paciente con artritis + rash cutáneo

Servei de Medicina Interna

Anna Pardo i Pelegrín (R1)

16.02.2012

Home de 79 anys, amb història actual d’unes 9 setmanes d’evolució

Rash cutani generalitzat, artràlgies i eritema ocular

Possible al·lèrgia a lisinopril No fumador. Enolisme esporàdic. No ADVP Viatge a Montana, a fer rafting, poc

abans de l’inici dels símptomes Jubilat; ex-oficinista Autònom per ABVD. Viu amb la seva

dona

Càncer de còlon (69 anys)

Malaltia de Parkinson (76 anys)

HTA Quist aracnoide benigne Malformació venosa a nivell abdominal TVP d’extremitats inferiors. Pacient

heterozigot pel factor V de Leyden Hipertròfia benigna de pròstata Degeneració macular associada a l’edat Artrosis de genolls Queratosis actínica i seborreica Carcinoma basocel·lular

Prednisona, 40mg/d Zolpidem AAS Digoxina Metoprolol Omeprazol

Tornada de viatge de rafting a Montana Apareix dolor a colzes, genolls, malucs

i canells. Mínima milloria amb ibuprofè i naproxè

Consulta a Urgències: doxiciclina, durant 3 setmanes

Serologia malaltia de Lyme: negativa (però completa tractament)

Inici del quadre (2 mesos i mig)

Astènia i dispnea Refredat, amb tos i congestió Consulta a Urgències FC: 140bpm

(irregular); TAS: 80mmHg Diagnòstic: fibril·lació auricular

paroxística Reversió a ritme sinusal amb diltiazem i

seroteràpia El pacient és donat d’alta amb AAS i

lisinopril

9 setmanes abans

Edema de llengua, dispnea i aparició de rash urticariforme a braços, tronc i malucs

Recurrència de la fibril·lació auricular Diagnòstic: angioedema, possiblement per

al·lèrgia a lisinopril Reversió a ritme sinusal amb cardioversió

elèctrica; el pacient és donat d’alta mantenint l’AAS i afegint metoprolol en lloc de lisinopril

1 setmana després...

Persisteixen les lesions urticariformes a braços, tronc i malucs i apareixen noves lesions petequials a cames

Analítica: Hb: 12.2g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits: 3.900/mL (N: 4.500-11.000); plaquetes: 470.000/mL (N: 150.000-350.000); Na: 131mmol/L (N: 135-146); Cl: 96mmol/L (N: 99-111); VSG: 44mm/h (N: 0-17); DD: 5.768ng/mL (N: <500); ferritina: 306ng/mL (N: 30-300). Resta de paràmetres dins de la normalitat

ANA+ (1/40); antiDNA- IgG: 566mg/dL (N: 614-1295); IgM: 23mg/dL (N: 53-

334); electroforesis amb disminució a la banda de les immunoglobulines

Serologia per Borrelia burgdoferi: negativa Hemocultius: negatius

7 setmanes abans

Consulta a Dermatologia:◦ Rash morbiliforme, tènue, a braços,

tronc, esquena i cuixes◦ Púrpura palpable a cames◦ Injecció d’escleres, més visible a ull dret◦ Biòpsia panxell cama dreta: vasculitis

leucocitoclàstica◦ Tractament: cetirizina, hidroxizina i

triamcinolona tòpiques

6 setmanes abans

Malaltia actual de gairebé 3 Malaltia actual de gairebé 3 mesos...mesos...

5 setmanes abans

Dolor abdominal baix, no relacionat amb els menjars. No nàusees ni vòmits. No diarrea

Analítica: Hb: 11.1g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits: 3.200/mL (N: 4.500-11.000); plaquetes: 363.000/mL (N: 150.000-350.000). Resta de paràmetres dins de la normalitat

TAC abdominal descarta apendicitis Urocultiu: negatiu; hemocultius: negatius Milloria progressiva amb hidratació


... 1 dia després

Re-consulta a Dermatologia:• L’exploració cutània no ha variat.• Canvi de tractament

prednisona, 60mg/d (durant 12 dies) i azitromicina (5 dies)


