusio-nada PET-TC en la que se apreciaba con claridad un foco anómalo de hipermetabolismo (asterisco), con valores elevados de SUV,de hasta 18. Este hallazgo permitía determinar los límites y el tamano del tumor y diferenciarlo de la atelectasia obstructiva. Se apreciaba un área de menor actividad en situación anterolateral a la masa (cabeza de flecha), que sugería un foco de neumonitisen el seno la atelectasia.



Figura 6 Dificultad para estadificar afectación adenopática invasiva. Carcinoma epidermoide de pulmón en un paciente de60 anos, que debutó con disfonía. En la exploración laríngea se observó una parálisis de la cuerda vocal izquierda. En las imágenesaxiales con ventana de mediastino de la tomografía computarizada multidetector torácica con contraste intravenoso (imágenes a,b y c) se visualizó una masa de 53 × 47 mm en el lóbulo superior izquierdo con áreas hipodensas irregulares en su interior (asteriscoblanco en a). Se veía también un voluminoso conglomerado adenopático de 87 × 68 mm que afectaba fundamentalmente a la ven-tana aortopulmonar (hallazgo que justificaba la parálisis del nervio laríngeo recurrente) y al hilio pulmonar izquierdo (asteriscosnegros en b y c). En la reconstrucción coronal oblicua (d) se apreciaba cómo la masa lobar superior izquierda entraba en contactocon el conglomerado adenopático por medio de un septo irregular (flecha hueca). Nótese cómo el conglomerado ejercía un efectode masa ----sin ocluirlas---- sobre la arteria pulmonar izquierda y sus divisiones lobares (cabeza de flecha en b), mientras que elbronquio principal izquierdo no se estaba obstruido (flechas sólidas en b, c y d), ni tampoco sus ramas lobares (no mostradas).No se observaron otras lesiones a distancia. De este modo, se trataría de un tumor T2bN2M0. No es infrecuente en el diagnósticode carcinoma broncogénico central confundir adenopatías con el tumor primario. Un tumor central del volumen mostrado en lasimágenes obstruiría los bronquios, no así las adenopatías. Sin embargo, si se tratara de un caso de afectación adenopática coninvasión extracapsular, podría existir una invasión de tejidos vecinos que produjese una estenosis de las arterias (como en nuestrocaso) o de los bronquios.


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iagnósticos con el fin de fomentar una mayor uniformidaderminológica)23.

No se mencionan las limitaciones de la TC para mediresiones endobronquiales o con neumonitis obstructiva aso-iada, ni el papel de la PET/PET-TC en este aspecto4,11

fig. 5). Igualmente, delimitar un tumor T4 con infiltra-ión mediastínica y conglomerados adenopáticos adyacentesuede ser problemático, ya que sus límites pueden serorrosos o inexistentes; sin embargo, es importante distin-uir entre N0-1 y N2-3, pues los primeros son candidatos airugía11,17 (fig. 6).

Sobre los descriptores T no basados en el tamano (distan-ia hasta la carina, invasión de pleura visceral o mediastino),abe plantearse si son factores pronósticos independientes

dependen del tamano tumoral, aunque la evidencia no fueuficiente para introducir nuevas recomendaciones1,4,11,15.

Aunque los nódulos separados se clasifican como T3-T4 o1a, no se menciona cómo diferenciar nódulos metastáticose primarios sincrónicos-metacrónicos, ganglios intrapulmo-ares o incluso lesiones benignas, ni se ha asignado unescriptor específico a la linfangitis carcinomatosa7,11.

Además, no es infrecuente detectar adenopatías axila-es, retropectorales, mamarias internas, frénicas e inclusobdominales, que no están codificadas explícitamente y noueden considerarse metástasis, entendida como disemi-ación no linfática (fig. 1). Tampoco se analiza el valore una afectación N2 bulky, que lleva implícito un peorronóstico4,11.

