CASO CLINICO

(INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS)

YOSUSI GONZALEZ GONZALEZ

KENDRYS AILETH RUIZ MAYORGA

DOCENTE

IVANIA RAMOS

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTA DE CIENCIAS SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

VALLEDUPAR – CESAR

2015

ANAMNESIS

Realizada 09-01-2015

Identificación: 1003382832

Nombre: Lainy Sandoval Gomez

Edad: 15 años

Sexo: femenino

Estado civil: soltera

Fecha y lugar de nacimiento:

Procedencia: valledupar

Dirección:

Ocupación: estudiante

Escolaridad: bachillerato

No. De historia clínica: 1003382832

Entidad de salud: caprecom

Institución: HEAD 450 años

Servicio: observación (mujeres)

Fecha de ingreso: 09-11-2015

Fuente de información: primaria

Confiabilidad: 95%

Motivo de consulta: ” tengo mucho dolor en el abdomen””.

Enfermedad actual: Paciente con cuadro clínico de 5 dias de evolución caracterizado por tos expectoración de color verde, fiebre no cuantificada, vomito.

Antecedentes personales:

Patológico: no refiere

Inmunológico: manifiesta tener todas sus vacunas.

Quirúrgico: apendicetomía

Psiquiátrico: No refiere

Toxico: No refiere

Alérgicos: No refiere.

Traumático: No refiere

Ginecológico:

GINECO OBSTRETICOS

Menarquia: 14 años CICLOS : normales

FUM: 4-11-15 IVS: No manifestó

G: 0 P: 0 C: 0 A: 0 Menopausia: no refiere

Antecedentes familiares:. Declara no presentar.

Perfil del paciente: es una adolescente, colaboradora, amable, de buen humor, manifiesta tener buena relación con todas las personas que la rodean y ama a su familia y a sus amigos

Estilo de vida

Descanso: manifiesta ayudar a su mama con los quehaceres de la casa después de llegar del colegi, por las tardes, hace tareas y ve televisión.

Sueño: Refiere que realizar una siesta después de almorzar luego se levanta a hacer aseo.

Recreación: Refiere compartir mucho tiempo en familia.

Hábitos higiénicos: Manifiesta llevar una adecuada higiene personal, se lava las manos y los dientes tres veces al dia, refiere bañarse tres veces al día, Permanece con su vestimenta limpia.

Hábitos nutricionales: Manifiesta tener una dieta pobre en vitaminas, alta en carbohidratos, minerales, cereales, etc

Nocivo: refiere no ingerir bebidas alcohólicas, ni tabaco.

Imagen de sí mismo: sé describe como una persona muy colaboradora, honrada, ordenada, querida por toda su familia y amigos.

Relaciones interpersonales: expresa tener una relación de amor y respeto con su familia y una relación excelente con sus vecinos y amigos.

Personas significativa: su mama y hermano.

Saneamiento ambiental: la vivienda es adecuada para la familia ya que cuenta con dos habitaciones, 1 baño, una sala, una cocina, y un patio pequeño y que la casa está construida concreto.

Descripción de un día típico: Se levanta a las 5 de la mañana se baña se cambia, desayuna, a las 6:20 se va al colegio a las 12:30 sale del colegio, 1:00 almuerza, 2:00 una siesta, 3:00 ayuda a hacer aseo, 4:00 hace tareas, 6:00 pm ve televisión, 7:00 pm cena, a las 9:00 pm se dirige a dormir.

Revisión por sistema

ESTADO GENERAL: paciente eutrófico cuya edad aparente concuerda con su edad cronológica de 15 años, manifiesta presentar, mareo, nauseas, vomito, dolor abdominal, refiere no presentar anorexia ni variaciones en su peso.

Pie y anexos: Refiere ser de piel morena, No refiere cambios en su coloración, sin brotes, sin cicatrices, sin descamaciones ni urticaria ni prurito, tiene uñas cortas y limpias, sin presencia de hongos ni secreciones

Cabeza: Manifiesta mareo, nauseas, no caída del cabello. Declara no tener pediculosis ni enfermedades del cuero cabelludo.