3 setmanes abans

Als 15 dies del canvi de tractament...• Astènia persistent• Púrpura persistent a cames;

milloria del rash a tronc• Es manté la crema de

triamcinolona


2 setmanes abans

Consulta a Oftalmologia:• Injecció d’esclera, bilateral,

difusa, pitjor a l’ull dret• Quemosis• Disminució de les llàgrimes• Es pauta col·liri de corticoides i

solució lubricant


Recurrència de la fibril·lació auricular:• Troponines negatives• S’inicia tractament amb warfarina

Apareix dolor i edema a les articulacions metacarpofalàngiques (MCF) i interfalàngiques proximals (IFP) d’ambdues mans:

Analítica: Hb: 11.1g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits: 3.000/mL (N: 4.500-11.000); plaquetes: 379.000/mL (N: 150.000-350.000); VSG: 40mm/h (N: 0-17); DD: >4000ng/mL (N: <500); BNP: 196.1pg/mL (N: <100); FR: 78U/mL (N: <20); PCR: 4.5mg/dL (N: <0.8). Resta de paràmetres dins de la normalitat

• Serologies per VHA, VHB, VHC, B.burgdoferi, Babesia microti, Anaplasma phagocytophilum i Ehrlichia species negatives

• Crioglobulines negatives. Anticossos per mieloperoxidasa (p-ANCA) i proteinasa-3 (c-ANCA) negatius

1 setmana abans


Revisió per Dermatologia:• Persisteix dolor i edema a les mans, que ja interfereix amb el

son. A l’exploració, les articulacions MCF estan hipersensibles i edematoses

• Empitjorament del rash cutani• Milloria de la púrpura palpable a cames• Les lesions urticariformes a mans i les pàpules morbiliformes, a

braços, tronc i cuixes han augmentat en nombre i coalesceixen en plaques

• Radiografies mans: osteopènia i canvis degeneratius, predominantment a primera articulació carpo-metacarpiana i articulació IFP del cinquè dit. No erosions.

• S’inicia tractament amb prednisona, 20mg/12h i es deriva a Reumatologia

... 6 dies després

Estat general conservat Injecció escleral i algunes zones amb

tonalitat purpúrica Plaques urticariformes aïllades, no

pruriginoses, a cara anterior del tronc. Màculo-pàpules palpables a esquena, cames i engonals

Hipersensibilitat i edema a articulacions IFP i MCF. El pacient és incapaç de tancar el puny

Analítica: Hb: 10.8g/dL (N: 13.5-17.5); leucòcits: 4.400/mL (N: 4.500-11.000); neutròfils: 74% N: 40-70); limfòcits: 20% (N: 22-44); plaquetes: 511.000/mL (N: 150.000-350.000); Na: 131mmol/L (N: 135-146); Cl: 96mmol/L (N: 99-111); VSG: 42mm/h (N: 0-17); haptoglobina: 300mg/dL (N: 16-199). Resta de paràmetres dins de la normalitat

IgG: 543mg/dL (N: 614-1295); IgM: 27mg/dL (N: 53-334); electroforèsis amb disminució a la banda de les immunoglobulines

Complement total: 19U/mL (N: 63-145); C3: 42mg/dL (N: 86-184); C4: 11mg/dL (N: 20-58)

Serologia per leptospira: negativa; serologia per Parvovirus B19: positiva (infecció passada)

AntiRo, antiLA, SM, RNP, anticossos anticitrulinats: negatius No proteïnúria de Bence-Jones

Es practica una prova diagnòstica...

Primer símptoma: dolor articular generalitzat Dolor i inflamació mans (MCF + IFP) Rx: osteopènia, canvis degeneratius (sobre tot, a

1ªMCF i 5ªIFP) Rash cutani generalitzat, urticariforme, no pruriginós, a EE.SS., tronc, cuixes i mans. Coalescència

en plaques. Milloria amb prednisona i azitromicina Angioedema per lisinopril (coincideix amb inici del rash) Lesions petequials a EE.II púrpura palpable bx: vasculitis leucocitoclàstica. Milloria amb

prednisona + azitromicina Astènia Fibril·lació auricular paroxística crònica Infecció de vies aèries altes?? Tos i congestió Injecció escleral bilateral difusa (major a UD), quemosis i disminució del llagrimeig Dolor abdominal baix no filiat Anèmia, leucopènia i trombocitosis. Augment de paràmetres inflamatoris. Elevació de

