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PAMEC 2014.
SANDRA YANETH ARAQUE
AUDITOR DE CALIDAD
EUREKA ASESORES EMPRESARIALES.
PROGRAMA DE AUDITORIA
PARA EL MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA CALIDAD
QUE ES EL PAMEC
Es el Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la calidad de la Atención en Salud, por el cual la IPS implementa el componente de Auditoría para el
Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, el cual se define como un componente de mejoramiento
continuo, en el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad, entendida como "el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada , respecto de la calidad esperada, de la
atención en salud que reciben los usuarios". RES. 123 DE 2013.
SISTEMA OBLIGATORIO DE GARANTIA DE LA CALIDAD EN SALUD
PHV
A
VOLUNTARIOOBLIGATORIO
SIS
TE
MA
DE
IN
FO
RM
AC
IÓN
SISTEMA ÚNICO
DE
HABILITACIÓN
SISTEMA ÚNICO
DE
ACREDITACION
AUDITORÍA
Normas
adicionales
MÍNIMO
INTERMEDIO
ALTOS
ESTÁNDARES
CONTENIDO
1. GUIA 1. AUTOEVALUACION.
2. GUIA 2. PRIORIZACION
3. GUIA 3. DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA
4. GUIA 4. MEDICION INICIAL DEL DESEMPEÑO
5. GUIA 5. PLAN DE MEJORAMIENTO
6. GUIA 6. ESTANDARIZACION DE PROCESOS
7. GUIA 7. SEGUIMIENTO A TRAVES DE COMITÉ
8. GUIA 8. AUDITORIA EXTERNA
OBJETIVOS DEL PAMEC
1. Fomentar en la IPS COLOMBIANA DE SALUD, una
cultura de calidad, que con base en el mejoramiento
continuo de los procesos de la atención en salud.
2. Búsqueda de resultados que favorezcan a los usuarios y
sus familias, logrando el óptimo equilibrio entre la
satisfacción de las expectativas de los individuos y las
necesidades de la sociedad.
3. Convertirse en un Instrumento de evaluación y
monitorización permanente que contribuya a garantizar
la calidad dentro de los principios de mejoramiento
continuo, para los procesos prioritarios definidos por la
organización.
COMO SE REALIZARA Y COMO LO HICIMOSPASOS?
Identificamos los posibles problemas de calidad de la IPS: Para ello nos autoevaluamos con base en: . Estándares de acreditación: Resolución 123 de 2012.
Seleccione los procesos que están influyendo en el no logro del estándar de acreditación.
Priorizamos los procesos que impactan directamente la calidad del servicio al usuario.
Conceptualización gráfica
de los grupos de estándares
ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO:
ESTÁNDARES ASISTENCIALES (St 1 a 74)
Derechos de los pacientes
Seguridad del paciente
Acceso Registro e ingreso
Evaluación de necesidades al ingreso
Planeación de la atención
Ejecución del tratamiento
Evaluación de la atención
Sedes integradas en red
RUTA CRITICA
AutoevaluaciónSelección deProcesos a
Mejorar
Priorización de procesos
Definición de la calidad
esperada
Medición inicial del desempeño de los procesos
Plan de Acción para Procesos Seleccionados
Ejecución del Plan de Acción
Evaluación del mejoramiento
Aprendizaje Organizacional
•Fortalezas•Oportunidades•Efectos de las oportunidades•Acciones de mejoramiento•Limitantes•Indicadores
• Normatividad• Prioridades de la Institución
Co
mp
rom
iso
alt
a
gere
ncia
AUTOEVALUACION
RUTA CRÍTICA
Evaluación del nivel de calidad.
Identificación de Procesos críticos a evaluar por auditoría.
Selección de procesos prioritarios.
Elaboración programa de auditoria.
AUTOEVALUACION
QUE ?Es el diagnóstico básico
general (inventario) de la IPS (identifica problemas, fallas de calidad o aspectos relevantes que impactan al Usuario)
COMO HACER LA AUTOEVALUACION?