Oído: Manifiesta no sufrir de trastornos auditivos ni tinitus. Expresa no presentar secreciones, manifestando no estar expuesto a ambientes ruidosos.

Ojos: Manifiesta no presentar disminución de la agudeza visual, refiere no presentar cataratas, ni secreciones.

Nariz: Refiere no presentar epistaxis, rinorrea, dolor en los senos paranasales, ni modificaciones en el olfato.

Orofaringe: Refiere no tener dificultad para masticar ni deglutir, sin modificaciones en el gusto, y manifiesta haber ido al odontólogo hace 5 meses.

Cuello: Manifiesta no tener inflamación, edemas, masas y adenopatías.

Respiratorio: Relata presentar dolor torácico, dificultad para respirar.

Cardiovascular: Manifiesta no presentar dolor precordial, cansancio, calambres, y cambios en la presión arterial.

Mamas: Niega tener nódulos, masas o secreciones.

Abdomen: Refiere padecer dolor abdominal valorado en 9 en una escala de 1 a 10.

Gastrointestinal: Manifiesta tener buenos hábitos alimenticios, deposiciones normales, no presenta eructos, ni hematemesis.

Genitourinario: Refiere no orinar con frecuencia de color amarillo turbio, refiriendo tener ardor, dolor, comenta tener dificultad en el comienzo de la micción.

Endocrino: Refiere no presentar ninguna modificación en cuanto al peso, ni poliuria, polidipsia, ni alteraciones hormonales.

Musculo esquelético: Refiere tener dolor en la parte inferior derecha del abdomen, limitación del movimiento, Refiere no tener alteraciones de la marcha y fuerza muscular, rigidez , niega masas, deformidades, eritema, flacidez y asimetrías.

Neurológico: Refiere no tener alteraciones en el lenguaje, alucinaciones, no refiere trastornos neurológicos, niega vómitos En Forma de proyectil.

Hematopoyético y linfático: manifiesta no tener tendencia al sangrado, su grupo sanguíneo RH: A + (positivo), no ha recibido transfusiones sanguíneas.

Examen físico:

Apariencia general: su edad aparente concuerda con su edad cronológica, con una estatura de 1.65 cm, Se encuentra conciente, orientado en sus tres esferas mentales: tiempo, espacio y persona

Signos vitales:

Tensión arterial: 120/90mmHg

Pulso: 70x1

Frecuencia respiratoria: 18x1

Temperatura: 36.5°c

Peso: 58 kg

Medidas antropométricas: peso: 58kg talla: 1.65 cm pc: 57cm pt: 84 pa: 85

INTERPRETACIÓN: cráneo normo-cefálico, perímetro abdominal y torácico entre los parámetros normal.

Piel: A la inspección se observa piel de tez morena, suave al tacto,hidratada, sensible, sin masas, ni nódulos, sin dermatitis seborreica, uñas cortas y limpias.

Cabeza: Cráneo normo-cefálico, proporcional a su cuerpo, con implantación del cabello de color negro, buena higiene, sin zona de alopecia, sin presencia de seborrea, pediculosis, ni traumas, ni cicatrices. A la palpación no presenta dolor en apófisis mastoides, ni masas o nódulos en el cuero cabelludo, no hay presencia de depresiones o hundimientos por traumas.

Cara: a la inspección se observa simétrica de forma circular, cejas pobladas, con fuerte implantación, sin cicatriz, textura suave, a la palpación no se observó presencia de masas, dolor, y la temperatura era afebril.

Ojos: a la inspección se observan simétricos, isocoricos normo reactivos a la luz conjuntivas bien vascularizadas, lagrimales permeables, con pupilas de color claro, iris de color café. A la palpación se observan sin alteración visual, sin presencia de masas. La agudeza visual fue valorada con unos numeros de mi libreta y distinguió los diferentes numeros.

Oído: a la inspección se observó el pabellón auricular simétrico, sin presencia de secreciones, con tejido cartilaginoso, a la palpación no presento masa,

positivamente a la prueba de susurro. La cual consistió en susurrarle a la paciente una palabra “treintra y tres “.

