actualizaciÓn del programa de mejoramiento del … · 2019-08-12 · palabras clave: pamec,...

ACTUALIZACIÓN DEL PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE

GESTIÓN DE LA CALIDAD DE LA E.S.E. SAN ANTONIO DE PADUA DEL

MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER

ANA PAULINA SÁNCHEZ RANGEL

ERIKA JOHANNA MACÍAS SILVA

UNIVERSIDAD DE SANTANDER UDES

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN

SERVICIOS DE SALUD

BUCARAMANGA, SANTANDER

2018

ACTUALIZACIÓN DEL PROGRAMA DE MEJORAMIENTO DEL SISTEMA DE

GESTIÓN DE LA CALIDAD DE LA E.S.E. SAN ANTONIO DE PADUA DEL

MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER

ANA PAULINA SÁNCHEZ RANGEL – CÓD. 17751050

ERIKA JOHANNA MACÍAS SILVA – CÓD. 17751087

PROYECTO DE GRADO PRESENTADO COMO REQUISITO PARA OPTAR AL

TÍTULO DE ESPECIALISTA EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN

SERVICIOS DE SALUD

DIRECTOR(A)

LUZ AMANDA BUENO BALAGUER

Mag. En Gestión de servicios de Salud

UNIVERSIDAD DE SANTANDER UDES

FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS, ADMINISTRATIVAS Y CONTABLES

ESPECIALIZACIÓN EN GERENCIA DE LA CALIDAD Y AUDITORIA EN

SERVICIOS DE SALUD

BUCARAMANGA, SANTANDER

2018

ACTA DE SUSTENTACIÓN ESCANEADA

DEDICATORIA

En este momento tan especial como es la presentación de la Tesis, queremos

demostrar los resultados de esta maravillosa experiencia que hemos logrado a

través de los conocimientos adquiridos en esta especialización que han mantenido

firme nuestro propósito fundamental de ser profesionales integras entregadas al

servicio de la salud siempre velando por el bienestar y mejoramiento de la calidad

de vida de una comunidad , nuestra inclinación por el servicio a la salud ha venido

haciendo historia y dejando huellas y a la vez construyendo y consolidando nuestro

proyecto de vida; con nuestro esfuerzo y dedicación queremos responder

positivamente con un mejor servicio y convertirnos en unas trabajadoras

protagonistas de la salud.

AGRADECIMIENTOS

En este trabajo incluimos nuestra eterna gratitud a Dios por iluminar nuestra mente

en la elección de la especialización , a la institución por abrirnos sus puertas

dándonos esta maravillosa oportunidad, al selecto grupo de docentes de quienes

recibimos sus conocimientos y ejemplo, a nuestra familia de quienes recibimos

constantemente apoyo, a nuestros compañeros con quienes compartimos

experiencias inolvidables y en fin a todos aquellos que con sus consejos una palabra

de aliento o de una u otra forma colaboraron colocando su granito de arena en la

consolidación de nuestro proyecto.

TABLA DE CONTENIDO

Pág.

RESUMEN ............................................................................................................. 11

ABSTRACT ............................................................................................................ 12

INTRODUCCIÓN ................................................................................................... 13

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................. 16

2. JUSTIFICACIÓN ............................................................................................. 17

3. OBJETIVOS .................................................................................................... 19

3.1. OBJETIVO GENERAL .............................................................................. 19

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS ..................................................................... 19

4. MARCO REFERENCIAL ................................................................................. 20

4.1. MARCO HISTÓRICO Y CONTEXTUAL ................................................... 20

4.2. MARCO CONCEPTUAL. .......................................................................... 22

4.3. MARACO LEGAL ..................................................................................... 35

5. METODOLOGÍA ............................................................................................. 37

5.1. TIPO DE ESTUDIO:.................................................................................. 37

5.2. POBLACIÓN OBJETO .............................................................................. 37

5.3. PROCEDIMIENTO ................................................................................... 37

5.3.1. Evaluadores: ...................................................................................... 37

5.3.2. Fases del Proyecto ............................................................................. 37

5.3.3. Trabajo de Campo. ............................................................................. 38

5.4. CONSIDERACIONES ÉTICAS ................................................................. 38

6. RESULTADOS ................................................................................................ 40

7. DISCUSIONES ............................................................................................. 136

8. CONCLUSIONES ......................................................................................... 137

9. BIBLIOGRAFÍA ............................................................................................. 138

LISTA DE GRAFICAS

Pág.

Gráfica 1. Matriz de priorización para planeación .................................................. 29

Gráfica 2. Consolidación resultados finales. .......................................................... 30

LISTA DE TABLAS

Pág.

Tabla 1. Autoevaluación cualicuantitativa de los procesos asistenciales (pacas) .. 40

Tabla 2. Autoevaluación cualicuantitativa estándares apoyo-administrativo

(Direccionamiento) ................................................................................................. 62

Tabla 3. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo administrativo

(Gerencia) .............................................................................................................. 67

Tabla 4. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo administrativo

(Talento Humano) .................................................................................................. 72

Tabla 5. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo

(Gerencia del Ambiente Físico) .............................................................................. 77


(Gestión de la Tecnología) ..................................................................................... 80


(Sistema de Información) ....................................................................................... 83


(Mejoramiento de la Calidad) ................................................................................. 88

Tabla 9. Resultado de la autoevaluación por estándar teniendo en cuenta las

dimensiones ........................................................................................................... 90

Tabla 10. Tabla de calificación por grupos de estándares según las dimensiones 95

Tabla 11. Resultado total por grupos de estándar ................................................. 96

Tabla 12. Priorización ............................................................................................ 97

Tabla 13. Acciones de mejoramiento (plan de mejoramiento) ............................. 126

LISTA DE ANEXOS

Pág.

Anexo 1. Presupuesto .......................................................................................... 141

Anexo 2. Cronograma .......................................................................................... 142

RESUMEN

Título: programa de mejoramiento del sistema de gestión de la calidad de la ESE

SAN ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER

Autores: Sánchez Rangel, Ana Paulina; Macías Silva, Erika Johanna

Palabras clave: PAMEC, Auditoria para el mejoramiento de la calidad de atención

en salud, calidad, mejoramiento continuo, accesibilidad, oportunidad, seguridad,

pertinencia, continuidad.

Descripción

El Ministerio de Salud y Protección Social, ha implementado el Sistema de Gestión

de la Calidad en Salud en nuestro país, lo cual género que las Instituciones

Prestadoras de Servicios de Salud, Empresas Promotoras de Salud, den inicio a la

gestión de proveer servicios de atención con calidad, y seguridad a los usuarios, a

través del desarrollo asistencial óptimo, teniendo en cuenta los riesgos y los costos

de la atención.

La Ley define en el Decreto 1011 de 2006, artículos 32, 35, 39 y demás

concordantes, la necesidad de ejercer autocontrol y auditoría interna,

conjuntamente con el cumplimiento de los estándares de acreditación, que

actualmente están definidos para los entes territoriales en la Resolución 3960 de

2008. Obedeciendo a éstos principios, se establece la actualización del programa

de mejoramiento del sistema de gestión de la calidad de la ESE SAN ANTONIO

DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER en su condición de

institución prestadora de servicios de salud para la población vinculada y no

vinculada al Sistema General de Seguridad Social en Salud; regido a los

lineamientos fijados por el Ministerio de Salud y Protección Social y normas

vigentes.

Con el fin de obtener los resultados propuestos en este trabajo de grado, se hace

necesario desarrollar un análisis o diagnóstico inicial, basado en un tipo de

investigación observacional descriptivo; con el fin de establecer el grado de

cumplimiento del PROGRAMA DE AUDITORIA DEL MEJORAMIENTO DE LA

CALIDAD de la institución.

ABSTRACT

Title: program to improve the quality management system of the ESE SAN

ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER

Authors: Sánchez Rangel, Ana Paulina; Macias Silva, Erika Johanna

Keywords: PAMEC, Audit for the improvement of the quality of health care, quality,

continuous improvement, accessibility, opportunity, safety, relevance, continuity.

Description

The Ministry of Health and Social Protection, has implemented the Quality

Management System in Health in our country, which genre that the Health Services

Providers, Health Promoting Companies, start the management of providing care

services with quality, and safety to users, through optimal care development, taking

into account the risks and costs of care.

The Law defines in Decree 1011 of 2006, Articles 32, 35, 39 and others concordant,

the need to exercise self-control and internal audit, together with the compliance with

the accreditation standards, which are currently defined for the territorial entities in

the Resolution 3960 of 2008. Obeying these principles, it is established the update

of the program of improvement of the quality management system of the SAN

ANTONIO DE PADUA OF THE MUNICIPALITY OF PINCHOTE - SANTANDER in

its condition of providing health services to the population linked and not linked to

the General System of Social Security in Health; governed by the guidelines set by

the Ministry of Health and Social Protection and current regulations.

In order to obtain the results proposed in this degree work, it is necessary to develop

an initial analysis or diagnosis, based on a type of descriptive observational

research; with the purpose of establishing the degree of compliance of the AUDIT

PROGRAM OF THE IMPROVEMENT OF THE QUALITY of the institution.

13

INTRODUCCIÓN

La ESE SAN ANTONIO DE PADUA como empresa social del estado, está

comprometida a contribuir con el mejoramiento equitativo de la calidad de vida de

la población del municipio de Pinchote, incluidas las actividades de detección

temprana, protección específica y atención de enfermedades de interés en salud;

fundamentados en la ética, calidez humana, universalidad, oportunidad en el

servicio, participación y tecnología apropiada.

Por tal razón en el año 2015 se da inicio al plan de mejoramiento de la calidad

en salud con el propósito de unificar criterios en cada uno de los servicios

ofrecidos por la institución a la comunidad en general.

Con el objetivo de mejorar constantemente y de forma gradual en el año 2017 se

fortalece la gestión de la calidad en la prestación de servicios a través de la

estandarización de procesos y la actualización del programa con el fin de

garantizar el cumplimiento de la norma establecida por el MSPS.

El Sistema General de Seguridad Social en Salud mediante la Ley 1122 de 2007

establece la prestación de servicios con calidad, para lo cual reglamenta

posteriormente el control y mejoramiento en todos sus componentes y niveles a

través del Decreto 1011 de 2006. Este último define el Sistema Obligatorio de

Garantía de Calidad de la Atención del Sistema General de Seguridad Social en

Salud y establece responsabilidades para cada uno de sus actores, es decir, el

Ministerio mismo, la Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de

Servicios de Salud, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las

Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

El Título IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta “el Modelo de Auditoría

para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud1” que será implantado

de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades.

Estas instituciones deberán adoptar indicadores y estándares que les permitan

precisar los parámetros de calidad esperada en sus procesos de atención, con

1 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 del 3 de abril de 2006. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. Título IV Modelo de auditoria. Bogotá: Diario Oficial 46230, Abril 03 de 2006

14

base en los cuales se adelantarán acciones preventivas, de seguimiento y

coyunturales consistentes en la evaluación continua y sistemática de la

concordancia entre tales parámetros y los resultados obtenidos, para propender

al cumplimiento de sus funciones de garantizar el acceso, la seguridad, la

oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención y la satisfacción de los

usuarios”. Para el cumplimiento de estos propósitos, se desarrollaron “las pautas

indicativas de Auditoría”2 que pretenden homologar significados en torno a su

implementación en los diferentes ámbitos de aplicación y de responsabilidad3.

Se ha evidenciado a través de asistencia técnica y mesas de trabajo por parte

del Ministerio de la Protección Social con diferentes actores del Sistema,

disímiles grados de desarrollo en la aplicación de estas pautas de auditoría, al

igual que lo reflejado en la revisión de experiencias nacionales con relación a

qué acciones de asistencia técnica están siendo efectuadas por los entes

territoriales, para la implementación del programa de auditoría en su jurisdicción.

Este panorama lleva a la necesidad de complementar las pautas indicativas, que

son el instrumento técnico para aplicar el modelo, con una guía metodológica y

herramientas que faciliten a los entes territoriales el diseño e implementación de

acciones para divulgar, capacitar a las organizaciones de su jurisdicción en materia

de los niveles de calidad esperados en la atención de su población, de manera que

se unifiquen criterios y se establezcan acuerdos y compromisos, sobre los objetivos

y metas regionales de mejoramiento de la calidad de los servicios de salud, y les

provea en forma práctica a los otros actores herramientas para el diseño e

implantación de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención de

que tratan estas pautas.

El Sistema de Garantía de Calidad en general y la auditoría en particular apuntan

especialmente hacia la atención en salud definida como “el conjunto de servicios

que se prestan al usuario en el marco de procesos propios de aseguramiento, así

como de las actividades, procedimientos e intervenciones asistenciales en las fases

de promoción, diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que se prestan a toda la

población”4.

Uno de los pilares del Sistema de Garantía de Calidad es la Atención Centrada en

el Cliente; entendido el cliente como el usuario, es decir, el cliente externo. No

2 Ibíd. 3 MINISTERIO DE PROTECCIÓN SOCIAL pautas de auditoria para el mejoramiento de la calidad en la atención en salud .2007. 4 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la implementación de las pautas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia, 2007

15

significa esto que a la luz del Sistema no sea importante la satisfacción del cliente

interno, lo es y mucho, sobre todo en la medida en que su satisfacción es un

prerrequisito para obtener los resultados centrados en el usuario.

Los principios en que se fundamenta la atención centrada en el usuario son, en

primer lugar la identificación de los usuarios, sus necesidades y expectativas, tanto

de cuidado como de servicio. Y en segundo lugar, la evaluación de los procesos se

debe realizar de manera transversal, no por dependencias o servicios, se debe

permitir que los equipos de trabajo participen en los resultados de los procesos de

tal manera que los resultados se reflejen en todos los niveles y en todas las áreas

de la organización involucradas en cada proceso.

Los sistemas de atención en salud han alcanzado un importante desarrollo y son

complejos. Es necesario ser conscientes entonces de que los sistemas de atención

en salud son sistemas de alto riesgo y que por tanto, en ellos deben analizarse

permanentemente, cuáles han sido los errores que se han cometido y han

culminado en un daño al paciente (eventos adversos) o que podrían haberlo hecho

(incidentes o casi - evento adverso); como de manera proactiva, cuáles son las

fases en los procesos de atención en las cuales se podrían presentar fallas para

prevenirlas de manera sistemática a través del establecimiento de barreras de

seguridad (modo de falla).

La seguridad del paciente debe involucrar acciones hacia el usuario y la familia en

los temas de información cuando ocurre un evento adverso y de apoyo durante el

despliegue de las acciones requeridas para remediar o mitigar sus consecuencias.

La auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud debe

constituir una de las herramientas clave para proteger la seguridad del paciente:

elegir prioritariamente fuentes de trabajo que impacten en ella, desplegar

metodologías que favorezcan el análisis causal y el análisis de las fallas para

desatar acciones de mejoramiento efectivas y eficientes. Igualmente durante el

despliegue de las acciones de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la

atención debe facilitar la creación de una cultura organizacional autocrítica y

proactiva ante los errores y que sea solidaria con los pacientes y sus familias

16

1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La Institución seleccionada para iniciar la actualización del programa de

mejoramiento del sistema de gestión de la calidad, cuenta actualmente con el

certificado de habilitación en los servicios de: consulta externa, promoción y

prevención, vacunación, laboratorio clínico, odontología, servicio farmacéutico,

detección temprana de alteraciones en el menor, detección de alteraciones

temprana en el joven, detección temperan de alteraciones en el adulto, detección

temprana de cáncer de cérvix y cuello uterino, detección temprana de alteraciones

durante el embarazo, sala de pequeñas cirugías.

Actualmente la Institución cuenta con el Programa de Auditoria para el Mejoramiento

de la Calidad, pero le es necesario la actualización del programa de mejoramiento

del sistema de gestión de la calidad con el fin de contribuir al proceso de mejora

continua, a través de la identificación del estado en el que se halla la institución

frente a los requerimientos acciones y procesos que tenga identificado como

prioritarios.

Actualmente las instituciones priorizan el cumplir con la normatividad legal vigente,

respecto a la prestación de los servicios en salud, más aún las metas y objetivos

trazados no tienen como objetivo principal la satisfacción de los usuarios, así como

la seguridad de los mismos a la hora de prestar los servicios.

Por tal razón la Institución requiere de manera inmediata una intervención con el fin

de dar inicio a una prestación de servicio que garantice la calidad y la seguridad de

sus pacientes teniendo en cuenta la competitividad del medio y el posicionamiento

que este brinda.

Lo anteriormente descrito da origen a la pregunta que genera el desarrollo del

siguiente trabajo de grado, sobre la importancia de realizar la actualización del

programa de mejoramiento del sistema de gestión de la calidad de la E.S.E. SAN

ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE- SANTANDER.

17

2. JUSTIFICACIÓN

En la actualidad las diferentes empresas prestadoras de servicios de salud están

tomado conciencia de la importancia que tiene el aseguramiento de la calidad en

sus procesos para garantizar un servicio competitivo que satisfaga las necesidades

de los usuarios. Dicho aseguramiento de la calidad va enfocado al mejoramiento

continuo, el cual hace que las instituciones se comprometan a retroalimentar sus

procesos y darle un valor agregado.

En el sector salud, la búsqueda de la calidad por parte de las instituciones de salud

va más allá de presentar la propuesta dentro del sistema obligatorio de la calidad

de la atención en salud, estipulado por SGSSS (Sistema General De Seguridad

Social En Salud).

Se puede decir que calidad en salud hace parte de la ética profesional de quienes

han sido formados en las diferentes áreas del conocimiento. Asimismo ser el

elemento diferenciador de una institución con respecto a sus competidores, con el

fin de humanizar la prestación de los servicios y sensibilizar el recurso humano para

brindar una atención adecuada en el tiempo determinado.

Entre los motivos principales que soportan la actualización del programa de

mejoramiento del sistema de gestión de la calidad DE LA EMPRESA SOCIAL DEL

ESTADO SAN ANTONIO DE PADUA DE PINCHOTE- SANTANDER encontramos:

Tener en cuenta los requisitos legales del Decreto 1011 de 2006 el cual define

Auditoria para el Mejoramiento como “el mecanismo sistemático y continuo de

evaluación y mejoramiento de la calidad observada, respecto de la calidad esperada

de la atención de salud”5 que reciben los usuarios, el Anexo Técnico No. 2 de la

Resolución 1043 de 2006 el cual establece que el Programa de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC “6es la forma a través

de la cual la institución implementará el componente de Auditoria para el

Mejoramiento de la Calidad.” El decreto 2309 que reglamenta el sistema de garantía

de la calidad en la atención en salud, el cual es obligatorio para todas las entidades

5 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 del 3 de abril de 2006. Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. Título IV Modelo de auditoria. Bogotá: Diario Oficial 46230, Abril 03 de 2006 6 Anexo Técnico No. 2 de la Resolución 1043 de 2006

18

prestadoras de servicios de salud. LA LEY 872 DE 2003 en la cual se ordena la

creación del Sistema de Gestión de Calidad (SGC) en las instituciones del Estado

como una herramienta de gestión sistemática y transparente para dirigir y evaluar

el desempeño institucional, en términos de calidad y satisfacción social en la

prestación de los servicios.

Todo esto con el fin de cumplir con los requisitos estipulado en la ley. Y Por

consiguiente beneficiar no solo a los usuarios que demanda en la ESE, sino que

también a la institución ya que se evidenciara la disminución en el costo de sus

procesos internos.

19

3. OBJETIVOS

3.1. OBJETIVO GENERAL

Actualizar el programa de mejoramiento del sistema de gestión de la calidad de la

E.S.E san Antonio de Padua del municipio de Pinchote – Santander, 2017

3.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS

Calificar mediante la autoevaluación el estado en el que se encuentra la

institución en referente al programa de mejoramiento continuo de la calidad

de la E.S.E. SAN ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE –

SANTANDER.

Identificar los procesos para la actualización del programa de mejoramiento

del sistema de gestión de la calidad de la E.S.E. SAN ANTONIO DE PADUA

DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER.

Priorizar los procesos para la actualización del programa de mejoramiento

del sistema de gestión de la calidad de la E.S.E SAN ANTONIO DE PADUA

DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER.

Definir el plan de mejoramiento del programa de mejoramiento del sistema

de gestión de la calidad de la E.S.E SAN ANTONIO DE PADUA DEL

MUNICIPIO DE PINCHOTE – SANTANDER.

Establecer un diagnostico situacional frente a estándares de calidad de la

atención E.S.E SAN ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO DE PINCHOTE

– SANTANDER.

20

4. MARCO REFERENCIAL

4.1. MARCO HISTÓRICO Y CONTEXTUAL

La auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud tiene prolongados

antecedentes en nuestro país. Desde la Ley 23 de 1983: “Código de Ética Médica”7

que regula el ejercicio médico y la calidad de los registros que se desprenden de él,

es en este momento cuando se aplican los primeros estudios de evaluación de

historia clínica médica y de revisión de la adecuación del uso de la cama

hospitalaria; luego mediante la Ley 100 de 1993, se define el Sistema General de

Seguridad Social en Salud (SGSSS) y en el Artículo 153, se determina que “El

Sistema establecerá mecanismos de control de los servicios para garantizar a los

usuarios, calidad en la atención oportuna, personalizada, humanizada, integral,

continua y de acuerdo con estándares aceptados en procedimientos y práctica

profesional8.”

En la Resolución 5261 de 1994129, que establece una serie de definiciones que

determina la calidad en la prestación de los servicios, incluyendo la Evaluación de

Calidad como “La medición del nivel de calidad de una actividad, procedimiento o

guía de atención.”; la Resolución 1995 de 1999, Por la cual se establecen las

normas para el manejo de la Historia Clínica10; la Resolución 0412 DE 2000, Por la

cual se establecen las actividades, procedimientos e intervenciones de demanda

inducida y obligatorio cumplimiento y se adoptan las normas técnicas y guías de

atención para el desarrollo de las acciones de protección específica y detección

temprana y la atención de enfermedades de interés en salud pública11; el Decreto

2309 de 2002, Por el cual se define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad

de la atención de salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud12; la

resolución 1043 por medio de la cual se dan las condiciones de cumplimiento de las

IPS para habilitarse y para la implementación del componente de auditoría para el

mejoramiento de la calidad. Además, mediante la Ley 1122 de 2007 se establece la

7 Ley 23 de 1983: “Código de Ética Médica 8 Ley 100 de 1993. Artículo 153 9 Resolución 5261 de 199412 10 Resolución 1995 de 1999 11 Resolución 0412 DE 2000 12 Decreto 2309 de 2002

21

prestación de servicios con calidad, para lo cual se reglamenta posteriormente el

control y mejoramiento en todos sus componentes y niveles a través del Decreto

1011 de 2006. Este último define el Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de

la Atención del Sistema General de Seguridad Social en Salud y establece

responsabilidades para cada uno de sus actores, es decir, el Ministerio de la

Protección Social, la Superintendencia Nacional de Salud, los Prestadores de

Servicios de Salud, las Empresas Administradoras de Planes de Beneficios y las

Entidades Departamentales, Distritales y Municipales de Salud.

El Título IV del Decreto 1011 de 2006 define y reglamenta “el Modelo de Auditoría

para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud” que será implantado

de conformidad con los ámbitos de acción de las diversas entidades las cuales debe

adoptar indicadores y estándares que permitan precisar los parámetros de calidad

esperada en los procesos de atención, con base en los cuales se adelantarán

acciones preventivas, de seguimiento y coyunturales consistentes en la evaluación

continua y sistemática de la concordancia entre dichos parámetros y los resultados

obtenidos, para propender al cumplimiento de las funciones de garantizar el acceso,

la seguridad, la oportunidad, la pertinencia y la continuidad de la atención y la

satisfacción de los usuarios. Para el cumplimiento de estos propósitos, se

desarrollaron “las pautas indicativas de Auditoría” que pretenden homologar

significados en torno a su implementación en los diferentes ámbitos de aplicación y

de responsabilidad.13

La auditoría se define como un componente de mejoramiento continuo en nuestro

Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud, entendida como el

mecanismo sistémico y continuo de evaluación del cumplimiento de estándares de

calidad. El Ministerio de la Protección Social ha promulgado los conceptos teóricos

del modelo de auditoría para el mejoramiento de la calidad en salud y la guía de

implementación de dichas pautas, las cuales son la base para el desarrollo de este

manual.14

13 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Op. cit. 14 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 de 2006. Op. cit.

