oms _ técnicas y materiales alternativos para cesárea

5/3/2015 OMS|Tcnicasymaterialesalternativosparacesrea

http://apps.who.int/rhl/pregnancy_childbirth/childbirth/caesarean/CD004663_abalose_com/es/ 1/9

AydenosamejorarBSRcompleteestabreveencuestaTcnicasymaterialesalternativosparacesrea

Noexistenpruebasclarasparasugerirquelareparacinextraabdominaldelaincisinuterinaessuperioralprocedimientointraabdominal.Debidoaqueexisteciertaevidenciaindirectaquesugierequeelhechodenosuturarelperitoneopuederesultarbeneficioso,puedeconsiderarseunapolticadenocierredelperitoneo.Enloquerespectaalcierreversuselnocierredeltejidosubcutneo,noexisteevidenciasuficientequejustifiqueuncambioenlaprctica.

ComentariodelaBSRporAbalosE

1.INTRODUCCINLacesreaeslacirugamayormsfrecuentequeserealizaenlosEstadosUnidos(1).Enestepas,latasadecesreasaumentdealrededordel5%en1970al24%aproximadamenteen2001(2,3).Desdejuniode1997hastamayode1999,enunreaurbanadelaIndia,latasatotaldecesreasenconsultoriosdelossectorespblico,privadoydecaridadfuerondel20%,38%y47%respectivamente(4).EnAmricaLatina,Brasilinformunatasadecesreasdel32%en1986(5),quealcanzmsdel70%enalgunoscentrosdesalud(69).Entre2004y2005,serealizlaEncuestaGlobalenSaludMaternayPerinataldelaOMS(WHOGlobalSurveyonMaternalandPerinatalHealth)en24regionesdeochopasesdeAmricaLatina.Enlaencuestaseobtuvierondatosdetodaslasmujeresqueingresaronparatenerelpartoen120institucionesseleccionadasalazar(10).Lamedianadelatasadepartosporcesreafuedel33%ylatasamsaltadepartosporcesreaobservadaenhospitalesprivadosfuedel51%.

Muchosfactorescontribuyeronalaumentoglobaldelastasasdecesreas,entreellos,mejorestcnicasanestsicasyquirrgicas,menorriesgodecomplicacionespostoperatoriasacortoplazo,factoresdemogrficosynutricionales,ylapercepcindelaseguridaddelprocedimientoporpartedelosprestadoresylaspacientes.Enparticular,esteltimoesunfactorqueinfluyeenelaumentodelacantidaddemujeresdetodoelmundoqueoptanporunacesreaelectivasinindicacinmdica(11).Sinembargo,losresultadosobtenidosenlaEncuestaGlobaldeSaludMaternayPerinataldelaOMSindicanqueelaumentodelastasasdecesreasserelacionaconunmayorriesgodetratamientoantibiticopuerperalymortalidadymorbilidadmaternasevera.Elaumentoenlatasadenacimientoporcesreaesttambinasociadoconunaumentoenlastasasdemortalidadfetalyenlacantidadderecinnacidosqueingresanalaunidaddecuidadosintensivosdurantesietedas(10).Dadoquelaoperacinserealizacontantafrecuencia,esprobablequecualquier



intentoparareducirlosriesgosasociadosaella,inclusoconalteracionesrelativamentepequeasenelprocedimientoquirrgicoparaunresultadoenparticular,arrojebeneficiossignificativosencuantoacostosybeneficiosenlasaludparalasmujeres.

EstecomentarioabarcatresrevisionesCochrane:Reparacinextraabdominalversusreparacinintraabdominaldelaincisinuterinaenlacesrea(12)Elcierreversuselnocierredelperitoneoenlacesrea(13)yTcnicasymaterialesparaelcierredelaparedabdominalenlacesrea(14).

2.MTODOSEngeneral,lastressonrevisionesexhaustivas.Incluyentodoslosestudiosclnicoscontroladosdemaneraadecuadaquepudieronidentificarse.Losrespectivosautoresdelasrevisionessepusieronencontactoconlosautoresderesmenespublicados,datossinpublicaryestudiosencursoparaobtenerdetallessobrelametodologaolosresultados.Adems,evaluaronlacalidadmetodolgicadelosestudiosclnicosascomolaconvenienciadesuinclusin,ygeneralmenteemplearonmtodosslidosalrealizarlasrevisiones.Losdetallesdelasdificultadesespecficasdelasrevisionesindividualesseanalizanenlaseccin4.1acontinuacin.

