~OCUKLUK ~AGI POLiARTERiTis NODOSA v AKALARINDA NOROLOJiKBULGULAR

NEUROLOGICAL MANIFESTATIONS OF POLYARTHERITIS NODOSA IN CHILDREN

Rezan TOPALOGLU. Nesrin BE~BA~.Vmit SAAT(;:i. AY5m BAKKALOGLU,Ay~e ONER

Hacettepe Universitesi TIP Fakiiltesi <;ocuk Hastabklan Anabilim Dab Nefroloji Unitesi. ANKARA

Tiirk Noroi\liriirjiDergisi 2: 46-49. 1991

6ZET: C;all$mamlzdaHacettepe C;ocukHastane­si Nefroloji Unitesi Poliarteritis nodosa (PAN.) tam­SI ile izlenen 57 vaka retrospektif olarak norolojikbulgular yoniinden incelenmi$tir. 57 vakanm 1}'iinde(%23) Santral Sinir Sistemi (S.S.S.). alnsmda (%10.5)Periferik Sinir Sistemi (P.S.S.). dordiinde (%6.5) kra­nial sinir tutulumu olmak iizere toplam 23 hastada(%40)norolojik tutulum gozlenmi$ olup PAN'daki no­rolojik bulgulann r;e$itliligive tedavide steroid (pred­nisolon) ve/veya siklofosfamidin yeri vurgulanml$tlr.

Anahtar Kelimeler : Poliarteritis nodosa, Noro­

lojik tutulum.

GiRi~

ilk kez 1866 Yllmda Kussmaul ve Maier tarafm­dan tammlanan Poliarteritis nodosa (PAN) kii~iik veorta ~aph arterlerin segmental nekrotizan inflamas­yonu ile giden ~e~itlisistemleri tutan bir kollagen do­ku hastahgldlr (4.12,13).

Ate~, kilo kaybl, kann agnsl, dokiintii. artirit. art­ralji. miyalji. hipertansiyon, oliguri. hematiiri slk go­riilen klinik bulgulardlr. Periferik ve santral sinirsistemi (S.S.S.) tutulumuna bagh klinik bulgular da%14-72 arasmda degi~en oranlarda goriilmektedir(2,9.11.15.16.17) (Tablo 1).

Tablo I: <;ei\litliMerkezlerden BildirilenNorolojik Tutulum insidansI

Merkezler *PSS+S.S.S. Tutulumu

Hammersmith (4) n:34 %36

Guy's (5)

n:53 %36

Bristol (6)

n:37 %51

UCLA (7)

n:64 %72

Mayo (8)

n: 130%55

Birmingham (9)

n:43 %14

Hacettepe

n:57 %40

'PSS

, Periferik sinir sistemi·S.S.S. , Santral sinir sistemi

46

SUMMARY: A retrospective study of 5 7 polyar­terities nodosa (PAN)patients who were followed atHacettepe Children's Hospital Nephrology Depart­ment were evaluated in order to delineate the neu­

rologic manifestations. In 1} out of 57patients centralnervous system, in six peripheral nervous system. infour cranial nerve involvement were seen. The sum

of 23 out of 57 patients (%40)presented with the ne­urological manifestations. In tills study we emphasi­ze that the heterogeneity and complexity ofneurologic manifestations and also the beneBt of ste­roid and/or cydophosphamid treatment in PAN.

Key Words: Polyarteritis nodosa, Neurologic in­volvement.

<;ah~mamlzda PAN tamsl alan 57 vaka retrospektifolarak norolojik bulgular ve tedavisi yoniinden ince­lenmi~tir.

MATERYAL- METOT

<;ah~mamlzda PAN tanlSl alan 57 vakadan23'iinde norolojik tutulum gozlenmi~ olup vakalar4.5-15 ya~ (ortalama 9.9) arasmda daglhm gostermi~­tir. Onikisi klZ,onbiri erkek olan 23 hastanm 15'inde

(%65)PAN doku tamsl ile, sekizinde (%35)klinik velaboratuvar bulgularla konmu~tur.