22

4.2. MARCO CONCEPTUAL.

Principios de la Auditoría

Los principios que orientan la Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de los

servicios de salud son:

AUTOCONTROL: La auditoría debe contribuir a que cada miembro de la

institución logre adquirir la destrezas para planear, ejecutar, verificar y ajustar

los procedimientos en los cuales participa, para que sean realizados acordes

con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y por la

propia organización.

ENFOQUE PREVENTIVO: La auditoría debe buscar prever, advertir e

informar sobre los problemas actuales y potenciales que en algún momento

pueden servir como obstáculo para que los resultados no sean los esperados.

CONFIANZA Y RESPETO: La auditoría debe fundamentarse en la seguridad

y transparencia del compromiso para desarrollar procesos de mejoramiento

continuo y de la autonomía institucional dentro de los términos pactados con

los compradores de servicios de salud.

SENCILLEZ: La auditoría debe buscar que sus mecanismos y acciones sean

claramente entendibles y fácilmente aplicables a cada miembro de la

organización para que se realicen de forma efectiva dentro del proceso que

corresponda.

CONFIABILIDAD: Los métodos, instrumentos e indicadores utilizados en los

procesos de auditoría deben garantizar la obtención de los mismos

resultados, independientemente de la persona que ejecute la medición.

VALIDEZ: Los resultados obtenidos de los procesos de auditoría deben

reflejar razonablemente el comportamiento de las variables evaluadas.

23

Ciclo de Mejoramiento

El ciclo de mejoramiento o PHVA es la mejor forma de representar el enfoque del

Mejoramiento Continuo y en este método gerencial básico se fundamenta el modelo

de auditoría paramédico de Médicos Asociados.

El ciclo de mejoramiento es un conjunto en el tiempo, a continuación se explica cada

uno de sus componentes:

P – PLANEAR: esta fase está compuesta de dos etapas; la primera por identificar

la meta, es decir ¿el qué? La segunda tiene que ver con definir el cómo, es decir los

medios de lograr el cumplimiento de las metas.

H – HACER: esta es la fase de ejecución de los medios establecidos es la fase

anterior y a su vez tiene dos etapas: la primera, orientada a la educación y

entrenamiento de las personas para la realización de los medios y la segunda es la

ejecución de lo planteado y adicionalmente tiene que ver con la recolección de los

datos.

V – VERIFICAR: en esta fase se valida la ejecución de la etapa anterior, sobre la

base de la evaluación del comportamiento de indicadores y de la aplicación de

métodos de evaluación los cuales deben estar incluidos en la auditoría para el

mejoramiento de la calidad.

A – ACTUAR: en esta fase es preciso actuar en relación con todo el proceso.

Básicamente hay dos posibilidades; en el caso en que la meta se haya cumplido,

es necesario estandarizar la ejecución para mantener los resultados. La segunda

opción es para el caso contrario, en el que la meta no se cumplió y por tanto, es

necesario corregir y ajustar el proceso, para volver a girar en el ciclo hasta alcanzar

la meta.

La relación del ciclo de mejora con las acciones de auditoría se presenta en que

dichas acciones deben ser un plan de mejora en el cual la fase de verificación se

convierte en actuar en un ciclo que se repite cuantas veces sea necesario para

garantizar al usuario una prestación de servicios de calidad; para concluir, las

acciones de auditoría se desarrollan identificando las oportunidades de mejora,

24

priorizando, haciendo análisis causal, implementando acciones de mejora y

reevaluando15.

Niveles de la Auditoría

La auditoría en el marco del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad se debe

implementar al interior de las instituciones y entre las organizaciones y la norma

establece que el modelo debe operar en tres niveles: el de autocontrol, el de

auditoría interna y el de auditoría externa, los dos primeros operan en el nivel de

micro gestión y el tercer nivel en el de macro gestión.

Primer nivel de auditoría: De esta forma el nivel óptimo en que actúa la auditoría

es el AUTOCONTROL. Este concepto hace referencia al conjunto de tareas de

planeación, ejecución, verificación y ajuste, que lleva a cabo cada miembro de la

entidad, en los procesos en que actúa y participa, para que éstos sean realizados

de acuerdo con los estándares de calidad definidos por la normatividad vigente y

por la misma organización.

Segundo nivel de auditoría: El segundo nivel de operación es la AUDITORÍA

INTERNA, y se define como el conjunto de procesos de evaluación sistemática de

la calidad de la atención en salud, realizados por miembros de la misma

organización, desde una instancia externa al proceso que se audita. El propósito de

la Auditoría Interna es contribuir a que la institución adquiera la cultura del

autocontrol. La Auditoría Interna actúa sobre el autocontrol y debe entenderse como

el nivel que promueve y facilita, entre otras, las siguientes acciones:

El análisis de aquellas causas que no permiten el logro de los resultados

esperados en los procesos seleccionados como prioritarios.

La implementación de las acciones necesarias para alcanzar el nivel de

calidad esperado.

El acompañamiento a los responsables de los procesos en el seguimiento y

mejoramiento de los mismos.

Tercer nivel de auditoría: El tercer nivel, la AUDITORÍA EXTERNA, es la

evaluación sistemática llevada a cabo por un ente externo a la institución. Para los

15 LEEBOV W., ERSOZ C. J. Manual de Administradores de Salud para el Mejoramiento Continuo. American Hospital Publishing, traducción del Centro de Gestión Hospitalaria; 1991. p. 187-199

25

efectos de este modelo, el nivel de Auditoría Externa tiene su razón de ser en el

ámbito de la meso gestión, con base en acuerdos previamente pactados.16

ACCIONES DE LA AUDITORÍA

La norma reglamentaria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad reconoce

tres tipos de acciones de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención

en Salud, de acuerdo a la parte del ciclo de mejoramiento de la gestión de los

procesos en que actúa:

Acciones preventivas. El primer grupo son las ACCIONES PREVENTIVAS,

entendidas como el conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de

Auditoría sobre los procesos prioritarios definidos, que deben realizar las personas

y la organización en forma previa a la atención de los usuarios para garantizar la

calidad de la misma. Las acciones preventivas tienen como propósito establecer

criterios explícitos de calidad, con base en los cuales se llevarán a cabo: el

autocontrol, la Auditoría Interna y la Auditoría Externa.

Acciones de seguimiento. El segundo grupo son las ACCIONES DE

SEGUIMIENTO, las cuales se refieren al conjunto de procedimientos, actividades y

mecanismos de Auditoría, que deben realizar las personas y la organización durante

la prestación de sus servicios, sobre los procesos definidos como prioritarios para

garantizar su calidad. Se trata, básicamente, de aquellas acciones de control

realizadas en lo más cercano al tiempo real a la ejecución de los procesos, con el

objetivo de conocer el desempeño de los mismos. Por definición, la aplicación de

las acciones de seguimiento en el día a día son una responsabilidad del nivel de

autocontrol, en otras palabras son acciones de control principalmente de primer

orden.

Acciones coyunturales. Esta es la razón por la cual el modelo de Auditoría

contempla la realización de las ACCIONES COYUNTURALES, definidas como el

conjunto de procedimientos, actividades o mecanismos de Auditoría que deben

realizar las personas y la organización, retrospectivamente, para detectar, informar

y analizar la ocurrencia de resultados no esperados en los procesos de atención en

salud y facilitar la aplicación de intervenciones orientadas a la solución inmediata de

los problemas y a la prevención de su recurrencia17.

16 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, Op. cit. 17 Ibíd.

26

PROGRAMA DE AUDITORÍA DEL MEJORAMIENTO DE LA CALIDAD

En un programa de auditoría se deben incluir mecanismos para evaluar la

satisfacción del cliente y mecanismos para abordar efectivamente los principales

problemas de calidad de la organización (procesos priorizados), de manera que se

garanticen los resultados esperados en la prestación del servicio.

ENFOQUE DE LA AUDITORÍA

En las Pautas Indicativas promulgadas se desarrollan los conceptos teóricos del

modelo de auditoría para el mejoramiento de la atención, los cuales son:

La auditoría debe ser considerada como una herramienta de la gestión de

calidad, y esta a su vez, como una herramienta de la gestión gerencial que

impacte en el mejor desempeño del sistema y en la salud de la población.

La auditoría se fundamenta en dos pilares: el mejoramiento continuo y la

atención centrada en el cliente.

Es relevante precisar que un diagnóstico básico general de fallas de calidad nos

arroja principalmente un inventario de problemas de calidad, para que en una etapa

posterior se identifiquen los procesos que están interviniendo en su generación.

El Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención debe

estar encaminado a solucionar los problemas de calidad que están afectando

directamente a los usuarios, en la medida en que no se obtiene la satisfacción de

sus necesidades o expectativas y no se obtiene el resultado esperado en dicha

atención.

Para implementar la cultura de autocontrol es importante que el equipo responsable

de éste, ejercite permanentemente el proceso de autoevaluación interna en sus

áreas de trabajo. Además, la autoevaluación afianza el camino para que la adopción

de acciones preventivas encaminadas a prevenir la ocurrencia de los problemas

de calidad identificados, igualmente acciones de seguimiento para evidenciar

brechas de desempeño y para constatar la aplicación de guías, normas y

procedimientos de acuerdo con referentes legales y de calidad adoptados por la

organización, y además las acciones coyunturales retrospectivas, para detectar,

informar y analizar la ocurrencia de resultados no esperados y facilitar la aplicación

27

de intervenciones orientadas a la solución inmediata de los problemas detectados y

a la prevención.

Para la realización del proceso de autoevaluación se sugiere aprovechar los

beneficios de implementar la totalidad de los componentes del Sistema Obligatorio

de Garantía de Calidad, que para efectos de la identificación de problemas de

calidad prevé:

Sistema Único de Acreditación: Resolución 1445 de 2006. Los estándares de

acreditación definen niveles óptimos en materia de calidad18. Evaluarse con

base en lo que está allí descrito arroja oportunidades de mejoramiento que

pueden traducir los principales problemas de calidad de la institución. Al

abordarse los procesos allí involucrados se promueve de forma integral el

mejoramiento continuo de la institución.

Sistema de Información para la Calidad: Resolución 1446 de 2006. Los

indicadores del sistema reflejan algunos resultados globales sobre la calidad

que se vive institucionalmente19. Al desplegar el componente de auditoría

partiendo de ellos se promueve la solución de problemas de calidad que

están impactando de manera directa a los usuarios.

Indicadores de seguimiento a riesgos: del estándar 9 del Sistema único de

Habilitación, Resolución 1043 de 2006, como quiera que promueve el énfasis

hacia la seguridad del usuario20.

Identificar el Grupo Organizacional que va a Realizar la Autoevaluación

El proceso de auto diagnóstico será más productivo para las instituciones en la

medida que sea realizado por un porcentaje importante de los colaboradores

incluyendo a los miembros de la juntad directiva o ente rector y de ser posible

usuarios de las instituciones. Además, es deseable que los equipos que se con-

formen tengan una mezcla de niveles organizacionales, disciplinas y momentos

diferentes de la atención, especialmente en las instituciones que funcionan con

base en turnos para la prestación de los servicios y tengan sedes y/o regionales.

Se sugiere que el número de participantes para cada uno de los equipos no sea

18 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445 de 2006. Op. cit. 19 Ibíd. 20 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1446 de 2006. Op. cit..

28

superior a siete.21

Capacitar al grupo responsable de realizar el proceso de autoevaluación

La efectividad de los resultados de la autoevaluación depende del conocimiento

teórico y entrenamiento que tenga el equipo responsable sobre la aplicación de la

metodología. Para ello, es necesario contemplar una fase preliminar de

conceptualización teórica antes de realizar el proceso de autoevaluación, en

donde se profundice sobre los elementos estructurales de gestión en un esquema

de mejoramiento de la calidad de la atención en salud, sobre el Modelo de

Auditoría para el mejoramiento de la atención en salud, sobre la ruta crítica para

el desarrollo de la auditoría de calidad y específicamente sobre la metodología

por implementar para la realización del diagnóstico básico general de los

problemas de calidad de la organización. Se busca de esta manera equiparar el

nivel de conocimiento de los participantes y homologar conceptos, así como el

enfoque metodológico y conceptual por emplear.

Ejecución del Proceso de Autoevaluación

El proceso de autoevaluación como se definió anteriormente debe ser planeado

y programado, dado que el tiempo que se requiere para realizar un proceso de

auto diagnóstico participativo y a profundidad demanda un tiempo importante de

los participantes, de recursos de logística de la institución, de análisis de

información y de capacidad de llegar a acuerdos frente el tema a evaluar y en

caso de utilizar el sistema único de acreditación de homologar el significado de

cada uno de los estándares por analizar.

Definición de procesos prioritarios

A partir de la identificación de las oportunidades de mejoramiento (autoevaluación)

se debe establecer a qué procesos pertenece cada una de ellas. Las oportunidades

de mejoramiento que pueden afectar los resultados de la atención pueden ser

funciones organizacionales como son la comunicación, la información, partes del

proceso en el ciclo PHVA o un proceso como tal; es importante concentrarse en el

mejoramiento de los procesos organizacionales para garantizar el abordaje de raíz,

de las causas de los problemas.

21 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1445 de 2006. Op. cit. Sistema Único de Acreditación. Los estándares de acreditación definen niveles óptimos en materia de calidad.

29

Priorización de los Procesos Objeto de Mejora

La matriz de priorización, es una herramienta para evaluar opciones basándose

en una determinada serie de criterios explícitos que el grupo ha decidido como

importantes para tomar una decisión adecuada y aceptable. Se propone que

estos criterios sean los factores críticos de éxito de la institución.

Los factores críticos de éxito son entendidos como aquellos aspectos que si todos

los miembros de la institución contribuyen a cumplir, permitirán el logro de los

objetivos y metas institucionales. Son aquellos aspectos o variables que, estando

bajo el control de la institución y siendo medibles en el tiempo, se requiere controlar

para el logro de los resultados esperados.22

La matriz de priorización puede ser utilizada para planear y para evaluar. En este

caso se pretende su uso para planear, lo que significa que no se va a buscar

evaluar el desempeño de los procesos, dado que este es el resultado del ejercicio

de autoevaluación, sino identificar los procesos que mejorando a corto plazo

tienen mayor impacto en el mejoramiento institucional. El concepto anterior puede

verse en la gráfica.

Gráfica 1. Matriz de priorización para planeación

Factor

Crítico de Éxito 1

Factor Crítico de

Éxito 2

Factor Crítico de

Éxito 3

Factor Crítico de Éxito 4...

Total

Proceso 1

Proceso 2

Proceso 3

Proceso 4

Proceso 5

Proceso 6....

FUENTE: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la implementación de las pautas de

auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia,

2007.

Utilizar una escala de calificación que evite el riesgo de que la calificación sea

media, es decir, no usar por ejemplo una escala de 1 a 5 incluyendo el 3 dado

que se tiende a que los equipos propongan el 3. Además se recomienda que la

22 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la implementación de las pautas de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, Op. Cit

30

calificación sea de menor a mayor, lo cual quiere decir que 1 significa ningún

impacto y 5 alto impacto. Otra forma sugerida es utilizar valores impares en una

escala de 1 a 5, donde 1 significa bajo impacto, 3 impacto medio y 5 alto impacto.

Gráfica 2. Consolidación resultados finales.

Factor Crítico

de Éxito 1 Factor Crítico

de Éxito 2 Factor Crítico

de Éxito 3 Factor Crítico de Éxito 4...

Total

Proceso 1 5 2 1 4 40

Proceso 2 3 2 2 2 24

Proceso 3

Proceso 4

Proceso 5

Proceso 6.... FUENTE: MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Guías básicas para la implementación de las pautas de

auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia,

2007.

Finalmente, se ordenan los resultados de mayor a menor, seleccionando los

procesos con un mayor valor. La cantidad de los procesos por seleccionar depende

de la capacidad institucional de recursos y esfuerzos destinados al mejoramiento.

Lo que no se puede olvidar es que como mínimo debe incluir aquellos que se

consideran obligatorios en el Decreto 1011 de 2006.

Definición de la calidad esperada en los procesos seleccionados como

prioritarios

Una vez definidos los procesos prioritarios objeto de mejora y que se convierten en

su conjunto en el Programa de auditoría para el mejoramiento de la calidad de la

atención en salud, el paso siguiente es determinar el nivel de calidad esperado en

la ejecución y en los resultados de ellos.

Para cada uno de los procesos seleccionados como prioritarios, el nivel Directivo,

los responsables del mismo y quienes tienen a su cargo la función de auditoría

interna se convierten en los responsables de definir el nivel de calidad esperada.

Planear el Nivel de Calidad Esperada.

Planificar la calidad deseada implica pensar inicialmente en términos de la obtención

de los mejores resultados clínicos y/o los resultados de calidad esperados (calidad

técnica-científica, seguridad, costo racional, servicio, disposición del talento

31

humano) que impacten en la mejora de las condiciones de salud para la población,

con el menor riesgo posible. Implica también definir los criterios y estándares de

calidad conducentes a obtener la mejor utilización de los recursos (eficiencia), así

como también un esfuerzo por conocer quiénes son nuestros clientes, cuáles son

sus necesidades y por traducir esas necesidades en especificaciones de productos,

servicios y procesos para monitorear a través de indicadores, la satisfacción de las

expectativas legítimas acerca de la atención esperada por estos; en otras palabras,

el establecimiento de los estándares a través de los cuales se definirá el desempeño

de los procesos críticos organizacionales prioritarios para garantizar al usuario la

prestación de los servicios con las condiciones óptimas de calidad.

Para ello es necesario establecer las metas de los procesos seleccionados sobre la

base de las necesidades de los pacientes identificadas en cada una de las

dimensiones de la calidad. Es preciso definir la salida del proceso, identificar el

cliente del proceso, sus necesidades frente a los productos que recibe y a partir de

ahí establecer los niveles de calidad que deben cumplir los procesos para lograr los

resultados esperados.

Definir los indicadores de los procesos objeto de mejora

Definir los indicadores de los procesos significa planear la calidad en forma

cuantitativa. Los indicadores se convierten en una herramienta esencial para la

ejecución de la auditoría para el mejoramiento de la calidad, para poder monitorear y

hacer seguimiento a los resultados en la ejecución y mejora de los procesos.

Indicadores

Se entiende por indicador la expresión cuantitativa del comportamiento o

desempeño de una organización o proceso, cuya magnitud al ser comparada con

algún nivel de referencia (calidad esperada podrá estar señalando una desviación

(falla de calidad, resultado no deseado) sobre la cual se tomarán acciones

correctivas o preventivas según el caso.

Precisión

Se refiere al grado en que la medida obtenida refleja fielmente la magnitud del hecho

que se quiere analizar y corroborar.

32

Oportunidad

La medición es información que permite el conocimiento de los procesos y a su vez

la toma de decisiones más adecuada, bien sea para corregir restableciendo la

estabilidad deseada del sistema, bien sea para prevenir y tomar decisiones antes

de que se produzca la anomalía, más aun para diseñar incorporando elementos que

impidan que las características de calidad deseadas se salgan de los límites fijados

por el estándar. Por ello la necesidad de contar oportunamente con la información,

lo que se constituye en un requisito importante para quienes diseñan un sistema de

medición.

Continuidad

Si bien es cierto esta característica no está desvinculada de las anteriores,

especialmente de la precisión, se refiere fundamentalmente al hecho de que la

medición no es un acto que se haga una sola vez; por el contrario, es un acto

repetitivo y generalmente periódico. Si se quiere estar seguro de que lo que se mide

sea la base adecuada para las decisiones que se toman, se debe revisar

periódicamente todo el sistema (calibración de instrumentos, control de flujo de

datos y puntos de consolidación).

Economía

Aquí la justificación económica es sencilla y compleja a la vez; sencilla porque se

refiere a la proporcionalidad que debe existir entre los costos incurridos y los

beneficios de las decisiones soportadas en los datos obtenidos. En todo caso, es

claro que la actividad de la medición debe ajustarse a criterios de calidad y

eficiencia, de tal manera que el enfoque debe propugnar a que el mismo operario

del sistema sea quien lo valide, lo ajuste y lo mejore.

PLAN DE MEJORAMIENTO

Definición.

El plan de mejoramiento permite visualizar el proceso de mejora que se inicia, a

partir de los problemas identificados (resultados no deseados de los indicadores)

siguiendo la ruta de la auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención

en salud en los procesos auditados. En él se establecen las acciones de mejora en

la que se deben describir las actividades que se han definido como parte de este,

33

generando responsabilidades en cuanto a personas, tiempo estimado para su

ejecución, espacio, motivo y forma para desarrollarlas para garantizar el

cumplimiento del plan que se pone en marcha.

Preparación para la formulación del plan

La etapa de planeación tiene como objetivo conseguir los insumos indispensables

para la elaboración de los planes de mejoramiento para el cierre de las brechas o

diferencia que existe entre la calidad esperada y la calidad observada, como son:

Programa de capacitación para los equipos de mejoramiento, que se entiende son

los responsables de los procesos objeto de mejora y aquellos que se encuentran

relacionados con ellos.

Programa de comunicación con el propósito de que la institución conozca cómo se

van adelantando el mejoramiento, las dificultades, los logros alcanzados, el

mejoramiento en los resultados de los indicadores.

Definición de los aspectos logísticos que se requieren para el mejoramiento, como

son sitios de las reuniones, registro de las reuniones realizadas y necesidades para

la implementación de los mejoramientos.

Capacitación del equipo de mejoramiento

Una vez se tenga el grupo, este debe realizar un seminario-taller o jornada de

trabajo práctica para homologar conceptos y aprender herramientas mínimas que

les permitan funcionar bien como grupo. El propósito de este taller es comprender

los aspectos por tener en cuenta para la formulación del plan de mejora:

Definición concreta de la dimensión del problema. Observación y documentación

del problema, teniendo en cuenta las causas identificadas (calidad observada) y las

perspectivas de los diferentes grupos de interés involucrados (usuarios, accionistas,

comunidad, etc.).

Capacitación en herramientas básicas estadísticas, como por ejemplo lluvia de

ideas, diagrama de causa-efecto, estratificación, hojas de verificación, diagramas

de Pareto.

Análisis de las causas fundamentales a través de la aplicación de herramientas

34

estadísticas básicas y técnicas de análisis causal, que permita centrarse en

soluciones que bloqueen las causas raíz de los resultados no deseados.

Una vez surtida la etapa de análisis causal de los problemas, el equipo de calidad

debe estar listo para sugerir vías para superar los problemas. El planteamiento de

las soluciones debe ser un esfuerzo grupal. Algunas soluciones pueden ser de fácil

planteamiento, un ejemplo sería recordar al personal mediante capacitación en los

servicios sobre guías para el manejo clínico de los pacientes. Otras soluciones

pueden ser formuladas en términos de ayuda para el trabajo que se realiza, como

son los cronogramas en la pared y las listas de chequeo, entre otros.23

Formulación del plan de mejoramiento

Para la formulación concreta y sencilla del plan de mejoramiento se sugiere la

utilización de la matriz 5W1H que toma su nombre por sus siglas en inglés: what,

who, when, where, why y how (qué, quién, cuándo, dónde, por qué o para qué y

cómo), que debe complementarse con indicadores para poder realizar un

seguimiento regular, lo que hace necesario concertar metas a todo nivel de la

organización.

Seguimiento al plan de mejoramiento

El ciclo PHVA es un método gerencial básico que se aplica a una organización, a

su plan estratégico, a un área o a un proceso.