3.RESULTADOS3.1.Reparacinextraabdominalversusreparacinintraabdominaldelaincisinuterinaenlacesrea

Estarevisintenaelpropsitodeevaluarlosefectosdelaexteriorizacindelteroversuslareparacinintraabdominaldelacicatrizuterinadespusdelpartoyelalumbramiento.Incluyeseisestudiosclnicosenlosqueparticiparon1221mujeresaquienesselespracticlacesreacomounprocedimientodeemergenciaocomounoelectivo.Lasmedidasderesultadoprimariasfueronlaprdidadesangre(medidasdelaboratoriopreypostoperatorias)ysepticemiapostoperatoria(conformealadefinicindelosautoresdelosestudiosclnicos).Entrelosresultadossecundariosseincluyeronunadiversidaddevariablesquemidenlascomplicacionesrelacionadasconlainfeccin(pirexiapostoperatoria,infeccindelaherida),hemorragia(transfusindesangre,prdidadesangreintraoperatoria),complicacionesquirrgicas,satisfaccindelasmujeresylosprestadoresdesaludconelprocedimiento,ycostos.

Nilaprdidadesangrenilasepticemiapostoperatoriademostrarondiferenciassignificativasenlosgruposdereparacinexternaointraabdominal.Endosestudiosclnicosqueincluan324mujeresseevalueldescensodelhematocritopostoperatorio.Ladiferenciademediasponderadas(DMP)fuede0,47elintervalodeconfianza(IC)del95%varide1,48a0,54.Otrosdosestudiosclnicos,enlosqueparticiparon482mujeres,midieroneldescensoenlosnivelesdehemoglobinapostoperatorios.Seobtuvieronresultadossimilares(DMP:0,02IC95%:0,62a0,65).Unestudioclnico,enelqueparticiparon308mujeres,informsobresepticemiapostoperatoria(riesgorelativo[RR]:0,94IC95%:0,19a4,17).



Unodelosestudiosclnicosexcluymsdel20%delasmujeresdespusdelaaleatorizacindebidoalanecesidadderealizarmanipulacionesquirrgicasdurantelaciruga.Elusodeantibiticosnoseinformenformasistemticaenlosestudiosclnicosysolounterciodelaspacientesrecibiantibiticosprofilcticosdurantelaciruga.

losrevisoresagregaronLosanlisisdesubgrupoporposthoc,ellostuvieronencuentasilaplacentaeraextradaenformamanualoexpulsadaespontneamente,yaquetresdelosestudiosincluidoshabanespecificadodichossubgrupospreviamente.

3.2.Elcierreversuselnocierredelperitoneoenlacesrea

Estarevisin,queabarca14estudiosclnicoscon2908pacientes,plantealassiguientescomparaciones:(a)nocierredelperitoneoparietalyvisceralversuscierredeambascapas(b)nocierredelperitoneovisceralnicamenteversuscierredelperitoneoparietalyvisceraly(c),nocierredelperitoneoparietalnicamenteversuscierredelperitoneoparietalyvisceral.Lasmedidasprincipalesderesultadofuerontiempoquirrgico,requerimientodeanalgesia,fiebrepostoperatoria,endometritis,duracindelahospitalizacin,infeccindelaherida,dehiscenciadelaheridayadherenciasenlacirugaposterior.Noseproporcionandatosparaevaluarlosltimosdosresultados.

Elnocierredeambascapas(10estudiosclnicos,1521mujeresDMP:6,05minutosIC95%:6,74a5,37),delacapavisceralnicamente(unestudioclnico,544mujeresDMP:6,30minutosIC95%9,22a3,38minutos)odelacapaparietalnicamente(unestudioclnico,248mujeresDMP:5,10minutosIC95%:8,71a1,49minutos)redujeronaparentementeeltiempoquirrgico.Sinembargo,estehallazgonoessorprendenteyaqueenelgrupodeintervencinseevitaronuno(odos)pasosdelprocedimientoestndarrealizadoenelgrupocontrol.Lafiebrepostoperatoriafuesignificativamenteinferior(14,2%enelgrupodeintervencinversus15,4%enelgrupocontrol)cuandoningunadelasdoscapassesutur(sieteestudios,1263participantes).Sinembargo,losresultadosdebeninterpretarseconcautelayaqueseobservheterogeneidadentrelosestudiosclnicos,conincidenciasquevariaronentreel0%yel23%enlaramaexperimentalyentreel0%yel30%enelgrupocontrol.Cuandonosesuturelperitoneovisceralnielparietal,elresultadofueuntiempomscortodehospitalizacin(seisestudiosclnicos,974participantes).nicamentedosestudiosclnicosqueincluyeron393mujeresevaluaronelusodeanalgsicosaunquenoseobservarondiferenciasentrelosgrupos.Seevaluaronotrosresultadosclnicamenterelevantescomoendometritiseinfeccindelaheridaensolodosytresestudiosclnicos,respectivamente,peronosedetectarondiferenciasestadsticamentesignificativas.