La IASLC reconoce que los aspectos que no pudieron seremostrados deberán ser evaluados en estudios prospec-ivos. Con los continuos avances en medicina, en futuraslasificaciones también tendrán su lugar los datos relacio-ados con la biología y genética tumoral1,4,11.

écnicas de imagen

odos los pacientes con sospecha de CBNM precisan técnicase imagen para estadificar el tumor y planificar el trata-iento.La TC con contraste es esencial para caracterizar el

umor primario, pero normalmente se requieren pruebasdicionales para planificar la toma de muestras histológi-as, confirmar el diagnóstico y estadificar la enfermedad.n general, se tomarán muestras de aquellas lesionesupuestamente metastásicas que marcarán el estadio másvanzado y proporcionarán información adicional para lastadificación24. La excepción la representan los pacienteson una lesión primaria pequena, bien definida, periférica yin evidencia mediante técnicas no invasivas de enfermedadanglionar o a distancia, que pueden recibir cirugía pre-oz sin muestras histológicas. Por tanto, el diagnóstico ya estadificación se confirman tras la cirugía, eludiendo laosibilidad de falsos negativos en la estadificación clínico-atológica17,22.

adiografía de tórax

unque las radiografías seriadas a las que se someten losacientes con CBNM pueden ser el primer indicador de apa-ición de nuevas lesiones o crecimiento de las preexistentes,a TC ha desplazado a la radiografía en la estadificación y

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R. Cano Alonso et al

eguimiento de los nódulos pulmonares, pues permite unaejor valoración su densidad, márgenes, tamano, volumen

tiempo de duplicación6,17. El tiempo de duplicación deas lesiones malignas oscila entre 30-480 días, pero existenmplios márgenes de error en la medición de lesiones deequeno tamano y se refiere a la duplicación de volumen,o de diámetro (así, duplicación de volumen de nódulose 1, 2 y 3 cm implica incrementos de diámetro de 2,6;,2 y 7,8 mm respectivamente). Además, el hasta ahoralamado carcinoma bronquioloalveolar ----como se comentóreviamente----23 y el tumor carcinoide pueden presentariempos de duplicación lentos, que pueden sobrepasar losos anos, lo que implica un desafío a la clásica afirmacióne que la estabilidad radiológica de una lesión durante dosnos sugiere benignidad25-27.

omografia computarizada

umerosas citas bibliográficas y guías clínicas recomiendanue los pacientes con sospecha de CBNM sean estudiados conC con contraste del toráx y el abdomen superior que incluyal hígado y a las suprarrenales2,6,17,22. Se recomienda quea exploración no tenga más de 4 semanas en el momentoe iniciar el tratamiento, y que incluya la región cervicalnferior (desde las cuerdas vocales) para valorar la estaciónanglionar 122,28 (fig. 1).

Gracias a la reducción de los tiempos de exploración, losquipos de TC-multidetector (TCMD) son capaces de detec-ar más nódulos, debido a la disminución de artefactos porovimiento respiratorio y volumen parcial. Además, per-iten realizar un análisis densitométrico y volumétrico, y

econstrucciones multiplanares y tridimensionales con reso-ución espacial prácticamente isotrópica25.

La TC es generalmente suficiente para caracterizar losescriptores T relacionados con el tamano tumoral. No obs-ante, presenta ciertas limitaciones: a) solo puede estimara extensión proximal de un tumor endobronquial (que seonfirma mediante broncoscopia), b) visualiza con dificultados verdaderos límites del tumor cuando existe una atelec-asia obstructiva asociada (la PET-TC es superior en estespecto, fig. 5)18,29,30, y c) diferencia con dificultad entrenvasión pleuropericárdica o de la pared torácica y con-igüidad anatómica o la reacción desmoplásica. Su valorredictivo positivo aumenta si la invasión es importantederrame con engrosamientos nodulares o masas con claraisrupción de planos grasos). Así, una evidencia equívocae invasión requiere de técnicas complementarias2,7,22,31. LaET puede ayudar en el diagnóstico de la afectación pleu-opericárdica, aunque establecer la organodependencia deos depósitos anómalos del trazador es en ocasiones difícil.or ello, la PET-TC es superior a la PET y la TC por sepa-ado, aunque la toracocentesis sigue siendo esencial en laonfirmación diagnóstica del derrame maligno7,18.