Estándar:

Conjunto de pasos definidos para el desarrollo de un proceso, de tal manera que

este cumpla o alcance las metas señaladas. Estos documentos son obtenidos por

consenso para un: objetivo, desempeño, capacidad, estado, movimiento,

secuencia, método, procedimiento, responsabilidad, deber, autoridad, manera de

pensar, concepto, etc. Con el objetivo de unificar y simplificar de tal manera

que, de forma honesta, sea conveniente y benéfico para las personas

involucradas. Es un proceso selectivo que se aplica sólo a procesos repetitivos.

23 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 de 2006. Anexo Técnico No. 1. Por la cual se establece el Programa de Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, PAMEC. Bogotá, 2006.

35

APRENDIZAJE ORGANIZACIONAL

Generar aprendizaje organizacional significa entrenar y capacitar las personas de la

organización en la obtención de estándares sobre los cuales se realice seguimiento

permanente para prevenir que se produzca una nueva brecha entre la calidad

esperada y la observada. En este sentido, la ruta establecida por la auditoría para el

mejoramiento de la atención en salud ha surtido claramente las etapas previas a la

estandarización. Lo que se pretende, entonces, es mantener y mejorar los resultados

de los procesos priorizados e intervenidos potenciando el mejoramiento continuo.24

4.3. MARACO LEGAL

Ley 100 de 199325 (ley estatutaria). Control y evaluación de la calidad del

servicio de salud. Es facultad del gobierno nacional expedir las normas

relativas a la organización de un sistema obligatorio de garantía de calidad

de la atención de salud, incluyendo la auditoría médica, de obligatorio

desarrollo en entidades promotoras de salud, con el objeto de garantizar la

adecuada calidad en la prestación de los servicios.

Ley 715 de 200126 (ley orgánica). Por la cual se dictan normas orgánicas

en materia de recursos y competencias de conformidad con los artículos

151, 288, 356, y 357 (acto legislativo 01 de 2001) de la constitución política

y se dictan otras disposiciones para organizar la prestación de los servicios

de educación y salud, entre otros.

Decreto 1011 de 200627 (SOGCS). Establece el sistema obligatorio de

garantía de calidad de la atención de salud del sistema general de

seguridad social en salud.

Resolución 1043 de 200628 (habilitación). Establece condiciones que

deben cumplir los prestadores de servicios de salud para habilitar sus

24 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 de 2006. Anexo Técnico No. 2. Por la cual se establece el Programa de Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, PAMEC. Bogotá, 2006. 25 CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 100 de 1993. Bogotá: Diario Oficial 41.148, Diciembre 23 de 1993 26 CONGRESO DE LA REPÚBLICA. Ley 715 de 2001. Bogotá: Diario Oficial 44654, Diciembre 21 de 2001 27 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Decreto 1011 de 2006. Op. cit 28 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1043 de 2006

36

servicios e implementar el componente de auditoría para el mejoramiento

de la calidad de la atención en salud.

Resolución 1445 de 200629 (Acreditación). Por la cual se definen las

funciones de la entidad acreditadora y se adoptan otras disposiciones.

Resolución 1446 de 200630 (Información). Establece el sistema de

información para la calidad y se adoptan indicadores de monitoria del sistema

obligatorio de garantía de calidad en la atención en salud.

Pautas indicativas para el mejoramiento de la calidad de la atención en

salud31.

29 Programa de Auditoría para el mejoramiento de la calidad de la atención en salud, PAMEC. Bogotá: Diario Oficial 46271 de mayo 17 de 2006. 30 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Resolución 1446 de mayo 8 de 2006. Por la cual se define el Sistema de Información para la Calidad y se adoptan los indicadores de monitoria del Sistema Obligatorio de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Bogotá: Diario Oficial 46271 de mayo 17 de 2006. 31 MINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL. Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia. 2007.

37

5. METODOLOGÍA

5.1. TIPO DE ESTUDIO:

Este proyecto es de tipo observacional descriptivo porque pretende a partir de un

diagnóstico actualizar el programa de mejoramiento de una institución Prestadora

de Servicios de Salud de Primer Nivel de Atención.

5.2. POBLACIÓN OBJETO

La Institución a estudiar será la ESE SAN ANTONIO DE PADUA DEL MUNICIPIO

DE PINCHOTE – Santander

5.3. PROCEDIMIENTO

5.3.1. Evaluadores:

Las estudiantes Erika Johanna Macías Silva, Psicóloga de Profesión y seis (6) años

de experiencia como psicóloga en el hospital de San Gil, Hospital De Aratoca,

Gerente En Propiedad De La ESE De Pinchote

Ana Paulina Sánchez Rangel, enfermera de profesión y cuatro (4) años de

experiencias laborales en áreas de salas de cirugía, salas de parto, puerperio,

maternidad, medicina interna, coordinadora de promoción y prevención.

5.3.2. Fases del Proyecto

Fase 1: autoevaluación

Fase 2: priorización

38

Fase 3: planes de acción

5.3.3. Trabajo de Campo.

La realización de este trabajo fue mediante la implementación de la ruta crítica del

PAMEC teniendo en cuenta los formatos del ministerio de salud y protección social,

como proceso inicial de este proyecto se realizó la autoevaluación teniendo como

referente el manual único de acreditación hospitalario, el cual nos permitió

establecer un diagnostico situacional frente a estándares de calidad de la atención.

Mediante la calificación cuantitativa del enfoque, implementación y resultados de los

procesos asistenciales, direccionamiento, gerencia, talento humano, gerencia de la

información, gerencia del ambiente físico, gestión de la tecnología, mejora continua

arrojaron una puntuación la cual permitió evidenciar la situación de la institución. En

la evaluación cualitativa se puedo establecer las fortalezas y oportunidades de

mejora de cada uno de los grupos de estándares anteriormente mencionados y

evaluados e identificar los Vacíos o brechas encontradas entre la calidad esperada

y la calidad observada.

De acuerdo con los resultados obtenidos en la autoevaluación se realiza la

priorización de los procesos a mejora, el cual se obtiene mediante la multiplicación

de los criterios de riesgo, costo y volumen el resultado de esta multiplicación nos

permitió identificar los estándares a mejorar, pero para una mejor visualización se

realiza la semaforización, donde el color rojo serían los estándares de mayor

puntuación o más críticos, y a los cuales se le realizara las acciones de mejora.

El proceso final de este trabajo se realizó mediante los planes de acción de mejora

de los estándares que fueron priorizados con una puntuación de más de 80 punto

nivel alto. De acuerdo al formato establecido por el ministerio de salud y protección

social.

5.4. CONSIDERACIONES ÉTICAS

Entre las consideraciones éticas que se tuvieron para la realización de este trabajo

contamos con las siguientes:

39

Ley 1581 del 2012, Por la cual se dictan disposiciones generales para la

protección de datos personales

Decreto 1377 del 2013, Por el cual se reglamenta parcialmente la Ley 1581

de 2012.

Resolución 8430 de 1993 Por la cual se establecen las normas científicas,

técnicas y administrativas para la investigación en salud

40

6. RESULTADOS

AUTOEVALUACIÓN CUALICUANTITATIVA

Tabla 1. Autoevaluación cualicuantitativa de los procesos asistenciales (pacas) ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL

Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES

S P E D. I CLI P C AM T C

ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE ASISTENCIAL HOSPITALARIO DERECHOS DE LOS PACIENTES

Estándar 1. Código: (AsDP1)

La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso de atención al cliente. El personal ha sido entrenado en el contenido de la declaración de los pacientes y cuenta con herramientas para evaluar que estos comprenden y siguen sus directrices. Los pacientes que van a ser atendidos conocen y comprenden el contenido de la declaración de sus derechos y deberes.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

La institución cuenta con derechos y deberes definidos para los usuarios, se encuentran visibles a través de las carteleras y material.

Carteleras y folletos con listado de deberes y derechos

Diseñar estrategias de enseñanza de deberes y derechos a los usuarios (Reuniones, capacitaciones)

41

ESTÁNDARES DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL CLIENTE – ASISTENCIAL

Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES




La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Existe el comité y el código de ética y entre sus criterios se encuentra le respeto por los deberes y derechos de los usuarios

Documento de código ética, acta de conformación del comité, resoluciones, actas de reuniones, lista de asistencia de los integrantes

Elaboración, implementación y socialización del código del buen gobierno.


La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares de acreditación que apliquen a los servicios prestados.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

En los nuevos contratos está plasmado en las actividades el compromiso de los colaboradores el mejoramiento continuo de la ESE san Antonio de Padua.

contratos OPS

Participar activamente en el cumplimiento de las acciones de mejoramiento continuo para la institución

SEGURIDAD DEL PACIENTE

Estándar 5. Código: (AsSP1)

La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

La Institución cuenta con un documento que establece la política seguridad del paciente, disponible en carpeta llamada seguridad de

Carpeta de seguridad del paciente documento de la política de seguridad del paciente

Realizar actualización del formato de reporte de eventos adverso.

42


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



paciente. comité de seguridad del paciente


La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza

Fortalecer y garantizar La investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.


La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

La institución cuenta con la política de seguridad del pacientes

Documento de la Política de Seguridad del paciente

Elaborar una Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud, teniendo en cuenta: procesos institucionales seguros. Prácticas que mejoren la

43


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



actuación de los profesionales.

ACCESO

Estándar 8. Código: (AsAC1)

La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 En la ESE se realizan salidas extramurales.

Planilla de asistencia. informe de BAC

Realizar un análisis de las barreras de acceso a la organización, en cuanto a autorizaciones, geográficas, y hacia los diferentes servicios

Estándar 10.

Código: (AsAC3)

Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido por todo el personal asistencial y administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones.

2 2 2 2 2 2 2 1 2 1 1,8

Existe mapa de procesos en el cual se encuentra evidenciado el ingreso y la salida del usuario de la institución.

documento de mapa de procesos

Socializar el documento estandarizado de atención del usuario desde su llegada hasta el egreso.

Estándar 11.

Código: (AsAC4)

Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a solicitar la atención


Garantizar el derecho del usuario al solicitar la

44


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opciones ofertadas por la institución prestadora. Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad de su atención.

atención de la profesional preferencia mediante un análisis presupuestal.

Estándar 12.

Código: (AsAC5)

La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo en cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención; esta programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas.

2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1,3

La Institución tiene definido tiempos de consulta médica que corresponden a 20 minutos por paciente, y 40 minutos para la maternas y se evidencia el tiempo de programación en el formato de asignación de cita

formato de asignación de cita en Excel y manual

Diseñar mecanismos para evaluar la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención, evaluar periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad.

45


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Estándar 13.

Código: (AsAC6)

La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales definidos en el Sistema de Información para la Calidad.

2 2 2 2 2 1 1 2 1 1 1,6

La Institución reporta indicadores de oportunidad para los servicios de consulta externa, consulta de odontología definidos por el sistema de información de calidad de la resolución 0256/2016, reporte trimestral de producción y semestral de calidad

Reportes a la secretaria de salud departamental, soporte de archivo de 0256 a PISIS semestral.

Garantizar la medición de indicadores de oportunidad definidos por la institución y aplicar plan de mejora de acuerdo al reporte mensual.

Estándar 14.

Código: (AsAC7)

La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación con la forma para acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos.

2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1,7

La institución cuenta con una funcionaria de atención al usuario.

portafolio de servicios

Realizar socialización a los usuarios sobre el portafolio de servicios.

Estándar 15.

Código: (AsAC8)

Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los usuarios que requieran de sus servicios.

2 2 1 2 2 1 1 1 1 1 1,4

En la ESE se realiza asignación de cita mediante llamadas telefónicas. Se entregan citas prioritarias. Al momento de asignar la cita al usuario, se le

Formato de asignación de citas en Excel.

Implementar una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia. Y la sobreutilización del servicio.

46


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



informa fecha, hora y profesional asignado.

REGISTRO E INGRESO

Estándar 16.

Código: (AsREG1)

Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación del usuario, mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

se realiza identificación de los usuarios antes del ingreso a consulta

Identificación del usuario al servicio requerido.

Establecer una estrategia para la verificación del cumplimiento del proceso de asignación de citas, registró.

Estándar 18.

Código: (AsREG3)

En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización de cualquier intervención. Estas guías o protocolos.

2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1,3

la institución cuenta con guías y protocolos basadas en la evidencia científica actualizado

documento y guías impresos

Realizar evaluación y seguimiento a las adherencias de las guías y protocolos de la institución.

EVALUACIÓN INICIAL DE

NECESIDADES AL INGRESO

47


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Estándar 19.

Código: (AsEV1)

La organización identifica, evalúa y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.

2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1,5

La institución realiza educación de promoción de la salud y prevención de la enfermedad a los usuarios de la institución, en los formatos de los programas de p y p, se evidencia el espacio para suministrar educación a los pacientes

Formatos de programas de P y P

Realizar cronograma de capacitación de necesidades educativas para los usuarios sobre temas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Diseñar mecanismos para Identificar, evaluar y dar respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.

Estándar 20.

Código: (AsEV2)

La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de salud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción

2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1,8

En la institución se tiene implementado los programas de crecimiento y desarrollo, riesgo cardiovascular, planificación familiar, prevención de CA de mama y cuello uterino, alteraciones de agudeza visual,

Guías del Ministerio de Salud y Protección social para los programas de Promoción y prevención,

Evaluar el cumplimiento de los programas de promoción y prevención de acuerdo con la normatividad vigente y medir la adherencia de los usuarios con

48


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios.

detección temprana de alteraciones del embarazo, PAI, detección de alteración temprana del joven de 10 a 29 años.

historia clínica

los resultados en salud.

PLANEACIÓN DEL CUIDADO Y TRATAMIENTO

Estándar 22.

Código: (AsPL1)

Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su responsabilidad y establece mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,1

El profesional médico maneja de manera integral al paciente y en oportunidad se consigna en Historia clínica. Cuando el profesional identifica riesgos potenciales en el paciente, lo remite a los programas de promoción y prevención que desarrolla la Institución.

historia clínica, soporte de formula

Diseñar mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad a la población bajo su responsabilidad, además diseñar los procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población.

Estándar 23.

Código: (AsPL2)

Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de

1 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,1

Se realiza monitorización de las adherencias a las guías mediante la realización de controles de

resultados de laboratorios, historia clínica completa

generar, implementar y socializar las guías de reacción inmediata y manejo de

49


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que presta. En cualquier tipo de organización, esta planeación.

laboratorios, las recomendaciones.

eventos adversos productos del proceso de atención

Estándar 24.

Código: (AsPL3)

En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento odontológico.

2 3 2 3 2 2 2 2 2 2 2,2

La ESE cuenta en la historia clínica con el ítem de educación en salud oral. Se brinda toda la información necesaria al paciente y los familiares sobre el tratamiento y el manejo, también en el momento de su egreso se dan recomendaciones sobre la importancia en la continuidad del mismo. existencia de consentimiento informado

historia clínica de odontología, consentimiento informado, odontograma

Diseñar, estandarizar los mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento odontológico.

Estándar 25.

Código: (AsPL4)

En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada

2 2 1 2 2 2 2 2 2 2 1,9

La comunicación entre profesionales se hace de manera interna a través del apoyo interno entre servicios y el software XSOFT

software

Establecer estandarizar los mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los

50


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



con el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.

medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta con un plan de tratamiento seguro.

Estándar 27.

Código: (AsPL6)

El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio clínico incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1,9

En la institución planea la atención y cuidado para cada paciente en el laboratorio clínico, además se brinda educación en la preparación de la toma de muestra y el procedimiento a realizar.

consentimiento informado de toma de muestra

Documentar procedimiento para entrega de resultados de laboratorio clínico, y tiempos máximos en los cuales se deben entregan.

Estándar 29.

Código: (AsPL8)

La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la población usuaria.

2 2 2 2 2 2 1 2 2 1 1,8

La institución desarrolla actividades de salud enfocadas en programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

historias clínicas de programas de promoción y prevención

Diseñar mecanismos para evaluar los programas de promoción y prevención acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende.

51


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Estándar 30.

Código: (AsPL9)

La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atención.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

En la ESE el personal de salud comunica verbalmente al paciente y su familia los cuidados relacionados con su patología y queda reflejado en la Historia Clínica. Y en la formula médica. Notificación de eventos de interés en salud publica

Educación y folletos de estilos de vida saludables, soporte página del SIVIGILA, ficha de notificación.

Fortalecer y Educar sobre competencias de cultura del autocuidado por parte del equipo de salud hacia el paciente y su familia.

Estándar 31.

Código: (AsPL10)

La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del entendimiento del consentimiento informado. Al momento de solicitar el consentimiento, se le provee al paciente la información acerca de los riesgos y los beneficios de los procedimientos planeados y los riesgos del no tratamiento, de manera que puedan tomar decisiones informadas.

2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,2

La Institución tiene definido consentimiento informado para procedimientos invasivos como exodoncias y procedimientos de toma de muestra, para procedimiento de pequeña cirugía, disentimiento informado

Formato de consentimiento informado en odontología

Evaluar el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento informado.

52


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Estándar 32.

Código: (AsPL11)

En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad

2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,2

En la ESE cuenta con política de atención humanizada, se encuentra socializada e implementa en toda la organización. A los profesionales preguntan y resuelve inquietudes en la consulta.

documento de política de humanización, lista de asistencia de socialización, registro fotográficos

diseñar una estrategia de reducción de la contaminación visual en la institución

Estándar 33.

Código: (AsPL12)

La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente.

2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1,3

Existe comité de farmacovigilancia, ruta de medicamento. Se realiza análisis de entrega de los medicamento y se reiterar la información al usuario en el momento de la dispensación del medicamento.

Acta de reuniones de comité farmacovigilancia, copia del recibido del medicamento.

Implementar correctivos frente a las desviaciones encontrada en la entrega y recepción de medicamentos.

53


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Estándar 34.

Código: (AsPL13)

La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnóstica que busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones diagnósticas que sirvan como líneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patología o condición clínica lo ameritan.

2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1,8

La institución cuneta con reglas que condicionan cómo son solicitados los exámenes de laboratorios, cómo son tomadas, identificadas, almacenadas, transportadas las muestras y cómo se notifican los resultados. Se presta especial atención sobre la información brindada a los familiares cuando se trate de pacientes menores de edad, discapacitados o en estado de inconciencia.

Guía y protocolo de traslado de muestra de interés en salud pública e institucional.

Realizar procesos en el cual se dé a conocer información clínica relevante en la orden de exámenes de diagnósticos.

Estándar 35.

Código: (AsPL14)

El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser referidas a un laboratorio interinstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la

2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1,8

El personal que realiza la toma o que transporta las muestras está capacitado

realizado por el profesional de laboratorio clínico (bacteriólogo)

realizar seguimiento a la adherencia a la guía y protocolo de traslado de muestra

54


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



conservación, la calidad, la confiabilidad y la confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario.

Estándar 37.

Código: (AsPL16)

La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información.

2 1 1 1 2 2 2 2 1 1 1,5

El laboratorio clínico cuenta con procedimientos de reporte y entrega de resultados de manera escrita y sistematizadas.

planilla de entrega de resultados

Realizar asesoría permanente a los profesionales para la correcta interpretación de los resultados.

Estándar 38.

Código: (AsPL17)

El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.


Elaborar e Implementar los controles de calidad interno. Analizar resultados de control y formular acciones mejora en caso de presentarse alguna alteración en los controles de calidad.

Estándar 39.

La organización cuenta con procesos estandarizado que

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 La institución cuenta con comité de

Carpeta de comité de

Documentar implementar y

55


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Código: (AsPL18)

garantizan la prevención y el control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son basados en guías o protocolos

vigilancia epidemiológica. Además se realiza esterilización de materiales acorde de los servicios

vigilancia epidemiológica. Actas del comité

socializar protocolo de esterilización.

EJECUCIÓN DEL TRATAMIENTO

Estándar 40.

Código: (AsEJ1)

Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del equipo interdisciplinario requerido para tal fin.

2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,2

Se realiza valoración nutricional mediante la medición del peso y talla y la calculación de índice de masa corporal. Y Se tienen en cuenta todos los riesgos principales a los cuales se encuentra expuesto de la paciente.

Historia clínica

Garantizar que el tratamiento de cada paciente se realice de manera integral y teniendo en cuenta las condiciones y contraindicaciones de los mismo

Estándar 41.

Código: (AsEJ2)

El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la ejecución del tratamiento

2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1,3

La información suministrada respecto al tratamiento al usuario se registra en Historia Clínica, se realiza entrega a través de la orden médica, se les brinda las indicaciones.

historia clínica

Realizar evaluación del entendimiento por parte de los usuarios de toda la información y la educación recibidas durante el proceso de atención.

56


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Estándar 42.

Código: (AsEJ3)

El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la mejor evidencia disponible.

2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,2

La institución garantiza la prestación de los servicios a través de le enfermera profesional de manera oportuna y efectiva.

enfermera profesional

Realizar evaluación del uso y adherencias de las guías

Estándar 43.

Código: (AsEJ4)

La organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejería psicológica y espiritual.


Documentar implementar y socializar protocolo de violencia intrafamiliar maltrato infantil abuso sexual. Realizar dotación del kit de violencia sexual

Estándar 44.

Código: (AsEJ5)

La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecución del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser informado a

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Los profesionales de la institución se encuentran informado que los usuarios tienen derecho a una segunda opinión y se la dan a conocer. No se limita el acceso al

Historia clínica

Realizar un análisis presupuestal para determinar la necesidad de la adquisición de otro personal médico.

57


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



través de cualquier mecanismo con que cuente la organización, incluido el mismo profesional tratante.

usuario si decide volver nuevamente a consulta.

Estándar 45.

Código: (AsEJ6)

La organización cuenta con estrategias estandarizadas de educación en salud a los usuarios, las Cuales responden a las necesidades de la población objeto.

2 2 1 2 1 1 1 1 1 1 1,3

La institución desarrolla brigadas de salud enfocadas en programas de promoción y prevención, donde incluye intervenciones médicas y recomendaciones de autocuidado.

Historia clínica

Crear material educativo que facilite el cumplimiento de los objetivo del programa de educación del paciente.

EVALUACIÓN DEL TRATAMIENTO

Estándar 46.

Código: (AsEV1)

La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.


Diseñar un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en programas de enfermedades crónicas.

58


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Estándar 47.

Código: (AsEV2)

La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervención implementada para su mejoramiento.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

Se realiza mediante la apertura del buzón de sugerencia cada 15 días, mediante la encuesta, se realiza seguimiento estadístico.

formato PQR

Socialización del proceso del servicio de atención e información al usuario para todas aquellas personas que tienen contacto directo con público.

59


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Estándar 48.

Código: (AsEV4)

La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un consultador crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para cuantificar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación.


Documentar procedimiento que incluya definición, mecanismo de identificación y manejo de consultado res crónicos. Realizar procesos para cuantificar y evaluar, con el fin de tomar medidas que permitan controlar tal situación.

Estándar 49.

Código: (AsEV3)

La organización que presta servicios de odontología garantiza que se desarrollen en forma sistemática y permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral.

2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1,7

El servicio cuenta con unos procedimientos los cuales se realizan a diario. Portafolio de servicios de odontología medición de indicadores de oportunidad

Portafolio de servicios de odontología. Reporte de medición de indicadores de oportunidad resolución 2193

Implementar estrategias para dar continuidad y adherencia al plan de tratamiento. Además crear un programa que permita detectar las necesidades y expectativa de

60


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



los usuarios y la familia.

SALIDA Y SEGUIMIENTO

Estándar 51.

Código: (AsSAL2)

La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones y comunidades relevantes en la prevención de enfermedades y la promoción, protección y mejoramiento de la salud de la población a la que presta sus servicios.

2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2

La organización que los procesos y procedimientos para la prevención de enfermedades y promoción de la salud están alineados con las normas nacionales y territoriales de salud pública.