3.3.Tcnicasymaterialesparaelcierredelaparedabdominalenlacesrea

Estarevisinfuediseadaparaevaluarlosefectosdelastcnicasylosmaterialesalternativosparaelcierredelavainadelmsculorectodelabdomenyeltejidoadipososubcutneodurantelacesreaenla



morbilidadylautilizacinderecursosparalaatencindelasalud.Losautoresdefinieronlosresultadosacortoplazo(morbilidadinfecciosayhemorrgica,dolor,complicacionesyduracindelaciruga)aligualquelosresultadosalargoplazo(problemasdefertilidadocomplicacionesenlosembarazosfuturos).Tambinseevaluelusodelosserviciosdesalud(duracindelahospitalizacinoreingresoalhospital).

Seisestudiosqueincluyeron1853mujeresevaluaronlosefectosdelcierreversuselnocierredelostejidossubcutneos.Adems,unestudioclnicocon203mujeresevalulosefectosdelasagujasromasversuslasagujasafiladasparaelcierredetodaslascapasenlacesrea.Noseidentificaronestudiosclnicosqueevaluarandiferentestcnicasomaterialesparaelcierredelavainadelmsculorectodelabdomen.

Alasmujeresreclutadasenlosestudiosclnicosselesrealizabalaprimeracesreaounacesrearepetida,yaseaelectivaointraparto.Larevisinincluymujeresconincisinverticalotransversal.Eldrenajesubcutneofueunaramadecomparacinenunodelosestudios,peronoenlosotrosdos.Enlosdosestudiosrestantes,nosemencionespecficamentesieldrenajesubcutneoeraonopartedelprocedimientoquirrgico.Noseproporcioninformacinenloquerespectaalaprofilaxisconantibiticos.

Nosehallarondiferenciasenlaincidenciadeinfeccindelaheridacuandoeltejidosubcutneo(tejidoadiposoofasciadeCamper)fuesuturadoono(cincoestudiosclnicos,1348mujeresRR:1,02IC95%:0,69a1,50).Losautoresdelarevisinconsideraronelhematomayelseromadelaheridacomounresultadonico,quefueestadsticaysignificativamenteinferiorenelgrupoconsutura(RR:0,52IC95%:0,33a0,82).Sinembargo,sepuedecuestionarsiesadecuadocombinarestosresultados,dadoquesusimplicacionesclnicas(comolanecesidaddeconsultasadicionalesalsistemadeatencindesalud,elreingresoalhospital,eldrenajequirrgicouotrosprocedimientos)puedendiferir.Adems,elseroma(lacomplicacinmsfrecuentesegnlosautores)esundiagnsticosubjetivoquepuedeestarinfluenciadoporelconocimientodelgrupoasignado.

4.Discusin4.1.Aplicabilidaddelosresultados

Enelcasodelaprimerarevisin(12),todoslosestudiosclnicossellevaronacaboenpasesdesarrollados,unoenladcadade1970yelrestoenladcadade1990.Sibienlosautoresdelarevisinsugierenunareduccinmarginalperosignificativaenlamorbilidadfebrilenelgrupoconexteriorizacinuterina,estosresultadosdebenserinterpretadosconcautela,yaqueprovienendeunnicoestudioclnicopublicadoen1978,enelcualmsdel20%delasmujereseranexcluidasdespusdelaaleatorizacin,probablementedebidoacomplicacionesquirrgicasdurantelacesrea.Adems,esteresultadofuemodificadoposthocamorbilidadfebrildurantemsde3das,aunqueenlaseccindetipodemedidasderesultadofuedescritocomopirexiapostoperatoria.Seinformacercademorbilidadfebril(segnladefinicindelprotocolo)enalmenosotrosdosestudiosclnicos(15,



16),quenoseincluyenenelmetanlisisdeestarevisin.

Lamayoradelosestudiosclnicosenlasegundarevisin(13)serealizaronenpasesdesarrollados.Losresultadosdeestarevisinsugierenque,cuandonosesuturelperitoneovisceralnielparietal,elresultadofuetiempodehospitalizacinmscorto.Sinembargo,esnecesarioquelosmdicosprcticosevalenlarelevanciadeestareduccin(de9horas,quevarientrelas6ylas12horas)deacuerdoconladisponibilidaddecamasensuspropioscentros.Serecomiendaprecaucinyaqueeltiempodehospitalizacinpostoperatoriaenlosdistintosestudiosclnicosvarientre2,9dasy8,3dasenelgrupoexperimental,yentre2,8dasy9dasenelgrupocontrol.Estasvariacionespodranestarasociadasconlasdiferenciasenlosprotocolosdeloshospitalesparalaatencinpostquirrgicaendistintoslugares,oconunaincidenciadiferentedecomplicacionespostoperatoriasenestoshospitales.