Norolojik tutulum ba~vuruda veya hastahgm seyrisIrasmda geli~mi~.olup, klinik ve laboratuvar bulgu­lan ile degerlendirilmi~tir.

Hastalara steroid (prednisolon) 60 mgr/m2/giin

ve/veya siklofosfamid 2 mglkglgiin oral yoldan veril­mi~tir.

Hastalar 2 ay ile 6 yIl (ortalama 3.9 YII)takip edil­mi~tir.

SONU<;LAR

PAN tamsl ile izlenen 57 hastadan 6'smda (%10.5).daha ~ok mono n6ritis multipleks veya polin6ropati~eklinde kendini gosteren periferik sinir sistemi(P.S.S.)tutulumu g6riilmii~tiir. P.S.S. tutulumu, has-

talardan ikisinde elektromyograEi (EMG) ile. dordiin­de ise uyui?ma kuvvet azhgl i?eklinde kendini goste­ren klinik bulgularla konmui?tur. Takipsiz olan 2 hastad1i?mdahastalardan 2'sinde steroid ile, 2 sinde ste­roid - siklofosfamid ile 15 giin gibi klsa siirede diizel­me gozlenmii?tir (Tablo 2).

S.S.S.tutulumu diii?iiniilen 13 hastada en slk kon­viilziyon. hemiparezi olmak iizere ,.ei?itlinorolojik bul­gular saptanmli?tlr. Agn organ tutulumlanna baghexitus olan hastalann d1i?mdakilerde steroid veya ste­roid - siklofosfamid tedavisi ile norolojik bulgulardadiizelme goriilmiii?tiir (Tablo 3).

EMG - ElektromyografiBBT - Bilgisayar Beyin Tomografisi

2 12

13

Vaka Ya§1 9

TakipsizSt + End ileremisyondaSt ile 15 giindeklinik diizelme

*St ile remisyonda

St + 'End ile

remisyonda

Tedavi ve Prognoz

Takipsiz

EMG-Mononbritis

muptiplex aksonaldejenerasyonBBT-Minimal diffiizserebral kortikalatrofi

EMG-Bilateralsinirde aksonal

dejenerasyon

Sol elde uyu~ma Ba~vurudaSag ayakta uyu- 6. ayda~ukluk (Tedavide iken)Ellerde uyu~maz, te- Ba~vurudadavi ahrken sol eli~aret ve orta parma-81nda kuvvet azh81

St - Steroid'End - Endoxan

+

++

YetersizE

E

KK

K

Tablo 11: Periferik Noropatili Hastalann Ozellikleri

ems Doku TanlSI Norolojik Bulgu Ba§lama ZamaDl ileri tetkik

K + Ayak parmaklannda Ba~vurudauyu~maHer iki kol ve ayak- 8. aydalarda uyu~ma

Yetersiz Sol elde kuvvet kay- Ba~vurudabl ve uyu~ukluk

7

14

15

45

6

Exitus

End. verilmi~Exitus

Deltakortril exitus

Takipsiz

St. ile remisyonTakipsiz

Takipsiz

EEG-normal

EEG-bozukEEG-bozuk

Myelo. BBT normal St verilmi~,takipsiz

EEG-bozukSintigrafi-normal

EEG-bozuk Peritonitten ExitusBBT-infarktSerebral anjio-sag St. verilmi~orta serebral arterdetlkamkhk

Tablo Ill: Santral Sinir Sistemi Tutulumu Olan Hastalar

ileri Tetkik Tedavi ve PrognozSintigrafi-Sag tempo- St. + 'End ileroparietal bblgede remisyonhematomLP normal TakipsizEEG-Lokalizasyon St ile remisyon