Resolución 0412 del 2000

realizar evaluación la adherencia de los programa de promoción y prevención a los profesionales

REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA

Estándar 52.

Código: (AsREF1)

En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones.

2 2 1 1 2 1 2 1 1 1 1,4

se entrega diligenciamiento de formato de remisión, se brinda información clara concisa al usuario y su familia sobre el proceso de remisión

formato de remisión

Elaborar Manual de Referencia y contra referencia que indique el paso a paso para referir un paciente.

SEDES INTEGRADAS EN RED

ESTÁNDAR DE MEJORAMIENTO

61


Nº Y CÓDIGO

DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR ENFOQUE

IMPLEMENTACIÓN

RESULTADO PROMEDIO

FORTALEZA SOPORTES

DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Estándar 74.

Código: (AsMCC1)

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no hay soporte de la fortaleza

Implementar oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras para el mejoramiento en la atención de los usuarios.

FUENTE: autoría propia, formato del ministerio de salud y protección social.

En la anterior tabla se evidencia la evaluación cualicuantitativa del primer grupo de estándar, conocido como grupo

de procesos asistenciales de los pacientes, en el cual se refleja la oportunidad, la fortaleza y el soporte de las fortalezas

encontradas para cada uno de los estándares evaluado. Con su respectiva calificación de estándar de mejoramiento

para este grupo. Así mismo muestra el estándar con mayor puntuación es el número 24 con código ASPL3 con una

puntuación de 2.2.

62

Tabla 2. Autoevaluación cualicuantitativa estándares apoyo-administrativo (Direccionamiento) ESTÁNDARES DE DIRECCIONAMIENTO

Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTA

CIÓN RESULTADO PROME

DIO FORTALEZA

SOPORTES DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES

S P EM D. I CLI P C AM T C

Estándar 75. Código: (DIR1)

Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico de la organización

2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1,1

La misión define claramente el propósito de la organización y sus relaciones con la comunidad que sirve; La visión enfoca a la organización en el desarrollo de sus servicios.

Documento en el plan estratégico se define la Misión y Visión

Disponer de un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico de la organización que incluya: la participación en la definición, la revisión y la actualización del direccionamiento estratégico por parte de la Junta Directiva; Aspectos éticos y normativos; los cambios del entorno; la seguridad del paciente y los colaboradores; el enfoque y la gestión de riesgo; la humanización durante la atención del usuario y su familia

Estándar 76. Código: (DIR

2)

La organización construye a partir del direccionamiento estratégico su plan estratégico. Su formulación está estandarizada, al igual que su divulgación, seguimiento y evaluación.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Los objetivos de la organización están enfocados en la gestión del talento humano promoviendo el desarrollo integral, la responsabilidad y el compromiso social. El fomento a la responsabilidad social a través de programas dirigido al

Documento PAMEC se define los diferentes objetivos corporativos

realizar priorización , ejecución y evaluación de los objetivos a los clientes internos de la institución; realizar socialización y participación a la junta directiva en los objetivo; implementar un sistema de difusión, seguimiento y monitoreo de los resultados del plan estratégico

63

ESTÁNDARES DE DIRECCIONAMIENTO

Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTA


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES


paciente y su familia; la búsqueda continua de la calidad en la atención.

Estándar 77. Código: (DIR3)

La organización garantiza el despliegue y la comprensión del direccionamiento y el plan estratégico a todos los niveles de la organización y partes interesadas. • Se evalúan las desviaciones encontradas y se implementan las acciones de mejora.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

el despliegue y comprensión del direccionamiento estratégico solo es conocido por los interesado

La institución no se realiza el despliegue y la comprensión del direccionamiento y el plan estratégico a todos los niveles de la organización.

Dar a conocer el direccionamiento y plan estratégico todos los niveles de la organización.

Estándar 78. Código: (DIR.4.)

La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el resultado de acciones orientadas a la atención centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la humanización de la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la seguridad del paciente y los colaboradores, la gestión de la tecnología en salud, la transformación cultural y la responsabilidad social.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

La dirección promueve la humanización, la seguridad del paciente y la responsabilidad social. Por medio del protocolo de seguridad del paciente, capacitaciones al personal sobre humanización y servicios al cliente

lista de asistencia registro fotográfico de las capacitación

promover el mejoramiento continuo, la gestión del riesgo en la atención del usuario y su familia

64


Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTA


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES



La política de atención humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta dirección en todos los colaboradores de la organización, independientemente del tipo de vinculación. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

se realizan correctivos al personal cuando realiza falla en su atención

documento de correctivos del personal

Realizar evaluación y seguimiento al personal de la institución por parte de la alta dirección sobre el cumplimiento n la política de humanización y el respeto del hacia el paciente.


La organización tiene diseñada, implementada y evaluada una política de prestación de servicios de salud para promover, proteger y mejorar la salud de la población a la que sirve, sin discriminación. La política es parte del direccionamiento estratégico y se articula con la política de calidad de la institución.

2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5

La política se encuentra dirigida la prestación de servicios los usuarios, familiares y colaboradores. Se estima la asignación de recursos según lo contratado con la EPS

informe de gestión calidad, informe a la plataforma SIO

Realizar sensibilización al personal sobre la política de prevención de enfermedades y promoción de la salud en los procesos de inducción del personal nuevo.


Existe un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. El

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe procesos para establecer los parámetros

no existe soporte

Crear un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. este proceso garantizara la

65


Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTA


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES


proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización

viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización


Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión clínica y el modelo de prestación de la organización, que con base en procesos de evaluación de la calidad en la organización, le hace seguimiento

2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1,2

Se realiza análisis de los resultados de los indicadores de calidad mediante la resolución 2193

Generación de información a la plataforma SIO informe de resolución de 2193

Realizar Evaluación de la revisión de utilización de los servicios: Sobreutilización y subutilización por parte de los usuarios.


La organización garantiza la orientación al personal, la cual está alineada con el direccionamiento estratégico de la organización.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Se realiza orientación durante la inducción a l personal sobre la seguridad del paciente, gestión de la tecnología y gestión del riesgo.

Capacitación lista de asistencia registro fotográfico.

Evolución de la aplicación del direccionamiento estratégico en el desempeño del colaborador.

Estándar 84. Código:

(DIR.10.)

Existen procesos y procedimientos de asesoría y educación continuada a la junta directiva.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza no existe soporte de la fortaleza

implementar educación continua a los integrantes de la junta directiva orientada a los procesos de atención del clientes y su familia


(DIR.12.)

Existe un proceso para establecer los parámetros de la relación

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Se realiza evaluación de la relación docencia servicios

Calificación objetiva, diligenciamiento

Definición de recursos aportados por las partes en el proceso durante el

66


Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTA


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES


docencia servicio. Alineados con el direccionamiento estratégico de la organización.

por parte de la alta dirección, mediante evaluación del proceso de práctica. Se asigna responsabilidades al estudiante.

del formato de calificación.

convenio de docencia- servicio.


(DIRMCC1)

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla.


La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad y La comunicación de los resultados a los interesados. En el direccionamiento estratégico de la institución.

FUENTE: autoría propia, formato tomado del ministerio de salud y protección social

En la anterior tabla se muestra la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de direccionamiento, la cual

permite demostrar, el estándar con mayor puntuación es número 80 identificado con código DIR 6, con una puntuación

de 1.5 con referente los demás estándar evaluado. De igual forma se muestra las oportunidades, fortaleza y el soporte

de las fortalezas para cada grupo de estándar valorado.

67

Tabla 3. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo administrativo (Gerencia) ESTÁNDARES DE GERENCIA

Nº Y CÓDIGO DEL ESTÁNDAR

ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN

TACIÓN RESULTADO PRO

MEDIO

FORTALEZA SOPORTES DE LA

FORTALEZA OPORTUNIDADES

S P EM D. I CLI P C AM

T C

Estándar 88. Código: (GER1)

Los procesos de la organización identifican y responden a las necesidades y expectativas de sus clientes y proveedores, internos y externos, de acuerdo con los objetivos de las unidades funcionales y evalúa la efectividad de su respuesta a los procesos.

2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5 se realiza mediante la encuesta a los usuarios

las encuesta

realizar evaluación y seguimiento a la descripción del proceso de atención al cliente


La alta dirección promueve, despliega y evalúa que, durante el proceso de atención, los colaboradores de la organización desarrollan en el usuario y familia competencias sobre el autocuidado de su salud mediante el entrenamiento en actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5

La dirección promueve y despliega a los colaboradores la importancia del autocuidado en los procesos de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Educación sobre autocuidado, no consumo de azúcar en las bebidas, pausas activas. Video hábitos y estilos de vida saludables.

Evaluar el impacto de las actividades de autocuidado en los colaboradores. Mediante encuesta s


Existen políticas organizacionales para definir tipo, suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud de los servicios que se han de proveer

2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1,3

Se prestan servicios teniendo en cuenta la población asignada por las EPS.

Base de datos de los afiliados, los certificado de habilitación de los servicios prestados, coberturas asignadas por las EPS. Entrega de informe de

Priorizar los eventos que no se cumple a cabalidad con las necesidades de os clientes.

68

ESTÁNDARES DE GERENCIA


ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN


MEDIO




T C

resolución 2193 resolución 743


La alta gerencia tiene definido e implementado un sistema de gestión del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico el cual:


definir e implementar un sistema de gestión del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico, donde se responda a la política organizacional; se realice acciones de evaluación y mejora


La alta gerencia promueve la comparación sistemática con referentes internos, nacionales e internacionales


Realizar un análisis y diagnóstico del parámetro y metas que sirva como referentes comparativos con otras instituciones del mismo nivel de complejidad.


Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Las metas y objetivos corporativos son consistentes con los valores, misión y visión de la organización.

Estandarización de los objetivos institucionales, la misión y la visión basada en la necesidad del cliente.

generar un proceso que permita monitorizar, evaluar el desarrollo y logros de las meta y los objetivos de los planes operativos


La organización garantiza un proceso estructurado, implementado y evaluado para el desarrollo y el logro de

2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5

la institución cuenta con un procesos estructurado e implementado

Mapa de procesos, publicado.

Generar un documento donde se evalué el desarrollo de la metas según los objetivos de los planes operativos.

69



ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN


MEDIO




T C

las metas y los objetivos de los planes operativos.


La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Se realiza entrega de informe mensual de actividades de los procesos.

informe mensual

Garantizar el acompañamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de los objetivos centrados en el paciente.


La organización garantiza la implementación de la política de humanización, el cumplimiento del código de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno y la aplicación de los deberes y los derechos del cliente interno y del paciente y su familia.

2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1,3

La política de humanización se realiza mediante la socialización de los deberes y derechos de los usuarios. Se le brinda privacidad respeto y comunicación durante el proceso de atención

Folleto de deberes y derechos, historia clínica sistematiza de acceso restringido.

implementar la política del buen gobierno basado en los deberé y derechos de los paciente y su familia


Existe un mecanismo implementado y evaluado en el ámbito organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables, dirigido

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Se da respuesta a las quejas generadas por los usuarios a las EPS, secretaria de salud municipal y personería.

Oficios generados a las EPS por parte de la institución, las quejas generadas por los usuarios.

Crear la política que defina las normas de comportamiento de los clientes y los trabajadores frente a comportamientos agresivos y abusivos.

70



ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN


MEDIO




T C

hacia otros clientes, familias, visitantes y colaboradores.


Existe un proceso para la asignación y gestión de recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento humano, de acuerdo con la planeación de la organización, de cada proceso y de cada unidad funcional.

2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5

se realiza presupuesto donde se denotan todo los costó del personal y contratistas, evaluación del costo y priorización de las necesidades

análisis presupuestal en GD

realizar evaluación de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atención


Existe un proceso implementado y evaluado para la protección y el control de los recursos, articulado con la gestión del riesgo.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Se realiza análisis de costo, de la productividad, monitorización y gestión de cartera, aplicación del código de ética en buen uso de los recursos. El buen uso de los recursos

software GD, pago de incapacidades

Realizar auditoria para el mejoramiento de procesos del buen uso de los recursos, de productividad.


Cuando la organización decida delegar a un tercero la prestación de algún servicio

2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1,5 estandarización de criterios de contratación a terceros

documento de criterios de contratación

realizar evaluación y seguimiento al plan de mejoramiento generado por los terceros


(GER.14)

La organización planea, desarrolla y evalúa la relación docencia servicio, prácticas formativas y la investigación.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Estudiante debe estar en el nuevo semestre, generar un plan de actividades durante los procesos de práctica.

documento de contraprestación de servicios(evaluación del estudiante, soporte de las actividades)

Realizar adecuación a la infraestructura para la prestación de servicios y el desarrollo de las actividades del personal de práctica formativa.

71



ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN


MEDIO




T C


(GERMCC1)

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla


La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento de la calidad y La comunicación de los resultados a los interesados.


En la anterior tabla se evidencia la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de Gerencia, del mismo

modo se evidencia las oportunidades, fortaleza y el soporte de las fortalezas para cada estándar evaluado. La cual

permite ver que se presentó una constante puntuación de 1.5 en los estándar 88, 89, 94, 98,100, identificados con el

código GER 1, 2, 7, 11,13.

72

Tabla 4. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo administrativo (Talento Humano) ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTA


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES


Estándar 103. Código: (TH1)

Existen procesos para identificar y responder a las necesidades del talento humano de la organización consistentes con los valores, la misión y la visión de la organización.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 No existe fortaleza No existe soporte de la fortaleza

Realizar evaluación periódica del clima organizacional, las expectativas, necesidades y los riesgos laborales a los que se en cuenta expuesto los trabajadores.


Existe un proceso para la planeación del talento humano.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

el nivel de atención está basada en la necesidades de los usuarios en relación con el portafolio de servicios

convenio docencia servicio, documento del código de Ética

planeara el talento humano basado en las necesidades de los clientes, a partir de sus derechos y deberes teniendo en cuenta el código de ética


La asignación del talento humano responde a la planeación y a las fases del proceso de atención.

1 2 2 2 1 2 1 1 1 2 1,5

Se realiza inducción al personal nuevo teniendo en cuenta el manual de funciones

Documento manual funciones y formato de inducción.

Diseñar un plan de acción donde se establezca los reemplazos del personal en caso de calamidad, permisos, vacaciones, inducción y reinducción.


Existe un proceso para garantizar que el talento humano de la institución, profesional y no profesional, tenga la competencia para las actividades a desarrollar.

2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1,7

se tiene contratado con tercero la lectura de las citologías

copia de certificados de experiencias laborales, certificación de habilitados, tarjeta profesional, diploma

crear una lista de chequeo donde se verifique que la contratación con terceros cumplan con la seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo,

73

ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL TALENTO HUMANO

Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTA


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES


mejoramiento de la calidad y gestión de la tecnología


Existe un mecanismo diseñado, implementado y monitoreado sistemáticamente para verificar antecedentes, credenciales y se determinan las prerrogativas de los colaboradores de la organización

2 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1,5

se corrobora información del personal sobre sus antecedente y credenciales

Se realiza corroboración a través de la plataforma REPS.

Diseñar una lista de chequeo, consentimiento informado donde el personal autorice la verificación de la documentación entregada.


Existe un proceso diseñado, implementado y evaluado de educación, capacitación y entrenamiento permanente que promueve las competencias del personal de acuerdo con las necesidades identificadas en la organización.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

existencia de formato de inducción y reinducción implementado y socializado

Se realiza esporádicamente, existencia de documento.

Crear un cronograma de capacitaciones al personal nuevo y antiguo teniendo en cuenta las necesidades e inquietudes de los mismos.


La organización garantiza la evaluación sistemática y periódica de la competencia y el desempeño del talento humano de la institución, profesional y no profesional, asistencial, administrativo, de docentes e investigadores, si aplica, y de terceros subcontratados, si aplica.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Se realiza evaluación durante el proceso de selección y se retroalimenta lo evaluado.

Examen de conocimiento, psicotécnicas. exámenes físicos -médicos

Evaluación y seguimiento del personal durante el periodo de prueba o de inducción.

74


Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTA


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES



La organización cuenta con estrategias que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los colaboradores.

1 2 1 2 2 2 2 1 1 1 1,5

se le realiza socialización del manual de funciones, protocolo y guías al personal

Evidencia de socialización fotos, planilla de asistencia.

realizar evaluación y seguimiento al personal sobre las adherencias al protocolo y las guías al igual que el cumplimiento de sus funciones


En la gestión del talento humano se analiza, promueve y gerencia la transformación cultural institucional.


Implementar evaluación de la cultura organizacional donde se identifique los elementos claves que debe ser mejorado, con el fin de priorizar las acciones de mejora, para impactar la trasformación cultural.


La organización promueve, desarrolla y evalúa estrategias para mantener y mejorar la calidad de vida de los colaboradores

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Realiza incentivos, preparación para la jubilación, trato humano y cálido, cortes y respetuoso. Actividades de esparcimiento en áreas sociales

existe documento donde se encuentra los requerimientos para ser el empleados del mes esta implementado y socializado con todo los trabajadores

Realizar lista de cheque donde se valore el nivel de fatiga, estrés y carga laboral de los trabajadores.


La organización cuenta con un proceso sistemático para evaluar periódicamente la satisfacción de los colaboradores y el clima organizacional.

2 2 2 3 2 2 2 1 1 1 1,8

se respeta y se tiene en cuenta la opinión de los trabajadores de la institución

Comité de vigilancia epidemiológica institucional, el comité ética, comité de historia clínica.

realizar seguimiento al plan de mejora que se genere a través de las opiniones de los trabajadores

75


Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTA


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES



Se cuenta con procesos estandarizados para planeación, formalización, implementación, seguimiento, evaluación y análisis de costo-beneficio de las relaciones docencia-servicio e investigación y una prestación de servicios de atención en salud óptima.

2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1,6 Diagnóstico realizado por la docencia- servicio

Soporte de actividades realizada por los estudiantes, plan de actividades.

Realizar seguimiento y evaluación a las actividades y soporte realizados por los estudiantes de práctica.


Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluados para la supervisión, asesoría, prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al personal en prácticas formativas durante los procesos de contacto directo con el paciente, si aplica.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Está documentado en el contrato de docencia servicio quien estará a cargo de la supervisión del estudiante en práctica.

calificación del estudiante por parte del supervisor (enfermera)

Crear un protocolo de funciones para el estudiante donde se evalúa los conocimientos previos y capacidades a igual que el trato humanizado y la seguridad del paciente.


Se tiene establecido el número de personas en prácticas formativas por usuario, teniendo en cuenta el respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y seguridad.

2 2 2 2 2 3 2 1 1 1 1,8

se realiza aleatoriamente la asignación de pacientes

no está documentado

Crear un documento donde se establezca el número de persona que debe atender el estudiante por días. Sin irrumpir con los derechos y deberes de los pacientes


(THMCC1)

La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente


La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento

76


Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTA


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES


físico, generadas por los procesos de atención.

a los resultados del mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo.


En la anterior tabla se presenta la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de talento humano, la cual

permite indicar, el estándar con mayor puntuación es número 106 identificado con código TH4, con una puntuación

de 1.7 con referente a los demás estándar evaluado. Del mismo modo se muestra las oportunidades, fortaleza y el

soporte de las fortalezas para cada grupo de estándares evaluados.

77

Tabla 5. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo (Gerencia del Ambiente Físico) ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO


ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN

TACIÓN RESULTADO

PROMEDIO




Estándar 119. Código: (GAF1)

La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los clientes externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la respuesta.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Existe el protocolo de emergencia y desastre

Existe el documento de emergencia y desastres

implementar y socializar el protocolo de emergencias y desastres mediante capacitación


La organización garantiza el manejo seguro del ambiente físico.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 existe protocolo de limpieza y desinfección

Se realiza socialización y actualización del protocolo cada 6 meses y es socializado en el COVE institucional.

Realizar evaluación y seguimiento del protocolo de limpieza y desinfección. A demás crear un programa de capacitación y entrenamiento en el manejo del ambiente físico para los usuarios y los colaboradores.


La organización garantiza procesos para identificar, evaluar y mejorar la gestión ambiental.

2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1,8 proceso de reciclaje, uso racional de los recursos ambientales

Acta de comité y creación del plan de gestión integral de residuos hospitalarios y similares (PEHIR), caneca de diferente

diseñar un programa en la organización donde se promulgue la conservación del medio ambiente

78

ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO


ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN

TACIÓN RESULTADO

PROMEDIO




colocares en cada consultorio.


La organización garantiza el diseño, la implementación y la evaluación de procesos para el manejo seguro de desechos.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

La institución garantiza capacitación el entrenamiento de la disposición de los residuos a todo el personal. Dotación de los elementos necesario ala personal de servicios generales. Existe un plan de manejo y almacenamiento de los desechos hospitalarios

Lista de asistencia, fotos. Existe el documento de plan de manejo de los desechos hospitalario pero no está socializado ni implementado.

Socializar y evaluar el documento de plan de manejo hospitalario con todo el personal de la institución.


La organización cuenta con procesos de preparación, evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres internos y externos.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 existe plan de emergencias y desastre

existe el documento de emergencia y desastres

Implementar y socializar permanentemente el plan organizacional para la prevención en casos de una emergencia y desastre, y así mismo realizar el ejercicio periódico de la aplicación del plan, con el fin de implementar acciones de mejoras y que las recomendaciones sean implementadas.

79

ESTÁNDARES DE GERENCIA DEL AMBIENTE FÍSICO


ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN

TACIÓN RESULTADO

PROMEDIO





La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización.


Crear la política del no fumador y socializara con el personal. Además implementar estrategias visuales de la política.


La organización promueve, implementa y evalúa acciones para que el ambiente físico garantice condiciones de privacidad, respeto y comodidad para una atención humanizada, considerando a usuarios y colaboradores.


Gestionar y promover un ambiente físico que garantice las condiciones de privacidad, adecuada iluminación, sala de espera confortable a los usuarios.


(GAFMCC1)

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo.


Diseñar e implementar planes de mejoramiento a las oportunidades de mejoramiento priorizadas de conformidad a la metodología de Acreditación


En la anterior tabla se exterioriza la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de gerencia del ambiente

físico, la cual permite indicar, el estándar con mayor puntuación es número 121 identificado con código GAF3, con

una puntuación de 1.8 con referente a los demás estándar evaluado. Al mismo tiempo se evidencia las oportunidades,

fortaleza y el soporte de las fortalezas para cada grupo de estándares evaluados.

80

Tabla 6. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo (Gestión de la Tecnología) ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA


ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENT

ACIÓN RESULTADO

PROMEDIO




Estándar 130. Código: (GT1)

La organización cuenta con un proceso para la planeación, la gestión y la evaluación de la tecnología.

2 3 2 1 2 2 2 1 1 1 1,7

Cuenta con equipos biomédico. Conocimiento del uso delos equipo por parte del personal

tiene hoja de vida, hoja de mantenimiento, protocolo de mantenimiento

gestionar una adecuada articulación de la tecnología con la infraestructura

Estándar 131 Código: (GT2)

La organización cuenta con una política organizacional definida, implementada y evaluada para adquisición, incorporación, monitorización, control y reposición de la tecnología.

2 2 2 3 1 2 2 2 2 1 1,9

Se conoce la vida útil de los equipos, la garantía, las condiciones de seguridad para su uso.