BNP ANA +, FR+ C-ANCA, p-ANCA, antiRO, antiLA, antiSM, antiRNP, anticitrulinat negatius Disminució d’IgG i IgM Disminució del complement (C3 i C4) activació via clàssica del complement Crioglobulinèmia negativa No proteïnúria de Bence-Jones Hemocultius i urocultius negatius. Serologies Lyme, Borrelia, leptospira, VHA, VHB i VHC negatives

• Aparició aguda (viatge recent)• Afectació sistèmica

Radiografia de tòrax Morfologia de sang perifèrica Bioquímica d’orina (sediment normal) Ecocardiograma

1. Vasculitis2. Connectivopatia3. Altres entitats (infeccions,

sde.paraneoplàsiques, etc.)

Signes guia:1.Vasculitis leucocitoclàstica2.Poliartritis3.Hipocomplementèmia

Espectre lesions variables: petèquies,púrpura palpable, nòduls subcutanis, ulceració, lesions urticariformes...

Vasculitis leucocitoclàstica (20% vasculitis) Definició histopatològica: lesions vasculítiques de petit vas amb infiltrat neutrofílic

Secundàries:◦ Infeccions virals (23%)◦ Fàrmacs (20%)◦ Neoplàsies (4%)◦ Connectivopaties (12%)

Primàries (4%) Idiopàtiques (3-72%)

Considerar sempre la possibilitat d’una vasculitis amb afectació sistèmica, sobre tot si hi ha símptomes cardinals*:◦ Hemograma complert◦ Funció hepàtica◦ Funció renal◦ Citoquímica d’orina◦ Serologies (VHB, VHC, VIH...)◦ Nivells de complement◦ ANA, antiDNA, antiRO, antiLA, antiRNP, FR, ANCA◦ Crioglobulines◦ Electroforesis i immunofixació

* astènia, artràlgies, dolor abdominal, febre, hipertensió, insuficiència renal, disfunció neurològica

Poliarteritis nodosa Criteris (3/10):

◦ Pèrdua de pes >4kg no explicada per altres causes

◦ Livedo reticularis◦ Dolor o hipersensibilitat testicular◦ Miàlgies o astènia◦ Mono o polineuropatia◦ TAD >90mmHg de nova aparició◦ Creatinina >1.5mg/dL o urea

>40mg/dL◦ Evidència d’infecció per VHB◦ Arteriografia compatible◦ Biòpsia compatible

Arteritis de cèl·lules gegants

Criteris (3/5):◦ Inici >50 anys◦ Cefalea localitzada de

nova aparició◦ Hipersensibilitat palpació

d’artèria temporal o disminució del pols

◦ VSG >50mm/h◦ Biòpsia compatible

A favor: leucocitoclàstia, púrpura, urticària, dolor abdominal, arrítmies, artritis, epiescleritis A favor: astènia, artràlgies

Churg-Strauss Criteris (4/6):

◦ Asma◦ Eosinofília perifèrica

>10%◦ Mono o polineuropatia◦ Infiltrats pulmonars

migratoris◦ Anomalies sinus

paranasals◦ Biòpsia compatible

Granulomatosis de Wegener

Criteris (2/4):◦ Inflamació oral o nasal

(dolor, edema, úlceres, secreció purulenta...)

◦ Infiltrats pulmonars fixes, nòduls o cavitacions

◦ Sediment patològic (hematúria o cilindres hemàtics)

◦ Biòpsia compatible

A favor: alteracions cardíaques, dolor abdominal, leucocitoclàstia, urticària i epiescleritis

A favor: símptomes respiratoris, epiescleritis, púrpura, astènia, dolor abdominal, alteracions conducció cardíaca

A favor: - Clínica: urticària, artràlgies,

hipocomplementèmia, augment VSG- Correlació temporal (2-10 dies)En contra: - Milloraria al retirar el fàrmac i/o

introduir corticoides

Vasculitis per hipersensibilitat Criteris (3/5):

◦ Inici >16 anys◦ Fàrmac compatible* en relació temporal als símptomes◦ Púrpura palpable◦ Rash maculo-papular◦ Biòpsia compatible: vasculitis leucocitoclàstica