Nariz: a la inspección se observan fosas nasales simétricas, tabique centrado, fosas nasales de color rosado, si presencia de secreciones, sin aleteo nasal, sin presencia de sangrado nasal. No Logro discriminar los olores que se le colocaron (canela, café).

Boca: a la inspección se observa labios hidratados, simétricos, mucosa oral hidratada, de color rosado lengua integra con movimiento, úvula centrada, lengua bien vascularizada, con movimientos mandibulares, reflejo nauseoso presente, discriminación de sabores presentes ya que logro diferenciar lo dulce de lo salado.

Cuello: a la inspección se observa simétrico, con movimientos de flexión, extensión, rotación e inclinación. Sensibilidad presente, tráquea centrada sin presencia de masas, nódulos ni dolor a la palpación.

Tórax: a la inspección se observó simétrico, presencia de circulación venosa colateral, con presencia de vibración de la pared torácica (frémito táctil), auscultación presenta ruidos de ventilación normal, a la palpación: expansión torácica normal, y a la percusión se escucharon los sonidos resonantes propios del pulmón.

Abdomen: a la inspección se observó abdomen plano, rigido, con presencia de la línea alba disminuida, a la auscultación se escucharon 5 sonidos peristáltico por minuto, no pudimos percutir ya que la paciente manifestaba un dolor cuantificado en 9 .

Genitales: no se realiza examen físico, no permitio.

Musculo esquelético: a la inspección se observan miembros superiores e inferiores simétricos, sin déficits del tono muscular, sin limitación en la movilidad, sin descoordinación de movimientos.

Estado mental

Niveles de conciencia: se encuentra alerta.

Orientación: se encuentra orientado en sus tres esferas mentales (persona, tiempo y espacio), ya que se preguntó que si sabía quién era, en qué lugar estaba y que día era.

Lenguaje: Responde de forma coherente lo que se le pregunta

Memoria: Es coherente ya que recuerda sucesos ocurridos de forma inmediatos, resientes y remotos.

Juicio: Respondió cuando se le pregunto sobre el significado de una frase expuesta.

Raciocinio: Respondió correctamente a la prueba matemática realizada.

Sistema motor

Pares craneales

I par olfatorio: identifico adecuadamente las sustancias que se le colocaron a oler como fue el café y la canela. (debido a secreciones obstructivas en fosas nasales)

II par óptico: no presenta disfuncionalidad, pupilas isocoricas, identifico adecuadamente los colores y obtuvo un adecuado reflejo pupilar.

III par motor ocular común, IV par patético y VI par motor ocular externo: responde adecuadamente a los movimientos oculares requeridos.

V par trigémino: realiza movimientos mandibulares adecuados.

VII par facial: obtuvo movimientos en de los músculos de la cara adecuado y responde al gusto en los 2/3 anteriores de la lengua.

VIII par auditivo: respondió sin dificultad a la prueba de susurro.

IX par glosofaríngeo: responde adecuadamente al reflejo nauseoso.

X par neumogástrico: presenta paladar simétrico y la úvula centrada se pudo observar mientras el paciente pronuncio la ahhh.

XI par espinal: a la elevación de la parte superior de los hombros presenta fuerza y simetría.

XII par hipogloso: la inervación de la lengua es correcta sin presencia de atrofia.

Coordinación en la marcha: responde adecuadamente a la prueba dedo nariz y talón rodilla.

Reflejos

Masetero: presente, este fue valorado con un leve golpe en el mentón.

Bicipital: presente, flexiono el antebrazo sobre el brazo ante la percusión del tendón del bíceps.

Tricipital: presente, realizo extensión del antebrazo ante la percusión del tendón del tríceps.

Estilo radial: presente, realizo pronación del antebrazo ante la percusión de la apófisis estiloides.

Rotuliano: presente. Realizo extensión de la rodilla ante la percusión del tendón cuádriceps.

Aquilino: presente, este fue valorado mediante un leve golpe.