Manual de instrucciones y los lineamientos de uso. informe de mantenimiento de los equipos

generar un plan de contingencia para las alternativas disponible cuando exista fallas de los equipos


La organización cuenta con un proceso diseñado, implementado y evaluado para garantizar la seguridad del uso de la tecnología.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza

no hay soporte de la fortaleza

diseñar un formato de reporte de daños de equipos y además realizar revisión sistemática del estado, mantenimiento y soporte técnico para funcionamiento, de la tecnología en condiciones optimas


La organización cuenta con una política definida, implementada

2 1 1 2 1 1 1 1 1 1 1,2 se realiza mantenimiento de los equipos

informe de mantenimiento

crear, implementar y evaluar un protocolo del uso y control de la

81

ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA


ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENT

ACIÓN RESULTADO

PROMEDIO




y evaluada para la puesta en funcionamiento, monitorización y control de la tecnología.

bimensualmente

tecnología (equipos biomédicos, software)


La organización garantiza que el proceso de mantenimiento (interno o delegado a un tercero) está planeado, implementado y evaluado

2 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1,3

los profesional encargado que realizar el mantenimiento se en cuenta capacitados (ingenieros)

el contrato, los soportes en la hoja de vida, la propuesta del contrato

realizar evaluación de los tiempos de parada de los equipos por razones de mantenimiento o daño , y tomar las medidas de contingencias necesaria (plan de contingencia)


La organización cuenta con una política definida, implementada y evaluada para la renovación de tecnología

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

se realiza el análisis presupuestal para el mantenimiento de los equipos en el prepuesto general de la institución

facturas de las compras de los repuestos de los equipos que se le realizan reparación

Crear una política definida para la renovación del uso de la tecnología articulada con el direccionamiento estratégico.


La institución debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos médicos de última tecnología en odontología, laboratorio, imágenes diagnósticas, banco de sangre, habilitación, rehabilitación ha sido incorporado en las guías

2 2 2 2 1 2 1 2 1 1 1,6

Existen equipo de última tecnología basado en nivel de atención que se presta

desfibrilador, equipos de órganos, centrifugadoras, microscopios etc.

gestionar una unida odontológica para la institución

82

ESTÁNDARES DE GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA


ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENT

ACIÓN RESULTADO

PROMEDIO




y/o protocolos de manejo clínico.


(GTMCC1)

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares mejoramiento continuo.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no existe fortaleza




En la anterior tabla se expone la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de gestión de la tecnología,

la cual permite enseñar, el estándar con mayor puntuación es número 131 reconocido con código GT2, con una

puntuación de 1.9 con referente a los demás estándar evaluado. Al mismo tiempo se evidencia las oportunidades,

fortaleza y el soporte de las fortalezas para cada grupo de estándares evaluados.

83

Tabla 7. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo (Sistema de Información) ESTÁNDARES DE GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN

TACIÓN RESULTADO PROME

DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES


Estándar 140. Código: (GI1)

Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y evaluar la efectividad de información de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de la organización.

2 1 2 2 3 2 2 2 2 1 1,9

existencia de programas de promoción y prevención, identificación de enfermedades de notificación en salud publica

entrega de medicamento de planificación, reporte de información al sivigila, control de crecimiento y desarrollo, PAI web actualizados, entrega de medicamentos

crear un proceso para identificar, evaluar la información generada durante el proceso de atención.(seguimiento de casos)


Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la organización; este proceso está documentado, implementado y evaluado en un plan de gerencia de la información

1 2 1 1 1 2 1 1 1 1 1,2

existencia de sistema de información al usuario SIAU

existe actas de creación con sus respectivas resoluciones, asociación de usuarios

realizar análisis y evaluación de las necesidades, las opiniones y los niveles de satisfacción de los usuarios del sistema utilizado de información


Cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no esperadas o no deseables en el desempeño de los procesos, la organización realiza análisis de causas y genera acciones de mejoramiento continuo.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no se realizan análisis de causa


Diseñar protocolo, guía, para la realización de los análisis de causa y efecto en los casos de variaciones no esperada.


La adopción de tecnologías de la información y comunicaciones

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

en la inducción y re inducción se realiza esporádicamente

protocolo de inducción y reinducción

Diseñar un cronograma de reinducción para el persona de manera trimestral, donde se de

84

ESTÁNDARES DE GERENCIA DE SISTEMAS DE INFORMACIÓN

Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES


relevancia a los aspectos éticos.


Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información

1 2 1 2 3 2 2 2 1 2 1,8

Existencia de Backus y copia redundante de la información

historia clínica sistematizada software (XSOFT)

Diseñar indicadores de seguridad de la información.


Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal para transmitir los datos y la información.

2 3 2 3 2 3 2 2 3 3 2,5 Software de fácil acceso, confiable, seguro.

todos los usuarios tiene usuario y contraseña para el manejo del sistema según el cargo

Crear un protocolo del manejo y utilización del software para el proceso de inducción del personal nuevo.


Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que permitan obtener la información en forma oportuna, veraz, clara y conciliada.

2 2 1 2 2 3 2 1 1 1 1,7

El software permite: permisos a cada responsable del procesos. Define al responsable de cada paso en la gestión del dato

el software es utilizado solo para el personal autorizado (empleados)

genera o diseñar un proceso para el manejo adecuado, oportuno y responsable de la información basado en la evidencia


Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la información asistencial y administrativa. La información asistencial

2 2 2 2 2 2 2 1 1 2 1,8

el software permite consolidar la información asistencial y administrativa

la historia clínica, identificación del régimen, tipo de usuario (alto costo)

Realizar evaluación y seguimiento a los resultados obtenido en los proceso de atención a los pacientes con el fin de comparar los datos con

85


Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES


es aquella generada de los procesos de atención a los pacientes y su familia.

respecto a mejorar las buenas práctica.


La gestión de la información relacionada con los registros clínicos, sea en medio físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos.

2 1 2 2 1 2 1 1 1 1 1,4

Historia clínica organizada, legible. Garantiza la custodia de los registros clínicos, de fácil disponibilidad.

El sistema permite verificar si los usuarios han asistido previamente a la institución, la fecha, exámenes realizados, profesional que lo ha atendido, recomendaciones dadas en consultas.

Realizar auditoria sistemática y periódica a la calidad de forma y contenido de los registros clínicos.


Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfunción en

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

existencia de Backus y copia redundante de la información

CD de Backus

Diseño e implementación del plan de contingencia del sistema de información.

86


Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES


el sistema es recolectada, analizada y resuelta.


Le corresponde a la gerencia de la información incorporar en los sistemas informáticos o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas definidas por la organización en los procesos de atención médica, así como en la gestión de medicamentos. Esto incluye mecanismos para garantizar que se previenen eventos adversos asociados al uso de acrónimos o por confusión en las órdenes médicas.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

no se encuentra incorporados los acrónimos en el sistema

no permite colocar diagnostico que no se encuentre en el CIE 10

Evaluar las historias clínicas para identificar la utilización de acrónimos como diagnóstico.


La toma de decisiones en todos los procesos de la organización se fundamenta en la información recolectada, analizada, validada y procesada a partir de la gerencia de la información.

3 3 3 3 1 2 2 2 1 1 2,1 Datos validados par a informes

Información de resolución 2193: soporte de calidad y producción. Resolución 4505: actividades de promoción y prevención. Datos incorporados en la página FIHO.

generar validación de la información del mejoramiento de la atención y el mejoramiento administrativo

87


Nº Y CÓDIGO DEL

ESTÁNDAR ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN


DIO FORTALEZA


OPORTUNIDADES



Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de educación y comunicación orientados a desplegar información a clientes internos y externos.

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Se realiza educación a los usuario sobre la información requerida

El personal guía al cliente en los procesos de información

Evaluar los procesos de educación y comunicación de la información a los clientes


(GIMCC1)

La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.




En la anterior tabla se exterioriza la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de gerencia de sistema de

información, la cual permite evidenciar, el estándar con mayor puntuación es número 145 identificado con código GI6,

con una puntuación de 2.5 relativo a los demás estándar evaluado. Al igual se evidencia las oportunidades, fortaleza

y el soporte de las fortalezas para cada grupo de estándares evaluados.

88

Tabla 8. Autoevaluación cualicuantitativa estándares de apoyo-administrativo (Mejoramiento de la Calidad) ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO CONTINUA DE LA CALIDAD


ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN

TACIÓN RESULTADO

PROMEDIO FORTALEZA SOPORTES DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES


Estándar 154. Código: (MCC1)

Existe un proceso organizacional de planeación del mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia los resultados

1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 no hay fortaleza no hay soporte de la fortaleza

realizar oportunidades de mejoramiento identificadas en el día a día de la organización con todos los procesos

Estándar 155 Código: (MCC2)

La organización implementa las oportunidades de mejoramiento continuo identificadas en el proceso de planeación


Organizar los recursos y los elementos para implantar los planes de mejoras.


Existe un proceso de monitorización permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de la organización.


desarrollar e implementar un método formal y permanente de evaluación, recolección de información procesamiento y análisis de resultados, que incluya el foque del riesgo


Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados


generar una estrategia para difundir i/o publicar los resultados de los planes de mejoras

89

ESTÁNDARES DE MEJORAMIENTO CONTINUA DE LA CALIDAD


ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMEN

TACIÓN RESULTADO

PROMEDIO FORTALEZA SOPORTES DE LA FORTALEZA

OPORTUNIDADES



Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la internalización de los conocimientos, estrategias y buenas prácticas desarrolladas.


diseñar procesos que generen aprendizaje en la institución para el mejoramiento de la calidad basado en la seguridad del cliente interno y externo


En la anterior tabla se exterioriza la autoevaluación cualicuantitativa del grupo de estándar de mejoramiento, la cual

permite evidenciar, todo los se encuentra con una puntuación de 1 debido a que no se realizan actividades de mejoras

continuas. Al igual se evidencia de que no existe fortaleza y el soporte de las fortalezas para cada grupo de estándares

evaluados.

90

Tabla 9. Resultado de la autoevaluación por estándar teniendo en cuenta las dimensiones

GRUPO DE ESTÁNDAR CÓDIGO DEL ESTÁNDAR

ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS PROMEDIO

PROCESOS ASISTENCIALES PACAS

AsDP1 1 1 1 1

AsDP2 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO REALIZA PROYECTOS DE INVESTIGACIÓN

AsDP3 1 1 1 1

AsDP4 1 1 1 1

AsSP1 1 1 1 1

AsSP2 1 1 1 1

AsSP3 1 1 1 1

AsAC1 1 1 1 1

AsAC2 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO

ESTA INTEGRADA EN RED

AsAC3 2 2 1,8 1,9

AsAC4 1 1 1 1

AsAC5 1,7 1,5 1 1,4

AsAC6 2 2 1,2 1,7

AsAC7 2 2 1,5 1,8

AsAC8 1,7 2 1 1,6

AsREG1 1 1 1 1

AsREG2 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

AsREG3 1,3 1 1,3 1,2

AsEV1 1,7 2 1,2 1,6

AsEV2 2 2 1,5 1,8

AsEV3 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN/URGENCIA

AsPL1 1,3 1 1 1,1

AsPL2 1,3 1 1 1,1

AsPL3 2,3 2,5 2 2,3

AsPL4 1,7 2 2 1,9

AsPL5 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE IMÁGENES

AsPL6 2 2 1,7 1,9

AsPL7 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

AsPL8 2 2 1,5 1,8

AsPL9 1 1 1 1

AsPL10 1,7 1 1 1,2

AsPL11 1,7 1 1 1,2

AsPL12 1,7 1,5 1 1,4

91



AsPL13 2 2 1,5 1,8

AsPL14 2 2 1,5 1,8

AsPL15 1,3 1,5 1,5 1,4

AsPL16 1 1 1 1

AsPL17 1 1 1 1

AsEJ1 1,7 1 1 1,2


AsEJ2 1,7 1,5 1 1,4

AsEJ3 1,7 1 1 1,2

AsEJ4 1 1 1 1

AsEJ5 1 1 1 1

AsEJ6 1,7 1,5 1 1,4

AsEV1 1 1 1 1

AsEV2 2 2 2 2

AsEV3 1 1 1 1

AsEV4 2 2 1,3 1,8

AsSAL1 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN

AsSAL2 2 2 2 2

AsREF1 1,7 1,5 1,2 1,5

AsREF2 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO REALIZA REMISIONES PARA OTROS SERVICIOS

AsREF3 NO APLICA EN LA INSTITUCIÓN NO SE REFIEREN MUESTRA DE LABORATORIOS

AsREF4 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO CUENTA CON SERVICIO DE IMAGENEOLOGIA

AsREF5 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO CUENTA CON SERVICIO DE REHABILITACIÓN

AsREF6 NO APLICA NO SE PRESTA SERVICIO DE HOSPITALIZACIÓN


AsSIR1

NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO SE ENCUENTRA INTEGRADA EN RED

AsSIR2

AsSIR3

AsSIR4

AsSIR5

AsSIR6

AsSIR7

AsSIR8

AsSIR9

AsSIR10

AsSIR11

AsSIR12

92



AsSIR13

AsSIR14

AsSIR15

AsMCC1 1 1 1 1

DIRECCIONAMIENTO

DIR1 1,3 1 1 1,1

DIR2 1 1 1 1

DIR3 1 1 1 1

DIR4 1 1 1 1

DIR5 1 1 1 1

DIR6 2 2 1 1,7

DIR7 1 1 1 1

DIR8 1,7 1 1 1,2

DIR9 1 1 1 1

DIR10 1 1 1 1

DIR11 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO SE ENCUENTRA INTEGRADA EN RED

DIR12 1 1 1 1

DIRMCC1 1 1 1 1

GERENCIA

GER1 2 2 1 1,7

GER2 2 2 1 1,7

GER3 2 1 1 1,3

GER4 1 1 1 1

GER5 1 1 1 1

GER6 1 1 1 1

GER7 2 2 1 1,7

GER8 1 1 1 1

GER9 2 1 1 1,3

GER10 1 1 1 1

GER11 2 2 1 1,7

GER12 1 1 1 1

GER13 2 2 1 1,7

GER14 1 1 1 1

GERMCC1 1 1 1 1

RECURSO HUMANO

TH1 1 1 1 1

TH2 1 1 1 1

TH3 1,7 1,5 1,3 1,5

93



TH4 2 2 1,3 1,8

TH5 1,1 2 1,2 1,4

TH6 1 1 1 1

TH7 1 1 1 1

TH8 1,3 2 1,3 1,5

TH9 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO CUENTA CON SEDES

TH10 1 1 1 1

TH11 1 1 1 1

TH12 2 2,5 1,3 1,9

TH13 2 2 1,2 1,7

TH14 1 1 1 1

TH15 2 2 1,5 1,8

THMCC1 1 1 1 1

G. AMBIENTE FÍSICO

GAF1 1 1 1 1

GAF2 1 1 1 1

GAF3 2 2 1,5 1,8

GAF4 1 1 1 1

GAF5 1 1 1 1

GAF6 NO APLICA LA INSTITUCIÓN SOLO PRESTA SERVICIO DE PYP

GAF7 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO PRESTA SERVICIO DE URGENCIA /HOSPITALIZACIÓN (FUGA DE PCTE)

GAF8 1 1 1 1

GAF9 1 1 1 1

GAF10 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO SE ENCUENTRA EN REMODELACIÓN

GAFCC1 1 1 1 1

GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA

GT1 2,3 1,5 1,3 1,7

GT2 2 2 1,7 1,9

GT3 1 1 1 1

GT4 1,3 1,5 1 1,3

GT5 1,7 1 1,2 1,3

GT6 1 1 1 1

GT7 NO APLICA LA INSTITUCIÓN NO SE ENCUENTRA INTEGRADA EN RED

GT8

GT9 2 1,5 1,3 1,6

GTCC1 1 1 1 1

GERENCIA DE LA INFORMACIÓN GI1 1,7 2,5 1,7 2,0

94



GI2 1,3 1 1,2 1,2

GI3 1 1 1 1

GI4 1 1 1 1

GI5 1,3 2,5 1,7 1,8

GI6 2,3 2,5 2,3 2,4

GI7 1,7 2 1,5 1,7

GI8 2 2 1,7 1,9

GI9 1,7 1,5 1,2 1,5

GI10 1 1 1 1

GI11 1 1 1 1

GI12 3 2 1,5 2,2

GI13 1 1 1 1

GIMCC1 1 1 1 1

MEJORA CONTINUA

MCC1 1 1 1 1

MCC2 1 1 1 1

MCC3 1 1 1 1

MCC4 1 1 1 1

MCC5 1 1 1 1

FUENTE: autoría propia

En la anterior tabla de resultados se puede evidenciar la autoevaluación cuantitativa de los diferentes estándares al

aplicables a la institución teniendo en cuenta las dimensiones de enfoque, la implementación y los resultados obtenido

durante la implantación del formato de autoevaluación del ministerio de salud, además permite ver el promedio de

cada uno de los estándares evaluados.

95

Tabla 10. Tabla de calificación por grupos de estándares según las dimensiones

GRUPO DE ESTÁNDAR ENFOQUE IMPLEMENTACIÓN RESULTADO TOTAL

PACAS 1,6 1,2 1,2 1,33

DIRECCIONAMIENTO 1,2 1,1 1 1,1

GERENCIA 1,4 1,3 1 1,2

G. RECURSO HUMANO 1,3 1,5 1,1 1,3

G. AMBIENTE FÍSICO 1,1 1,1 1,1 1,1

G TECNOLOGÍA 1,5 1,3 1,2 1,3

G. INFORMACIÓN 1,5 1,6 1,3 1,5

MEJORAMIENTO 1 1 1 1

Fuente de autoría propia

En la presente tabla se evidencia los resultados de la calificación cuantitativa de los ocho (8) grupos de estándares

de acreditación, permitiendo ver la calificación total de cada grupo, evidenciado que los grupos más criticó son; el de

direccionamiento, gerencia del ambiente físico, mejoramiento continuo, es de resaltar que el estándar con mayor

puntuación es el de gerencia de la información debido a que la institución cuenta con historia clínica sistematizada, lo

que permite la facilidad hacia los registros y la información en general en la institución.

96

Tabla 11. Resultado total por grupos de estándar

ESTÁNDAR SUMATORIA DE LA

CALIFICACIÓN

NUMERO DE

ÍTEMS

APLICABLES

PROMEDIO DEL

PROCESO

Proceso de Atención al Cliente 60,6 46 1,32

Direccionamiento 12,8 12 1,07

Gerencia 18,1 15 1,21

Gerencia de Recurso Humano 19,4 16 1,21

Gerencia del Ambiente Físico 8,8 8 1,10

Gestión de la Tecnología 10,7 8 1,34

Gerencia de la Información 20,4 14 1,46

Mejora continua 5,0 5 1,00

TOTAL 155,8 124 9,70

CALIFICACIÓN AUTOEVALUACIÓN 2017 1,26

Fuente: autoría propia

En la siguiente tabla de resultado se puede evidenciar la suma total de la calificación de los estándares, teniendo en

cuenta los estándares aplicables a la institución, así mismo permite ver el resultado promedio de cada proceso

evaluado al igual que la calificación global de la autoevaluación.

97

PRIORIZACIÓN

Tabla 12. Priorización

ESTÁNDAR/ CALIDAD ESPERADA OPORTUNIDAD DE MEJORA PRIORIZACIÓN ACCIONES DE

MEJORAMIENTO Riesgo Costo Volumen Total

ESTÁNDAR 1. La organización cuenta con una declaración de los derechos y deberes de los pacientes incorporada en el plan de direccionamiento estratégico de la organización, que aplica al proceso de atención al cliente.

Diseñar estrategias de enseñanza de deberes y derechos a los usuarios

(Reuniones, capacitaciones) 4 5 5 100

1 realizar difusión de los derechos y deberes a los usuarios a través de plegables, folletos y conferencias, durante la consulta médica, de Enfermería, laboratorio, en salas de espera

ESTÁNDAR 3. La organización cuenta con un código de ética y un código de buen gobierno articulados con el direccionamiento estratégico. Se evalúa su cumplimiento y se actualiza cuando es necesario.

Elaboración, implementación y socialización del código del buen gobierno.

4 4 4 64

1. Elaboración del documento del buen gobierno, socializarlos con todos los clientes internos de la institución

ESTÁNDAR 4. La organización asegura que para todos los usuarios que atiende, independientemente de la modalidad de venta o contratación de los servicios, se cumplen de igual manera los estándares de acreditación que apliquen a los servicios prestados.

Participar activamente en el cumplimiento de las acciones de mejoramiento continuo

para la institución 4 4 4 64

1. involucra a los contratistas en el cumplimiento de las acciones de mejoras planteadas en el PAMEC.

ESTÁNDAR 5. La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización.

Realizar actualización del formato de reporte de eventos adverso.

5 4 5 100

1. Evaluar adherencia de cada estrategia del programa de seguridad del paciente. 2. Fortalecer el seguimiento a las acciones de mejora de los eventos adversos analizados en la institución. 3. Promover una cultura de reporte voluntario de eventos adversos.

98



ESTÁNDAR 6. La política de seguridad de pacientes se despliega en la generación y la medición de la cultura de seguridad (que incluye la medición del clima de seguridad), la implementación de un programa de Seguridad (que defina las herramientas) y la conformación del comité de seguridad de pacientes.

Fortalecer y garantizar la investigación, el análisis, la gestión y la toma de decisiones que evite los eventos adversos prevenibles

y, en caso de presentarse, mitigar sus consecuencias.

4 3 4 48

1. capacitar a los colaboradores de la institución sobre la importancia de la toma de decisiones que evite los eventos adversos.

ESTÁNDAR 7. La organización implementa la totalidad de las recomendaciones que le sean aplicables de la Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud: procesos institucionales seguros, procesos asistenciales seguros, prácticas que mejoren la actuación de los profesionales, e involucrar los pacientes y sus allegados en su seguridad.

Elaborar una Guía técnica de buenas prácticas en seguridad del paciente en la atención en salud, teniendo en cuenta:

procesos institucionales seguros. Prácticas que mejoren la actuación de los

profesionales.

5 5 5 125

1. Documentar, implementar y Socializar con los colaboradores las guías de buenas prácticas de seguridad del paciente. 2. Evaluar adherencia de cada estrategia del programa de seguridad del paciente

Estándar 8. La organización garantiza el acceso de los usuarios, según las diferentes particularidades y características de los usuarios. Se evalúan las barreras del acceso y se desarrollan acciones de mejoramiento.

Realizar un análisis de las barreras de acceso a la organización, en cuanto a

autorizaciones, geográficas , y hacia los diferentes servicios

4 4 4 64

1. realizar evaluación de acceso al usuario por los diferentes servicios de la que oferta la institución mediante encuesta. 2. Establecer encuesta de evaluación inicial de las necesidades de los pacientes. 3. Continuar con encuestas de satisfacción, documentar la toma de acciones que demuestran su reducción.

99



Estándar 10. Está estandarizado el ciclo de atención del usuario desde que llega a la organización hasta su egreso, en sus diferentes momentos de contacto administrativo y asistencial; es conocido por todo el personal asistencial y administrativo de la organización; se verifica el conocimiento y se implementan acciones frente a las desviaciones.

Socializar el documento estandarizado de atención del usuario desde su llegada hasta

el egreso. 4 3 5 60

1. Socializar y desplegar a todos los colaboradores el documento de atención desde su llegada hasta el egreso, con el fin de disminuir las barreras institucionales de los usuarios.

Estándar 11. Cuando un usuario solicita citas, la organización garantiza el derecho del usuario a solicitar la atención con el profesional de la salud de su preferencia que se encuentre entre las opciones ofertadas por la institución prestadora. Cuenta con un sistema que permite verificar la disponibilidad de dicho profesional y la oportunidad de su atención.

Garantizar el derecho del usuario al solicitar la atención de la profesional preferencia

mediante un análisis presupuestal. 3 4 5 60

1. Implementar una segunda consulta médica en la ESE mediante la contratación de otro profesional médico.

Estándar 12. Código: (AsAC5) La organización programa la atención de acuerdo con los tiempos de los profesionales y, para respetar el tiempo de los usuarios, realiza la programación teniendo en cuenta el tiempo que se requiera para la realización de cada uno de los procesos de atención; esto lo hace teniendo en cuenta la capacidad instalada, el análisis de demanda por servicios y los procesos de atención; esta programación se evalúa periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de calidad. Se toman correctivos

Diseñar mecanismos para evaluar la capacidad instalada, el análisis de demanda

por servicios y los procesos de atención, evaluar periódicamente para verificar su cumplimiento en el marco de criterios de

calidad.

