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PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

(PAMEC) EN LA IPS “MED-LINE S.A.S - CENTRO MEDICO BUENOS AIRES”

JHON JAIRO GOMEZ ESCOBAR

UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA

POSGRADO EN AUDITORIA EN SALUD - COHORTE 53 MEDELLIN

2011

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PROGRAMA DE AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD (PAMEC) EN LA IPS “MED-LINE S.A.S - CENTRO MEDICO BUENOS AIRES”

JHON JAIRO GOMEZ ESCOBAR

Trabajo De Grado para optar el título de Especialista en Auditoria en Salud

ASESORA BEATRIZ TORRES AVENDAÑO

ESPECIALISTA EN AUDITORA EN SALUD

UNIVERSIDAD CES FACULTAD DE MEDICINA

SALUD PÚBLICA MEDELLIN

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Nota de aceptación

__________________________________ __________________________________ __________________________________ __________________________________

___________________________ Firma del presidente del Jurado

___________________________ Firma del jurado

___________________________ Firma del jurado

Medellín, 25 de Octubre de 2011

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DEDICATORIA

A mi madre y familia, por estar siempre conmigo.

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AGRADECIMIENTOS

A mi madre por apoyarme y alentarme en momentos difíciles, a mi familia que a pesar de la lejanía siempre estuvo pendiente de mi desarrollo como especialista, a mis profesores por su paciencia y valioso aporte en mi vida personal y profesional. A Beatriz Torres Avendaño mi asesora, por su tiempo invertido, por sus aportes como profesional. A la Universidad CES por brindarme la oportunidad por segunda vez de ser especialista y colmar de conocimiento siempre caminando hacia la excelencia. A mis compañeros de especialización con quienes compartí momentos buenos y no tan buenos en el proceso. A mi coordinador académico del SENA, Nicolás Domínguez, y a la Corporación Universitaria Minuto de Dios quienes con su paciencia me permitieron la organización del tiempo de formación, para cumplir mi objetivo en mi nuevo campo profesional. A la IPS MED-LINE S.A.S por permitirme ingresar a la Institución para el desarrollo de mi trabajo de grado. En especial al Doctor Álvaro Hernán Ruiz Oviedo, coordinador de Calidad de la IPS MED-LINE.

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CONTENIDO

INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 10

I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 11 II. OBJETIVOS .................................................................................................... 12 A. OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 12 B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................... 12

III. MARCO DE REFERENCIA .......................................................................... 13 A. MARCO INSTITUCIONAL ........................................................................ 13 B. MISIÓN ..................................................................................................... 13 C. VISIÓN ...................................................................................................... 13 D. VALORES ................................................................................................. 14 E. OBJETO SOCIAL DE LA ORGANIZACIÓN ............................................. 14 F. PORTAFOLIO DE SERVICIOS .................................................................... 15

IV. MARCO LEGAL ........................................................................................... 16 V. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD IPS “MED-LINE S.A.S - CENTRO MEDICO BUENOS AIRES” ............................. 18 A. AUTOEVALUACIÓN ................................................................................. 18 B. SELECCIÓN DE PROCESOS .................................................................. 19 C. DEFINICIÓN DE PRIORIDADES ............................................................. 22 D. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD OBSERVADA E INDICADORES ............. 24 E. INDICADORES ......................................................................................... 30 F. MEDICIÓN DE DESEMPEÑO DE PROCESOS .......................................... 31 G. PLAN DE ACCIÓN ................................................................................... 33 H. HALLAZGOS Y RECOMENDACIÓN ........................................................ 33

REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA ........................................................................... 39

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LISTA DE ANEXOS

ANEXO NUEMRO 1. FICHAS TECNICAS, INDICADORES OBLIGATORIOS DE CALIDAD CIRCULAR 030 DE 2006…………………………………………………..37 ANEXO NUMERO 2. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD "PAMEC". CENTRO MEDICO BUENOS AIRES CRONOGRAMA DE AUDITORIAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD AÑO 2009 – 2010………………………………………………………………………..……………...46 ANEXO NUMERO 3. PLAN DE ACCIÓN PAMEC…………………………….……50

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GLOSARIO

PAMEC: Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad. AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN DE SALUD. Es el mecanismo sistemático y continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada respecto de la calidad esperada de la atención de salud que reciben los usuarios. CALIDAD: Es un conjunto de propiedades inherentes a un objeto que le confieren capacidad para satisfacer necesidades implícitas o explícitas. La calidad de un producto o servicio es la percepción que el cliente tiene del mismo, es una fijación mental del consumidor que asume conformidad con dicho producto o servicio y la capacidad del mismo para satisfacer sus necesidades. MEJORAMIENTO CONTINUO: El Mejoramiento Continuo es un proceso que describe muy bien lo que es la esencia de la calidad y refleja lo que las empresas necesitan hacer si quieren ser competitivas a lo largo del tiempo. ACCESIBILIDAD. Es la posibilidad que tiene el usuario de utilizar los servicios de salud que le garantiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud. OPORTUNIDAD. Es la posibilidad que tiene el usuario de obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud. Esta característica se relaciona con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los servicios. SEGURIDAD. Es el conjunto de elementos estructurales, procesos, instrumentos y metodologías, basadas en evidencia científicamente probada, que propenden minimizar el riesgo de sufrir un evento adverso en el proceso de atención de salud o de mitigar sus consecuencias. PERTINENCIA. Es el grado en el cual los usuarios obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales. CONTINUIDAD. Es el grado en el cual los usuarios reciben las intervenciones requeridas, mediante una secuencia lógica y racional de actividades, basada en el conocimiento científico.1

1 Colombia, Ministerio de la Protección Social. Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de

Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud. (Diario oficial 46.230, Decreto 1011 del 03 de abril de 2006).

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RESUMEN

En el presente trabajo de grado fue planteado con la finalidad de desarrollar un proceso de actualización y una propuesta de mejoramiento para el Programa de Auditoria para el Mejormianeto de la Calidad (PAMEC) de la IPS Centro Médico Buenos Aires – MED - LINE S.A.S de la ciudad de Medellín, la cual se encuentra habilitada para la prestación de servicios de salud. Para este trabajo de grado fue necesario desarrollar un análisis o diagnóstico inicial con el fin de establecer el grado de cumplimiento del Programa de Auditoria de Mejoramiento de la Calidad de la Institución a partir de los estándares de acreditación, según la resolución 1445 del año 2006, con la finalidad de generar una propuesta de mejoramiento, a partir del método PHVA, que le permita a la IPS al final, reducir las brechas y estandarizar los procesos establecidos como prioritarios.

SUMMARY

In the present study grade was raised in order to develop a process of updating and improvement proposals for the Audit Program for Quality improvement (PAMEC) of the IPS Medical Center Buenos Aires - MED - LINE S.AS. Medellin, which is enabled for the provision of health services. Grade for this work was necessary to develop an analysis or initial diagnosis in order to establish the degree of compliance with the Audit Program for Improving the Quality of the institution from the accreditation standards, according to resolution 1445 of 2006 in order to generate a proposal for improvement, from PHVA method, which enables the IPS at the end, reduce gaps and standardize the processes established as priorities.

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INTRODUCCIÓN

A través del Ministerio de Protección Social, se ha implementado el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud en nuestro país, el cual ha generado que las Instituciones Prestadoras de Servicios en Salud, Empresas Promotoras de Salud, EAPB comiencen a gestionar y proveer sus servicios en busca de la atención con calidad, brinden seguridad a los usuarios a través del desarrollo asistencial óptimo, teniendo en cuenta los riesgos y los costos de la atención, con el propósito de lograr la satisfacción de dichos usuarios. Es de anotar que el sistema de gestión de la calidad se encuentra integrado en nuestro País por cuatro componentes: Habilitación, Auditoria, Sistema Único de Acreditación, y Sistema de Información para la Calidad en Salud. El primero consiste un el conjunto de normas, requisitos y procedimientos de obligatorio cumplimiento para las Instituciones Prestadoras de Salud y Empresas Administradoras de Planes de Beneficios, por medio de los cuales se establece, registra, verifica y controla el cumplimiento de las condiciones de capacidad tecnológica y científica de las Instituciones, necesarias para su continuidad, buscando consigo brindar seguridad a los usuarios frente a los riesgos que se presenten en la prestación de los servicios asistenciales. El segundo consiste en el mecanismo continuo de evaluación y mejoramiento de la calidad observada en la prestación de los servicios a los usuarios respecto de la calidad esperada, es decir lo que se pretende con la prestación de los servicios. La acreditación es el conjunto de entidades, estándares, actividades de apoyo y procedimientos de autoevaluación, mejoramiento y evaluación, dirigidos a generar, evaluar y comprobar el cumplimiento de niveles superiores de calidad por parte de las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, las EAPB y las Direcciones Departamentales, Distritales y Municipales que voluntariamente decidan acogerse al proceso de acreditación. Y por ultimo y no menos importante para el desarrollo de la prestación de los servicios se encuentra el sistema de información para la calidad en salud, el cual fue establecido para la competitividad de la atención con calidad de los actores del sistema de salud, el cual permite el ejercicio de los derechos y deberes de los pacientes a través de su orientación en el conocimiento del sistema. Es así como el PAMEC, que se desprende de todo el sistema de gestión de la calidad se convierte en una de las herramientas fundamentales para las entidades prestadoras de los servicios de salud hacia el cumplimiento de la gestión de la Calidad en la atención y prestación de sus servicios, con el fin de satisfacer las necesidades y expectativas de los usuarios, minimizando sus riesgos en la atención.