Aunque la TC es muy sensible para valorar los nóduloseparados, es poco específica, pues pueden existir nódu-os pulmonares no metastásicos en pacientes con CBNMinfecciones granulomatosas, Wegener, amiloidosis, nódulos
eumatoideos, etc.)31.
En cuanto al descriptor N, se consideran patológicosn la TC aquellos ganglios cuyo eje corto sea ≥ 10 mm,ndependientemente de su localización. Sin embargo, el


Figura 7 Adenocarcinoma de pulmón en un paciente de 45 anos. (a) Imagen axial de tomografía computarizada multidetector(TCMD) torácica con contraste, ventana de pulmón, en la que se apreciaba un nódulo pulmonar solitario (flecha) bien delimitadoen el lóbulo superior derecho de 7,2 mm de eje mayor. (b) En la imagen axial de TCMD con ventana de mediastino no se observaronadenopatías, solo un ganglio aislado hiliar derecho de 8,3 mm de eje corto (flecha). Por sus características, cumplía criterios paraser clasificado como un tumor cT1aN0M0 (estadio IA). Se realizó PET-TC. La imagen PET (c) mostraba dos depósitos patológicos(cabezas de flecha), con escasa resolución espacial. La fusión de imágenes PET-TC (d) permite una mejor caracterización de los

y al

ac

T

Llugrv


hallazgos, y confirmó que los depósitos correspondían al nóduloeste tumor se estadificó como cT1aN1M0 (estadio IIA).

empleo de este umbral presenta ciertas limitaciones6,7,17,18,pues hasta un 21% de las metástasis ocurren en gan-glios < 10 mm, y hasta un 40% de los ganglios > 10 mm sonbenignos/hiperplásicos17,21,30,31. La PET-TC tiene aquí ungran papel, como se discutirá posteriormente (fig. 7).

Con respecto a las metástasis, la presencia de sínto-mas o signos en la evaluación inicial de los pacientes conCBMN se asocia hasta en un 50% con hallazgos de imagenpatológicos17. La TC es capaz de valorar la presencia demetástasis cerebrales, hepáticas y suprarrenales. Su papel,comparado con otras técnicas, se discutirá posteriormente.También es útil en la detección de lesiones óseas líticas o
esclerosas, aunque en ocasiones se precisa un estudio adi-cional con técnicas de medicina nuclear. La evaluación de losnódulos separados, implantes pleurales y derrame pleuro-pericárdico (estadio M1a) ya fue comentada.
l(bv

ganglio visualizados en la TCMD (cabezas de flecha). Por tanto,

En cualquier caso, la afectación ganglionar o metastásica distancia debe ser confirmada histológicamente para unaorrecta estadificación tumoral.

omografìa por emisión de positrones

a PET de cuerpo entero aporta información metabó-ica mediante la inyección de un radiotrazador ligado an análogo de la D-glucosa (18F-FDG,18-fluoro-2-desoxi-D-lucosa)30. La PET mide la captación de FDG en una lesión,eflejando su consumo glicídico, que se correlaciona con laascularización tisular, la celularidad y la capacidad pro-
iferativa. El resultado se expresa de manera cualitativaconsidera malignas a aquellas lesiones con hipermeta-olismo superior al del mediastino mediante inspecciónisual) o semicuantitativa, expresada en forma de valores de

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updftspipcany permite valorar fácilmente las captaciones fisiológicas de


16

aptación estandarizados (Standardized Uptake Value,SUV])17,18. El SUV es un parámetro pronóstico independienteel estadio clínico y del tamano (las lesiones más activas pre-entan SUV mayores, y valores ≥ 7 se asocian a tumores coneor pronóstico)32. Aunque no existen criterios cuantitativosstandarizados, se acepta que valores de SUV > 2,5 indicanalignidad en el nódulo pulmonar solitario17,18, aunque el

nálisis visual puede ser más sensible en lesiones < 1,5 cm.Aunque la IASLC no pudo evaluar el rol de la PET

n la estadificación tumoral, el empleo de la PET/PET-C es hoy una realidad más accesible, como se indicóreviamente.