(Enfoque)☺SUA: Resolución 1445/06 Y RES 123/12.☺Sistema de Información para la Calidad: Res
1446/06☺Indicadores de Seguimiento a riesgos:
Contemplados dentro de la habilitación, seguimiento a riesgos y seguridad del paciente.
COMO SE REALIZA, QUIEN LO HACE Y HASTA CUANDO HAY PLAZO DE PRESENTARLO?
Se debe definir la calidad esperada para los procesos que seleccionados, es decir: a dónde quiero llegar, cuál es mi meta. Tomamos como referencia nuestros propios indicadores los cuales están documentados.
Se Identifica la calidad observada: verifique cómo se está en la organización, en qué nivel de cumplimiento de la meta se encuentra.
Se Elabora e implementa un plan de mejoramiento que le permita lograr la calidad esperada en la organización (Disminución de la brecha entre calidad observada y calidad esperada). No olvide definir de forma precisa los recursos necesarios, los plazos fijados para cada paso y las especificaciones de lo que se desea lograr en cada momento. Obtenga la aprobación de las instancias correspondientes de la institución antes de iniciar.
MATRIZ DE PRIORIZACION
Para la priorización de las oportunidades de mejora, se adoptaron los criterios de valoración para realizar la priorización de los estándares teniendo en cuenta la metodología propuesta por el Ministerio de la Protección Social.
Se realizo la calificación de cada estándar, teniendo en cuenta los criterios definidos: Riesgo, Costo y Volumen.
MATRIZ DE PRIORIZACION
PROCESOS PRIORIZADOS
2014
PROCESOS
SE PRIORIZO LOS ESTANDARES DE ACREDITACION EN SALUD resolución 123 de 2012.
CONCEPTO SEMAFORIZACION INTERVALONO PRIORITARIO PARA MEJORAR VERDE Menor o igual a 166
MEDIANAMENTE AMARILLO Entre 167 y 334 PRIORITARIO PARAMEJORAR
MUY PRIORITARIOPARA MEJORAR ROJO Mayor a 335
El resultado generadode la priorización fue:
MATRIZ DE PRIORIZACION 2014
PROCESO RIESGO COSTO VOLUMEN TOTAL
DERECHOS DE LOS PACIENTES
6 5 10 300
SEGURIDAD DEL PACIENTE 10 10 10 1000
ACCESO 6 5 8 240
REGISTRO E INGRESO 10 5 10 500
EVALUACION DE NECESIDADES AL INGRESO
6 5 8 240
PLANEACION DE LA ATENCION
8 5 6 240
EJECUCION DEL TRATAMIENTO
8 10 8 640
EVALUACION DE LA ATENCION
8 10 10 800
SALIDA Y SEGUIMIENTO 6 5 6 180
SEDES INTEGRADAS EN RED 6 5 6 180
DEFINICION DE LA CALIDAD ESPERADA:
Son los mismos estándares de acreditación.
Planificar la calidad deseada o esperada, implica pensar inicialmente en
términos de la obtención de los mejores resultados clínicos y/o los
resultados de calidad esperados (calidad técnica-científica, seguridad, costo
racional, servicio, disposición del talento humano), que impacten en la
mejora de las condiciones de salud para la población, con el menor riesgo
posible. Implica también definir los criterios y estándares de calidad
conducentes a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así
como también un esfuerzo por conocer quiénes son nuestros clientes,
cuáles son sus necesidades y traducir esas necesidades en
especificaciones de servicios y procesos para monitorear a través de
indicadores, la satisfacción de las expectativas legítimas acerca de la
atención esperada.
Para la presente aplicación del PAMEC, la calidad esperada es la definida
por los estándares de acreditación correspondientes a los procesos
priorizados.
Se espera lograr cumplimiento del 80% en los estándares priorizados para
la tercera semana de diciembre de 2014.
QUIEN ES EL RESPONSABLE DE
REALIZAR EL PAMEC EN CDS:
Será responsabilidad de la alta dirección, dar los recursos necesarios para el desarrollo de las actividades definidas del PAMEC, definir procesos de mejora y hacer seguimiento a su implementación.