Plantar: presente, flexiono los dedos del pie al rozar suavemente una aguja por la planta del pies.

Sensibilidad

Sensibilidad táctil: presenta percepción al tacto.

Sensibilidad dolorosa: responde adecuadamente a la sensación dolorosa ya que al realizarle un pinchazo con un alfiler responde al estímulo.

Sensibilidad térmica: se encuentra presente ya que responde a la colocación objetos fríos sobre su piel.

Discriminativa

Esterognosia: responde adecuadamente ya que puede reconocer objetos comunes solo con el tacto.

Grafiestesia: responde y reconoce lo que se le escribe en cualquier parte de la piel.

Topognosia: identifica la parte del cuerpo donde se le toque excepto cuando se le toca el brazo izquierdo

Barognosia: diferencia el peso de objetos colocados en sus manos.

DIAGNOSTICOS:

INFECCION DE LAS VIAS URINARIAS

RESUMEN DE HISTORIA CLINICA

Evolución: Paciente de 15 años de Edad que ingresa al servicio de urgencias el dia 09 de noviembre del 2015. Por presentar nauseas, mareo, vomito, dolor abdominal, Es valorada por el medico de turno quien ordena cuadro hemático, parcial de orina, canalizar con SSN 0,9% 500CC A Razon de 100cc x hras, se administra tramadol amp. 50 mg iv lenta y diluida, metoclopramida amp 10gr iv, Los Examenes de laboratorios arrojan,

cuadro hemático:

leucocitos:7300 N:64% linfocitos:28.1% hgb: 14.1g/dl dl hct:41,9%

parcial de orina

color: amarillo turbio nitritos:positivo células epiteliales bajas:1-3 xc bacterias:+++ moco;++ hematíes: 13-15xc lecuocitos:37-39xc proteínas: negativas

se le administro su medicamento y durante el turno fue evolucionando positivamente, el dolor disminuyo y fue valorado nuevamente por el medico de turno quien ordena salida, se le hace entrega de su orden de salida, fórmula médica y plan de autocuidado.

Ordenes médicas:

SSN 0,9% 300CC A Razon de 100CC x hras

Tramadol amp 50 mg iv lenta y diluida

Metoclopramida amp 10 mg iv

NECESIDADES BASICAS DE VIRGINIA HENDERSON

1º.- Respirar con normalidad: su respiración no es adecuada 2º.- Comer y beber adecuadamente: sus hábitos alimenticios no están en los parámetros normales ya que su dieta es la indecuad, no ingiere alimentos en horas correctas.3º.- Eliminar los desechos del organismo: no elimina de forma adecuada, hace esfuerzo y de color turbio.4º.- Movimiento y mantenimiento de una postura adecuada: refiere dificultad. 5º.- Descansar y dormir: descansa con normalidad. Se le dificulta últimamente por dolor abdominal.6º.- Seleccionar vestimenta adecuada: su vestimenta es la adecuada ya que va acorde a su edad, y permite la buena circulación.7º.- Mantener la temperatura corporal: presenta temperaturas aumentadas de 36.5°c 8º.- Mantener la higiene corporal: se mantiene limpia, su higiene es la adecuada ya que se baña tres veces diario y cepilla sus dientes tres veces al día.9º.- Evitar los peligros del entorno: no está expuesta a peligros ambientales, ya que sus oficios no son peligrosos.10º.- Comunicarse con otros, expresar emociones, necesidades, miedos u opiniones: le cuesta expresarse de forma adecuada, tiene buena relación con los familiares y amigos, manifiesta sus emociones con temor.11º.- Ejercer culto a Dios, acorde con la religión: es creyente, pero no pertenece a ningún grupo religioso.12º.- Trabajar de forma que permita sentirse realizado: manifiesta realizar actividades que lo hacen sentirse realizada, como por ejemplo jugar basketball13º.- Participar en todas las formas de recreación y oficio: manifiesta salir con sus amigos, familiares etc. 14º.- Estudiar, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal de la salud: no tiene dificultad relacionada con su aprendizaje.