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I. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA La Institución seleccionada para iniciar el proceso de evaluación, actualización, y seguimiento del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, IPS MED-LINE S.A.S - Centro Médico Buenos Aires, cuenta actualmente con la habilitación de los servicios de Consulta de medicina general, servicio farmacéutico, sala de procedimientos menores, servicio de rayos x, servicio de ecografías, laboratorio clínico baja complejidad, toma de muestras, toma de citología, endoscopias, odontología, consulta ginecobstetricia , fonoaudiología y psicología, y en proceso de habilitación los servicios de consulta médica especializada en neurología, dermatología, pediatría, cirugía plástica, fisioterapia, medicina interna; presentándose en la Institución la necesidad de continuar con los requerimientos propios del sistema de garantía de la calidad. Actualmente la Institución cuenta con el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad, pero le es necesario desarrollar procesos de mejora continua, a través de una evaluación del estado en que se encuentra frente a la satisfacción de los usuarios, la actualización de los requerimientos y el desarrollo de acciones de mejoramiento de los procesos que se tengan como prioritarios en Programa de Auditoria. Es por lo tanto primordial para la Institución, cumplir con la normatividad legal respecto a la prestación de los servicios en salud, mas aún por las metas y objetivos trazados en su plataforma estratégica. Es de suma importancia para la Organización la satisfacción de los usuarios así como la seguridad de los mismos a la hora de prestar los servicios. De igual forma, la Institución requiere dar continuidad al sistema de garantía de la calidad por la competitividad que ello genera, más aún por el posicionamiento que brinda el hecho de estar prestando servicios de salud con calidad, personal idóneo, tecnología de punta y diluyendo los riesgos asociados a la prestación de los servicios. De allí nace la pregunta generadora del presente trabajo de grado sobre la aplicabilidad e importancia del proceso de la auditoria en el desarrollo, seguimiento y evaluación del PAMEC en las instituciones prestadoras de servicios de salud específicamente en la IPS MED-LINE S.A.S – Centro Medico Buenos Aires.

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II. OBJETIVOS

A. OBJETIVO GENERAL Evaluar y Proponer oportunidades de mejora al Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad (PAMEC) la IPS “MED-LINE S.A.S – Centro Médico Buenos Aires”.

B. OBJETIVOS ESPECÍFICOS - Evaluar el desarrollo del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la

Calidad (PAMEC) implementado por la Institución.

- Evaluar los procesos priorizados en el PAMEC 2008-2010 de acuerdo a los estándares de acreditación del sistema de gestión de la calidad.

- Proponer un plan de mejoramiento que le permitan a la institución actualizar el PAMEC y generar acciones de mejoramiento continuo.

- Acompañar al equipo de calidad de la IPS, en todo el proceso de evaluación y actualización del Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad al interior de la Institución.

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III. MARCO DE REFERENCIA

A. MARCO INSTITUCIONAL

RESEÑA HISTÓRICA DE LA ORGANIZACIÓN MED-LINE S.A.S, es una empresa privada que presta servicios en salud. El 17 de febrero del año 1980, inició labores propias del objeto social como una empresa familiar, ubicándose principalmente en el Barrio Buenos Aires, prestando los servicios de Consulta Externa, Laboratorio Clínico y Hospitalización. Para el año 1981, abrió las puertas de su segunda sede, ubicada actualmente en el barrio Santa María del Municipio de Itagüí, la cual fue mejorada en su parte locativa, ampliando su portafolio de servicios y la calidad de los mismos. Para el año 1996 y después de tomar posicionamiento en el mercado de la Salud en la ciudad de Medellín y en el Municipio de Itagüí, se constituyó como una sociedad, creando lo que ahora se denomina y por la cual es reconocida como MED-LINE S.A.S, aumentando los servicios, mejorando la calidad humana en la prestación de los servicios, por medio de nuevas sedes “Centro Médico Barrio Santa María de Itagüí” y “Centro Médico Oviedo” ubicado en el barrio El Poblado. Actualmente se cuenta con un amplio portafolio de servicios en procedimientos ambulatorios, medicina especializada, laboratorio clínico e Imagenología, los cuales a medida que pase el tiempo, como plan estratégico de la organización, irán aumentando, con el fin de brindarles a sus usuarios, más servicios que se encuentren a su alcance con la más alta calidad.

B. MISIÓN

Somos una IPS privada de primer y segundo nivel de atención, que contribuye al mejoramiento de la calidad de vida de la población de más bajos recursos, con una excelente red de servicios en diagnóstico y tratamiento, mediante la intervención de profesionales altamente calificados y la utilización de tecnología médica de punta; todo ello orientado por una filosofía de compromiso con la seguridad del paciente y buenas prácticas ambientales, basada en la ética humana, técnica y científica.

C. VISIÓN

Para el año 2017, MED-LINE S.A.S., será una I.P.S líder en la atención de servicios de salud de primer y segundo nivel, con una amplia red de profesionales y servicios de alta calidad, con conocimientos actualizados en la ciencia médica y avanzados recursos técnicos, necesarios y suficientes encaminados a brindar

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seguridad en la atención al paciente y lograr una importante gestión social y una consolidación económica empresarial.

D. VALORES • Respeto: Para nuestra Institución es importante comprender clara y

completamente los derechos y deberes de los trabajadores y los usuarios. • Compromiso: Siempre iremos más allá de nuestras obligaciones, porque

quien trabaja comprometido, disfruta lo que hace, siendo una de las bases de la armonía de nuestra empresa.

• Lealtad: Seremos fieles a nuestros valores, principios, normas Institucionales, comprometidos a cumplirlas en pro de las metas propuestas.

• Honestidad: Nuestro personal actuara con rectitud, transparencia y coherencia con lo que se piensa, se expresa y se hace en el desarrollo de sus funciones.

• Disciplina: Las personas que hacen parte de nuestra Empresa serán de carácter, orden y eficacia para estar en condiciones de realizar las actividades y poder desempeñarlas lo mejor que se pueda, para ser merecedores de confianza.

• Liderazgo: Esta Institución busca siempre contar con personas líderes en sus procesos, enmarcados en las políticas institucionales, que garanticen el mejoramiento continuo en la calidad de los servicios, procurando brindar seguridad al paciente.

E. OBJETO SOCIAL DE LA ORGANIZACIÓN

MED – LINE S.A.S, es una empresa dedicada a la prestación de servicios de salud en las modalidades de consulta médica y apoyo diagnóstico de primero y segundo nivel de atención. Somos una empresa privada con más de 28 años de experiencia y reconocimiento a nivel Departamental por la variedad, calidad y profesionalismo en la atención de los pacientes. Contamos con un equipo humano altamente capacitado y con tecnología de la mejor calidad para atender las necesidades de nuestros clientes en dos sedes, Centro Médico Buenos Aires ubicada en el municipio de Medellín y Centro Médico Barrio Santa María ubicada en el municipio de Itagüí y próximamente con la apertura de la nueva sede de Oviedo en el barrio El Poblado de la ciudad de Medellín. Nuestro compromiso con la calidad de los procesos permite una atención ágil y oportuna en la entrega de los resultados. MED - LINE S.A.S en su política de servicio al cliente y cumpliendo con su labor social como modelo en la prestación de servicios de salud en Antioquia, tiene como objetivo principal brindar seguridad a todos nuestros pacientes, atención integral en salud y prestación de servicios de excelente calidad.

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F. PORTAFOLIO DE SERVICIOS

MED-LINE S.A.S, “Centro Médico Buenos Aires”, cuenta actualmente con un amplio portafolio de servicios: Consulta Médica General Las 24 Horas Del Día Consulta Médica Especializada De Lunes A Viernes Ginecología Neurología Fisioterapia Pediatría Medicina Interna Urología Dermatología Cirugía Plástica Salud Ocupacional Ayudas Paramédicas Laboratorio Clínico Optometría Fonoaudiología Nutrición Y Dietética Audiometría Logoaudiometría Espirometría Electrocardiograma Rayos X Convencional Psicología Y Especializado Otros Servicios Como Radiología General Mamografía Ecografía Cardíaca Doppler Fetal Doppler Materno Doppler De Vasos Arteriales Ecografía General Doppler De Vasos Venoso Cistouretrografía Miccional Histerosalpingografïa Video Colonoscopia Servicio Farmacéutico Citología Vaginal Toma De Muestras Rectosigmoidoscopia Conización Electrocardiografía Odontología Sonohisterografia Colposcopia Video Endoscopia Uretrocistoscopia Digestiva Superior Biopsias Guiadas Por Ecografía

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IV. MARCO LEGAL Constitución Política de Colombia, En sus artículos 48 y 49, define la Seguridad Social como un servicio público y de carácter obligatorio, bajo la dirección, coordinación y control del Estado, desarrollada con principios de EFICIENCIA, UNIVERSALIDAD y SOLIDARIDAD; y establece como funciones del Estado organizar, dirigir, reglamentar y generar políticas para la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental por entidades privadas, ejerciendo vigilancia y control. Ley 100 de 1993, Como norma reguladora del Sistema General de Seguridad Social, en su articulo 153 define el concepto de La CALIDAD en los servicios como la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica profesional, y establece en su artículo 227 la responsabilidad del Gobierno de definir el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la atención en salud para garantizar la adecuada calidad en la prestación de servicios de salud. Decreto 1011 del año 2006, por medio del cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud y sus resoluciones reglamentarias. Resolución 1043 de 2006, por medio del cual se establecen las condiciones que deben cumplir las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoria para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. Resolución 1445 de 2006, por medio del cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones. Resolución 1446 de 2006, por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitorización del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Circular 030 de 2006, Las Instrucciones en materia de indicadores de calidad para evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la prestación de los servicios de salud en las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud; los indicadores de calidad y los respectivos estándares en los procesos prioritarios de atención en salud (Autoevaluación de la red prestadora y Atención al Usuario) en las Entidades Promotoras de Salud cualquiera sea su naturaleza jurídica y régimen de salud que administren, incluyendo las empresas de medicina prepagada y los requerimientos de información.

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Ley 872 de 2003, por medio del cual se crea el Sistema de Gestión de la Calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Público y en otras Entidades Prestadoras de Servicios, aplicando la NTCGP 1000:2004 Decreto 1599 de 2005, por medio del cual se adopta el modelo estándar de control Interno para el estado colombiano conforme de la Ley 87 de 1993, por la cual se establecen normas para el ejercicio de control interno en las entidades y organismos del estado. Circular conjunta 018 de 2006, da compatibilidad al sistema de gestión de la calidad y el modelo estándar de control interno en las entidades u organismos distritales. Resolución 2680 de Agosto de 2007, Por medio de la cual se modifica parcialmente la resolución 1043 de 2006 y se dictan otras disposiciones. Resolución 3763 de Octubre de 2007, Por medio de la cual se modifican parcialmente la Resolución 1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones. Otras normas: Decretos 2174 y 2240 de 1996, y 2753 de 1997; Resolución 4445 de 1996, Resolución 4252 de 1997 y 238 de 1999, Resolución 0741 de 1997; Resolución 1995 de 1999, Decreto 2309/02.