4 4 4 64

1. realizar evaluación mediante lista de chequeo para verificar periódicamente el cumplimiento de la atención teniendo encueta el portafolio de servicios. 2. evaluar el cumplimiento del tiempo de atención a los usuarios en la consulta, por médico, odontología y enfermería, por medio de la encuesta de PQR.

100



frente a las desviaciones encontradas.

Estándar 13. La organización define los indicadores y estándares de oportunidad para los servicios ambulatorios y de respuesta hospitalaria con los que cuenta y se encuentran dentro de o supera los umbrales definidos en el Sistema de Información para la Calidad.

Garantizar la medición de indicadores de oportunidad definidos por la institución y

aplicar plan de mejora de acuerdo al reporte mensual.

5 5 5 125

1. Seguimiento mensual de indicadores de oportunidad en la ESE. 2. socializar los indicadores deficientes en el comité de Ética para implementar mejoras de acuerdo a los reporte mensuales.

Estándar 14. La organización garantiza la información al usuario sobre los servicios que presta. En los casos en los cuales el usuario no tiene derecho, la información debe ser explícita en relación con la forma para acceder a la prestación de tales servicios no cubiertos.

Realizar socialización a los usuarios sobre el portafolio de servicios.

3 4 5 60

1. Socializar con los usuarios de la ESE el portafolio de servicios, mediante la implementación de charlas, entrega de folletos.

Estándar 15. Se tiene estandarizada la asignación de citas y autorización de las mismas a los usuarios que requieran de sus servicios.

Implementar una estrategia para disminuir el riesgo de inasistencia. Y la sobreutilización del servicio.

4 3 5 60

1. Implementar la asignación de cita de manera presencial para mayor accesibilidad a los usuarios. 2. Diseñar una plataforma en E Excel donde evidencie la sobreutilización de los servicios. 3. Realizar lista de asistencia a los programas en una plantilla que permita verificar la constancia de asistencia.

101



Estándar 16. Está estandarizado el proceso de asignación de citas, registro, admisión y preparación del usuario, mediante el que se le orienta sobre qué debe hacer durante la atención. Se evalúa su cumplimiento y se desarrollan acciones de mejora cuando es necesario.

Establecer una estrategia para la verificación del cumplimiento del proceso de

asignación de citas, registró. 4 4 4 64

1. Realizar una lista de chequeo donde se realice verificación del cumplimiento del proceso de asignación de cita.

Estándar 18. En los servicios asistenciales se cuenta con las guías y los protocolos, con criterios explícitos, en los que se establecen las necesidades de preparación previa del paciente para la realización de cualquier intervención.

Realizar evaluación y seguimiento a las adherencias de las guías y protocolos de la

institución. 5 4 5 100

1. Realizar socialización periódica de las guías y protocolos. 2. Realizar evaluación y seguimiento a las adherencias guías y protocolos.

Estándar 19. La organización identifica, evalúa y da respuesta a las necesidades educativas de los usuarios.

Realizar cronograma de capacitación de necesidades educativas para los usuarios sobre temas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Diseñar

mecanismos para Identificar, evaluar y dar respuesta a las necesidades educativas de

los usuarios.

4 4 4 64

1. Realizar, implementar y socializar cronograma de capacitaciones sobre temas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Estándar 20. La organización, de acuerdo con el tipo de servicios que presta, garantiza que el equipo de salud cuenta con programas de promoción y prevención en los cuales se identifican y evalúan sistemáticamente las necesidades relacionadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, y se da respuesta teniendo en cuenta la participación de los usuarios.

Evaluar el cumplimiento de los programas de promoción y prevención de acuerdo con

la normatividad vigente y medir la adherencia de los usuarios con los

resultados en salud.

4 4 4 64

1. Implementar evaluación trimestral del cumplimiento de los programas de promoción y prevención en la ESE.

102



ESTÁNDAR 22. Si la organización tiene responsabilidades en grupos poblacionales específicos, tiene procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud de la población bajo su responsabilidad y establece mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad.

Diseñar mecanismos para educar en autocuidado y corresponsabilidad a la

población bajo su responsabilidad, además diseñar los procesos de evaluación y gerencia de riesgos en salud sur de la

población.

4 4 4 80

1. realizar charlas, folletos sobre la importancia del autocuidado en las enfermedades crónica. 2. realizar una encuesta sobre las diferentes enfermedades qué padecen los miembros de una familia mediante la BAC

ESTÁNDAR 23. Existe un proceso de planeación de la atención, el cuidado y el tratamiento para cada paciente, el cual incluye implementación, desarrollo y seguimiento del plan de tratamiento de acuerdo con el tipo de servicio que presta.

generar, implementar y socializar las guías de reacción inmediata y manejo de eventos adversos productos del proceso de atención

4 5 5 100

1. Diseñar e implementar la guía de atención de eventos adversos producto de la atención. 2. socializar la guía de atención de eventos adversos producto de la atención

ESTÁNDAR 24. En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se cuenta con mecanismos que permitan involucrar al usuario como corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento odontológico.

Diseñar- estandarizar los mecanismos que permitan involucrar al usuario como

corresponsable de su cuidado oral y que contribuya al éxito del tratamiento

odontológico.

4 4 4 64

1. La organización desarrollará un formato de guías de manejo práctico, adaptado a la institución, y fácil de verificar para determinar la adherencia a las guías de práctica odontológica.

ESTÁNDAR 25. En las organizaciones que prestan servicios odontológicos se aseguran los mecanismos que permitan corroborar el historial médico del paciente y las atenciones y los medicamentos que está recibiendo, para establecer de manera conjunta o concertada con el equipo de salud un plan de tratamiento seguro.

Establecer, estandarizar los mecanismos que permitan corroborar el historial médico

del paciente y las atenciones y los medicamentos que está recibiendo, para

establecer de manera conjunta con un plan de tratamiento seguro.

4 3 5 60

1. diseñar una plantilla donde se ingrese los antecedentes de los usuarios al momento de la consulta de odontología. 2. crear una está de chequeo donde se plasme el cumplimiento del tratamiento.

103



ESTÁNDAR 27. El proceso de planeación de la atención y cuidado para cada paciente en laboratorio clínico incluye implementación, práctica y seguimiento de los exámenes y los procedimientos para la consecución de los resultados a los usuarios y/o a los clínicos.

Documentar procedimiento para entrega de resultados de laboratorio clínico, y tiempos máximos en los cuales se deben entregan.

3 4 5 60

1. Diseñar un documento donde se plasme las pautas para la entrega de resultados y el tiempo máximo en los cuales se deben entregar. 2. crear folleto donde se le entregue a los usuarios el tiempo que dura los resultados para ser entregados.

ESTÁNDAR 29. La organización planea, despliega y evalúa programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende. Los resultados del seguimiento evidencian impacto en la población usuaria.

Diseñar mecanismos para evaluar los programas de promoción de la salud y

prevención de la enfermedad, acordes con los problemas más significativos de salud pública de la población que atiende. Los

resultados del seguimiento deben evidenciar el impacto en la población

usuaria.

3 4 5 60

1. diseñar una plantilla en el software donde identifique y realice una alerta cuando los paciente presentan (dos o más síntomas) riesgo de padecer o portar una enfermedad de interés en salud pública.

ESTÁNDAR 30. La organización garantiza que el paciente y su familia son informados acerca de las condiciones relacionadas con su enfermedad o estado de salud y es entrenado para desarrollar competencias en el autocuidado de su salud durante el proceso de atención.

Fortalecer y Educar sobre competencias de cultura del autocuidado por parte del equipo

de salud hacia el paciente y su familia. 3 4 5 60

1. diseñar estrategias de educación y folletos de estilos de vida saludables. 2. realizar y socializar a los pacientes folletos sobe autocuidados en las patologías crónica y prevenibles.

ESTÁNDAR 31. La organización tiene claramente definido el proceso de consecución y verificación del entendimiento del consentimiento informado.

Evaluar el diligenciamiento adecuado, oportuno y veraz del consentimiento

informado. 4 4 4 64

1. realizar evaluación al azar de las diferentes historias clínica donde se verifique el adecuado diligenciamiento del consentimiento informado.

104



ESTÁNDAR 32. En el proceso de planeación de la atención, la organización debe tener una política de atención humanizada como elemento fundamental de respeto hacia el usuario, su privacidad y dignidad.

diseñar una estrategia de reducción de la contaminación visual en la institución

3 4 5 60

1. crear un espacio donde se realicen todas las publicaciones de la institución (muro de avisos)

ESTÁNDAR 33. La organización garantiza que el plan de tratamiento contempla las necesidades de cuidados y asesoría farmacológica para cada paciente.

Implementar correctivos frente a las desviaciones encontrada en la entrega y

recepción de medicamentos. 3 3 5 45

1. diseñar formato donde se documente los correctivos realizados a las desviaciones de la entrega y recepción de los medicamentos a los usuarios.

ESTÁNDAR 34. La organización tiene definida una metodología para la investigación diagnóstica que busque optimizar el tratamiento; lo anterior se acompaña de análisis y valoraciones diagnósticas que sirvan como líneas de base para observar la respuesta del paciente a los tratamientos prescritos, si su patología o condición clínica lo ameritan.

Realizar procesos en el cual se dé a conocer información clínica relevante en la

orden de exámenes de diagnósticos. 4 2 5 40

1. implementar un espacio en la orden médica donde se dé a conocer información clínica del paciente cuando sea necesario.

ESTÁNDAR 35. El laboratorio clínico, cuando la organización realice la toma de muestras para ser referidas a un laboratorio interinstitucional o interinstitucional, debe contar con procesos basados en buenas prácticas, que garanticen la seguridad, la conservación, la calidad, la confiabilidad y la confidencialidad de las mismas, de acuerdo con la condición clínica del usuario.

realizar seguimiento a la adherencia a la guía y protocolo de traslado de muestra

3 4 4 48

1. diseñar lista de chequeo para el traslado de las muestra desde su inicio hasta el sitio final o recepción, en la cual se verifique el cumplimiento de la guía protocolo.

105



ESTÁNDAR 36. La organización garantiza que en el laboratorio clínico, patología e imagenología se asignan y conocen los responsables de los procesos y se cuenta con protocolos que definen criterios explícitos.

Realizar Medición en la oportunidad de la entrega de los reportes de laboratorios.

4 3 5 60

1. Realizar encuetas a los usuario donde se le evalúe el tiempo de entrega de los resultados.

ESTÁNDAR 37. La organización cuenta con mecanismos estandarizados de reporte y entrega de resultados de ayudas diagnósticas (laboratorio clínico, patología, imágenes) que garanticen la confiabilidad y la confidencialidad en el manejo de la información.

Realizar asesoría permanente a los profesionales para la correcta interpretación

de los resultados. 4 4 4 64

1. Realizar capacitaciones a los colaboradores en las modificaciones en la interpretación de los resultados de laboratorio teniendo encueta las recomendaciones del fabricante.

ESTÁNDAR 38. El laboratorio cuenta con un programa de control de calidad interno y externo reconocido y probado.

Elaborar e Implementar los controlo de calidad interno. Analizar resultados de

control y formular acciones mejora en caso de presentarse alguna alteración en los

controles de calidad.

4 4 4 64

1. Elaborar e Implementar los controlo de calidad interno. 2. Analizar resultados de control y formular acciones mejora en caso de presentarse alguna alteración en los controles de calidad.

Estándar 39. La organización cuenta con procesos estandarizado que garantizan la prevención y el control de las infecciones durante el proceso de atención del usuario. Los procesos son basados en guías o protocolos

Documentar, implementar y socializar protocolo de esterilización.

5 5 5 125

1. Documentar y socializar el protocolo de esterilización. 2. Medir la adherencia al protocolo de lavado de higiene de manos, elementos de bioseguridad, limpieza de áreas, protocolo de esterilización

Estándar 40. Existe un plan de cuidado y tratamiento que incorpore de manera integral el análisis de riesgo y las necesidades del paciente y su familia mediante la adecuada articulación del

Garantizar que el tratamiento de cada paciente se realice de manera integral y

teniendo en cuenta las condiciones y contraindicaciones de los mismo

4 3 5 60

1. realizar seguimiento a la adherencia del tratamiento, e identificar si presentan contraindicación según su patología o antecedentes.

106



equipo interdisciplinario requerido para tal fin.

Estándar 41. El usuario y su familia reciben la educación e información pertinente durante la ejecución del tratamiento.

Realizar evaluación del entendimiento por parte de los usuarios de toda la información y la educación recibidas durante el proceso

de atención.

4 3 5 60

1. implementar en los colaboradores la experticia de preguntar al usuario si comprendieron lo educado durante la consulta, mediante preguntas.

Estándar 42. El cuidado y tratamiento son consistentes con los estándares de práctica basados en la mejor evidencia disponible.

realizar evaluación del uso y adherencias de las guías

3 3 4 36

1. realizar evaluación a las historias clínica para verificar la adherencia a las guías institucional

Estándar 43. A organización tiene estandarizado un proceso específico para identificación de víctimas de maltrato infantil, abuso sexual o violencia intrafamiliar. Define y adopta criterios para su abordaje y manejo inicial, notificación a los entes y/o autoridades pertinentes, seguimiento y consejería psicológica y espiritual (atendiendo sus creencias religiosas).

Documentar implementar y socializar protocolo de violencia intrafamiliar maltrato infantil abuso sexual. Realizar dotación del

kit de violencia sexual

4 4 4 64

1. Documentar y socializar el protocolo de violencia intrafamiliar y abuso sexual. 2, Diseñar y dotar el kit de violencia sexual. 3. Diseñar la ruta de atención en caso de violencia intrafamiliar, maltrato infantil, y abuso sexual.

Estándar 44. La organización tiene procesos estandarizados para garantizar que durante la ejecución del tratamiento el usuario tiene el derecho, si así lo solicita o requiere, a una segunda opinión calificada de su condición médica. Este derecho debe ser informado a través de cualquier mecanismo con que cuente la organización, incluido el mismo profesional tratante.

Realizar un análisis presupuestal para determinar la necesidad de la adquisición

de otro personal médico. 3 4 5 60

1. Realizar un análisis presupuestal para determinar la necesidad de la adquisición de otro personal médico.

107



Estándar 45. La organización cuenta con estrategias estandarizadas de educación en salud a los usuarios, las cuales responden a las necesidades de la población objeto.

Crear material educativo que facilite el cumplimiento de los objetivo del programa

de educación del paciente. 5 4 3 60

1. Diseñar folletos, plegables, que contengan información educativa

Estándar 46. La organización garantiza que revisa el plan individual de atención y sus resultados tomando como base la historia clínica y los registros asistenciales de una forma sistemática y periódica, lo cual permite calificar la efectividad, la seguridad, la oportunidad y la validez de la atención a través de la información consignada y ajustar y mejorar los procesos.

Diseñar un mecanismo para evaluar la adherencia al tratamiento para los pacientes agudos y para los inscritos en programas de

enfermedades crónicas.

4 4 4 64

1. Realizar evaluación la adherencia de los programa de paciente crónicos mensual mente para verificar su asistencia continuidad.

Estándar 47. La organización tiene un proceso estandarizado que monitoriza sistemática y periódicamente los comentarios de los usuarios manifestados como sugerencias, solicitudes personales, felicitaciones, quejas y reclamos de los usuarios y cuenta con un mecanismo para responder en forma oportuna y efectiva y retroalimentar al personal de la institución sobre el comportamiento o tendencia del proceso y la intervención implementada para su mejoramiento.

Socialización del proceso del servicio de atención e información al usuario para todas

aquellas personas que tienen contacto directo con público.

4 4 4 64

1. Realizar socialización al personal sobre el servicio de atención al usuario, su función, objetivos.

108



Estándar 48. La organización cuenta con una definición interna de lo que constituye ser un consultador crónico de un determinado servicio, y tiene procesos establecidos para cuantificar y generar acciones encaminadas a evaluar y controlar tal situación.

Documentar procedimiento que incluya definición, mecanismo de identificación y

manejo de consultado res crónicos. Y realizar procesos para cuantificar y evaluar, con el fin de tomar medidas que permitan

controlar tal situación.

3 4 5 60

1. Diseñar un documento para promover, el autocontrol cuando se evidencia pacientes crónicos y desarrollar y evaluar acciones orientadas a la atención centrada en el usuario.

Estándar 49. La organización que presta servicios de odontología garantiza que se desarrollen en forma sistemática y permanente mecanismos de evaluación de la efectividad y la continuidad del proceso de atención al paciente en salud oral

Implementar estrategias para dar continuidad y adherencia al plan de

tratamiento. Además crear un programa que permita detectar las necesidades y

expectativa de los usuarios y la familia.

4 3 5 60

1. crear una estrategia donde se promueva la adherencia al tratamiento mediante folletos, educación de los usuarios en la importancia de la adherencia al tratamiento y consecuencia de la no adherencia. 2. realizar identificación de las necesidades de los usuarios durante la consulta odontológica mediante socialización con el mismo.

Estándar 51. La organización asegura un plan de coordinación con otras organizaciones y comunidades relevantes en la prevención de enfermedades y la promoción, protección y mejoramiento de la salud de la población a la que presta sus servicios.

realizar evaluaciones la adherencia de los programa de promoción y prevención a los

profesionales 3 3 5 45

1. realizar evaluación trimestral a los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Estándar 52. En caso de que sea necesario referir a los usuarios entre servicios o entre instituciones, se deberán garantizar los siguientes procesos:

Elaborar Manual de Referencia y contra referencia que indique el paso a paso para

referir un paciente. 4 4 4 64

1. documentar y socializar el manual de referencia y contra referencia donde se especifique el paso a paso a los colaboradores de la institución

109



Estándar 74. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares, se desarrolla

Implementar oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de barreras para

el mejoramiento en la atención de los usuarios.

5 5 4 100 1. Informe de seguimientos de las acciones de mejora priorizadas

Estándar 75. Existe un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el direccionamiento estratégico de la organización.

Disponer de un proceso periódico y sistemático para definir y replantear el

direccionamiento estratégico de la organización que incluya: la participación en

la definición, la revisión y la actualización del direccionamiento estratégico por parte

de la Junta Directiva; Aspectos éticos y normativos; los cambios del entorno; la

seguridad del paciente y los colaboradores; el enfoque y la gestión de riesgo; la

humanización durante la atención del usuario y su familia

4 4 4 64

1. Realizar participación a la junta directiva de la ESE en el direccionamiento estratégico de manera periódica y sistemática.

Estándar 76. La organización construye a partir del direccionamiento estratégico su plan estratégico. Su formulación está estandarizada, al igual que su divulgación, seguimiento y evaluación.

realizar priorización , ejecución y evaluación de los objetivos a los clientes internos de la

institución; realizar socialización y participación a la junta directiva en los objetivo; implementar un sistema de

difusión, seguimiento y monitoreo de los resultados del plan estratégico

3 4 4 48 1. realizar participación a la junta directiva en los objetivos

Estándar 77. La organización garantiza el despliegue y la comprensión del direccionamiento y el plan estratégico

Dar a conocer el direccionamiento y plan estratégico todos los niveles de la

organización. 3 4 5 60

Realizar socialización del plan estratégico en todo los procesos de la institución

110



a todos los niveles de la organización y partes interesadas.

Estándar 78. La alta dirección promueve desarrolla y evalúa el resultado de acciones orientadas a la atención centrada en el usuario y su familia, el mejoramiento continuo, la humanización de la atención, el enfoque y la gestión del riesgo, la seguridad del paciente y los colaboradores, la gestión de la tecnología en salud, la transformación cultural y la responsabilidad social.

promover el mejoramiento continuo, la gestión del riesgo en la atención centrada

en usuario y su familia 5 4 5 100

1. capacitar a los colaboradores de la institución en la importancia de la gestión del riesgo en la atención de los usuarios y su familia.

Estándar 79. La política de atención humanizada y el respeto hacia el paciente, su privacidad y dignidad es promovida, desplegada y evaluada por la alta dirección en todos los colaboradores de la organización, independientemente del tipo de vinculación. Se toman correctivos frente a las desviaciones encontradas

Realizar evaluación y seguimiento al personal de la institución por parte de la alta dirección sobre el cumplimiento n la política de humanización y el respeto del hacia el

paciente.

3 3 4 36

Realizar evaluación y seguimiento al personal de la institución por parte de la alta dirección sobre el cumplimiento n la política de humanización y el respeto del hacia el paciente.

Estándar 80. La organización tiene diseñada, implementada y evaluada una política de prestación de servicios de salud para promover, proteger y mejorar la salud de la población a la que sirve, sin discriminación. La política es parte del direccionamiento estratégico y se articula con la política de calidad de la institución.

Realizar sensibilización al personal sobre la política de prevención de enfermedades y promoción de la salud en los procesos de

inducción del personal nuevo.

4 4 4 64

Sensibilizar en los procesos d inducción sobre la importancia de la política de prevención y promoción de la enfermedad.

Estándar 81. Existe un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el

Crear un proceso para establecer los parámetros a partir de los cuales el plan estratégico y los planes operativos son

3 3 4 36

111



plan estratégico y los planes operativos son ejecutados. El proceso garantiza la viabilidad financiera de la organización a través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de la organización.

ejecutados. este proceso garantizara la viabilidad financiera de la organización a

través de la confirmación de la disponibilidad de recursos para soportar los actuales y futuros servicios y programas de

la organización

Estándar 82. Existe un proceso para evaluar integralmente la gestión clínica y el modelo de prestación de la organización, que con base en procesos de evaluación de la calidad en la organización.

Realizar evaluación de la revisión de utilización de los servicios: Sobreutilización y subutilización por parte de los usuarios.

4 5 5 100

1. realizar mensualmente supervisión y evolución de las re consultas de los usuarios al servicio de consulta externa.

Estándar 83. La organización garantiza la orientación al personal, la cual está alineada con el direccionamiento estratégico de la organización.

Evaluación de la aplicación del direccionamiento estratégico en el

desempeño del colaborador. 4 3 5 60

Realizar evaluación de la aplicación del direccionamiento estratégico en el desempeño del colaborador.

Estándar 84. Existen procesos y procedimientos de asesoría y educación continuada a la junta directiva.

implementar educación continua a los integrantes de la junta directiva orientada a los procesos de atención del clientes y su

familia

2 2 4 16 Realizar educación continua a los integrantes de la junta directiva sobre los proceso.

Estándar 86. Existe un proceso para establecer los parámetros de la relación docencia-servicio, alineados con el direccionamiento estratégico de la organización.

Definición de recursos aportados por las partes en el proceso durante el convenio de

docencia- servicio. 3 5 4 60

Estándar 87. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de estándares.

La implementación de oportunidades de mejora priorizadas y la remoción de

barreras de mejoramiento, realizar El seguimiento a los resultados del

mejoramiento, la verificación del cierre de ciclo, el mantenimiento y el aseguramiento

de la calidad y La comunicación de los

5 4 5 100

1. realizar seguimiento a los resultados de mejoramiento. 2. minimizar y/o mitigar a las barreras presentada durante el proceso de mejoramiento del direccionamiento estratégico

112



resultados a los interesados. En el direccionamiento estratégico de la

institución.

Estándar 88. Los procesos de la organización identifican y responden a las necesidades y expectativas de sus clientes y proveedores, internos y externos, de acuerdo con los objetivos de las unidades funcionales y evalúa la efectividad de su respuesta a los procesos.

realizar evaluación y seguimiento a la descripción del proceso de atención al

cliente 4 4 5 80

1. realizar auditoria a las historias clínica de los usuarios por periodos

Estándar 89. La alta dirección promueve, despliega y evalúa que, durante el proceso de atención, los colaboradores de la organización desarrollan en el usuario y familia competencias sobre el autocuidado de su salud mediante el entrenamiento en actividades de promoción de la salud y prevención de la enfermedad.