S: 71%; E: 84%

Crioglobulinèmia essencial: No té criteris definits

A favor:-Púrpura palpable-Hipocomplementèmia-Vasculitis leucocitoclàsticaEn contra:- No crioglobulines circulants

LES Criteris (4/11):

◦ Rash malar◦ Rash discoide◦ Fotosensibilitat◦ Úlceres orals◦ Artritis no erosiva >2 articulacions◦ Serositis (pleuritis o pericarditis)◦ Sediment patològic (proteïnúria persistent o cilindres)◦ Alteracions hematològiques (anèmia hemolítica, leucopènia <4000,

limfopènia <1500, trombocitopènia <100.000)◦ Immunologia compatible ( cèl·lules LE, antiDNA natiu, antiSM, sífilis

falsament positiva)◦ ANA+

A favor: astènia, leucocitoclàstia, petèquies, artràlgies, dolor abdominal, epiescleritis, ANA+

Malaltia mixta del teixit connectiu Criteris (majors o 2 majors + 2 menors):

◦ Miositis◦ Afectació pulmonar (DLCO <70%, HAP, vasculitis)◦ Raynaud o hipomotilitat esofàgica◦ Edema mans o esclerodactília◦ Anti U1RNP+ i anti SM-◦ Criteris menors: al·lopècia, leucopènia, anèmia, trombopènia,

pleuro/pericarditis, artritis, neuropatia trigèmin, rash malar, miositis

A favor: astènia, artritis no erosiva, dolor abdominal, fibril·lació auricular

Artritis reumatoide Criteris de 1987 (4/7):

◦ Rigidesa matutina >1h, durant >6 setmanes◦ Artritis >3 articulacions, durant >6 setmanes◦ Artritis carp, MCF o IFP durant >6 setmanes◦ Artritis simètrica◦ Rx compatible (erosions)◦ Nòduls reumatoides◦ FR+

En contra:-Anticossos anticitrulinats negatius-No erosions radiològiques-Clínica compatible, però atípica

Artritis reumatoide Criteris de 2010 (tots):

◦ Sinovitis, en almenys 1 articulació◦ Descartar altres patologies que expliquin la sinovitis

◦ Mínim 6 punts dels següents: Afectació de 2-10 grans articulacions 1punt Afectació d’1-3 articulacions petites 2 punts Afectació de 4-10 articulacions petites 3 punts >10 articulacions afectades, almenys una petita 4 punts

FR o pèptid citrulinat dèbils positius 2 punts FR o pèptid citrulinat molt positius 3 punts

Elevació de VSG o PCR 1 punt

Durada del símptomes >6 setmanes 1 punt

Síndrome RS3PE (acrònim de remitting seronegative symmetrical synovitis with

pitting edema) o polisinovitis edematosa benigna del ancià)

Criteris:◦ > 65 anys◦ FR negatiu◦ Polisinovitis simètrica afectant a canells,

MCF, IFP, i beïnes dels extensors de les mans◦ Edema en “pell de taronja” a mans◦ Rigidesa matutina◦ Ràpida resposta al tractament esteroideu◦ Exclusió d’altres malalties

Malaltia de Lyme◦ A favor: viatge a zona endèmica al inici del quadre.

Astènia i artràlgies Lesions cutànies no són les característiques ni estan

a localitzacions típiques Augment de VSG, anèmia i leucopènia Pot donar afectació ocular i cardíaca apareix en

mesos ◦ En contra: no picades, serologia negativa

Endocarditis bacteriana Mixoma atrial

a més de la FA, podrien explicar les lesions cutànies (per embolisme), les artràlgies i les alteracions analítiques

Artritis reumatoide +component de vasculitis per hipersensibilitat

Revisió

Poliartritis inflamatòria simètrica, de causa desconeguda, que típicament condueix a deformacions articulars

L’artritis es manifesta per dolor, tumefacció i disminució de la mobilitat

Formes de presentació:◦ Poliarticular d’inici insidiós◦ Poliarticular d’inici agut◦ Monoartritis – localització articular atípica◦ Tenosinovitis◦ Rigidesa matutina◦ Síndrome del nervi mig◦ Reumatisme palindròmic