La PET carece de resolución espacial como para asignarl tumor una categoría T6,17,30, pero aporta evidencia adicio-al de malignidad en los tumores ≥ 1 cm30,33, con valores deensibilidad y especificidad del 97 y 79% respectivamente, yayor exactitud diagnóstica que la TC30,33,34.Sin embargo, sus mayores aportaciones son: a) valorar

a extensión intra y extratorácica de la enfermedad, conmportantes implicaciones terapéuticas35, y b) evitar proce-imientos invasivos innecesarios (existe evidencia de que suso disminuye las toracotomías innecesarias)11,21,36-38.

La PET es capaz de identificar metástasis ganglionaresncluso en ganglios de tamano normal, superando una de lasayores limitaciones de la TC (fig. 7), con sensibilidad, espe-

ificidad, y valores predictivos positivo y negativo superiores los de ésta2,6,7,17,18,33,35,39,40.

Además, es más sensible que la TC para detectar metás-asis en los lugares más frecuentemente afectados, salvon el cerebro (debido al elevado consumo metabólico delejido cerebral)6,7,30. Algunas series han descrito que la PETe cuerpo entero detecta metástasis que modifican el des-riptor M hasta en un 14-50% de los pacientes2,17,30,36,41,42.

Con respecto a las metástasis hepáticas, la PET reduceos posibles falsos positivos detectados por TC2 y confirmaos hallazgos dudosos, aunque las lesiones subcentimétricasueden ser causa de falsos negativos21.

Su rendimiento para detectar las metástasis suprarrena-es es elevado, especialmente si la apariencia en la TC ya RM no es concluyente. Un depósito anómalo del traza-or es sugestivo de malignidad con sensibilidad del 100% yspecificidad del 80-90%2,17,18,21,43.

Ya se indicó que puede ayudar a caracterizar implantesleurales, aunque por su resolución anatómica limitada, esnferior a la PET-TC18.

La PET/PET-TC ha desplazado a la gammagrafía ósea ena valoración de metástasis óseas, pues aunque presentanalores de sensibilidad comparables7,30, la primera presentaayor especificidad y detecta metástasis a distancia en unismo acto diagnóstico, incluso en pacientes asintomáticos.

s cierto que el CBNM produce lesiones osteolíticas (con sin masa de partes blandas) con mayor frecuencia questeoblásticas, pero la gammagrafía presenta menor proba-ilidad de falsos negativos para las lesiones osteoblásticas,udiendo tener un papel complementario2,7,30,42,44.

Globalmente, la PET presenta un alto valor pre-ictivo negativo33,45 (excluye malignidad correctamente),ero un bajo valor predictivo positivo, lo que implicaalsos positivos con cierta frecuencia ante procesos
nflamatorios/infecciosos7,17,18,21,30,33,46. Generalmente, laaptación en estos casos será inferior que en procesos malig-os, pero en algunos casos de granulomatosis o infecciones
l

l


gudas, la captación puede ser intensa. Por tanto, hallazgosugestivos por PET de afectación ganglionar o a distanciarecisan confirmación histológica para eludir la posibilidade sobreestadificación, mientras que dado su elevado valorredictivo negativo, se puede prescindir de ella cuando lasxploraciones son negativas7,17. Aunque menos frecuentes,xisten falsos negativos en tumores con baja actividad meta-ólica (el hasta ahora carcinoma bronquioloalvelolar, losumores carcinoides, los adenocarcinomas bien diferencia-os, y, en ocasiones, las metástasis del carcinoma renal,rostático y testicular), lesiones < 10 mm (se precisa unaasa crítica de células malignas activas para su detección),

y la hiperglucemia no controlada (la captación de FDGstará retardada por su interacción antagonista con la glu-osa para ligarse al receptor de membrana)7,17,18,30,35,47.