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V. PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD IPS “MED-LINE S.A.S - CENTRO MEDICO BUENOS AIRES”

A. AUTOEVALUACIÓN El Comité de calidad del Centro Médico Buenos Aires, definió como objetivo para la realización de la Autoevaluación un diagnostico básico donde se establecería los principales problemas de calidad que se presentan en la institución, así como los procesos involucrados en la generación. De la misma manera se planeó la identificación de fortalezas, carencias y oportunidades de mejoramiento. Se realizó una charla de sensibilización con el personal de la IPS, en la cual se explicó la importancia de la autoevaluación y el desarrollo del PAMEC como herramienta para solucionar los problemas de calidad que se estuvieran presentando, y de esta manera adoptar acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales que mejoraran los procesos contribuyendo a la implementación de la cultura del autocontrol al interior de la institución. Durante la Jornada se completaron con éxito las siguientes tareas:

1. Lectura general de los estándares: Se adoptaron los estándares consignados en la resolución 1445 de 2006, anexo técnico I sección 3 “Manual de estándares de Acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias (es decir entidades cuyos servicios de atención a las personas no cuentan con servicios de hospitalización)

2. Lectura del proceso por analizar o estándar por evaluar. Aunque se

considera que todos los procesos y estándares son importantes se decidió dedicar especial atención al proceso de atención al cliente asistencial.

3. Identificación de oportunidades de mejoramiento. Este punto se desarrollo a través de una lluvia de ideas y análisis por cada participante.

En la autoevaluación participaron la gerencia, el comité de calidad, los responsables de cada una de las áreas, el personal asistencial y el personal administrativo.

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B. SELECCIÓN DE PROCESOS El procedimiento de autoevaluación arrojo los siguientes resultados: Fortalezas de la institución: De acuerdo con las intervenciones y el análisis del estándar seleccionado (Atención al Cliente Asistencial) se definió que la institución presenta varias fortalezas para afrontar los estándares de calidad planteados por la norma: cuenta con el código de ética y buen gobierno, con la publicación de los deberes y derechos de los pacientes, la garantía de la privacidad del paciente y el trato digno y la información de integralidad en el tratamiento. Oportunidades de mejora identificadas: El diagnóstico básico general identificó problemas de calidad a partir de los cuales el equipo evaluador procedió a formular las oportunidades de mejoramiento, con el fin de corregir las desviaciones detectadas y así alcanzar los niveles establecidos por los estándares de acreditación.

ESTANDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL

PROCESO DERECHOS DE LOS PACIENTES Fortalezas

• La existencia del Código de Ética y de Bueno Gobierno. • La existencia de Derecho y Deberes de los pacientes. • Publicación de los Derechos y Deberes de los pacientes en las carteleras

del Centro Médico Buenos Aires • Compromiso de la Gerencia con el mejoramiento continuo y apoyo para la

realización de los cambios • Ficha técnica de Indicador de Satisfacción • Análisis del Indicador de satisfacción Global • Capacitaciones sobre atención al cliente • Capacitaciones manejo de indicadores de calidad

Oportunidades de Mejoramiento

• Información personal a los pacientes sobre sus derechos y deberes. • Evaluar el conocimiento sobre los Derechos y Deberes a los pacientes y al

personal de la Institución. • Realizar charlas al personal de la Institución sobre los Deberes y Derechos

de los pacientes. • Evaluar las oportunidades de mejoramiento, por medio de los indicadores

de satisfacción global. • Realizar encuestas a los pacientes.

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PROCESO GARANTIZAR EL ACCESO A LOS PACIENTES Fortalezas

• Mapa de procesos • Existencia de proceso y subprocesos del área de recepción. • Existencia de Manual de subprocesos de asignación de citas. • Capacitaciones atención al cliente • Existencia de señalización de servicios ofrecidos por la Institución • Fichas técnicas de los indicadores de oportunidad/accesibilidad • Capacitaciones manejo de indicadores • Análisis de brechas sobre la calidad observada y la esperada • Análisis de causas de no atención

Oportunidades de Mejoramiento

• Elaboración y puesta en marcha de un sistema de información y atención al usuario

PROCESO RECEPCIÓN DE PACIENTES Fortalezas

• Existe un documento de preparaciones previas para los diferentes procedimientos de Ecografías, Endoscopias y Toma de muestras, el cual se le entrega a los pacientes que ingresan al Centro Médico.

• Se le informa telefónicamente al paciente sobre las preparaciones previas a los procedimientos o servicios que requiere.

• Se le informa al usuario sobre las preparaciones previas que deben tener para la realización de los exámenes paraclínicos.

• A todo usuario personal o telefónicamente se le comunica telefónicamente, se le informa sobre costos, portafolio de servicios, profesional médicos, hora, fecha y entrega de resultados.

• Protocolos y manuales de atención. Oportunidades de Mejoramiento

• Realizar seguimiento a los procesos de atención al usuario a través de indicadores.

• Capacitación al personal administrativo y asistencial sobre los procesos de recepción de pacientes.

• Diseñar herramientas y evaluar procesos de recepción de pacientes. • Elaborar proceso de asesoramiento para resolución de problemas.

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PROCESO DE ESPERA PREVIO A LA ATENCIÓN Fortalezas

• Se cuenta con buzón de sugerencias y una persona encargada de realizar las encuestas.

• Se cuenta con un Comité de Quejas y Reclamos, el cual lleva registro mensual de las quejas y reclamos presentados por los pacientes y usuarios del servicio.

• Se cuenta con indicador de oportunidad / accesibilidad del servicio • Se da información continua sobre los tiempos de espera o sobre las

demoras presentadas • Mecanismo de comunicación para avisar al paciente cada vez que va a ser

atendido. Oportunidades de Mejoramiento

• Capacitación continúa a todo el personal sobre el proceso de espera y la información que se le debe suministrar a los pacientes.

• Estandarizar el llamado por turno a los pacientes. • Estandarizar el tiempo de espera y la entrega de resultados.

PROCESO DE PLANEACIÓN DE LA ATENCIÓN Fortalezas

• Existen Protocolos y guías Clínicas aprobadas por medio de actos Administrativos.

• Existen formatos de consentimientos informados para los procedimientos requeridos, así como el correspondiente protocolo para su manejo.

• Existe protocolo y formatos para el seguimiento a riesgos. • Existe programa de fármaco y Tecnovigilancia para los eventos adversos

reportados. • Existe Comité de Riesgos, el cual se encarga de analizar los incidentes y

eventos adversos presentados. Oportunidades de Mejoramiento

• Actualización de guías y protocolos de atención. • Elaboración e implementación del formato de no aceptación de

consentimiento para realización de procedimientos. • Elaborar guía de reacción inmediata y manejo a eventos adversos.

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PROCESO DE CONSULTA O ATENCIÓN Fortalezas

• Existen áreas dentro de cada consultorio, disponibles para la privacidad de los pacientes.

• Las inquietudes que tengan los pacientes son contestadas por los médicos o personal responsable del servicio.

• Existe un programa sobre el manejo interno de las Historias Clínicas. • Existe un archivo central de Historias, bajo llave y con restricción de

acceso.

Oportunidades de Mejoramiento • Elaborar políticas de privacidad y confidencialidad de la información de los

pacientes. • Evaluar el cumplimiento del suministro de información a los pacientes que

lo requieran, por parte del personal medico o personal asistencial. • Elaborar e implementar auditorias a la adherencia a las guías clínicas y

protocolos. • Elaborar e implementar una guía para que el profesional tratante entregue

información básica al paciente y a la familia como resultado de la atención.

C. DEFINICIÓN DE PRIORIDADES Con la priorización de oportunidades de mejoramiento la Institución busca concentrar los esfuerzos en aquellos aspectos donde el cambio de las condiciones existentes tenga como consecuencia un mayor beneficio para la calidad del servicio. Para ello se realizaron reuniones por parte del Comité de Calidad, en la cual se definieron como objetivos, presentar una metodología practica que le permita al personal seleccionar y priorizar las oportunidades de mejoramiento que impacten de manera importante en los procesos de atención de pacientes. Se realizó la sensibilización explicando que las oportunidades objeto de mejora en el programa de auditoría deben estar relacionados con el proceso de atención, centrados en el usuario. Se realizaron las siguientes actividades: Presentación del informe de auto-diagnóstico: A cada estándar de la resolución 1445 de 2006, se le realizo una ponderación de cumplimiento y no cumplimiento, a partir de las variables establecidas en la hoja radar.

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La metodología utilizada para la selección de los procesos prioritarios fue la del ciclo PHVA (planear, hacer verificar y actuar); además se utilizó la hoja radar para jerarquizar los procesos que requerían oportunidad de mejoramiento. Procesos Priorizados La Institución realizo un listado de los procesos prioritarios, a partir de los estándares de acreditación, los cuales fueron objeto del plan de mejoramiento para el inicio del Programa de Acreditación para el Mejoramiento de la Calidad; a partir de ellos, fue establecido por la Institución tomar ordenada y secuencialmente cada uno de ellos, iniciando por el proceso de Derechos de los Pacientes, sin desconocer la importancia que tienen los demás estándares. 1. Proceso derechos de los pacientes 2. Proceso para garantizar el acceso al paciente 3. Proceso de recepción del paciente 4. Proceso de espera previo a la atención 5. Proceso de planeación de la atención 6. Proceso de consulta o atención

Tabla: Estándares de acreditación Resolución 1445 del año 2006

ESTANDAR CALIFICACIÓN CUMPLE NO CUMPLE

Derechos de los pacientes 2 30% 70%

Proceso para garantizar el acceso al paciente

1 10% 90%

Proceso de recepción del paciente 1 10% 90% Proceso de espera previo a la atención 1 10% 90% Proceso de planeación de la atención 1 10% 90% Proceso de consulta o atención 2 30% 70% Procesos de atención entidades de cirugía ambulatoria

N.A N.A N.A

Procesos de atención entidades terapia física o respiratoria

N.A N.A N.A

Proceso de educación en salud N.A N.A N.A

Tabla: Calificación de cumplimiento frente a los estándares de acreditación Resolución 1445 del año 2006

La caracterización de los procesos de la entidad elaborada como parte de la implementación del Sistema de Gestión de Calidad, complementa esta calidad esperada, en términos del cumplimiento de requisitos en los productos o servicios generales, conforme a lo dispuesto.