És fonamental la tendència a la simetria Poden afectar-se totes les articulacions

del cos:◦ Els canells s’afecten gairebé sempre, així com les

articulacions MCF, IFP, MTF i genolls◦ En ordre de freqüència, seguirien: turmells,

espatlles, colzes, columna vertebral, malucs i articulació temporo-mandidular

Les mans són “la targeta d’identitat” de l’AR:◦ És on hauríem de veure les alteracions

radiològiques típiques◦ Acostuma a preservar les articulacions IFD

Estan presents en un 40% dels pacients Factors de risc:

◦ Títols elevats de FR◦ Presència d’anticossos antipèptid anticitrulinat (ACPA)◦ Tabaquisme

Són un marcador de malaltia severa, i impliquen major morbi-mortalitat

Les podem englobar en: 1) Relacionades intrínsecament amb l’AR: serositis, vasculitis,

nòduls reumatoides, infiltrats inflamatoris viscerals/cutanis, debilitat muscular

2) Relacionades amb l’estímul immune inflamatori crònic: anèmia, limfadenopatia

3) Síndromes associades a l’AR: Sjögren, Felty4) Complicacions de l’AR: anèmia, osteoporosis, amiloïdosis,

infeccions, iatrogènia farmacològica

Alteracions cardio-pulmonars: alveolitis, hipertensió arterial pulmonar (fibrosis pulmonars, bronquiolitis), nòduls pulmonars, serositis (pleuritis, pericarditis), miocarditis, IAM, aortitis, arítmies

Afectació renal: alteracions del sediment, vasculitis, insuficiència renal (GMN mesangioproliferativa)

Afectació gastrointestinal: vasculitis, hepato-esplenomegàlia, abdomen agut

Alteracions hematològiques: anèmia (generalment, normocítica-normocròmica), trombocitosis, síndrome limfoproliferativa

Alteracions neurològiques: túnel carpià (el més típic), mielopatia/radiculopatia, mononeuritis múltiple/polineuropatia

Alteracions cutànies:◦ Nòduls reumatoides la manifestació més típica

(20-35% pacients). Estan presents a zones de frec, incloent seroses

◦ Ulceracions◦ Dermatosis neutrofílica◦ Altres: vasculitis leucocitoclàstica, eritema elevatum

diutinum, lesions anulars, urticària, pàpules... Afectació ocular:

◦ conjuntivitis, queratitis seca (10-20%)◦ escleritis (<5%) afectació de la visió◦ epiescleritis (<5%) focal o difusa; no afecta la

visió

Associade

s o no a vasculitis

Vasculitis reumatoide:◦ Apareix en pacients amb >10 anys d’evolució

d’AR◦ Factors de risc: a més d’elevats títols de FR,

presència d’altra clínica extraarticular (especialment nòduls reumatoides)

◦ Afecta a vasos de petit-mitjà calibre, a nivell focal o sistèmic (mal pronòstic)

◦ Quadre típic astènia, alteracions cutànies (ulceracions) i neuropatia perifèrica

◦ La biòpsia muscular té major rendiment que la biòpsia nerviosa

Clínica “típica”◦ Afectació poliarticular◦ Artritis simètrica◦ Rigidesa matutina◦ Cronicitat (no tant estricte en els nous criteris)◦ Nòduls reumatoides

Criteris diagnòstics:◦ Criteris de 1987 (ACR)◦ Criteris de 2010 (ACR/EULAR)

Laboratori Radiologia

A major títol, major probabilitat de cronicitat, erosió òssia i destrucció articular

Factor reumatoide (FR)◦ No és patognomònic de l’AR, però títols >50U/mL

van més en contra d’altres entitats Anticossos antipèptid anticitrulinat

(ACPA)◦ Més específics (95-95%), però menys sensibles◦ > 50% pacients en fases inicials tenen FR i ACPA

positius Reactants de fase aguda: VSG i PCR,

elevades sobre tot en fases inicials ANA són positius en 1/3 dels pacients

Negatius en el 50% dels pacients, restant així en el 20%

Alteracions radiològiques:◦ Simetria◦ Tumefacció de parts toves periarticulars◦ Pinçament uniforme de l’espai articular◦ Pseudoquists◦ Deformitats i inestabilitats articulars◦ Osteopènia juxtaarticular a nivell de metàfisis i epífisis de les

articulacions afectades, generalment petites i perifèriques (conseqüència directa del procés inflamatori)