Evaluar el impacto de las actividades de autocuidado en los colaboradores. Mediante

encuestas 4 4 5 80

1. realizar medición del impacto del autocuidado Mediante encuestas

Estándar 90. Existen políticas organizacionales para definir tipo, suficiencia, cobertura, complejidad y amplitud de los servicios que se han de proveer

Priorizar los eventos que no se cumple a cabalidad con las necesidades de los

clientes. 3 4 4 48

Realizar priorización de los eventos que no se cumplan a cabalidad de los clientes

Estándar 91. La alta gerencia tiene definido e implementado un sistema de gestión del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico

definir e implementar un sistema de gestión del riesgo articulado con el direccionamiento estratégico, donde se responda a la política

organizacional; se realice acciones de evaluación y mejora

3 4 4 48

Realizar e implementar el sistema de gestión de riesgo el cual debe estar articulado con el direccionamiento estratégico.

Estándar 92. La alta gerencia promueve la comparación sistemática con referentes internos, nacionales e internacionales

Realizar un análisis y diagnóstico del parámetro y metas que sirva como referentes comparativos con otras instituciones del mismo nivel de

complejidad.

3 4 3 36

Realizar un análisis y diagnóstico del parámetro y metas que sirva como referentes comparativos con otras instituciones

113



Estándar 93. Existe un proceso por parte de la alta gerencia que garantice una serie de recursos para apoyar todas las labores de monitorización y mejoramiento de la calidad.

generar un proceso que permita monitorizar, evaluar el desarrollo y logros de las meta y

los objetivos de los planes operativos 4 4 5 80

1. monitorizar el logro y desarrollo de las metas y objetivos de los planes operativos de la institución.

Estándar 94. La organización garantiza un proceso estructurado, implementado y evaluado para el desarrollo y el logro de las metas y los objetivos de los planes operativos.

Generar un documento donde se evalué el desarrollo de la metas según los objetivos

de los planes operativos. 4 4 5 80

1. diseñar el documento donde se evalué el desarrollo de las metas que se encuentra relacionadas con los planes operativos.

Estándar 95. La gerencia de la organización garantiza una serie de procesos para que las unidades funcionales trabajen en la consecución de la política y los objetivos organizacionales, fomentando en cada una de ellas el desarrollo autónomo de su gestión, seguimiento y medición de los procesos. La gerencia deberá garantizar el acompañamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de dichos objetivos centrados en el paciente.

Garantizar el acompañamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de los objetivos centrados en el paciente.

4 4 4 64

Realizar acompañamiento permanente, sostenimiento y seguimiento de los objetivos centrados en el paciente.

Estándar 96. La organización garantiza la implementación de la política de humanización, el cumplimiento del código de ética, el cumplimiento del código de buen gobierno y la aplicación de los deberes y los derechos del cliente interno y del paciente y su familia.

implementar la política del buen gobierno basado en los deberé y derechos de los

paciente y su familia 4 5 5 100

1. Documentar e implementar la política dl buen gobierno, la cual se encuentre centrada en los deberes y derechos de los pacientes

114



Estándar 97: Existe un mecanismo implementado y evaluado en el ámbito organizacional para prevenir y controlar el comportamiento agresivo y abusivo de los trabajadores y de los pacientes, sus familias o sus responsables, dirigido hacia otros clientes, familias, visitantes y colaboradores.

Crear la política que defina las normas de comportamiento de los clientes y los

trabajadores frente a comportamientos agresivos abusivos.

4 3 4 48

Diseñar la política que defina las normas de comportamiento de los clientes y los trabajadores frente a comportamientos agresivos abusivos.

Estándar 98: Existe un proceso para la asignación y gestión de recursos financieros, físicos, tecnológicos y el talento humano, de acuerdo con la planeación de la organización, de cada proceso y de cada unidad funcional.

realizar evaluación de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atención

4 3 4 48

Implementar evaluación de la calidad provista a los clientes durante el proceso de atención

Estándar 99: Existe un proceso implementado y evaluado para la protección y el control de los recursos, articulado con la gestión del riesgo.

Realizar auditoria para el mejoramiento de procesos del buen uso de los recursos, la

productividad. 4 4 5 80

1. realizar auditoria para el uso adecuado de los recursos, relacionado con la productividad de la institución

Estándar 100. Cuando la organización decida delegar a un tercero la prestación de algún servicio

realizar evaluación y seguimiento al plan de mejoramiento generado por los terceros

3 3 3 27

Realizar evaluación y seguimiento al plan de mejoramiento generado por los terceros.

Estándar 101. La organización planea, desarrolla y evalúa la relación docencia-servicio, prácticas formativas y la investigación.

Realizar adecuación a la infraestructura para la prestación de servicios y el

desarrollo de las actividades del personal de práctica formativa.

4 5 3 60

Implementar las adecuaciones la infraestructura de la institución.

Estándar 102. La gestión de las oportunidades de mejora consideradas en el proceso organizacional de mejoramiento continuo, que apliquen al grupo de



mejoramiento.

4 5 4 80

1. Diseñar e implementar planes de mejoramiento a las oportunidades de mejoramiento priorizadas de conformidad a la metodología de Acreditación

115



estándares, se desarrolla teniendo en cuenta:

Estándar 103. Existen procesos para identificar y responder a las necesidades del talento humano de la organización consistentes con los valores, la misión y la visión de la organización.

Realizar evaluación periódica del clima organizacional, las expectativas,

necesidades y los riesgos laborales a los que se en cuenta expuesto los trabajadores.

4 4 5 80

1. Realizar evaluación periódica del clima organizacional, las expectativas, necesidades y los riesgos laborales a los que se en cuenta expuesto los trabajadores.

Estándar 104. Existe un proceso para la planeación del talento humano.

planeara el talento humano basado en las necesidades de los clientes, a partir de sus derechos y deberes teniendo en cuenta el

código de ética

3 4 4 48

Realizar planeación del talento humano teniendo en cuenta la necesidad institucional.

Estándar 105. La asignación del talento humano responde a la planeación y a las fases del proceso de atención.

Diseñar un plan de acción donde se establezca los reemplazos del personal en caso de calamidad, permisos, vacaciones,

inducción y reinducción.

4 5 5 100

1. Plantear un plan de acción donde se establezca los reemplazos del personal en caso de calamidad, permisos, vacaciones, inducción y reinducción.

Estándar 106. Existe un proceso para garantizar que el talento humano de la institución, profesional y no profesional, tenga la competencia para las actividades a desarrollar. Estas competencias también aplican para los servicios contratados con terceros y es responsabilidad de la organización contratante la verificación documentada de dichas competencias.

crear una lista de chequeo donde se verifique que la contratación con terceros cumplan con la seguridad del paciente,

humanización, gestión del riesgo, mejoramiento de la calidad y gestión de la

tecnología

4 4 4 64

Diseñar lista de chequeo para la contratación con terceros cumplan con la seguridad del paciente, humanización, gestión del riesgo, mejoramiento de la calidad y gestión de la tecnología

116



Estándar 107. Existe un mecanismo diseñado, implementado y monitoreado sistemáticamente para verificar antecedentes, credenciales y se determinan las prerrogativas de los colaboradores de la organización

Diseñar una lista de chequeo, consentimiento informado donde el personal autorice la verificación de la documentación

entregada.

3 3 4 36

Diseñar lista de chequeo, consentimiento informado de verificación de la documentación entregada.

Estándar 108. Existe un proceso diseñado, implementado y evaluado de educación, capacitación y entrenamiento permanente que promueve las competencias del personal de acuerdo con las necesidades identificadas en la organización.

Crear un cronograma de capacitaciones al personal nuevo y antiguo teniendo en

cuenta las necesidades e inquietudes de los mismos.

4 5 4 80

1. Establecer cronograma de capacitación al personal nuevo y antiguo teniendo en cuenta las inquietudes de los colaboradores. 2. socializar cronograma de capacitación al personal antiguo.

Estándar 109. La organización garantiza la evaluación sistemática y periódica de la competencia y el desempeño del talento humano de la institución, profesional y no profesional, asistencial, administrativo, de docentes e investigadores, si aplica, y de terceros subcontratados, si aplica.

Evaluación y seguimiento del personal durante el periodo de prueba o de

inducción. 3 3 4 36

Realizar evaluación y seguimiento del personal durante el periodo de prueba o de inducción.

Estándar 110. La organización cuenta con estrategias que garantizan el cumplimiento de la responsabilidad encomendada a los colaboradores.

realizar evaluación y seguimiento al personal sobre las adherencias al protocolo y las guías, al igual que el cumplimiento de

sus funciones

4 5 5 100

1. Efectuar evaluación y seguimiento al personal en la adherencia a los protocolos y guías institucional. 2. ejecutar seguimiento al cumplimiento de las funciones del personal de la institución.

117



Estándar 112. En la gestión del talento humano se analiza, promueve y gerencia la transformación cultural institucional.

Implementar evaluación de la cultura organizacional donde se identifique los

elementos claves que debe ser mejorado, con el fin de priorizar las acciones de

mejora, para impactar la trasformación cultural.

4 4 4 64 Realizar evaluación de la cultura organizacional.

Estándar 113. La organización promueve, desarrolla y evalúa estrategias para mantener y mejorar la calidad de vida de los colaboradores

Realizar lista de cheque donde se valore el nivel de fatiga, estrés y carga laboral de los

trabajadores. 4 5 4 80

1. Formalizar, documentar y socializar lista de cheque donde se valore el nivel de fatiga, estrés y carga laboral de los trabajadores.

Estándar 114. La organización cuenta con un proceso sistemático para evaluar periódicamente la satisfacción de los colaboradores y el clima organizacional.

realizar seguimiento al plan de mejora que se genere atravesó de las opiniones de los

trabajadores 3 3 3 27

realizar seguimiento al plan de mejora que se genere atravesó de las opiniones de los trabajadores

Estándar 115. Se cuenta con procesos estandarizados para planeación, formalización, implementación, seguimiento, evaluación y análisis de costo-beneficio de las relaciones docencia-servicio e investigación y una prestación de servicios de atención en salud óptima.

Realizar seguimiento y evaluación a las actividades y soporte realizados por los

estudiantes de práctica. 3 4 4 48

Implementar la Realización de seguimiento y evaluación a las actividades y soporte realizados por los estudiantes de práctica.

Estándar 116. Se cuenta con procesos planeados, implementados y evaluados para la supervisión, asesoría, prerrogativas, autorizaciones y acompañamiento al personal en prácticas formativas durante los procesos de contacto directo con el paciente, si aplica.

Crear un protocolo de funciones para el estudiante donde se evalúa los

conocimientos previos y capacidades a igual que el trato humanizado y la seguridad

del paciente.

4 5 4 80

1. documentar, implementar protocolo de funciones para los estudiantes donde se realice evaluación de las capacidades en el trato humanizado y la seguridad del paciente.

118



Estándar 117. Se tiene establecido el número de personas en prácticas formativas por usuario, teniendo en cuenta el respeto por los derechos del paciente, su privacidad, dignidad y seguridad.

Crear un documento donde se establezca el número de persona que debe atender el estudiante por días. Sin irrumpir con los

derechos y deberes de los pacientes

4 4 4 64

Diseñar documento donde se establezca el número de persona que debe atender el estudiante por días

Estándar 118. La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los clientes externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la respuesta.



mejoramiento.

4 5 5 100

1. realizar seguimiento a los planes de mejoras, priorizados en el estándar. 2, realizar seguimiento a los resultados obtenidos en los planes de mejoras priorizados.

Estándar 119. La organización garantiza procesos consistentes con el direccionamiento estratégico, para identificar y responder a las necesidades relacionadas con el ambiente físico, generadas por los procesos de atención y por los clientes externos e internos de la institución, y para evaluar la efectividad de la respuesta.

implementar y socializar el protocolo de emergías y desastres mediante

capacitación 5 4 5 100

1. documentar, implementar y socializar el protocolo de emergencias y desastres mediante capacitaciones a los profesionales de la institución.

Estándar 120. La organización garantiza el manejo seguro del ambiente físico.

Realizar evaluación y seguimiento del protocolo de limpieza y desinfección. A

demás crear un programa de capacitación y entrenamiento en el manejo del ambiente

físico para los usuarios y los colaboradores.

4 5 5 100

1. evaluar y hacer seguimiento a la adherencia del protocolo de limpieza y desinfección. 2. implementar capacitaciones y entrenamiento a los usuarios y colaboradores en el adecuado manejo del ambiente físico.

119



Estándar 121. La organización garantiza procesos para identificar, evaluar y mejorar la gestión ambiental.

diseñar un programa en la organización donde se promulgue la conservación del

medio ambiente 4 4 4 64

Crear un programa donde se promulgue la conservación del medio ambiente

Estándar 122. La organización garantiza el diseño, la implementación y la evaluación de procesos para el manejo seguro de desechos.

Socializar y evaluar el documento de plan de manejo hospitalario con todo el personal

de la institución. 4 3 4 48

Realizar Socialización y evaluación el documento de plan de manejo hospitalario con todo el personal de la institución.

Estándar 123. La organización cuenta con procesos de preparación, evaluación y mejoramiento de la capacidad de respuesta ante emergencias y desastres internos y externos.

Implementar y socializar permanentemente el plan organizacional para la prevención en casos de una emergencia y desastre, y así mismo realizar el ejercicio periódico de la

aplicación del plan, con el fin de implementar acciones de mejoras y que las

recomendaciones sean implementadas.

4 5 5 100

1. documentar, implementar y socializar el plan de emergencia y desastre como método preventivo. 2. realizar simulacro periódico aplicando el plan de emergencia y desastre., con el fin de identificar fallas para realizar planes de mejoras.

Estándar 126. La organización promueve una política de no fumador y tiene prohibido el consumo de cigarrillo en las instalaciones físicas de la organización.

Crear la política del no fumador y socializara con el personal. Además implementar

estrategias visuales de la política. 4 4 4 64

1, documentar y socializar la política del no fumador en la organización. 2. realizar avisos (afiches) donde se visualice la política de ambiente libre de huma de tabaco.

Estándar 127. La organización promueve, implementa y evalúa acciones para que el ambiente físico garantice condiciones de privacidad, respeto y comodidad para una atención humanizada, considerando a usuarios y colaboradores.

Gestionar y promover un ambiente físico que garantice las condiciones de privacidad,

adecuada iluminación, sala de espera confortable a los usuarios.

4 4 4 64 Diseñar estrategia donde se promueva las condiciones adecuada del ambiente físico.

120




Diseñar e implementar planes de mejoramiento a las oportunidades de

mejoramiento priorizadas de conformidad a la metodología de Acreditación

5 5 5 125

Diseñar e implementar planes de mejoramiento a las oportunidades de mejoramiento priorizadas de conformidad al estándar

Estándar 130. La organización cuenta con un proceso para la planeación, la gestión y la evaluación de la tecnología.

gestionar una adecuada articulación de la tecnología con la infraestructura

4 4 4 64 Realizar articulación de la tecnología con la infraestructura

Estándar 131. La organización cuenta con una política organizacional definida, implementada y evaluada para adquisición, incorporación, monitorización, control y reposición de la tecnología.

generar un plan de contingencia para las alternativas disponible cuando exista fallas

de los equipos 4 4 5 80

1. diseñar y socializar el plan de contingencia para cuando existan falla en los equipos.

El Estándar 132. Organización cuenta con un proceso diseñado, implementado y evaluado para garantizar la seguridad del uso de la tecnología.

diseñar un formato de reporte de daños de equipos y además realizar revisión

sistemática del estado, mantenimiento y soporte técnico para funcionamiento, de la

tecnología en condiciones optimas

5 5 5 125

1. crear un formato de reporte de daño de los equipos. 2. plantear lista de chequeo para el mantenimiento y soporte técnico del funcionamiento de los equipo para verificar las condiciones de funcionamiento.

Estándar 133. La organización cuenta con una política definida, implementada y evaluada para la puesta en funcionamiento, monitorización y control de la tecnología.

crear, implementar y evaluar un protocolo del uso y control de la tecnología (equipos

biomédicos, software) 3 2 3 18

Diseñar e implementar y evaluar un protocolo del uso y control de la tecnología (equipos biomédicos, software)

Estándar 134. La organización garantiza que el proceso de mantenimiento (interno o delegado a un tercero) está planeado, implementado y evaluado

realizar evaluación de los tiempos de parada de los equipos por razones de

mantenimiento o daño , y tomar las medidas de contingencias necesaria (plan de

contingencia)

5 4 5 100

1. diseñar e implementar plan de contingencia en caso de daño de los equipos de la institución.

121



Estándar 135. La organización cuenta con una política definida, implementada y evaluada para la renovación de tecnología

Crear una política definida para la renovación del uso de la tecnología articulada con el direccionamiento

estratégico.

3 4 5 60

Crear política para la renovación del uso de la tecnología articulada con el direccionamiento estratégico.

Estándar 138. La institución debe garantizar que el uso de equipos y dispositivos médicos de última tecnología en odontología, laboratorio, imágenes diagnósticas, banco de sangre, habilitación, rehabilitación ha sido incorporado en las guías y/o protocolos de manejo clínico.

gestionar una unida odontológica para la institución

4 5 5 100 1. Tramitar una unida odontológica para la institución




mejoramiento.

4 5 5 100

1. Realizar priorizaciones a los planes de mejoras generados en el estándar, de igual manera efectuar seguimiento a los resultados del mejoramiento planteado en este estándar

Estándar 140. Existen procesos para identificar, responder a las necesidades y evaluar la efectividad de información de los usuarios y sus familias, los colaboradores, y todos los procesos de la organización.

crear un proceso para identificar, evaluar la información generada durante el proceso de

atención.(seguimiento de casos) 4 4 4 64

Realizar seguimiento a los caso de interés

Estándar 141. Existe un proceso para planificar la gestión de la información en la organización; este proceso está documentado, implementado y

realizar análisis y evaluación de las necesidades, las opiniones y los niveles de

satisfacción de los usuarios del sistema utilizado de información

4 4 5 80

1. efectuar estudios de las necesidades, opciones y los niveles de satisfacción de los usuarios sobre el sistema de información utilizado.

122



evaluado en un plan de gerencia de la información

Estándar 142. Cuando el análisis periódico de la información detecta variaciones no esperadas o no deseables en el desempeño de los procesos, la organización realiza análisis de causas y genera acciones de mejoramiento continuo.

Diseñar protocolo, guía, para la realización de los análisis de causa y efecto en los

casos de variaciones no esperada. 4 5 5 100

1. documentar, y socializar protocolo para el análisis de causa y efecto en casos de variaciones no esperada. 2. documentar, y socializar guía para el análisis de causa y efecto en casos de variaciones no esperada

Es tanda 143. La adopción de tecnologías de la información y comunicaciones

Diseñar un cronograma de reinducción para el persona de manera trimestral, donde se

de relevancia a los aspectos éticos. 4 4 4 64

Diseñar un cronograma de reinducción para la persona de manera trimestral.

Estándar 144. Existen mecanismos estandarizados, implementados y evaluados para garantizar la seguridad y confidencialidad de la información.

Diseñar indicadores de seguridad de la información.

3 4 4 48 Diseñar indicadores de seguridad de la información.

Estándar 145. Existe un mecanismo definido implementado, evaluado y formal para transmitir los datos y la información.

Crear un protocolo del manejo y utilización del software para el proceso de inducción

del personal nuevo. 4 5 5 100

1. Documentar implementar protocolo de manejo y utilización del software como base del proceso de inducción al personal nuevo.

Estándar 146. Existen procesos para la gestión y minería de los datos, que permitan obtener la información en forma oportuna, veraz, clara y conciliada.

genera o diseñar un proceso para el manejo adecuado, oportuno y responsable de la

información basado en la evidencia 3 4 4 48

diseñar un proceso para el manejo adecuado, oportuno y responsable de la información basado en la evidencia

Estándar 147. Existe un mecanismo formal para consolidar e integrar la información asistencial y administrativa. La información asistencial es aquella generada de los procesos de atención a los pacientes y su familia.

Realizar evaluación y seguimiento a los resultados obtenido en los proceso de atención a los pacientes con el fin de

comparar los datos con respecto a mejorar las buenas práctica.

4 3 5 60

Realizar evaluación y seguimiento a los resultados obtenido en los proceso de atención a los pacientes.

123



Estándar 148. La gestión de la información relacionada con los registros clínicos, sea en medio físico o electrónico, garantiza la calidad, la seguridad y la accesibilidad de los mismos.

Realizar auditoria sistemática y periódica a la calidad de forma y contenido de los

registros clínicos. 4 4 5 80

1. efectuar auditoria sistemática y periódica a los contenido de los registros clínicos.(historia clínica )

Estándar 149. Existe un plan de contingencia diseñado, implementado y evaluado que garantice el normal funcionamiento de los sistemas de información de la organización, sean manuales, automatizados, o ambos. Cualquier disfunción en el sistema es recolectada, analizada y resuelta. Lo anterior incluye mecanismos para prevenir eventos adversos relacionados con el manejo de los sistemas de información en especial alarmas en historia clínica.

Diseño e implementación del plan de contingencia del sistema de información.

4 5 5 100

1. Documentar e implementar plan de contingencia para cuando exista daño en el sistema de información 2. Establecer mecanismos para salvaguardad la información de la entidad.

Estándar 150. Le corresponde a la gerencia de la información incorporar en los sistemas informáticos o computarizados todas las listas de acrónimos o siglas definidas por la organización en los procesos de atención médica, así como en la gestión de medicamentos

Evaluar las historias clínicas para identificar la utilización de acrónimos como

diagnóstico. 4 4 3 48

Realizar evaluar las historias clínicas para identificar la utilización de acrónimos como diagnóstico.

Estándar 151. La toma de decisiones en todos los procesos de la organización se fundamenta en la información recolectada, analizada, validada y

generar validación de la información del mejoramiento de la atención y el

mejoramiento administrativo 4 4 5 80

1. documentar procesos que conlleven a la consolidación de la información asistencial y administrativa

124



procesada a partir de la gerencia de la información.

Estándar 152. Existen procesos diseñados, implementados y evaluados de educación y comunicación orientados a desplegar información a clientes internos y externos.

Evaluar los procesos de educación y comunicación de la información a los

clientes 4 5 5 100

1. realizar evaluación de los procesos de educación que se le realizan a los usuarios en el servicios de consulta externa




mejoramiento en la gestión de la tecnología.

5 5 5 125

1. realizar auditoria y seguimiento a las actividades priorizadas, durante la implementación de las acciones de mejoras, con el fin de hacer seguimiento a los resultados.

Estándar 154. Existe un proceso organizacional de planeación del mejoramiento continuo de la calidad orientado hacia los resultados

realizar oportunidades de mejoramiento identificadas en el día a día de la

organización con todos los procesos 4 5 5 100

1. implementar las oportunidades de mejoramiento en el día a día de la organización en todos los procesos.

Estándar 155. La organización implementa las oportunidades de mejoramiento continuo identificadas en el proceso de planeación

Organizar los recursos y los elementos para implantar los planes de mejoras.

4 4 4 64

Realizar organización de los recursos y los elementos para implantar los planes de mejoras.

Estándar 156. Existe un proceso de monitorización permanente de la calidad y el mejoramiento continuo de la organización.

desarrollar e implementar un método formal y permanente de evaluación, recolección de

información procesamiento y análisis de resultados, que incluya el foque del riesgo

5 4 5 100

1. desarrollar e implementar un método formal y permanente de evaluación, recolección de información procesamiento y análisis de resultados, que incluya el foque del riesgo

Estándar 157. Los resultados del mejoramiento de la calidad son comunicados

generar una estrategia para difundir i/o publicar los resultados de los planes de

mejoras 4 4 5 80

1. diseñar una estrategia para difundir i/o publicar los resultados de los planes de mejoras a todo los integrantes de la institución.

125



Estándar 158. Los resultados del mejoramiento de la calidad se mantienen y son asegurados en el tiempo en la transformación cultural, teniendo en cuenta procesos que lleven al aprendizaje organizacional y la internalización de los conocimientos, estrategias y buenas prácticas desarrolladas.

diseñar procesos que generen aprendizaje en la institución para el mejoramiento de la calidad basado en la seguridad del cliente

interno y externo

4 5 5 100

1. realizar actividades que generen aprendizaje en la institución para el mejoramiento de la calidad basado en la seguridad del cliente interno y externo

FUENTE: autoría propia, formato del ministerio de salud y protección social.