Será responsabilidad del personal operativo cumplir con las actividades planeadas.
Será responsabilidad del grupo de calidad de COLOMBIANA DE SALUD,conformado por: Dirección de prestación, Dirección de aseguramiento,Dirección administrativa, Coordinación de Atención al usuario,Coordinación Departamento de Sistemas, Coordinación Talento Humano,coordinación de CIAU (referencia y contrareferencia), CoordinaciónOdontológica, Coordinación Laboratorio clínico, Coordinaciones Médicas,Coordinación de promoción y prevención y Representante de la direccióndel sistema de gestión de la calidad., velar por el cumplimiento de lo allídefinido.
PLAN DE MEJORA:
Teniendo en cuenta los estándares priorizados y las oportunidades generadas de la autoevaluación se establecieron las actividades a desarrollar para dar cumplimiento a los 7 primeros estándares de acreditación dentro de los grupos de DERECHOS DE LOS PACIENTES y SEGURIDAD AL PACIENTE.
En el formato anexo a este documento se observa detalladamente las actividades por cada estándar, el cómo se van a realizar, los responsables, las fechas propuestas y el indicador para realizar el seguimiento y verificar el cumplimiento.
CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES:
Para realizar seguimiento a las actividades propuestas en el plan de mejoramiento se establece una planilla de gant con la información necesaria para dar seguimiento y cumplimiento a las actividades propuestas. Se anexa a este documento.MEDICION, EVALUACION Y SEGUIMIENTO DE LOS
AVANCES (COMO SE REALIZARA):
Con la auditoría interna de calidad, así como los responsables de proceso, Coordinadores de sedes, Referentes de Servicios que desempeñen el rol de Líder de Proceso, realizaran la medición inicial del desempeño de los mismos, en el sentido de determinar el nivel de conformidad actual del proceso con los estándares o metas pre-establecidos y determinar las posibles brechas de desempeño u oportunidades de mejoramiento y el consecuente plan de mejora que les permita adoptar medidas tendientes a corregir las desviaciones detectadas.
Como herramientas para la evaluación y medición inicial del desempeño de los procesos priorizados, la IPS, utilizará las siguientes herramientas: Auditoría Interna, la Medición del Desempeño de los Procesos, los resultados de la Autoevaluación de resolución 123 de 2012.
Resultados de la Autoevaluación: Este mecanismo se refiere al seguimiento realizado a la calificación obtenida en el proceso de autoevaluación de estándares de acreditación del manual de acreditación ambulatorio y hospitalario, (RESOLUCION 123 DE 2012.), a la cual se le realizara monitoreo, mediante la ejecución de un nuevo ejercicio de autoevaluación planificado para el mes de FEBRERO DE 2015..
Teniendo en cuenta el tipo de información requerida para realizar la construcción de las líneas bases faltantes de los procesos a mejorar, el líder de proceso, con su equipo de trabajo y el acompañamiento de la Oficina de gestión de calidad, determinaran el mecanismo más adecuado para realizar la medición solicitada (auditoría interna o medición del desempeño de los procesos) y de este modo asegurar la construcción de una línea base confiable que sirva como parámetro para evaluar la mejora.
PASOS PARA LA CONSTRUCCIÓN DEL PLAN DE MEJORAMIENTO
RETROALIMENTACION: Una vez alcanzado y estabilizado el estándar al nivel deseado se realizará
la documentación de los procesos y se iniciará el entrenamiento y capacitación a todas las personas de la organización, sobre obtención y mantenimiento de estándares de calidad priorizados logrados.
Se utilizarán las siguientes estrategias: Capacitación y talleres incluidos dentro del plan de PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD
Estas capacitaciones serán establecidas por el área de sistema de gestión de la calidad, al personal cuando ingrese a la institución, y en re inducción cuando haya revisión de avances del PAMEC, o vencimiento del mismo.
También se implementará el envío de las charlas a los correos electrónicos del personal para que se retroalimentan, con previo aviso del envío y fecha de evaluación y aclaración de dudas grupal.