omografía por emisión deositrones-tomografía computarizada

sta técnica fusiona la información aportada por la PET y laC (metabólica y anatómica), y ha desplazado a la PET ais-

ada. Constituye una alternativa aceptable a la realizacióne una TC inicial seguida de PET de cuerpo entero en unaciente con diagnóstico reciente o sospecha de CBNM18,39.

Su resolución espacial permite valorar las catego-ías del descriptor T, diferenciar lesiones malignas deenignas y caracterizar nódulos pulmonares solitarios enacientes oncológicos, con una sensibilidad, especificidad

valores predictivos positivo y negativo mayores que la PET la TC por separado35,48-50. Recordemos que el SUV puedeubestimarse en lesiones pequenas, por lo que su correc-ión en función del tamano mediante TC puede mejorar laeguridad diagnóstica.

La PET-TC es útil para a) valorar correctamente la Tn el tumor con pulmón consolidado o colapsado distal-ente, pues diferencia masa tumoral con depósito anómaloel radiotrazador de atelectasia o neumonitis (fig. 5)30,50;) valorar los nódulos separados; c) estudiar la posiblefectación pleural (focos hipermetabólicos en una pleurangrosada o nodular indican malignidad), y d) determinar elugar adecuado para tomar muestras histológicas (zonas deayor hipermetabolismo). Además, puede utilizarse comoarte del protocolo de planificación del tratamiento radio-erápico.

Con respecto a la estadificación ganglionar, presentana elevada sensibilidad (98%, mayor que la estimadaara la TC y la PET aisladamente) y un alto valor pre-ictivo negativo (98%). Sin embargo, también presentaalsos positivos con cierta frecuencia (bajo valor predic-ivo positivo), con posibilidad de sobreestadificación, comoe comentó anteriormente2,7,50. Aunque la mediastinosco-ia es la prueba de referencia, la PET-TC es el método nonvasivo más apropiado para la estadificación ganglionar18,ues permite diferenciar adenopatías o ganglios mediastíni-os de estructuras vasculares en la imagen TC aislada, ayuda

distinguir entre adenopatías y afectación ganglionar gra-ulomatosa o con un SUV subestimado mediante PET aislado,

a grasa parda.En cuanto a la diseminación a distancia,

a PET-TC detecta metástasis extratorácicas


Figura 8 Carcinoma epidermoide (no mostrado) en el lóbulo superior derecho en un paciente de 67 anos. a) En la imagen axial detomografía computarizada multidetector (TCMD) se observaba un engrosamiento nodular de la glándula suprarrenal derecha (flechasólida), que perdía senal en la secuencia de eco de gradiente en fase opuesta (b), sin hipersenal en la secuencia T2 con supresióngrasa (c), y se realzaba homogéneamente tras la inyección de gadolinio (d). Las características de la lesión la hacían compatiblecon un adenoma. Por otro lado, la glándula suprarrenal izquierda estaba engrosada de manera irregular (flecha hueca) en la TCMD(e), no perdía senal en fase opuesta (f), pero sí hipersenal en T2 (g), y mostraba un realce periférico e irregular. La PET-TC y una

o).

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PAAF confirmaron que se trataba de una metástasis (no mostrad

con una sensibilidad, especificidad y valorespredictivos positivo y negativo superiores a los obtenidoscon PET y TC por separado51.