Todoslosestudiosclnicosdelatercerarevisin(14),menosuno,serealizaronenpasesdesarrolladosentre1991y2001.Sibienlosautoresdelarevisinllegaronalaconclusindequelametodologadelossieteestudiosclnicosaparentementeerasatisfactoriaengeneral,existeunaaltaprobabilidaddesesgodeseleccin,desercinodeteccin.Unodelosestudiosclnicos(164mujeres)posiblementenoocultlasecuenciadeasignacin(fuealeatorizadoconunalistaenelquirfano).Enelrestodelosestudiosclnicosseintentocultarlaasignacinmedianteelusodesobresopacoscerrados.Sinembargo,losestudiosclnicosnomencionaronsilossobreseranconsecutivosynumerados.Porlotanto,esimposibledeterminarsiseexcluyunamujerdespusdeabrirunsobre.Laevaluacinenelseguimientofuecegadaendosestudiosclnicos,nofuecegadaenotrosdosynofueregistradaenelresto.Unodelosestudiosclnicosexcluycasiel40%porcientodelasmujeresdespusdelaaleatorizacin,dadoqueposteriormenteseaplicunodeloscriteriosdeinclusin/exclusin.Todoslosestudiosclnicosrealizaronseguimientoalasmujereshastaelaltahospitalaria.Despusdelalta,endosestudiossealentalasmujeresavolveralhospitalsolositenanalgnproblema.Enotroestudio,lasmujeresrecibieronseguimientomediantelarevisinretrospectivadegrficos.Losestudiosclnicosquesistemticayprospectivamenteintentaronrealizarelseguimientodelasmujeresnopudieronencontraramsdel20%deellas.Unodelosestudios(451mujeres)noinformresultadossegnintencindetratar.Losautoresdelarevisinestablecieronquealgunosdelosinformesdelosestudiosclnicosnoeranclarosenloquerespectaalnmerodemujeresevaluadasparacadaresultadoyquelassuposicionesserealizaronenelmomentodelarevisin.Nosepudoestablecerunaconclusinencuantoalusodeagujasromasversusagujasafiladasparaelcierredelaparedabdominal.Elnicoestudioclnicoincluidoenlarevisinfuedemasiadopequeoparabrindaralgunaestimacinconfiable.

Enconclusin,laaplicabilidaduniversaldelaintervencionesestudiadasenlastresrevisionesenmbitosdeatencinsecundariaesdiscutible.Adems,lasrevisionesdisponendepocainformacinsobrelacapacidadylahabilidaddelosmdicosquerealizanlascirugas,sobre



siloshospitalespertenecanalsectorpblico,privadoosisetratabadehospitalesdocente.Enmuchosdeestosestudiosclnicos,noseproporcionainformacinacercadelusoconcomitantedeantibiticosprofilcticosduranteelprocedimiento,loquepodratenerimplicanciasparalasreduccionesenlastasasdefiebrepostoperatoria.

Enfuncindelosresultadosdelasrevisiones,esdifcilespecificarlosresultadosprincipalesyaqueenlosestudiosclnicosincluidosenlastresrevisionesseutilizarondiferentestcnicasyprocedimientosparaelpartoporcesrea.Lamorbilidadfebril,losporcentajesdeinfeccinpostoperatoria,elusodeantibiticos,lascomplicacionesdelaherida,lahemorragia,eldolor,lanecesidaddeanalgesiayladuracindelahospitalizacinreflejanlamorbilidadmaternaacortoplazo.Noobstante,elresultadoqueseregistraconmayorfrecuenciaenlosestudiosclnicosqueevalanelcierreversuselnocierredelperitoneoenlacesreaesladuracindelaoperacin,unamedidasustitutademorbilidadmaterna.Yaquesetratadeunresultadodefcilmedicinyseexpresacomounavariablecontinua,senecesitauntamaomuestralmspequeodelosestudios,parademostrarunadiferenciaestadsticamentesignificativadeterminada.Sinembargo,elusoderesultadossustitutospuedenosiempreresultaradecuadoporquesuponeunacorrelacinentrelamorbilidadmaternayelresultadomedido.Estarelacinpuedeinduciraerror.Untiempoquirrgicomsprolongadopuedenoestarnecesariamenteasociadoconlamorbilidadmaternapostoperatoriaencasodeque,porejemplo,latcnicaqueseutilizaprovoquemenordaotisularointroduzcaunamenorcantidaddemateriaextraaenlaherida,loquereducelaprobabilidaddecomplicacionesmrbidas.Esdifcilevaluarlosresultadosdelamorbilidadalargoplazoenelcontextodeestudiosclnicosaleatorizadoscontrolados.Lasadherenciaspuedenserasintomticasenlamayoradeloscasosyesnecesarioevaluarunnmeromayordemujeresparamostrarunadiferenciaentrelossntomas(dolor,dispareunia)uotramorbilidad(comoesterilidadsecundaria).Enestosestudiosclnicosnoseevaluaronloscostosdirectoseindirectostantoparaelsistemadesaludcomoparalasusuarias.