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Los indicadores de evaluación a utilizar corresponden a los adoptados formalmente por la entidad en el Sistema de Monitoreo Gerencial por Indicadores, estos determinarán la calidad esperada en términos cualitativos, buscando alcanzar y mantenerlos en el nivel sobresaliente. Para cada uno de los procesos definidos o seleccionados como prioritarios se procedió a definir la calidad esperada, partiendo de la identificación del producto, el cliente y las necesidades o expectativas de los clientes. A partir de esta matriz de la calidad esperada se realizó la definición de los indicadores que se utilizaran para la evaluación y seguimiento de cada uno de los procesos prioritarios. Definir el nivel de calidad esperada significa establecer la forma como se espera que se realicen los procesos de atención normas técnicas, guías, sistema único de acreditación, los instrumentos (indicadores) y el resultado (metas) de los mismos, lo que finalmente tiene como propósito monitorear y hacer seguimiento al logro de los resultados esperados.

D. DEFINICIÓN DE LA CALIDAD OBSERVADA E INDICADORES Teniendo en cuenta que la Institución utilizo los estándares del Sistema Único de Acreditación anexo técnico I sección 3 “Manual de estándares de Acreditación para las instituciones prestadoras de servicios de salud ambulatorias” como base para la autoevaluación, la intencionalidad fue orientar el proceso de mejoramiento hacia niveles superiores de calidad y adherencia para los usuarios, convirtiéndose la calidad esperada en términos cuantitativos. Para cada uno de los procesos definidos o seleccionados como prioritarios la Institución procedió a definir la calidad esperada, partiendo de la identificación del servicio y las necesidades o expectativas de los clientes. PROCESO DERECHOS DE LOS PACIENTES Definición en forma explícita y clara el producto que resulta de los procesos por analizar:

1. Declaración de los derechos y deberes de los pacientes o código de ética definido desde el plan de direccionamiento estratégico de la Institución.

2. Entrenamiento al personal en el contenido de la declaración de los derechos y deberes de los pacientes y código de ética de la institución.

3. Información documentada al paciente sobre sus derechos y deberes. 4. Evaluar el conocimiento de los pacientes frente a los derechos y deberes.

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5. Manejo de indicadores de calidad, sobre el nivel de satisfacción de los pacientes externos.

Identificación de los clientes externos e internos que se benefician del producto definido

1. Pacientes, familiares y usuarios del servicio 2. Médicos Generales 3. Personal asistencial y administrativo

Identificación de las necesidades y expectativas de los clientes frente al resultado o producto Se determino que los clientes esperan:

• Información clara y documentada sobre los derechos y deberes. • Una capacitación constante de todo el personal sobre los derechos y deberes de los pacientes.

• Contar con una herramienta que permita expresar el nivel de satisfacción de los pacientes.

• Realizar encuestas a los pacientes. Definición de la evaluación de los procesos y las metas esperadas de los mismos Como ya esta elaborado el documento que contiene la declaración de derechos y deberes de los pacientes y el código de ética, se planean una serie de capacitaciones para todo el personal y un seguimiento a través de la evaluación. Para alcanzar la calidad determinada en los estándares de acreditación relacionados con el proceso derechos de los pacientes el comité de calidad elaboro un cronograma de mejoramiento para el año 2009 al 2010, con el fin de ir cumpliendo poco a poco las metas o la calidad esperada por la Institución, la cual se irá modificando de acuerdo a las oportunidades de mejoramiento de los estándares de calidad analizados. PROCESO PARA GARANTIZAR EL ACCESO A LOS PACIENTES Definición en forma explícita y clara el producto que resulta de los procesos por analizar:

1. Elaborar e implementar indicadores de oportunidad, accesibilidad, gerencia de los eventos adversos y satisfacción de los pacientes.

2. Elaborar e implementar protocolos y estándares del proceso de asignación de citas.

3. Elaborar e implementar sistemas de análisis de causas de no atención. Identificación de los clientes externos e internos que se benefician del producto definido

1. Pacientes y usuarios del servicio

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2. Médicos Generales 3. Personal asistencial


• Que haya un sistema de información y de atención al usuario. • Que se le garantice el acceso oportuno a los diferentes servicios • Que se realice seguimiento a la asignación de citas • Que haya un entrenamiento continuo al personal en los procesos de acceso a los pacientes

Definición de como evaluar los procesos y las metas esperadas de los mismos Elaborando indicadores de oportunidad, accesibilidad y eventos adversos, con el fin de analizar los resultados y proponer acciones correctivas para su mejoramiento; estandarizar manuales o protocolos de asignación de citas e implementar sistema de análisis de la no atención de los pacientes. Para alcanzar la calidad determinada en los estándares de acreditación relacionados con el proceso derechos de los pacientes el comité de calidad de elaboro un cronograma de mejoramiento para el año 2009 al 2010, con el fin de ir cumpliendo poco a poco las metas o la calidad esperada por la Institución, la cual se irá modificando de acuerdo a las oportunidades de mejoramiento de los estándares de calidad analizados. PROCESO DE RECEPCIÓN DE PACIENTES Definición en forma explícita y clara el producto que resulta de los procesos por analizar:

1. Estandarizar los procesos de recepción de los pacientes. 2. Realizar seguimiento a los procesos de atención de pacientes 3. Entrenamiento al personal sobre los procesos de recepción de pacientes. 4. Diseño de herramientas para evaluar los procesos de recepción 5. Elaboración de proceso o estandarización de la información suministrada a los pacientes y resolución oportuna de problemas.


1. Pacientes y usuarios del servicio 2. Médicos Generales 3. Personal asistencial y administrativo

Identificación de las necesidades y expectativas de los clientes frente al resultado o producto

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Se determino que los clientes esperan: • Recepción oportuna • Personal de recepción este capacitada y actualizada • Realizar seguimiento a los procesos de atención al usuario a través de indicadores para la atención oportuna.

• Se evalúen constantemente los subproceso de recepción

Definición de como evaluar los procesos y las metas esperadas de los mismos Elaborando protocolos que garanticen el adecuado acceso de los pacientes a los servicios, realizando un seguimiento permanente a los procesos de acceso y entrenando al personal administrativo y asistencial sobre los procesos de acceso de pacientes. Para alcanzar la calidad determinada en los estándares de acreditación relacionados con el proceso de recepción de pacientes se elaboro un cronograma de de mejoramiento para el año 2009 al 2010, con el fin de ir cumpliendo poco a poco las metas o la calidad esperada por la Institución, la cual se ira modificando de acuerdo a las oportunidades de mejoramiento de los estándares de calidad analizados. PROCESO DE ESPERA PREVIA A LA ATENCIÓN Definición en forma explícita y clara el producto (salida) que resulta de los procesos por analizar:

1. Estándares de espera, para informar al usuario cuanto tiempo deben esperar para acceder a la consulta o realización de exámenes.

2. Estándares de entrega de resultados 3. Mecanismos de quejas, sugerencias o recomendaciones, registro de las mismas y análisis posterior.

4. Mecanismos para hacer saber al paciente que ha llegado el momento de la atención.

5. Elaboración e implementación de estándares de oportunidad y accesibilidad.


1. Pacientes y usuarios del servicio 2. Médicos Generales 3. Personal asistencial y administrativo


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• Que haya un tiempo de espera estandarizado por servicio de atención y un plan de contingencia en caso de exceder el tiempo mínimo.

• Que el personal reciba capacitación continúa sobre el subproceso de espera y la información que se le debe suministrar a los pacientes.

Definición de como evaluar los procesos y las metas esperadas de los mismos Para alcanzar la calidad determinada en los estándares de acreditación relacionados con el proceso espera previa a la atención el Comité elaboro un cronograma de mejoramiento para el año 2009 al 2010, con el fin de ir cumpliendo poco a poco las metas o la calidad esperada por la Institución, la cual se irá modificando de acuerdo a las oportunidades de mejoramiento de los estándares de calidad analizados. PROCESO DE PLANEACION DE LA ATENCIÓN Definición en forma explícita y clara el producto que resulta de los procesos por analizar:

1. Proceso documentado de planeación de la atención, cuidado y tratamiento para cada paciente, el cual incluye el desarrollo, implementación y seguimiento del plan de tratamiento para la consecución de los resultados.

2. Elaboración de Guías de Práctica Clínica y/o Medicina Basada en la Evidencia que la institución ha desarrollado o adaptado, las guías deben ser explicitas en contener:

- De quién es la responsabilidad de hacer la guía - Cuáles son los objetivos de la guía - Cuál fue el grupo que se reunió e hizo la guía - Identificación, clasificación e interpretación de la evidencia - Formulación explicita de recomendaciones - Costos y beneficios de la guía - Cada cuánto se hará la actualización - Cómo se evitaron los potenciales errores en la formulación de la guía - Aplicabilidad - Cada cuánto, y cómo, se monitorizará la adherencia a la guía

3. Verificar el proceso de consecución del consentimiento informado para los diferentes procedimientos.

4. Procesos para obtener un registro firmado por el paciente cuando este decide conscientemente no someterse al procedimiento sugerido por el equipo o profesional tratante

5. Información al paciente o persona responsable, acerca de los riesgos y beneficios de los procedimientos planeados, y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas.

6. Guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos, que potencialmente sean producto de los proceso de atención

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1. Pacientes y usuarios del servicio 2. Familiares del paciente 3. Médicos Generales 4. Personal asistencial


• Que de guías y protocolos de atención estén actualizados, según las normas.

• Que el consentimiento informado sea claro y este redactado en términos comprensibles para el paciente

• Elaboración e implementación de formato de no aceptación de consentimiento para realizar procedimientos.

• Que exista una guía de reacción inmediata y manejo a eventos adversos • Que el personal sanitario entregue un plan de tratamiento explicito y claro para cada paciente.