◦ Osteoporosis generalitzada en fases avançades, multifactorial. Cal esperar trobar-la, amb el temps, en tots els pacients

◦ Erosions òssies als marges articulars, sobre tot de MCF, IPF i MTF; signes de mal pronòstic (gran sinovitis), però poden remetre si es controla la malaltia. No específiques, però molt suggestives d’AR

Les erosions, l’osteopènia i la pèrdua de cartílag articular, poden ser detectats en pacients amb poques setmanes d’evolució (inici dels símptomes), però hi estaran en<2 anys si no ‘instaura un tractament efectiu

TAC, RMN i densitometria no aporten massa al diagnòstic

Artritis vírica (parvovirus B19, VIH, VHC...) Malaltia de Lyme Artritis microcristal·lina Connectivopaties Espondiloartropaties seronegatives Sarcoïdosis Febre reumàtica Reumatisme palindròmic

En pacients amb forta sospita, i havent exclòs altres entitats, cal un seguiment estret amb determinacions repetides de FR, APCA i reactants de fase aguda

Podem encabir al pacient en tres categories:◦ AR seronegativa: FR i APCA negatius, però que

compleix els criteris diagnòstics◦ AR d’inici recent: < 6 setmanes d’evolució, però

compleix altres característiques típiques (incloent FR i/o APCA)

◦ AR inactiva: AR ben documentada en el passat, que ara no té artritis activa ni elevació dels reactants de fase aguda

Manuel Ramos Casals, Mario García Carrasco, José Rosas Gómez de Salazar. Enfermedades autoinmunes, sistémicas y reumatológicas. Editorial Massons (2005)

Gene G.Hunder. Hypersensitivity vasculitis in adults, UpToDate 2011 Gene G.Hunder. Classification of and approach to the vasculiides in adults, UpToDate 2011 Nicole Fett. Evaluation of adults with cutaneous lesions of vasculitis, UpToDate 2011 Manual SEIMC de Enfermedades Infecciosas y Microbiología. Editorial Panamericana (2007) A.Alonso Ruiz, P.Manrique Martínez. Protocolo diagnóstico del paciente con lesiones cutáneas y poliartritis/poliartralgias, Medicine

2005. F.J.López Longo, I.Monteagudo Sáez. Mujer de 65 años con artritis reumatoide de larga evolución, síndrome constitucional, fiebre y

púrpura cutánea, Medicine (Casos clínicos) 2005. L.Manzano Espinosa, J.García de Tena, A.Prieto Martín, M.Álvarez-Mon Soto. Vasculitis leucocitoclástica. Vasculitis leucocitoclástica

cutánea. Síndrome de Schönlein-Henoch. Crioglobulinemia mixta esencial. Medicine 2001. M.Kathryn Liszewski, John P.Atkinson. Acquired disorders of the complement system. UpToDate 2011 Josef S.Smolen, Daniel Aletaha, Klaus P.Machold. Assesing the probability of developing rheumatoid arthritis in patients with

undifferentiated inflammatory arthritis, UpToDate 2011 PJW.Venables, B.Chir, RN.Maini. Diagnosis and differential diagnosis of rheumatoid arthritis, UpToDate 2011 Peter H.Schur, Eric L.Matteson, Carl Turesson. Overview of the systemic and nonarticular manifestations of rheumatoid arthritis,

UpToDate 2011 Patrick Whelan, John H.Stone. Clinical manifestations and diagnosis of rheumatoid vasculitis, UpToDate 2011. Peter H.Schur, Larry W.Morelan. General principles of management of rheumatoid arthritis, UpToDate 2011 Daniel Aletaha, Tuhina Neogi, Alan J. Silman, Julia Funovits. 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria. Arthritis &

Rheumatism 2010. Sonia Bartolomé Blanco, Juan Rodríguez Solís. Tratado de geriatría para residentes: artritis inflamatorias M.Benedí Sánchez, Mª P.Melón Juncosa, AB.Amo Garcés. Síndrome RS3PE: a propósito de un caso, Medifam 2002. American College of Rheumatology (web) Asociación Española de Reumatología (web)

paciente con artritis + rash cutáneo

Health & Medicine