Aunque la PET-TC contribuye a una estadificación clínico-diagnóstica más exacta y evita toracotomías innecesarias,puede sobreestadificar (falsos positivos) el tumor conrespecto a la TC y, con ello, impedir que se llevea cabo una intervención quirúrgica indicada. De ahí laimportancia de confirmar histológicamente los hallazgossospechosos6,11,30,37-39,42. Los falsos negativos son los ya des-critos en el apartado de PET48. Por su baja tasa de falsosnegativos, los pacientes con TC y PET/PET-TC sin evi-dencia de afectación ganglionar o metástasis a distanciano precisan estudios adicionales. Sin embargo, la necesi-dad de un estudio histológico tiene que individualizarsepara cada paciente. Si la presencia de depósitos tumora-les pudiera alterar la decisión terapéutica, y en función delflujo de trabajo de cada institución, puede realizarse intra-operatoriamente en pacientes seleccionados, o mediantetoracotomía de confirmación, antes de la cirugía2.

Resonancia magnética

Su papel en la estadificación local del CBNM está limi-tado por la pérdida de senal secundaria a los movimientos

aam

espiratorios y la heterogeneidad del campo magnéticoreada por las interfases tejido/aire31,52. Se reserva paraasos con sospecha de irresecabilidad y hallazgos no conclu-entes en la TC, y para los pacientes con contraindicacionesara el empleo de contrastes yodados2,31,53, por la mejorolerancia del contraste paramagnético.

Se utilizado para estadificar los ganglios mediastínicosfundamentalmente las adenopatías subcarinales y aortopul-onares), aunque presenta valores globales de sensibilidad

especificidad semejantes a los de la TC31,54. El empleoe gadolinio parece mejorar la exactitud diagnóstica40.xisten líneas de investigación que están estudiando la uti-idad de la secuencia potenciada en difusión y el mapae coeficiente de difusión aparente (ADC) en la estadifica-ión ganglionar (con elevado valor predictivo negativo)54,55,ara diferenciar entre tumor y atelectasia postobstructiva56,

diferenciar nódulos pulmonares benignos de malignosin diferencias aparentes con respecto al SUV, aunqueste se correlacione mejor con el grado de actividadumoral32,57. Otros estudios están analizando el rol dea RM de perfusión en la caracterización de los nódulosulmonares57.

Sin embargo, la RM con contraste es de indudableyuda para caracterizar las metástasis hepáticas6 gracias

los estudios dinámicos y los mapas de ADC. Ade-ás, es la técnica de elección para valorar metástasis


Figura 9 Adenocarcinoma de pulmón en un paciente de 64 anos. En la imagen axial de tomografía computarizada multidetectorcon contraste intravenoso y ventana de mediastino (a) se apreciaba una masa paravertebral en el lóbulo inferior izquierdo queenglobaba el bronquio del segmento VI (asterisco), la arteria pulmonar lobar inferior izquierda y las venas pulmonares izquierdas(no mostrado), sin plano graso de separación con la aorta descendente y el cuerpo vertebral D6, y adenopatías subcarinales ehiliares izquierdas (flechas). La imagen fusionada PET-TC (b) confirmó el hipermetabolismo de estas lesiones, sin otras alteraciones.Se realizó una RM torácica para caracterizar mejor la afectación aórtica y vertebral. En la imagen axial T1 con contraste y supresióngrasa (c) se apreciaba la invasión de la grasa paravertebral izquierda, con tractos espiculados hipercapatantes que contactabancon la cortical ósea de la vértebra D6 (flechas), así como la ausencia del plano graso de separación entre la masa y la paredposterolateral izquierda de la aorta torácica descendente (cabeza de flecha blanca), con mejor resolución espacial que la TC.Estos signos se interpretaron como una invasión por contigüidad y el tumor se estadificó como cT4N2M0 (estadio IIIB). Durante els anal

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eguimiento, se produjo la invasión del cuerpo vertebral y del c

erebrales en pacientes con síntomas o signoseurológicos2,31 pues detecta más lesiones y más pequenasue la RM sin contraste o la TC sin/con contraste. La TCon contraste es una alternativa razonable cuando no hayisponibilidad de RM, ya que no supone diferencias en laupervivencia17. Los pacientes asintomáticos no la precisanalvo que existan otros criterios clínicos para sospecharlasenfermedad local extensa, afectación ganglionar u otrasetástasis a distancia, fundamentalmente en pacientes

andidatos a tratamiento radical)2,17. Así, una TC conontraste negativa debe seguirse de RM con contraste sixiste una alta sospecha clínica de afectación del SNC.