• Que se brinde a los pacientes y a las familias orientación clara y completa sobre el procedimiento (beneficios y riesgos) a los que se somete el paciente

Definición de como evaluar los procesos y las metas esperadas de los mismos Los indicadores son muy importantes ya que a través de ellos la organización puede tomar decisiones para gerenciar sus procesos, es decir, para evaluar el cumplimiento de los resultados esperados por los usuarios, los esperados en la atención en salud, el seguimiento a eventos adversos, a efectos no esperados, el logro de las características de calidad en la atención en salud como oportunidad, seguridad, pertinencia, accesibilidad entre otros. Para alcanzar la calidad determinada en los estándares de acreditación relacionados con la planeación de la atención del paciente el comité de calidad de elaboro un cronograma de mejoramiento para el año 2009 al 2010, con el fin de ir cumpliendo poco a poco las metas o la calidad esperada por la Institución, la cual se irá modificando de acuerdo a las oportunidades de mejoramiento de los estándares de calidad analizados. PROCESO DE CONSULTA O ATENCIÓN Definición en forma explícita y clara el producto que resulta de los procesos por analizar:

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1. Elaboración de políticas internas de privacidad y confidencialidad de la información de los pacientes atendidos en el Centro Médico Buenos Aires

2. Verificación de la implementación de las políticas de privacidad y confidencialidad entre el personal médico-asistencial y auxiliar.

3. Estandarizar el proceso de suministro de información a los pacientes y a los familiares por parte del personal médico o auxiliar, como resultado de la atención.

4. Verificación de la adherencia de los estándares de suministro de información, por medio de auditorías.


1. Pacientes usuarios del servicio 2. Familiares del paciente 3. Médicos Generales 4. Personal asistencial


• Que hayan políticas de privacidad y confidencialidad de la información de los pacientes.

• Que se le suministre la información clara y completa a los pacientes que lo requieran, por parte del personal médico o personal asistencial.

• Que hayan y se realicen auditorias a la adherencia a las guías clínicas y protocolos médicos.

• Que existan procesos para que el profesional tratante provea información al paciente y a la familia como resultado de la atención.

Definición de como evaluar los procesos y las metas esperadas de los mismos Para alcanzar la calidad determinada en los estándares de acreditación relacionados con la planeación de la atención del paciente el comité de calidad de elaboro un cronograma de mejoramiento para el año 2009 al 2010, con el fin de ir cumpliendo poco a poco las metas o la calidad esperada por la Institución, la cual se irá modificando de acuerdo a las oportunidades de mejoramiento de los estándares de calidad analizados.

E. INDICADORES

Respecto al manejo de indicadores de calidad, la Institución cuenta con el diseño, implementación y ejecución de los indicadores obligatorios establecido en la circular 030 del año 2006, la cual establece la obligatoriedad de las Instituciones prestadoras de salud, Entidades Promotoras de salud de cualquier régimen, Empresas de Medicina Prepagada, entre otras, de reportar ante la

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Superintendencia de Salud con el fin de evaluar la oportunidad, accesibilidad, continuidad, pertinencia y seguridad en la prestación de los servicios de salud, encaminadas a brindar seguridad del paciente. (Anexo 1. Indicadores Obligatorios de calidad, circular 030 de 2006)

F. MEDICIÓN DE DESEMPEÑO DE PROCESOS La auditoria se desarrollará conforme al marco normativo dado por el Decreto 1011 de 2006 y a las Pautas Indicativas de Auditoria expedidas por el Ministerio de la Protección Social, en donde se describen los tipos de acciones, que se aplicarán en los niveles de autocontrol y auditoría interna, de conformidad con la programación, cronograma y plan de auditorías establecidas cada año. El objetivo de las Auditorias es el de establecer el procedimiento para verificar los planes de Acción formulados dentro del Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de los Servicios en Salud, conforme a los estándares de calidad y la eficacia de su implementación, generando fortalezas a la Institución; aplicándolo a todos los procesos, estándares, oportunidades de mejoramiento que afectan la calidad esperada. La responsabilidad para la dirección, planeación, control y el seguimiento a las auditorías del Programa de calidad, fue asignada al Comité de Calidad. La metodología implementada y utilizada por la Institución fue la verificación directa de la actividad o acción, donde se identifican los procesos, los estándares, las oportunidades de mejoramiento, las acciones planteadas, los responsables, los hallazgos y los documentos, registros, protocolos necesarios para el cumplimiento de la calidad esperada y disminución de las brechas. Las auditorías internas son realizadas por los integrantes del Comité de Calidad, quienes son los encargados de propender el cumplimiento de los componentes del Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad.

32

Fueron establecidos por la Organización, criterios de auditoría para el proceso de verificación, consistentes en:

CRITERIOS DE LA AUDITORÍA

Tipo de Auditoría

El nivel de Auditoría Interna es el conjunto de procesos de evaluación sistemática de la calidad de la atención en los servicios de salud, el cual será realizado por la misma institución, en éste se desarrollarán acciones para la evaluación retrospectiva o concurrente de los procesos de atención, incluyendo técnicas de auditoría utilizadas. Este componente se desarrollará acorde con las políticas de la institución, articulado al desarrollo de los elementos para el fortalecimiento del Sistema de Control Interno, que en forma integral permita a la Institución cumplir con su misión, visión y metas estratégicas. El nivel de Auditoría Externa es la evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución evaluada. Su propósito es verificar la realización de los procesos de auditoría interna y autocontrol, implementando el modelo de auditoría de segundo orden. Las entidades que se comporten como compradores de servicios de salud deberán desarrollar obligatoriamente la auditoría en el nivel de auditoría externa.

Plan de Auditoría

El plan de Auditoría debe contener: � Estándar � Nombre del Proceso � Oportunidades de mejoramiento � Meta a lograr � Actividades planeadas para el periodo � Actividades ejecutadas � Problemas o hallazgos que se presentaron � Cambios en la meta � Observaciones y recomendaciones

El proceso de auditorías internas se llevara a cabo, de conformidad con el cronograma de las actividades propuestas en el PAMEC y a partir del cronograma de auditorías internas establecido por el Comité de Calidad de la Institución. El cronograma de auditorías internas fue elaborado por semestres, y se establecieron las actividades a partir de la metodología 5w 1h, con el fin de realizar monitoreo a las oportunidades de mejoramiento señalados en el Programa

33

de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad “PAMEC”. (Anexo N° 2 cronograma de auditorías)

G. PLAN DE ACCIÓN Una vez desarrollada la matriz de procesos priorizados, la Institución estableció, que por no contar con los requerimientos de los estándares de acreditación seleccionados para su implementación a través del PAMEC, se eligió de manera coherente y consecutivamente, iniciar a partir del primer estándar, con el fin de dar cumplimiento a todas las exigencias ordenadamente; por lo tanto, no fue realizado análisis con metodologías causa raíz, sino que se comenzó a tomar cada requerimiento y establecer un plan de acción a través del método 5W 1H con el fin de generar acciones de mejoramiento y cumplimiento durante el desarrollo del PAMEC. (Anexo N° 3 Plan de acción del PAMEC)

H. HALLAZGOS Y RECOMENDACIÓN Dentro de los hallazgos observados en el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad de la Institución, MED-LINE S.A.S (Centro Médico Buenos Aires), se encontró en principio que no se han podido cerrar las brechas identificadas entre la calidad esperada y la calidad observada en el Programa debido a que no se encuentran indicadores propios de cada proceso priorizado; de igual forma, se observan que hace falta el cumplimiento en ciertas actividades, debido a la falta de involucramiento y responsabilidad del personal encargado de los diferentes procesos y servicios; hace falta la definición de un equipo de trabajo, falta capacitar a los demás trabajadores e involucrarlos en el desarrollo del programa, volver a realizar la autoevaluación a partir de los enfoques y las variables establecidas en el anexo técnico No 2 de la Resolución 1445 del año 2006, a partir de esta priorizar los procesos y diseñar un plan de acción. Por lo anterior, se recomienda a la Institución volver a diseñar el Programa de Auditoria para el Mejoramiento de la Calidad PAMEC de la Institución, a partir de la autoevaluación, y sobre lo que ya ha construido o implementado el Centro Médico reorganizar y direccionarlo hacia un resultado satisfactorio, utilizando la metodología PHVA. Para ello se propone como recomendación el siguiente cronograma de actividades, para el nuevo diseño e implementación del PAMEC en la Institución:

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CRONOGRAMA PARA LA IMPLMENTACIÓN DEL PROGRAMA DE

AUDITORÍA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD CENTRO MÉDICO BUENOS AIRES

QUE QUIEN CUANDO

DONDE PORQUE COMO Inicia Termina

P : PLANEAR

Definición del equipo de trabajo

Comité de calidad

2 semana de

Octubre

3 semana de

Octubre

Centro Médico Buenos Aires

Es necesario especificar los responsables del PAMEC con sus funciones

En reunión del comité de calidad

Capacitación conceptos de PAMEC y

acreditación

Responsable de calidad y Experto en calidad

4 semana de octubre

1 semana de

noviembre


Para la implementación de un adecuado programa de auditoría es necesario tener los conceptos claros.

Clase magistral en conceptos básicos de PAMEC y acreditación

Autoevaluación con estándares de acreditación

Equipo de trabajo

(líderes de los

procesos)

1 semana de

Noviembre

3 semana de

Noviembre


Implica un desarrollo de la filosofía del mejoramiento continuo de la calidad, que involucra toda la organización, con la finalidad de satisfacer y exceder las necesidades y expectativas de los usuarios, sus familiares, los trabajadores, los directivos y la comunidad en general.