gbsermeyen proksi-mal aktivite sag he-misferde voltaj siip-resyonu

Vaka Ya§emsDoku TanlSl Noro1ojik BulguBa§lama ZamaDl1

9E +Konviilzyon Ba~vuruda

2

9KYetersiz2 kez konviilzyon4 YIIsoma3

7E +Bilin~ kaybl +2 YIIsomasagda hemiparezi

4

12E +Sagda hemiparezi2 YIIsomabilin~ kaybl5

12E +Konviilziyon 1 YIIsoma6

7EYetersizKonviilziyon +1 YIIsomahemiparezi7

6K +Optik atrofi + sag2 YIIsomasantral fasial para- lizi8

7KCilt + kasSolda kuvvet azh814 YIIsomabiyopsisi

dalgmhk, TA yiik-normal

sekligi9

7K +Anizokori, solunum1 YIIsomagii~liigii, TA yiiksek- ligi10

4K +TA yiiksek, konviilzi-Ba~vurudayon. sag santralfasial paralizi11

7E -Konviilziyon 2 yll soma12

10K -Sol santral fasial2 yll soma

parilizi. sol ayak ve kolda tutmama13

5K +Konviilziyon + solda 1 YIlsoma

parezi*EEG - Elektroensefalografi

St - Steroid•• TA - Tansiyon arteriyal. LP - Lumbar ponksiyon

'End - Endoxan

47

Kranial sinir tutulumu gosteren hastalardan iki­sinde izole kranial sinir tutulumu goriilUrken. ikisin­de P.S.S. tutulumu da kranial sinir tutulumuna e~liketmi~tir. Dart hastanm dordiine de steroid + sikhfosfamid verilmi~ ortalama 2-3ayda diizelme gozlen­mi~tir (Tablo IV).

(3.4.13.14).S.S.S.bulgulan menenkslerin. serebrum. se­rebellum. beyin sapl ve spin<!lkordun arteriel veyaarteriollerinin tutulumuna bagh degi~ik derecede inf­lamasyon. nekroz. tromboz, fibrozis, okliizyon ve skarsonucu fonksiyonel veya yaplsal degi~ikliklerine bag­hdu (8,13). Hlzla diizelen diffiiz serebral bozukluk

Tablo IV: Beyin Sapl Tutulumu ve Beyin Sap! - Periferik Sinir Sistemi Tutulumu Olan Hastalar

vaka

Ya~CinsDoku TamSlNorolojik BulguBa~Iama Zamanlileri TetkiklerTedavi ve Prognoz6

E +C;:iftgarme. sol gaz dl~a1. yil-St + End He bulgu-

yukan deviye, sag gaz

larda duzelme. halen

yukan bakI~ta kISlthremisyonda

2

9K +Dalgmhk. dengesizlik,3. yilBBT normalSt + End ile duzel-

sol gazde pitozis, yukan

me. halen remis-bakI~ kISldl, solda sere- bellar testier bozuk11

K +Sag kolda kuvvet kaybl,4. YllEEG, BBT.karotid St+End ile duzehne,

median da8Jhmda hipo-anjio normalhalen remisyonda

estezi + 1 Yll soma sol gazde pitoz midriazis vesol gaz laterale kayml~4

4.5K +Sol elde kuvvet azhgl,1. YllEEG-parietooksi-ST+End'a cevaphipoestezi + 2 yil soma

pital balgedesol periferal fasial paralizi

paroksismaldegi~iklikBBT-normal

TARTI~MA

%14-72oranmda bildirilen PAN'daki norolojik bul­gular hastahgm ilk tanunlandl~ 1866Ylhndan beri bi­linmekteyse de P.S.S. tutulumu az dikkate gelen veyagozden ka<;:anbir bulgudur. P.S.S. tutulumu farkh se­rilerde %20'den - 60'a kadar bildirilmi~tir (3.4.12.15).Periferik tutulum mononoritis multipleks veya poli­noropati ~eklinde goriilebilir ve en slk agn parestezi.anestezi. sinir boyunca hassasiyet. paralizi. reflekskaybI ve atrofi sempomlanm verir. bnemli bir digerozellik genellikle hastah~n ba~langIanda veya ilk ay­lan i<;:indegoriilebilir. hatta ilk bulgu olabilir. P.S.S.'ninkIsa siireli bulgulan spesifik periferal sinirin vaskiili­tine bagh iskemi ve anoksi sonucu sinir iletim blok­lan, aksiyon potansiyeli degi~iklikleri ile kendinigosterir (4.12.13).