PATRONES FUNCIONALES DE MARGORY GORDON

1. Percepción / manejo de la salud: buen manejo de la salud, malas prácticas higiénicas, inmunización incompleta.

2. Nutricional-metabólico: buenas condiciones de piel y mucosas, peso 58 kg, talla 1.65 , índice de masa corporal dentro del rango de normalidad, actualmente consume comidas en horarios correspondientes.

3. Eliminación: orina 1 vez al dia y con esfuerzo, hace 1 deposicion al dia

4. Actividad-ejercicio: Manifiesta salir a caminar de vez en cuando

5. Sueño- descanso: Consigue dormir rápidamente. Dice no dormir bien últimamente debido a dolor abdominal.

6. Cognitivo-perceptivo: Alerta, sin alteraciones en el lenguaje

7. Autopercepción-auto concepto: Se percibe como una persona colaboradora, buena gente.

8. Rol-relaciones : Amigable, se relaciona muy bien con sus familiares y vecinos .

9. Sexualidad y reproducción: No refiere alteraciones en la sexualidad .

10.Adaptación-tolerancia al estrés: No se logra adaptar a los cambios.

11.Valores y creencias: Católico. No asiste a ningún culto religioso

Componentes Casi siempre(2 puntos)

A veces(1 punto)

Casi nunca(0 punto)

comentariosAd

apta

ción

Estoy satisfecho con el apoyo de mi familia cuando algo me molesta x

Parti

cipa

ción

Estoy satisfecho con la forma en que mi familia habla de las cosas y comparte los problemas conmigo

X Ellos no me cuentan nada, a veces discuten entre ellos

Glo

wth

Estoy satisfecho con la forma en que mi familia acepta y da apoyo a mis deseos de emprender nuevas actividades o direcciones

x

Afec

to

Estoy satisfecho con el modo en que mi familia expresa sus afectos y responde a mis emociones, tales como tristeza, rabia, amor

X

Reso

luci

ón

Estoy satisfecho con la forma como mi familia y yo compartimos el tiempo espacio y el dinero

X Casi nunca compartimos tiempo porque todos trabajan

TOTAL 8PUNTOS

ANEXOS

INTERPRETACION OBSERVACIONES8-10 puntos= sugiere una buena función familiar

Sugiere una buen función familiar

4-7 puntos= sugiere una disfuncionalidad

0-3 puntos= sugiere una disfuncionalidad severa

Se puede analizar que es una familia funcional

UNIVERSIDAD POPULAR DEL CESAR

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

PROGRAMA DE ENFERMERIA

ECOMAPA FAMILIA

FECHA 29-octubre-2015 PACIENTE Noelia ballena caballeroSERVICIO Observacion- mujeres ESTUDIANTE Kendrys Ruiz Mayorga

AMIGOS

vecinas

SALUDcoosalud

TRABAJO

No tiene

RECURSO CULTURAJUNTA DE ACCION

COMUNAL

TRANSPORTEninguno

FAMILIA NUCLEAR

FAMILIA EXTENSAhijos

RELIGION

CRISTIANO

RECURSO ECONOMICODepende económicamente de sus hijos

RECREACION

Hablar con vecinas

FAMILIOGRAMA

Noeliaballena

x

El sra Noelia caballero es viuda solo vive en su núcleo familiar con sus 5 hijos y ya que de las 15 gestaciones que tuvo 4 abortos y los otros 6 viven aparte, refiere haber tenido un segundo compañero sentimental con el cual no tuvo hijos y se separaron,

NOTA: la señora Noelia no quiso dar nombre de su esposo e hijos.

INTRODUCCION

El cuidado de enfermería es un proceso que comprende juicios y actos dirigidos a la promoción y restablecimiento del equilibrio en los sistemas humanos. El cuidado de enfermería se lleva a cabo gracias a la relación de colaboración entre la enfermera y paciente que incluye la comunicación interpersonal, entre ellos y con otras personas importantes para el paciente quienes forman parte del sistema de salud.