Lluvia de ideas con un facilitador (moderador) que conozca la metodología de autoevaluación

Definición de prioridades

Equipo de trabajo

(líderes de los

procesos)

4 semana de

Noviembre

4 Semana de

Noviembre


Después de la autoevaluación resultarán un número alto de oportunidades de mejoramiento

Lluvia de ideas con un facilitador (moderador) que conozca la metodología de priorización Riesgo, costo y volumen

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Plan de acción inicial

Equipo de trabajo

(líderes de los

procesos)

1 Semana de

Diciembre

2 Semana de

Diciembre


Identificar las brechas entre el enfoque establecido en los estándares de acreditación y el existente en la institución

Asignación de actividades a los responsables

Definición de calidad esperada

Equipo de trabajo

(líderes de los

procesos)

3 semana de

diciembre

4 semana de

diciembre


Es necesario conocer: *Cuales son las características de calidad a las cuales se les realizara el seguimiento *Los indicadores con los cuales se va a realizar el seguimiento *Como se construye cada uno de los indicadores (ficha técnica) *Cual es la meta de cada estándar

Aplicando la metodología establecida en las Pautas de Auditoría del Ministerio de la Protección Social

QUE QUIEN CUANDO


H : HACER

Desarrollo del plan de acción

inicial

Equipo de trabajo

(líderes de los procesos)

4 Semana de

diciembre

1 semana de marzo


Para avanzar en el mejoramiento de los estándares priorizados se debe revisar, ajustar e implementar el enfoque que de respuesta a dichos estándares.

Realizando las actividades del plan de acción inicial

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QUE QUIEN CUANDO DONDE PORQUE COMO

Seguimiento del plan de acción inicial

Responsable de calidad

4 semana de

diciembre

1 semana de marzo


Garantizar el cumplimiento del plan de acción

En una reunión verificando el cumplimiento de las actividades del plan de acción inicial, reprogramando las actividades incumplidas

Capacitación de auditoría

interna


2 semana de marzo

3 semana de marzo


Desarrollar competencias en auditoría interna de calidad al equipo de trabajo

Clase magistral y taller de auditoría interna

Procedimientos de auditoría

Experto en calidad y Auditores

internos a de la institución

4 semana de marzo

2 semana de abril


Estandarizar el programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Plan de auditoría y Plan detallado de auditoría

Clase magistral y taller de auditoría interna

Medición inicial del desempeño

Experto en calidad y Auditores internos de

auditoría de la institución

3 semana de abril

3 semana de junio


Medir el desempeño de los procesos para identificar la calidad observada versus la calidad esperada.

Práctica del taller de auditoría interna en los procesos de la institución

Capacitación de

mejoramiento continuo


4 semana de julio

1 semana de agosto


Desarrollar competencias en la formulación de herramientas de mejoramiento continuo incluyendo la formulación de planes de mejoramiento

Clase magistral y taller de mejoramiento continuo

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Formulación del plan de

mejoramiento

Líderes de procesos, funcionarios de cada proceso y responsable de calidad

Acompañado del experto en

calidad

3 semana de agosto

3 semana de

septiembre


Los planes de mejora del resultado de las auditorías se deben corresponder con las características recomendadas para reducir las brechas de calidad y en consecuencia inducir al mejoramiento, los planes de mejoramiento deben incluir: Responsable, análisis de causas del problema, estrategia de intervención, actividades a desarrollar, fecha de verificación de la eficacia de dichas actividades, metas de cumplimiento, recursos.

Práctica del taller de mejoramiento continuo

Ejecución del plan de

mejoramiento

Líderes de procesos, funcionarios de cada proceso

4 Semana de

septiembre

4 semana de

diciembre


Para avanzar en el mejoramiento de los procesos

Desarrollo de las acciones establecidas en el plan de mejora

Seguimiento al plan de

mejoramiento


4 semana de octubre

4 semana de

diciembre


Garantizar el cumplimiento del plan de mejora

En una reunión verificando el cumplimiento de las acciones de intervención del plan de mejora, y reprogramando las incumplidas

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Ejecución del plan de

mejoramiento

Líderes de procesos, funcionarios de cada proceso

4 Semana de

septiembre

4 semana de marzo


Para avanzar en el mejoramiento de los procesos

Desarrollo de las acciones establecidas en el plan de mejora

QUE QUIEN CUANDO


V : VERIFICAR

Seguimiento al plan de mejoramiento


4 semana de octubre

4 semana de marzo


Garantizar el cumplimiento del plan de mejora

En una reunión verificando el cumplimiento de las acciones de intervención del plan de mejora, y reprogramando las incumplidas

Evaluación al plan de mejoramiento

Responsable de calidad y Gerente

4 semana de marzo

1 semana de abril


Conocer la efectividad del plan de mejoramiento

Analizando las mediciones del desempeño de los procesos que permitan identificar el impacto del ciclo de mejoramiento

QUE QUIEN CUANDO


A: ACTUAR

Estandarización y Planeación del PAMEC

Responsable de calidad

2 semana de abril

3 semana de abril


Potencializar el aprendizaje organizacional

Desarrollando estrategias de despliegue e implementación

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REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

• Colombia, Ministerio de la Protección Social. Por medio del cual se adopta el manual de estándares de Acreditación de EAPB e IPS Resolución 1445 del año 2006. (Diario Oficial No. 44.662, 30 de diciembre de 2006).

• Colombia, Ministerio de la Protección Social. Por la cual se definen las funciones de la Entidad Acreditadora y se adoptan otras disposiciones. Resolución 1445 del año 2006, Anexo técnico No 1. (Diario Oficial No. 46.241 del 19 de mayo de 2006).

• Colombia, Ministerio de la Protección Social. Por la cual se establecen las condiciones que deben cumplir los Prestadores de Servicios de Salud para habilitar sus servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención y se dictan otras disposiciones. Resolución 1043 del año 2006. (Diario Oficial No. 46271 de mayo 17 de 2006).

• Colombia, Ministerio de la Protección Social. Por el cual se establece el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud Decreto 1011 del año 2006 (Diario oficial No. 46.230 del abril 3 de 2006).

• Colombia, Ministerio de la Protección Social. Por la cual se modifican parcialmente las Resoluciones 1043 y 1448 de 2006 y la Resolución 2680 de 2007 y se dictan otras disposiciones Resolución 3763 del año 2007, (Diario Oficial No. 46.791 de 24 de octubre de 2007).

• Ministerio de la Protección Social. Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad. [En línea] < http://www.minproteccionsocial.gov.co/salud/Paginas/SistemaObligatoriodeGarant%C3%ADadeCalidad-SOGC.aspx> [citado el 20 de abril de 2011]

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ANEXOS

ANEXO 1 FICHAS TECNICAS

INDICADORES OBLIGATORIOS DE CALIDAD CIRCULAR 030 DE 2006

1. NOMBRE Y DESCRIPCIÓN DEL RIESGO NOMBRE Indicador de tasa de satisfacción global

DESCRIPCIÓN La percepción de satisfacción de los usuarios es uno de los factores con mayor incidencia sobre la toma de decisiones al momento de seleccionar instituciones prestadoras de servicios de salud. La monitorización de este indicador permitirá identificar el nivel de satisfacción de los usuarios con los diferentes servicios que presta la Institución, así como del trato recibido por parte de los trabajadores.

2. FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR ASPECTOS GENERALES

Nombre Indicador de tasa de satisfacción global Código ISA-01 Justificación Medir y monitorizar el nivel de satisfacción de los

usuarios con el servicio prestado por la Institución Dominio Satisfacción/Lealtad DEFINICIÓN OPERACIONAL Numerador Número total de pacientes que se consideran satisfechos

con los servicios recibidos por la Institución Denominador Número total de pacientes encuestados por la institución Unidad de medición

Porcentual

Factor 100 Fórmula de cálculo Número total de pacientes satisfechos / Número total de

pacientes encuestados X 100 VARIABLES NUMERADOR DENOMINADOR Origen de la información

Formato de encuesta y de sugerencias diligenciado por el usuario

Total de encuestas y sugerencias

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Fuente primaria El usuario o paciente Formatos de encuestas Periodicidad Trimestral Responsable de la obtención y remisión de la información del indicador

Secretarias

Vigilancia y control

Administración, Gerencia y Comité

ANALISIS Consideraciones para el análisis

Para el análisis del indicador se tiene en cuenta los siguientes aspectos:

1. Servicios 2. Personas encuestadas 3. Satisfacción o no y los motivos

4. Formatos Además se registrarán las experiencias obtenidas del comportamiento del indicador en condiciones reales de operación en cuanto al análisis causal que debe realizarse del comportamiento del indicador, como insumo para las acciones de mejoramiento de la calidad.

Umbral de desempeño no aceptable

> 50% de satisfacción

Estándar meta 80% de Satisfacción USUARIOS

Según tipo de indicador

Monitorización SOGC Seguimiento a riesgos habilitación

Institucional IPS X

3. OBJETIVO DEL INDICADOR. Identificar y medir el nivel de satisfacción de nuestros usuarios con todos los servicios que presta la Institución, así como el trato recibido por nuestro grupo de trabajo; con el fin de tomar medidas correctivas al respecto de mejoramiento en la calidad de la prestación del servicio, buscando la satisfacción plena de los usuarios.

4. QUE TAN FRECUENTE Y DURANTE CUANTO TIEMPO SE RECOGERÁN

LOS DATOS La frecuencia en la recolección de datos es permanente y se registrarán en los formatos de encuestas y de sugerencias, suministrados por las secretarias y

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personal asistencial encargado en cada servicio. Lo anterior para realizar análisis mensual. 5. FUENTES DE RECOLECCIÓN DE DATOS. Como se recogerán los datos: Por información directa de la los pacientes por medio de los formatos de de encuestas y sugerencias, y posiblemente por vía telefónica. DISEÑO DEL INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Quien recoge los datos: Personal asignado para encuestar Cuando se va a recoger: Quincenal Que datos se van a recoger: Numero de pacientes encuestado, nivel de satisfacción, servicio prestado, personal que lo atendió, motivos de insatisfacción. Como se van a recoger: Por medio de formatos de encuestas, buzón de sugerencias.

6. META PROPUESTA La satisfacción por lo menos del 80% de los usuarios de los servicios de nuestra Institución. 7. RECOLECCIÓN, CODIFICACIÓN Y TRANSMISIÓN Para la elaboración del indicador se tomará la información registrada por los pacientes en las encuestas y buzones de sugerencias. Se hará un informe trimestral sobre la información recolectada de la satisfacción de los usuarios y se presentara a la Gerencia y al Comité correspondiente; pero se llevara análisis de los Indicadores mensualmente por parte del Comité de Calidad.