INICIO FIN
Realizar la Modificación de los
Procedimientos de Atención al
Usuario y Realizar la
Documentación ante el S.G.C.
de la Institución.
Ajustar cada una de las actividades de la Política de
Deberes y Derechos dentro de los Procedimientos del
Área de Atención al Usuario documentando la gestión con
el E.M.A correspondiente.
Coordinación
Atención al Usuario
Representante de la
Dirección S.G.C
09/05/2013 05/08/2013Colombiana de Salud S.A
Boyacá y Casanare.
Socializar Política de Deberes y
Derechos Cliente Interno.
Presentación magistral sobre Proceso de Selección LP-
FNPSM-003-2011-Plan de Beneficios - Política de Deberes y
Derechos. Entrega de Memorias.
Coordinación
Atención al Usuario 09/05/2013 05/08/2013
Colombiana de Salud S.A
Boyacá y Casanare.
Socializar Política de Deberes y
Derechos a la JDSMB,
Veedores, Representantes de
Usuarios y Usuarios.
Presentación magistral sobre Proceso de Selección LP-
FNPSM-003-2011-Plan de Beneficios - Política de Deberes y
Derechos. Entrega de Memorias.
Divulgación por medio de T.V. Boletines Informativos
Magnéticos enviados a Correos Electrónicos Zonales
(comité de usuarios). Publicación Pagina Web.
Coordinación
Atención al Usuario 09/05/2013 05/08/2013
Colombiana de Salud S.A
Boyacá y Casanare.
Revisión de normatividad relacionada.
Referenciación de documentación con otras instituciones
para verificar excesos y falencias del documento.
Aclaración dudas y presentación del tema para generar el
documento definitivo.
Reunión para consolidación información y actualización
final del documento.
Enviar documento para lectura a las sedes. 25/10/2013 15/11/2013
Realizar evaluación de adherencia y conocimiento del
documento en todas las sedes.
25/10/2013 15/11/2013
Verificación de cumplimiento
procesos en sedes
Auditoria y acompañamiento a sedes por parte de los
funcionarios de la sede principal
Programa de
auditorias internas
12/08/2013 29/11/2013 Colombiana de Salud S.A
Boyacá y Casanare.
Revisión s procesos que se
encuentran priorizados
Capacitación a funcionarios a sedes y revision en la
plataforma estrategica de la institución
Responsable del
proceso.
Coordinadores de
sede
12/08/2013 29/11/2013
03/10/2013 24/10/2013
Socialización documento con
funcionarios de Colombiana de
Salud S.A.
Representante
dirección
Estándar 4. Código: (AsDP4)
La organización asegura que
para todos los usuarios que
atiende,
independientemente de la
modalidad de venta o
contratación de los servicios,
se cumplen de igual manera
los estándares de
acreditación que apliquen a
los servicios prestados.
VER FICHA TECNICA
INDICADOR
Estándar 1. Código: (AsDP1)
La organización cuenta con
una declaración de los
derechos y deberes de los
pacientes incorporada en el
plan de direccionamiento
estratégico de la
organización, que aplica al
proceso de atención al
cliente. El personal ha sido
entrenado en el contenido
de la declaración de los
pacientes y cuenta con
herramientas para evaluar
que estos comprenden y
siguen sus directrices. Los
pacientes que van a ser
atendidos conocen y
comprenden el contenido de
la declaración de sus
derechos y deberes.
VER FICHA TECNICA
Estándar 3. Código: (AsDP3)
La organización cuenta con
un código de ética y un
código de buen gobierno
articulados con el
direccionamiento
estratégico. Se evalúa su
cumplimiento y se actualiza
cuando es necesario.