En tiempos pasados los cuidados de enfermería se realizaban, en forma intuitiva, no sistematizada, pero con Florencia Nightingale se inició una nueva etapa profesionalizada en la que progresivamente se han incorporado métodos más refinados basados en un conjunto de conocimientos que permiten tener un juicio y un fundamento para modificar actos de acuerdo con la situación específica, esta práctica se realiza bajo el proceso de atención de Enfermería (PAE), él que proporciona un método lógico y racional para que la enfermera organice la información de tal manera que el cuidado de enfermería sea eficiente y eficaz; el PAE se constituye en un conjunto de acciones que conducen a una meta determinada, todas las fases de! proceso están relacionadas entre sí y afecten a! todo y se producen en forma secuencial. La valoración conduce al diagnóstico, a la planificación, a las intervenciones de enfermería y la evaluación.

Es importante señalar, que el PAE tiene un enfoque holístico, considerando tanto los problemas físicos como los efectos de los mismos sobre el funcionamiento de la persona como ser individualizado. El mantenimiento de este enfoque asegura que se cubran las necesidades únicas y ayuda a la enfermera a adaptar las intervenciones al individuo (y familia) en vez de hacerlo a la enfermedad.

El uso del enfoque de patrones funcionales facilita realizar una valoración integral y sistematizada. Así mismo permiten a la enfermera identificar patrones funcionales y patrones disfuncionales que constituyen los diagnósticos de enfermería, los cuales proporcionan la base de la elección de intervenciones de enfermería que permitan alcanzar los resultados deseados en el paciente.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Aplicar el proceso del cuidado de enfermería en la paciente femenino Leinis Sandoval Gómez de 15 años de edad, con un diagnóstico de Infección de Vías Urinarias que se encuentra en Observación de Mujer en el Head 450 años .

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

Valorar al usuario por medio de la aplicación de diferentes métodos y técnicas de recolección de datos.

Formular los Diagnósticos de enfermería de acuerdo a los problemas de salud detectados.

Planificar las acciones de enfermería que contribuyan a solucionar o a disminuir los problemas de salud detectados.

Ejecutar las acciones de enfermería planificadas

CONCLUSION

El PAE, como instrumento en la práctica diaria de este profesional, asegura la calidad de la atención al paciente, la familia o la comunidad. Además, proporciona la base para el control operativo y el medio para sistematizar y hacer investigación en enfermería; por lo tanto, asegura la atención individualizada al paciente con Infección Urinaria, ofrece ventajas para el profesional que presta la atención y para quien la recibe, y permite evaluar el impacto de la intervención de enfermería en este tipo de enfermedad crónica no transmisible..

IDENTIFICACION DE PROBLEMAS, NECESIDADES BASICAS INTERFERIDAS Y PATRONES ALTERADOS.

PLAN DE ATENCION DEENFERMERIA

NOMBRE: Leiny Sandoval gomezFECHA:09-11-15INSTITUCIÓN: HEAD 450 añosSERVICIO: OBSERVACION mujeresDx MEDICO: infección de las vías urinarias

ALTERACIONES DETECTADAS

PROBLEMASNECESIDADES

BÁSICAS INTERFERIDAS

PATRONES ALTERADOS

DOMINIO/CLASEDIAGNOSTICO

“Me duele mucho el abdomen”

Dolor agudo

Movimiento y mantenimiento de

una postura adecuada

Descansar y dormir

DOMINIO:12 confortCLASE: 1 confort fisico

: dolor agudo r/c agente lesivo

biológico (E. coli) M/P alteración

en signos vitales.

“Me arde al orinar” Deterioro de la eliminación

.Eliminar los

desechos del organismo

DOMINIO: 3 eliminación e intercambio

CLASE:1 función urinaria

Deterioro de la función urinaria

R/C infección del tracto urinario

S/C agente infecciosos (E.

coli)

“No quiero que me operen otra vez”

temor

Comunicarse con otros, expresar

emociones, necesidades,

miedos u opiniones

DOMINIO: 9 afrontamiento/ tolerancia

al estrésCLASE: 2 respuestas de

afrontamiento

ansiedad R/C el estado de salud M/P Inquietud,

temor, angustia