En la anterior tabla se evidencia la realización de la priorización de los estándares del manual único de acreditación

hospitalarios teniendo en cuenta el riesgo costo y volumen, los cuales se multiplican entre sí; arrojando el resultado

final para la identificación de los estándares más críticos, los cuales serían a priorizar, para luego realizar a las

acciones de mejoras.

126

PLAN DE MEJORAMIENTO

Tabla 13. Acciones de mejoramiento (plan de mejoramiento)

CÓDIGO ESTÁNDAR / CALIDAD

ESPERADA

OPORTUNIDAD

DE MEJORA

PRIORIZACIÓN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE

DE LA ACCIÓN

DE

MEJORAMIENTO

PERSONA

RESPONSABLE

EJECUCIÓN DE

LA ACCIÓN Rie

sg

o

Co

sto

Vo

lum

e

n

To

tal

AsSP1

La organización tiene

formulada implementada

y evaluada la política de

Seguridad de pacientes y

garantiza su despliegue

en toda la organización.

Realizar

actualización del

formato de reporte

de eventos adverso.

5 4 5 100

Evaluar adherencia de

cada estrategia del

programa de seguridad

del paciente. Resistencia del

equipo de salud a la

estrategia del

programa de

seguridad del

paciente y reporte

voluntario de los

eventos adversos.

Misional Enfermera

Fortalecer el seguimiento

a las acciones de mejora

de los eventos adversos

analizados en la

institución.

Misional Enfermera

Promover una cultura de

reporte voluntario de

eventos adversos.

Estratégico Gerencia

AsSP3

La organización

implementa la totalidad de

las recomendaciones que

le sean aplicables de la

Guía técnica de buenas

prácticas en seguridad del

paciente en la atención en

salud: procesos

institucionales seguros,

procesos asistenciales

seguros, prácticas que

mejoren la actuación de

los profesionales, e

involucrar los pacientes y

Elaborar una Guía

técnica de buenas

prácticas en

seguridad del

paciente en la

atención en salud,

teniendo en cuenta:

procesos

institucionales

seguros. prácticas

que mejoren la

actuación de los

profesionales

5 5 5 125

Documentar,

implementar y Socializar

con los colaboradores las

guías de buenas

prácticas de seguridad

del paciente.

Resistencia a la

aplicación de guías

por parte del personal

falta de herramientas

para la investigación

de la evidencia

Misional Enfermera

Evaluar adherencia de

cada estrategia del

programa de seguridad

del paciente

Misional/

Estratégico

Enfermera/

Gerente

127


ESPERADA

OPORTUNIDAD

DE MEJORA

PRIORIZACIÓN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE

DE LA ACCIÓN

DE

MEJORAMIENTO

PERSONA

RESPONSABLE

EJECUCIÓN DE

LA ACCIÓN Rie

sg

o

Co

sto

Vo

lum

e

n

To

tal

sus allegados en su

seguridad.

AsPL18

La organización cuenta

con procesos

estandarizado que

garantizan la prevención y

el control de las

infecciones durante el

proceso de atención del

usuario. Los procesos son

basados en guías o

protocolos

Documentar

implementar y

socializar protocolo

de esterilización.

5 5 5 125

Documentar y socializar

el protocolo de

esterilización. Resistencia a la

elaboración de LOS

documentos y

adherencia de

protocolos.

Misional/

Estratégico

Enfermera/

Gerente

Medir la adherencia al

protocolo de lavado de

higiene de manos,

elementos de

bioseguridad, limpieza de

áreas, protocolo de

esterilización

Misional Enfermería

AsREG3

En los servicios

asistenciales se cuenta

con las guías y los

protocolos, con criterios

explícitos, en los que se

establecen las

necesidades de

preparación previa del

paciente para la

realización de cualquier

intervención. Estas guías

o protocolos.

Realizar evaluación

y seguimiento a las

adherencias de las

guías y protocolos

de la institución.

5 4 5 100

Realizar socialización

periódica de las guías y

protocolos.

Negativa del equipo

de salud al

cumplimiento y

adherencia a los

protocolos

Misional Enfermera/

Medico

Realizar evaluación y

seguimiento a la

adherencias guías y

protocolo

Misional/

Estratégico

Enfermera/

Gerente

DIR4

La alta dirección

promueve desarrolla y

evalúa el resultado de

acciones orientadas a la

atención centrada en el

usuario y su familia, el

promover el

mejoramiento

continuo, la gestión

del riesgo en la

atención centrada

5 4 5 100

Capacitar a los

colaboradores de la

institución en la

importancia de la gestión

del riesgo en la atención

Negativa de los

colaboradores a la

asistencia de las

capacitaciones como

método de prevención

Estratégico Gerente

128


ESPERADA

OPORTUNIDAD

DE MEJORA

PRIORIZACIÓN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE

DE LA ACCIÓN

DE

MEJORAMIENTO

PERSONA

RESPONSABLE

EJECUCIÓN DE

LA ACCIÓN Rie

sg

o

Co

sto

Vo

lum

e

n

To

tal

mejoramiento continuo, la

humanización de la

atención, el enfoque y la

gestión del riesgo, la

seguridad del paciente y

los colaboradores, la

gestión de la tecnología

en salud, la

transformación cultural y

la responsabilidad social

en usuario y su

familia

de los usuarios y su

familia.

del riesgo en la

atención.

DIR8

Existe un proceso para

evaluar integralmente la

gestión clínica y el modelo

de prestación de la

organización, que con

base en procesos de

evaluación de la calidad

en la organización

Realizar Evaluación

de la revisión de

utilización de los

servicios:

Sobreutilización y

subutilización por

parte de los

usuarios.

4 5 5 100

Realizar mensualmente

supervisión y evolución

de las re consultas de los

usuarios al servicio de

consulta externa.

Oposición a las

restricciones

institucionales

causadas por la re

consulta de los

usuarios

Apoyo Auxiliar De

Facturación

GER.9

La organización garantiza

la implementación de la

política de humanización,

el cumplimiento del

código de ética, el

cumplimiento del código

de buen gobierno y la

aplicación de los deberes

y los derechos del cliente

interno y del paciente y su

familia

implementar la

política del buen

gobierno basado en

los deberé y

derechos de los

paciente y su familia

4 5 5 100

documentar e

implementar la política

del buen gobierno, la cual

se encuentra centrada en

los deberes y derechos

de los pacientes

Disponibilidad del

tiempo Estratégico Gerente

129


ESPERADA

OPORTUNIDAD

DE MEJORA

PRIORIZACIÓN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE

DE LA ACCIÓN

DE

MEJORAMIENTO

PERSONA

RESPONSABLE

EJECUCIÓN DE

LA ACCIÓN Rie

sg

o

Co

sto

Vo

lum

e

n

To

tal

GER 12

Existe un proceso

implementado y evaluado

para la protección y el

control de los recursos,

articulado con la gestión

del riesgo.

Realizar auditoria

para el

mejoramiento de

procesos del buen

uso de los recursos,

la productividad.

4 4 5 80

realizar auditoria para el

uso adecuado de los

recursos, relacionado con

la productividad de la

institución

Procesos De

Apoyo/ Estratégico

Contadora/

Gerente

GER.7


un proceso estructurado,


para el desarrollo y el

logro de las metas y los

objetivos de los planes

operativos.

Generar un

documento donde

se evalué el

desarrollo de la

metas según los

objetivos de los

planes operativos.

4 4 5 80

Diseñar el documento

donde se evalué el

desarrollo de las metas

que se encuentra

relacionadas con los

planes operativos.


TH3

La asignación del talento

humano responde a la

planeación y a las fases

del proceso de atención

Diseñar un plan de

acción donde se

establezca los

reemplazos del

personal en caso de

calamidad,

permisos,

vacaciones,

inducción y

reinducción.

4 5 5 100

Plantear un plan de

acción donde se

establezca los

reemplazos del personal

en caso de calamidad,

permisos, vacaciones,

inducción y reinducción.

Disponibilidad de

recurso económico Estratégico Gerente

TH8


con estrategias que

garantizan el

cumplimiento de la

responsabilidad

realizar evaluación y

seguimiento al

personal sobre las

adherencias al

protocolo y las

4 5 5 100

Efectuar evaluación y

seguimiento al personal

en la adherencia a los

protocolos y guías

institucional.

Negativa del equipo

de salud al

cumplimiento y

adherencia a los

protocolos, guías y

Misional Enfermera/

Medico

130


ESPERADA

OPORTUNIDAD

DE MEJORA

PRIORIZACIÓN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE

DE LA ACCIÓN

DE

MEJORAMIENTO

PERSONA

RESPONSABLE

EJECUCIÓN DE

LA ACCIÓN Rie

sg

o

Co

sto

Vo

lum

e

n

To

tal

encomendada a los

colaboradores

guías, al igual que el

cumplimiento de sus

funciones

Ejecutar seguimiento al

cumplimiento de las

funciones del personal de

la institución.

cumplimiento de sus

funciones. Estratégico Gerente

TH6

Existe un proceso

diseñado, implementado

y evaluado de educación,

capacitación y

entrenamiento

permanente que

promueve las

competencias del

personal de acuerdo con

las necesidades

identificadas en la

organización.

Crear un

cronograma de

capacitaciones al

personal nuevo y

antiguo teniendo en

cuenta las

necesidades e

inquietudes de los

mismos.

4 4 5 80

Establecer cronograma

de capacitación al

personal nuevo y antiguo

teniendo en cuenta las

inquietudes de los

colaboradores.


Socializar cronograma de

capacitación al personal

antiguo.


GAF1


procesos consistentes

con el direccionamiento

estratégico, para

identificar y responder a

las necesidades

relacionadas con el

ambiente físico,

generadas por los

procesos de atención y

por los clientes externos e

internos de la institución, y

para evaluar la efectividad

de la respuesta.

implementar y

socializar el

protocolo de

emergías y

desastres mediante

capacitación

5 4 5 100

Documentar,

implementar y socializar

el protocolo de

emergencias y desastres

mediante capacitaciones

a los profesionales de la

institución.

Negativa de los

colaboradores a la

asistencia de las

capacitaciones como

método preventivo

con el fin de identificar

las fallas activas


131


ESPERADA

OPORTUNIDAD

DE MEJORA

PRIORIZACIÓN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE

DE LA ACCIÓN

DE

MEJORAMIENTO

PERSONA

RESPONSABLE

EJECUCIÓN DE

LA ACCIÓN Rie

sg

o

Co

sto

Vo

lum

e

n

To

tal

GAF5


con procesos de

preparación, evaluación y

mejoramiento de la

capacidad de respuesta

ante emergencias y

desastres internos y

externos.

implementar y

socializar

permanentemente

el plan

organizacional para

la prevención en

casos de una

emergencia y

desastre, y así

mismo realizar el

ejercicio periódico

de la aplicación del

plan, con el fin de

implementar

acciones de mejoras

y que las

recomendaciones

sean implementada

4 5 5 100

Documentar,

implementar y socializar

el plan de emergencia y

desastre como método

preventivo.

Estratégico Gerente/ ARL

Realizar simulacro

periódico aplicando el

plan de emergencia y

desastre., con el fin de

identificar fallas para

realizar planes de

mejoras.

Estratégico Gerente/

Bomberos

GAF2


el manejo seguro del

ambiente físico.

Realizar evaluación

y seguimiento del

protocolo de

limpieza y

desinfección. A

demás crear un

programa de

capacitación y

entrenamiento en el

manejo del

ambiente físico para

4 5 5 100

Evaluar y hacer

seguimiento a la

adherencia del protocolo

de limpieza y

desinfección.

Misional Enfermera

Implementar

capacitaciones y

entrenamiento a los

usuarios y colaboradores

en el adecuado manejo

del ambiente físico.

Misional Auxiliares De

Enfermería/ SIAU

132


ESPERADA

OPORTUNIDAD

DE MEJORA

PRIORIZACIÓN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE

DE LA ACCIÓN

DE

MEJORAMIENTO

PERSONA

RESPONSABLE

EJECUCIÓN DE

LA ACCIÓN Rie

sg

o

Co

sto

Vo

lum

e

n

To

tal

los usuarios y los

colaboradores.

GT3

Organización cuenta con

un proceso diseñado,


para garantizar la

seguridad del uso de la

tecnología.

diseñar un formato

de reporte de daños

de equipos y

además realizar

revisión sistemática

del estado,

mantenimiento y

soporte técnico para

funcionamiento, de

la tecnología en

condiciones optimas

5 5 5 125

Crear un formato de

reporte de daño de los

equipos.

Negativa del equipo

de salud a la

adherencia del

formato de reporte y al

plan de contingencia.

Grupo De Apoyo Auxiliar

Administrativo

GT5


que el proceso de

mantenimiento (interno o

delegado a un tercero)

está planeado,


realizar evaluación

de los tiempos de

parada de los

equipos por razones

de mantenimiento o

daño , y tomar las

medidas de

contingencias

necesaria (plan de

contingencia)

5 4 5 100

Diseñar e implementar

plan de contingencia en

caso de daño de los

equipos de la institución.


133


ESPERADA

OPORTUNIDAD

DE MEJORA

PRIORIZACIÓN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE

DE LA ACCIÓN

DE

MEJORAMIENTO

PERSONA

RESPONSABLE

EJECUCIÓN DE

LA ACCIÓN Rie

sg

o

Co

sto

Vo

lum

e

n

To

tal

GI6

Existe un mecanismo

definido implementado,

evaluado y formal para

transmitir los datos y la

información.

Crear un protocolo

del manejo y

utilización del

software para el

proceso de

inducción del

personal nuevo.

4 5 5 100

Documentar implementar

protocolo de manejo y

utilización del software

como base del proceso

de inducción al personal

nuevo.

No disponer de

tiempo por parte de

los lideres para

establecer

mecanismos de

reacción inmediata

Apoyo Ingeniero De

Sistemas

GI10)

Implementado y evaluado

que garantice el normal

funcionamiento de los

sistemas de información

de la organización, sean

manuales,

automatizados, o ambos.

Cualquier disfunción en el

sistema es recolectada,

analizada y resuelta. Lo

anterior incluye

mecanismos para

prevenir eventos

adversos relacionados

con el manejo de los

sistemas de información

en especial alarmas en

historia clínica

Diseño e

implementación del

plan de

contingencia del

sistema de

información.

4 5 5 100

Documentar e

implementar plan de

contingencia para cuando

exista daño en el sistema

de información


Establecer mecanismos

para salvaguardar la

información de la entidad.


MCC1

Existe un proceso

organizacional de

planeación del

mejoramiento continuo de

realizar

oportunidades de

mejoramiento

identificadas en el

día a día de la

5 4 5 100

Implementar las

oportunidades de

mejoramiento en el día a

día de la organización en

todos los procesos.

Falta de cultura

organizacional en el

seguimiento del

cumplimiento de los

planes de

134


ESPERADA

OPORTUNIDAD

DE MEJORA

PRIORIZACIÓN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE

DE LA ACCIÓN

DE

MEJORAMIENTO

PERSONA

RESPONSABLE

EJECUCIÓN DE

LA ACCIÓN Rie

sg

o

Co

sto

Vo

lum

e

n

To

tal

la calidad orientado hacia

los resultados

organización con

todos los procesos

Adopción del formato

propuesto por el

Ministerio de la

Protección Social para la

formulación de planes de

mejoramiento

mejoramiento para

cada grupo de

estándares

MCC3

Existe un proceso de

monitorización

permanente de la calidad

y el mejoramiento

continuo de la

organización.

desarrollar e

implementar un

método formal y

permanente de

evaluación,

recolección de

información

procesamiento y

análisis de

resultados, que

incluya el foque del

riesgo

5 4 5 100

desarrollar e implementar

un método formal y

permanente de

evaluación, recolección

de información

procesamiento y análisis

de resultados, que

incluya el enfoque del

riesgo


MCC5

Los resultados del

mejoramiento de la

calidad se mantienen y

son asegurados en el

tiempo en la

transformación cultural,

teniendo en cuenta

procesos que lleven al

aprendizaje

organizacional y la

internalización de los

conocimientos,

diseñar procesos

que generen

aprendizaje en la

institución para el

mejoramiento de la

calidad basado en la

seguridad del

cliente interno y

externo

4 5 5 100

realizar actividades que

generen aprendizaje en la

institución para el

mejoramiento de la

calidad basado en la

seguridad del cliente

interno y externo


135


ESPERADA

OPORTUNIDAD

DE MEJORA

PRIORIZACIÓN

ACCIONES DE

MEJORAMIENTO

BARRERAS DE

MEJORAMIENTO

PROCESO

RESPONSABLE

DE LA ACCIÓN

DE

MEJORAMIENTO

PERSONA

RESPONSABLE

EJECUCIÓN DE

LA ACCIÓN Rie

sg

o

Co

sto

Vo

lum

e

n

To

tal

estrategias y buenas

prácticas desarrolladas.

MCC4

Los resultados del

mejoramiento de la

calidad son comunicados

generar una

estrategia para

difundir i/o publicar

los resultados de los

planes de mejoras

4 4 5 80

Diseñar una estrategia

para difundir i/o publicar

los resultados de los

planes de mejoras a todo

los integrantes de la

institución.


FUENTE: autoría propia, formato tomado del ministerio de salud y protección social.

En la presente tabla se da a conocer las acciones de mejoras realizada para cada uno de los estándares que fueron

seleccionados como críticos o de mayor puntuación durante la priorización, es importante destacar que las acciones

de mejora se realizaron teniendo en cuenta la capacidad de la institución para ser cumplirla a cabalidad.

136

7. DISCUSIÓN

Con los resultados obtenidos durante la realización de este proyecto se puede

discernir que la institución tiene el programa de mejoramiento continuo de la calidad

del año 2015 desactualizado por lo cual se hizo necesaria la actualización del

PAMEC.

No se puede realizar comparación con otras instituciones debido a que el proceso

del programa de mejoramiento continuo de la calidad es algo que toda institución

realiza internamente, se tiene conocimiento que a nivel regional y departamental

existen otras instituciones que se encuentran implementando el programa de

mejoramiento continuo de la calidad, como requisito del sistema obligatorio de la

garantía de la calidad. Por todo lo anterior la realización del programa de

mejoramiento contribuye a que la institución este realizando auditoría interna

continua, con el fin de mejorar la calidad en la prestación de los servicios.

Por consiguiente el proceso de autoevaluación realizado permitió identificar la

situación de la institución con una puntación de 1.26 lo que permite decir que se

encuentra en una realidad crítica debido a que la puntuación es de 1 a 5 y estar con

esta puntación permite encaminar acciones de mejora de manera inmediata, no

obstante, los procesos con mayor debilidad son aquellos en que existe poca

aceptabilidad y cumplimiento de los protocolos, guías, documento establecido por

la institución.

Por último es necesario mencionar durante el proceso de autoevaluación cualitativa

se pudo ver que existen muchos protocolos, guías, y documentos los cuales no son

evaluado periódicamente, lo cual requiere que se realice de manera inmediata para

poder identificar y solucionar las fallas interna de la institución.

137

8. CONCLUSIONES

Como resultado de la auto evaluación nos permitió disponer de un diagnostico

básico de los estándares de calidad que impactan en la prestación del servicio hacia

el usuario, por ende los estándares con mayor riesgo, volumen y costo son los

priorizados en los procesos en los cuales se aplicaron.

La identificación de los procesos permite tener una perspectiva de las condiciones

en la que se encuentra la institución y por ende facilita la priorización de las acciones

de mejoras.

La priorización se realizó con el fin de focalizar esfuerzos en una oportunidad de

mejora considerada como la más importante de trabajar en orden de prioridad ya

que puede impactar más en el proceso y mejorar la satisfacción del usuario.

Por otro lado los planes de mejoramiento se realizaron teniendo en cuenta los

estándares con calificación más crítica mayor de 80 puntos permitiendo para el

segundo ciclo aquellos que estuvieron puntuación menor de 80 puntos. Todo esto

permite ver que la institución presento una puntuación de 1.26 puntos sabiendo que

la calificación se encuentra comprendida de 1 puntos A 5 puntos.

Por todo lo anterior se puede concluir que existen algunos procesos más críticos

que otros como los fueron direccionamiento, gerencia de ambiente físico,

mejoramiento con una puntuación de 1 puntos de 5 puntos. Es claro resaltar que el

estándar de gerencia de la información fue el con más puntuación con 1,5 puntos

de 5 puntos. Las acciones de mejoras que se realizaron para ser implementada en

la ESE son 34 acciones de mejoras con su respectivo responsable de ejecutarlas y

evaluarlas, así mismo estas iniciaran la implementación a partir de enero del 2018.

El último fin de este trabajo es que la institución mantenga el mejoramiento continuo

de la calidad de los procesos institucionales, y este se vea reflejado en la

satisfacción de los usuarios.

138

9. BIBLIOGRAFÍA

2 Congreso de la República. Ley 100 de 1993. Bogotá: Diario oficial 41.148,

diciembre 23 de 1993.

Ley 715 de 2001. Bogotá: Diario oficial 44654, diciembre 21 de 2001.

Leebov W., Ersoz C. J. Manual de Administradores de Salud para el Mejoramiento

Continuo. American Hospital Publishing, Traducción del centro de gestión

hospitalaria; 1991

Ministerio de la Protección Social. Decreto 1011 del 3 de abril de 2006. Sistema

Obligatorio de Garantía de Calidad en Salud. Título IV Modelo de Auditoria. Bogotá:

Diario oficial 46230, abril 03 de 2006.

Guías Básicas para la Implementación de las Pautas de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud. Bogotá: Imprenta Nacional de

Colombia, 2007.

Pautas de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud.

Bogotá: Imprenta Nacional de Colombia. 2007.

Resolución 1043 de 2006 la cual establece el Programa de Auditoría para el

Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud, PAMEC. Bogotá: Diario oficial

46271 de mayo 17 de 2006.

Resolución 1043 de 2006. Anexo Técnico no. 1. Por la cual se establece el

Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,

PAMEC. Bogotá, 2006.

Resolución 1043 de 2006. Anexo Técnico No. 2. Por la cual se establece el

Programa de Auditoría para el Mejoramiento de la Calidad de la Atención en Salud,

PAMEC. Bogotá, 2006.

Resolución 1445 de mayo 8 de 2006 por la cual se definen Funciones de la Entidad

Acreditadora. Bogotá: Diario oficial 46271 de mayo 17 de 2006.

139

Resolución 1446 de mayo 8 de 2006, por la cual se define el Sistema de Información

para la Calidad y se Adoptan los Indicadores de Monitoria del Sistema Obligatorio

de Garantía de Calidad de la Atención en Salud. Bogotá: Diario oficial 46271 de

mayo 17 de 2006.

Ministerio de Salud. Resolución 5261 de agosto 5 de 1994, por la cual se establece

el Manual de Actividades, Intervenciones y Procedimientos del Plan Obligatorio de

Salud en el Sistema General de Seguridad Social en Salud.

140

ANEXOS

141

Anexo 1. Presupuesto

RUBROS TOTAL

PERSONAL 600.000

EQUIPO SOFTWARE 50.000

TRANSPORTE 1.200.000

TOTAL 1.850.000

142

Anexo 2. Cronograma

TIEMPO DE DURACIÓN

Abril Mayo Junio Julio Agosto Septiembre Octubre Noviembre Diciembre

ACTIVIDADES 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4

Introducción

Revisión de bibliografías

Construcción anteproyecto y del

proyecto

Revisión del proyecto para sus

respectivas correcciones

Sustentación de la propuesta

Trabajo del proyecto en el

aspecto metodológico

Sustentación

actualizaciÓn del programa de mejoramiento del … · 2019-08-12 · palabras clave: pamec,...

Documents