Actualizar documento de
código de ética y buen
gobierno creado en el año 2007
y con última revisión en el año
2009.Responsables de
proceso
03/10/2013 24/10/2013
Colombiana de Salud S.A
Boyacá y Casanare.VER FICHA TECNICA
PLAN DE MEJORAMIENTO 2014
ESTANDARES PRIORIZADOSQUE (Actividad a realizar para
bloquear la causa)COMO (Actividades a Realizar)
QUIEN (Responsable
de la Ejecución)
CUANDO DONDE (Lugar donde se
realiza la Actividad)
COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS – FORMATO PLAN DE MEJORAMIENTO Revisión 00 Junio 2012
Revisión y actualización de la
política de acuerdo a la guía
Hacer entrega de la información para actualización de los
temas que no se han reforzado en la estructuración de la
política de seguridad al paciente actual.
03/10/2013 15/10/2013
Por medio de correo electrónico se les entregara a todos
los integrantes del comité seguimiento a riesgos los
posibles cambios a realizar a la política.
03/10/2013 15/10/2013
Definición y revisión de eventos trazadores. 03/10/2013 15/10/2013
Aprobación documento final Reunión de verificación y consolidación de información
registrada dentro de la política de seguridad al paciente.
03/10/2013 15/10/2013
Envió de información por correo electrónico Representante
dirección 15/10/2013 22/11/2013
Visitas a las sedes y evaluación de socialización Coordinadores de
sede 15/10/2013 22/11/2013
Análisis y medición de eventos
trazadores
Realizar seguimiento a los indicadores establecidos Representante
dirección 15/10/2013 22/11/2013
Establecer responsables en sedes para reporte de eventos
en la prestación del servicio.
11/02/2013 12/12/2013
Socializar procedimiento establecido en el sistema de
gestión de calidad de la institución.
11/02/2013 12/12/2013
Revisión y actualización de la
política de acuerdo a la guía
Hacer entrega de la información para actualización de los
temas que no se han reforzado en la estructuración de la
política de seguridad al paciente actual.
03/10/2013 15/10/2013
Por medio de correo electrónico se les entregara a todos
los integrantes del comité seguimiento a riesgos los
posibles cambios a realizar a la política.
03/10/2013 15/10/2013
Definición y revisión de eventos trazadores. 03/10/2013 15/10/2013
Aprobación documento final Reunión de verificación y consolidación de información
registrada dentro de la política de seguridad al paciente.
03/10/2013 15/10/2013
Envió de información por correo electrónico Representante 03/10/2013 15/10/2013Visitas a las sedes y evaluación de socialización Padrino sede 03/10/2013 15/10/2013
Análisis y medición de eventos
trazadores
Realizar seguimiento a los indicadores establecidos Representante
dirección
03/10/2013 15/10/2013
VER FICHA TECNICA
Estándar 7. Código: (AsSP3)
La organización implementa
la totalidad de las
recomendaciones que le
sean aplicables de la Guía
técnica de buenas prácticas
en seguridad del paciente en
la atención en salud:
procesos institucionales
seguros, procesos
asistenciales seguros,
prácticas que mejoren la
actuación de los
profesionales, e involucrar
los pacientes y sus allegados
en su seguridad.
atención al usuario,
farmacia y salud
mental
Colombiana de Salud S.A
Boyacá y Casanare.VER FICHA TECNICA
Entrega de modificaciones y
revisión
Comité de
seguimiento a
riesgos
Socialización con sedes y
funcionarios Tunja
Estándar 6. Código: (AsSP2)
La política de seguridad de
pacientes se despliega en la
generación y la medición de
la cultura de seguridad (que
incluye la medición del clima
de seguridad), la
implementación de un
programa de Seguridad (que
defina las herramientas) y la
conformación del comité de
Estandarización procedimiento
de eventos en la prestación del
servicio, con todas las sedes.
Estándar 5. Código: (AsSP1)
La organización tiene
formulada implementada y
evaluada la política de
Seguridad de pacientes y
garantiza su despliegue en
toda la organización
Atención al usuario,
farmacia y salud
mental
Colombiana de Salud S.A
Boyacá y Casanare.VER FICHA TECNICA
Entrega de modificaciones y
revisión
Comité de
seguimiento a
riesgos
Socialización con sedes y
funcionarios Tunja
Representante
dirección
Colombiana de Salud S.A
Boyacá y Casanare.
GRACIAS