La RM también ayuda a diferenciar los adenomasuprarrenales de las metástasis. Los primeros pierden senaln las secuencia de eco de gradiente en fase opuestay densidad baja en TC), por su contenido grasontracelular31. Hallazgos sugestivos de afectación metastá-ica son un tamano > 3 cm, los márgenes mal delimitados, unealce en anillo irregular, y la hipersenal en las secuenciasotenciadas en T22 (fig. 8). La PET y la PET-TC son tam-ién útiles ya que un depósito anómalo del trazador indicaalignidad con una alta sensibilidad y especificidad.La RM es capaz de valorar la infiltración de la médula

sea en pacientes sintomáticos o con alteraciones analíticasospechosas, como técnica complementaria a la TC.

Además, la RM es muy útil para valorar las lesionesue afectan a los vértices pulmonares y plexo braquial,iafragma, canal raquídeo (masas paraespinales), inva-ión mediastínica, vascular (fig. 9), pleural y de la pared
orácica (figs. 4)2,6,17,31. Aunque los equipos de TC multi-etector han acortado distancias con la RM, ésta últimas igual o superior a la TC en los casos mencionados,ues sigue aportando mejor contraste entre tejido normal y
raquídeo.

atológico. Sin embargo, aunque ambas pueden detectar lanvasión extensa de estas estructuras, existen limitacionesara diferenciar entre invasión real y contigüidad anatómica

reacción desmoplásica2,31.

onclusión

a TNM-7 para el cáncer de pulmón es la primera clasifica-ión basada en datos realmente internacionales. Concedeayor importancia al tamano tumoral, establece mejor

l pronóstico del paciente, y tendrá impacto en los nue-os ensayos clínicos sobre tratamiento adyuvante y susndicaciones. Esta clasificación se ha revisado e ilustradoara facilitar la familiarización del radiólogo con estaerramienta en la práctica clínica diaria. Además, hemosestacado la utilidad concreta de cada modalidad de ima-en, resaltando su papel complementario.

utoría

1. Responsable de la integridad del estudio: Raquel CanoAlonso.

2. Concepción del estudio: Raquel Cano Alonso y LuisHerráiz Hidalgo.

3. Diseno del estudio: Raquel Cano Alonso, Luis HerráizHidalgo y Elena Álvarez Moreno.

4. Obtención de los datos: Raquel Cano Alonso, Luis
Herráiz Hidalgo y Elena Álvarez Moreno.
5. Análisis e interpretación de los datos: Raquel CanoAlonso, Luis Herráiz Hidalgo y Elena Álvarez Moreno

6. Tratamiento estadístico: No procede.

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Revisión de la nueva clasificación TNM y papel de las técnica

7. Búsqueda bibliográfica: Raquel Cano Alonso, LuisHerráiz Hidalgo y Elena Álvarez Moreno.

8. Redacción del trabajo: Raquel Cano Alonso, Luis HerráizHidalgo, Elena Álvarez Moreno y Cándida PaniaguaCorrea.

9. Revisión crítica del manuscrito con aporta-ciones intelectualmente relevantes: CándidaPaniagua Correa y Vicente Martínez de Vega.

10. Aprobación de la versión final: Raquel Cano Alonso, LuisHerráiz Hidalgo, Elena Álvarez Moreno, Cándida Pania-gua Correa y Vicente Martínez de Vega.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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