8. APROBACIÓN.

ELBAORADO POR: ALVARO HERNAN RUIZ OVIEDO REVISADO POR:

FIRMA DE APROBACIÓN LUIS ALBERTO CRUZ VIVEROS CARGO: GERENTE

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1. NOMBRE Y DESCRIPCIÓN DEL RIESGO NOMBRE Oportunidad en la asignación de citas en Medicina General DESCRIPCIÓN La asignación oportuna de las citas es la más importante y frecuente puerta de entrada al sistema. La oportunidad en los niveles de atención es directamente proporcional al acceso a los servicios y su resolutividad es vital para la eficiencia del sistema pues orienta y racionaliza la demanda de los servicios. Una respuesta rápida en este nivel contribuye a la accesibilidad de los diferentes servicios manera oportuna, rápida, eficaz, ordenada y con un grado alto de satisfacción de los usuarios. El tiempo de respuesta en la asignación oportuna y ordenada de las citas de los servicios, es útil para medir la suficiencia institucional para atender la demanda de servicios que recibe, orientando decisiones de mejoramiento de la calidad. Su monitorización puede proveer información relevante la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, puede representar además un trazador indirecto de la capacidad resolutiva de los procesos de atención y de la suficiencia de la oferta de los servicios. La monitorización por parte de las instituciones de este indicador debe incentivar las acciones de mejoramiento que incrementar la posibilidad de que el usuario pueda obtener los servicios que requiere, sin que se presenten retrasos que pongan en riesgo su vida o su salud, reducir las fallas relacionadas con la organización de la oferta de servicios en relación con la demanda, y con el nivel de coordinación institucional para gestionar el acceso a los diferentes servicios. 2. FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR ASPECTOS GENERALES

Nombre Oportunidad de la asignación de citas en medicina general

Código IACMG-001 Justificación Medir que las citas asignadas para el servicio de

medicina general sea oportuna Dominio Accesibilidad- Oportunidad DEFINICIÓN OPERACIONAL Numerador Sumatoria total de los días calendario transcurridos

entre la fecha en la cual el paciente solicita la cita para ser atendido y la fecha para la cual es asignada.

Denominador Número total de consultas asignadas para los diferentes servicios en la Institución

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Unidad de medición Días Factor 1 Fórmula de cálculo Se divide el numerador entre el denominador y el

resultado se presenta con una cifra decimal VARIABLES NUMERADOR DENOMINADOR Origen de la información

Formato de asignación de citas

RIPS(formato y código)

Fuente primaria Personal que asigna las citas

SISTEMA

Periodicidad Mensual Responsable de la obtención y remisión de la información del indicador

Secretaria, y personal que asigne citas


ADMINISTRACIÓN

ANALISIS

Consideraciones para el análisis

En este campo se registrarán las experiencias obtenidas del comportamiento del indicador en condiciones reales de operación en cuanto al análisis causal que debe realizarse del comportamiento del indicador, como insumo para las acciones de mejoramiento de la calidad.


> 10 días para la asignación de citas

Estándar meta 1 día

USUARIOS Según tipo de indicador


Institucional IPS X

3. OBJETIVO DEL INDICADOR. Detectar el tiempo que se demora la asignación de citas médicas con el fin de tomar medidas correctivas y preventivas para evitar la demora.

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4. QUE TAN FRECUENTE Y DURANTE CUANTO TIEMPO SE RECOGERÁN LOS DATOS

La frecuencia en la recolección de datos es permanente y se registrarán en los formatos establecidos para su recolección. 5. FUENTES DE RECOLECCIÓN DE DATOS. Como se recogerán los datos: Por información de la secretaria quien asigna las citas médicas (lista de chequeo pendiente) y los RIPS DISEÑO DEL INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS (LISTA DE CHEQUEO) Quien recoge los datos: Personal de secretaría Cuando se va a recoger: Quincenal Que datos se van a recoger: Numero de pacientes atendidos por medico, número de pacientes no atendidos, causa de no atención, total de pacientes atendidos al mes, demora en días para asignación de citas. Como se van a recoger: Por medio de formato de reporte. 6. META PROPUESTA Asignación de citas en consulta externa el mismo día que lo solicita el paciente 7. RECOLECCIÓN, CODIFICACIÓN Y TRANSMISIÓN Para la elaboración del indicador se tomará la información del formato de reporte quincenal diligenciado por el personal de secretaría. Se hará un consolidado trimestral que se registrará. 8. APROBACIÓN.

ELABORADO POR: ALVARO HERNAN RUIZ OVIEDO REVISADO POR:


46

1. NOMBRE Y DESCRIPCIÓN DEL INDICADOR

NOMBRE Proporción de quejas resueltas antes de 15 días DESCRIPCIÓN La percepción de satisfacción de los usuarios es uno de los factores con mayor incidencia sobre la toma de decisiones al momento de seleccionar una Institución. Para la Institución es importante discriminar cuales de sus áreas de atención al usuario y cuáles de sus prestadores generan mayor grado de satisfacción. Existe abundante evidencia de la relación entre las quejas y la calidad del servicio. La monitorización de este indicador permitirá identificar el nivel de satisfacción de los usuarios con los servicios y el trato recibido por parte Institución, así como la capacidad para corregir las fallas detectadas y planteadas por los usuarios quejosos.

2. FICHA TÉCNICA DEL INDICADOR ASPECTOS GENERALES

Nombre Proporción de quejas resueltas antes de 15 días Código ISA-02 Justificación Medir el tiempo en que demora la Institución en

darle respuesta oportuna a las quejas de los usuarios

Dominio Satisfacción/Lealtad DEFINICIÓN OPERACIONAL Numerador Número de quejas en las cuales se adoptan los

correctivos requeridos antes de 15 días. Denominador Número total de quejas recibidas Unidad de medición Porcentual Factor 100 Fórmula de cálculo Número de quejas en las cuales se adoptan los

correctivos requeridos antes de 15 días / Número total de quejas recibidas X 100

VARIABLES NUMERADOR DENOMINADOR Origen de la información

Formatos de respuesta de quejas y sugerencias

Registro de seguimiento a quejas

Fuente primaria Los usuarios Usuarios Periodicidad Mensual

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Responsable de la obtención y remisión de la información del indicador

Comité


Administración, Gerencia y Comité

ANALISIS Consideraciones para el análisis

Para el análisis del indicador se tienen en cuenta los siguientes aspectos:

1. Tipo de queja 2. Fecha de ingreso de la queja 3. Personal o servicio al que se interpone la queja

4. Formatos Además se registrarán las experiencias obtenidas del comportamiento del indicador en condiciones reales de operación en cuanto al análisis causal que debe realizarse del comportamiento del indicador, como insumo para las acciones de mejoramiento de la calidad.


> 20 quejas por mes

Estándar meta 5 – 10 quejas por mes USUARIOS

Según tipo de indicador


Institucional IPS X

3. OBJETIVO DEL INDICADOR. Medir el tiempo en que demora la Institución en darle respuesta oportuna a las quejas de los usuarios, con el fin de tomar medidas correctivas y de mejoramiento en la respuesta de las quejas.

4. QUE TAN FRECUENTE Y DURANTE CUANTO TIEMPO SE RECOGERÁN

LOS DATOS La frecuencia en la recolección de datos es permanente y se registrarán en los formatos de registro de seguimiento a quejas.

5. FUENTES DE RECOLECCIÓN DE DATOS. Los datos se recogerán por medio de las quejas interpuestas por los usuarios, así como de la información presentada en el registro de seguimiento a quejas.

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DISEÑO DEL INSTRUMENTO DE RECOLECCIÓN DE DATOS Quien recoge los datos: Integrantes del comité Cuando se va a recoger: Quincenal Que datos se van a recoger: Numero de quejas, fecha de la queja, nombre de usuario que interpone la queja, teléfono y servicio o personal que lo atendió. Como se van a recoger: Por medio del registro de seguimiento a quejas.

6. META PROPUESTA Dar respuesta oportuna y completa a las quejas interpuestas por los usuarios del servicio, así como disminuir las causas por las cuales se quejan los usuarios, con el fin de mejorar la calidad en el servicio.

7. RECOLECCIÓN Y TRANSMISIÓN Para la elaboración del indicador se tomará la información de los formatos de respuesta de quejas y sugerencias, y el Registro de seguimiento a quejas, con el fin de transmitir la información a la Gerencia por medio de informes trimestrales acerca de las quejas que fueron contestadas de manera oportuna.

8. APROBACIÓN.

REALIZADO POR: ALVARO HERNAN RUIZ OVIEDO REVISADO POR:


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ANEXO NUMERO 2

PROGRAMA DE AUDITORIA PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD "PAMEC"

CENTRO MEDICO BUENOS AIRES

CRONOGRAMA DE AUDITORIAS PARA EL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD AÑO 2009 - 2010

AUDITORIA PROCESO DOCUMENTO REFERENCIA

AUDITADO AUDITOR FECHA

AUDITORIA

1

Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad "PAMEC" del Centro Médico Buenos Aires

Documento, registros e indicadores que se generan de dicho proceso, Políticas y mapa de procesos.

Álvaro Hernán Ruiz Oviedo - Encargado Calidad

Luis Alberto Cruz Viveros y Comité de Calidad

Diciembre de 2008

2

Capacitación al personal sobre PAMEC, Indicadores, políticas de calidad, código de ética

Registros de asistencias.



Enero de 2009

3

Verificación del suministro de información de derechos y deberes a los pacientes

Carteleras informativas y volantes entregados


Comité de calidad y encargado de calidad

Enero de 2009

4

Elaboración y manejo de indicadores de satisfacción global

Fichas técnicas de los indicadores, análisis, resultados y acciones tomadas

CMBA y Comité de calidad


Febrero de 2009

5

Charlas y capacitaciones al personal sobre derechos y deberes de los pacientes

Registros de asistencias.



Febrero de 2009

6

Elaboración y manejo de indicadores de oportunidad




Marzo de 2009

50

7

Manual, estándar o protocolo de asignación de citas (Recepción)

Proceso, documentos, registros e indicadores que se generan de dicho proceso.



Mayo de 2009

8

Sistema análisis de causas de la no atención de pacientes

Procesos, documentos, registros que se generan de dicho proceso.