4.2.Implementacindelaintervencin

Reparacinextraabdominalversusreparacinintraabdominaldelaincisinuterinaenlacesrea.Noexisteevidenciaslidaquerespaldelasuperioridaddeunodelosdostiposdereparacindelaincisinuterina.Esnecesarioquelosmdicosevalenlasposiblesventajasdeexteriorizareltero(mejoraccesibilidadalngulouterino,mejorhemostasia)ylosriesgosposibles(exposicindelastrompasdeFalopioatraumatismo,nuseasovmitos,complicacionesconlasvenasteroovricas).

Elcierreversuselnocierredelperitoneoenlacesrea.Existeciertaevidenciaquesugierequeelhechodenosuturarelperitoneopuederesultarbeneficiosoparalapaciente.Loscentrosquecuentanconpersonalcorrectamentecapacitadopuedenconsiderarunapolticadenocierredelperitoneojuntoconlaimplementacindeotrasmedidaspreventivas,porejemplo,laadministracindeantibiticosprofilcticosparareducirlamorbilidadacortoplazoyloscostoshospitalarios.Los



centrosdeatencindelasaludqueanalizanuncambioenlaprctica,debeninstruirycapacitaralpersonaldelasalud(verelvdeosobrecesrea)conelfindeasegurarquelostrabajadoresdelasaluddesarrollenlasdestrezasparaidentificarlascomplicacionesintraoperatorias,comoelsangradoanormaldelperitoneoparietalyvisceral.Siseplaneauncambioenlapoltica,serecomiendaconservaradecuadamentelosregistrosyrealizarelseguimientocorrespondientealasmujeresparaladeteccindecomplicacionesclnicamenterelevantestantoacortocomoalargoplazo.

Elcierreversuselnocierredeltejidosubcutneo.Nosedisponedeevidenciasuficienteenestarevisinparajustificaruncambioenlaprcticarelacionadoconesteaspectodelacesreaenelentornohospitalario.

4.3.Implicacionesparalainvestigacin

Esnecesarioprogramarunainvestigacinparaevaluarloscostosdelaoperacinylasopinionesdelasmujeresenrelacinconlasmolestiaspostoperatoriasasociadasparticularmenteconlastcnicasquirrgicas.Sedebenevaluar,enestudiosclnicosaleatorizadoscontroladosgrandes,losbeneficiosolascomplicacionesclnicamenterelevantesacortoyalargoplazodelosprocedimientosmencionadosanteriormente.Elcierreversuselnocierredelperitoneofueunadelasintervencionesqueseevaluen3031mujeresreclutadasparaelestudioCAESAR,unestudioclnicocontroladoaleatorizadomulticntricoydediseofactorialqueserealizen47hospitalesdetodoelReinoUnidoeItalia(17).Seesperaquelosresultadossepubliquenenel2009.Otroestudioclnicocontroladoaleatorizadofraccionadoydiseofactorialseestllevandoacabointernacionalmenteen20hospitalesdeArgentina,Chile,Ghana,India,Kenia,PakistnySudn(18).Laexteriorizacindelteroversuslareparacinintraabdominalyelcierreversuselnocierredelperitoneo(plvicoyparietal)sondosdeloscincoparesdeintervencionesqueseestncomparando.Elestudioclnicotienecomoobjetivoreclutar15000mujeresdetodoelmundoyseesperaqueelreclutamientotermineafinesdel2010.

Fuentesdefinanciamiento:CentroRosarinodeEstudiosPerinatales,Rosario,Argentina.

Agradecimientos:ninguno.

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Estedocumentodeberacitarsecomo:AbalosE.Tcnicasymaterialesalternativosparacesrea:ComentariodelaBSR(ltimarevisin:1deabrilde2009).LaBibliotecadeSaludReproductivadelaOMSGinebra:OrganizacinMundialdelaSalud.

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