Abril de 2009

9

Manual, estándar o protocolo de atención de pacientes

Proceso, documentos, registros que se generan de dicho proceso.



Junio de 2009

10 Conocimientos sobre atención de pacientes

Registros de asistencias, evaluaciones



Junio de 2009

11

Manual, estándar o protocolo de llamado de pacientes y espera en los servicios




Julio de 2009

12

Manual, estándar o protocolo de entrega de resultados




Julio de 2009

13

Elaboración y manejo de indicadores de accesibilidad




Agosto de 2009

14

Guías Clínicas, Protocolos y Manuales de procedimientos




Agosto de 2009

15

Consentimientos informados y no aceptación de procedimiento




Septiembre de 2009

16 Manual, estándar o protocolo de reacción y manejo

Procesos, documentos, registros que se


Comité de calidad y encargado

Septiembre de 2009

51

de eventos adversos

generan de dicho proceso.

de calidad

17

Elaboración y manejo de indicadores de eventos adversos




Octubre de 2009

18 Información de riesgos inherentes al procedimiento

Consentimientos, no aceptación de procedimiento, registros que se generan en el proceso



Octubre de 2009

19 Políticas de privacidad y confidencialidad

Acto administrativo, manual, estándar o protocolo de privacidad y confidencialidad de la información y asistencia



Noviembre de 2009

20 Adherencia a los protocolos y guías clínicas

Manuales, protocolos y guías clínicas, historias clínicas y demás registros que se generan en el proceso

CMBA, Comité de calidad, Comité de Historias Clínicas


Noviembre de 2009

21

Planeación del Sistema de Gestión de Calidad (Manual de Calidad, Revisión Gerencial, Política y Objetivos de Calidad y Gestión del Riesgo)

Procesos, Documentos, registros, indicadores que se generan de dicho proceso, Políticas, objetivos, metas y demás

CMBA y Comité de calidad y encargado de calidad


Diciembre de 2009

22

Mejoramiento de la calidad y programación para el año 2010 (Auditorías internas, Acciones Correctivas y Preventivas)

Procesos, Documentos, registros, indicadores que se generan de dicho proceso, Políticas, objetivos, metas y demás

CMBA y Comité de calidad y encargado de calidad


Diciembre de 2009

52

ANEXO 3 PLAN DE ACCIÓN PAMEC

1. CRITERIO DERECHOS DE LOS PACIENTES

QUÉ

QUIÉN

CUÁNDO

DÓNDE

POR QUÉ

CÓMO

Informar a los pacientes sobre sus derechos y deberes.

Comité de calidad y personal

Primer bimestre de 2009


Es importante que los pacientes conozcan sus derechos y deberes en la prestación de los servicios

A través de las carteleras de información y mediante volantes con los derechos y deberes de los pacientes

Evaluar el conocimiento sobre los Derechos y Deberes a los pacientes y al personal de la Institución

Comité de calidad



Es importante que los pacientes conozcan cuáles son sus deberes y derechos

Por medio de las encuestas y formatos de sugerencias

Evaluar las oportunidades de mejoramiento, por medio de los indicadores de satisfacción global

Comité de calidad



Es importante llevar el control y registro de la satisfacción de los usuarios

A través de la elaboración e implementación de indicadores de satisfacción global y encuestas a los pacientes

Entrenar y capacitar al personal sobre los derechos y deberes de los pacientes en los servicios

Comité de calidad



Es importante que el personal sea quien brinde información a los pacientes sobre Derechos y Deberes

A través de charlas, capacitaciones y evaluaciones periódicas al personal sobre deberes y derechos

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2. CRITERIO PARA GARANTIZAR EL ACCESO A LOS PACIENTES

QUÉ

QUIÉN

CUÁNDO

DÓNDE

POR QUÉ

CÓMO Implementar indicadores de oportunidad, accesibilidad

Comité de calidad

Segundo bimestre de 2009


Porque importante ejercer control y vigilancia frente al acceso de los pacientes a los diferentes servicios

A través de la elaboración, implementación y entrenamiento sobre manejo de indicadores de oportunidad y de accesibilidad

Elaborar con un manual, estándar o protocolo de asignación de citas

Comité de calidad



Es imprescindible estandarizar el proceso, evitando fallas y problemas en la asignación de la cita y en la entrega de la información.

Elaborando y capacitando al personal sobre los procesos de acceso a los pacientes

Elaboración de un sistema de información y atención al usuario

Comité de calidad



Porque es importante conocer y posteriormente analizar las causas de no atención o accesibilidad de los pacientes a los servicios.

Por medio de la elaboración e implementación del sistema de análisis de causas de no atención

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3. CRITERIO DE RECEPCIÓN DE PACIENTES QUÉ QUIÉN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO Implementar con procesos, protocolos o estándares de atención a los usuarios

Comité de calidad

Tercer bimestre de 2009


Es importante tener un manual estandarizado del proceso de atención de pacientes en la recepción

Actualizando los ya existentes, implementando y entrenando al personal sobre los procesos de atención de pacientes

Evaluar y realizar seguimiento al proceso de atención de pacientes

Comité de calidad



Es importante evaluar y retroalimentar los trabajadores estén prestando bien el servicio aplicando de manera adecuada los procesos de recepción

A través de herramientas de evaluación e inspección en el puesto de trabajo

Asesorar, informar y solucionar dificultades a los pacientes y familiares durante el proceso de atención medica

Comité de calidad



Los pacientes deben tener siempre presente sus obligaciones y sus derechos

A través de la elaboración, implementación del proceso de asesoramiento para información y resolución de problemas de los pacientes y familiares. Entrenamiento al personal sobre el proceso de asesoramiento para información y resolución de problemas de los pacientes y familiares

Capacitar al personal sobre los procesos de recepción

Comité de calidad



Es necesario que el personal conozca y maneje los procesos de recepción de pacientes

A través de capacitaciones y evaluaciones al personal sobre el proceso de recepción de pacientes

55

4. CRITERIO DE ESPERA PREVIA A LA ATENCIÓN QUÈ

QUIÈN

CUÁNDO

DÓNDE

POR QUÉ

CÓMO

Implementar con una actividad de llamado de pacientes y el tiempo de espera en los servicios

Comité de calidad

Cuarto bimestre de 2009


Es importante brindarles a los pacientes un mejor servicio, sin demoras y sin problemas de comunicación

A través de la elaboración de protocolos, estándares o manuales de llamado de pacientes cuando sea el momento de atenderlos, así como el tiempo máximo de espera para la prestación de los servicios y que hacer en caso de demora

Implementar procedimiento de estrega de resultados

Comité de calidad



Es importante bridarle un buen servicio a los pacientes frente a la entrega de resultados

A través de la elaboración de protocolo, estándar o manual de entrega de resultados en cada servicio y que hacer en caso de demora

Implementar indicadores de oportunidad y de accesibilidad

Comité de calidad



Es necesario tener control sobre la entrega oportuna de resultados, la atención oportuna y el acceso a los servicios

Elaborar, implementar y entrenar a los trabajadores sobre el manejo de los indicadores

Capacitar al personal sobre el proceso de espera y sobre la información que se le debe suministrar a los pacientes

Comité de calidad



Es importante que el personal conozca y maneje los procesos de espera previa a la atención de pacientes

A través de capacitaciones y evaluaciones al personal sobre los procesos de atención de pacientes

56

5. CRITERIO DE PLANEACION DE LA ATENCIÓN AL PACIENTE QUÈ

QUIÈN

CUÁNDO

DÓNDE

POR QUÉ

CÓMO

Actualizar guías clínicas, manuales y protocolos de los servicios

Comité de calidad, médicos y personal de cada servicio

Quinto bimestre de 2009


Porque es necesario adecuar las guías clínicas para que cumplan con los requisitos de la norma en pro de minimizar los riesgos para los pacientes

A través de la actualización de las guías clínicas y manuales de procedimiento con el personal médico, y entrenamiento para la adherencia a la los protocolos, guías y manuales

Actualizar los consentimientos informados en los servicios que se requieran, así como la no aceptación del procedimiento

Comité de calidad



Es importante brindarle a los pacientes la información necesaria sobre los riesgos de los procedimientos y documentar que consienten de manera voluntaria o no la realización del procedimiento

A través de la actualización de los consentimientos que se tiene en la Institución, elaboración de los faltantes, así como el formato de no aceptación del procedimiento, su implementación y entrenamiento al personal

Implementar con un proceso de reacción inmediata y manejo de eventos adversos

Comité de calidad



Es importante que los profesionales de la institución reaccionen adecuadamente y manejen en forma correcta la presentación de un evento adverso.

Con la elaboración, implementación y entrenamiento sobre el manejo y reacción que se debe tener en el momento en que se produzca un evento adverso

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6. CRITERIO DE CONSULTA O ATENCIÓN QUÈ QUIÈN CUÁNDO DÓNDE POR QUÉ CÓMO

Implementar políticas de privacidad y confidencialidad de los pacientes en la Institución

Comité de calidad

Sexto bimestre de 2009


Es importante que la Institución implemente políticas de calidad para los pacientes y que están sean divulgadas para el conocimiento general

Con la elaboración, implementación y entrenamiento de las políticas de privacidad y confidencialidad de la información de los pacientes

Brindarle al paciente la información básica como resultado de la consulta o atención

Comité de calidad



Es importante brindarle una información clara, real y completa a los pacientes y a su familia como resultado de la consulta, atención, o procedimiento

A través de llamadas telefónicas, con el fin de corroborar la información suministrada por el médico o personal asistencial

Llevar control y vigilar que se le este suministrando la información básica y necesaria a los pacientes como resultado de la consulta o atención

Comité de calidad



Es importante saber, controlar y vigilar que el personal médico asistencial, le este suministrando la información necesaria a los pacientes y su familia

A través de encuestas a los pacientes una vez salgan del consultorio al terminar la cita o servicio

Adherencia a las guías clínicas, manuales y protocolos de procedimientos

Comité de calidad, Comité de Historias Clínicas y personal Medico



Es importante que el personal médico asistencial de la Institución, cumpla con el cumplimiento de las guías

Por medio de auditorías a las Historias Clínicas y Hojas de evolución. Así como verificación de adherencia medio de auditorías internas.

programa de auditorÍa para el...

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