Periferik tutulum gosteren 6 hastamIzm alt ve iistekstremitelerde uyu~ma. kuvvet kaybl ~ikayetleriolup literatiirde belirtildigi gibi ba~vuruda veya has­tahgm ilk 6-8 aymda gozlenmi~, hastalann ikisindemononoritis multipleks tamsI EMG ile de desteklen­mi~tir.

PAN'da S.S.S. tutulumu ortalama %40 oranmda

olup bulgular a<;:Ismdan<;:ok<;:e~itlilikgosterir, ense­falopati. jeneralize veya fokal nobetler mental durum­da degi~me (Stupor-koma), psikoz goriilebilir

48

fonksiyonel degi~ikligidii~iindiirmektedir. Hipoksiyebagh olarak protein ve karbonhidrat metabolizmasI de­gi~mekte asetilkolin esteraz sahnunl azalmaktadIr(5.10.13). Striiktiirel degi~iklikler ise daha yaygm is­kemi sonucu noronal ~i~me,hiiae kaybI ve demiyeli­nizasyon sonucu olu~maktadu.

Vakalarunlzda gozlenen konviilziyon, bilin<;:kay­bI. hemiparezi gibi santral bulgular periferik noropa­tinin aksine genellikle daha ge<;:donemde <;:1krnI~tIr.S.S.S.tutulumu gosteren 13hastamn ii<;:iindehipertan­siyon da gozlenmi~tir. Buvakalardaki S.S.S.tutulumusadece antihipertansiflerle degil uzun siireli immuno­siipressif tedavi ile diizeltildiginden bu bulgularda vas­kiilitin de paYI oldugu dii~iiniilmii~tiir (7.14).

Literatiirde P.S.S. tutulumu S.S.S. tutulumundan

daha sIk bildirilmesine ragmen bizim serimizde bu­nun aksi gozlenmi~tir. Bu durum literatiirde belirtil­digi gibi P.S.S. tutulumuna ait bulgulann hastahgmdiger klinik bulgulan arasmda gozden ka<;:mI~olabil­me si ile a<;:1klanmakistenmi~tir (1. 2).

PAN'da periferik ve S.S.S.tutulumuna sIk rastlan­dIgI halde kranial sinir tutulumu nadir olarak bildi­rilmi~tir (1.8.14.19).

Ford ve arkada~lannm (8) 114 vakahk serilerindenorolojik tutulumu %46 olarak bildirilirken ayni

seride kafa 1;iftleritutulumu sadece %5 oranmda bil­

dirilmi~tir. Moore ve Cupps (14) norolojik tutulumu%20-40kadar bildirirken kranial sinir tutulumunun

nadir olduguna dikkati 1;ekmi~lerdir. Bizim serimiz­de bir vakada 7. kranial sinir, bir vakada 3 ve 4. sinir

diger iki vakada 3. sinir tutulumu olmak iizere top­lam 4 vakada (%6.5)kranial sinir tutulumu gozlenmi~­tir. Hastalanmlzm birinde okulomotor palsi yamslrapupiller tutulum da goriilmii~tiir. Okulomotor sinirpalsisi ile pupiller tutulum pek slk rastlanmamaklabirlikte iskemik okulomotor sinir palsisinde bildiril­mi~tir (18).

Norolojik bulgulann tedaviye cevabl dramatik de­nilecek kadar iyidir. BaZIhastalara steroid tek ba~l­na yetebilecegi gibi bazl hastalarda steroid - sikhfosfamid ile remisyon saglamr (7. 14).

Vakalanmlzda da bu tedavilere 2-6ay arasmda ce­vap almml~tlr.

Bu 1;ah~mada PAN vakalannda 1;ok degi~ik vekompleks norolojik bulgulann gozlendigi izole kafa9ft1erinin tutulumunda PAN'm akla getirilmesinin ge­rekliligi.ve literatiire uygun olarak steroid ve/veya sik­lofosfamidin tedavide yararh olabilecegi vurgulanmakistenmi~tir.

Yazl~ma Adresi: Or. Rezan TopalogluHacettepe <;:ocukHastanesiNefroloji UnitesiTel: 310 35 45/1246 - 1863 ANKARA

KAYNAKLAR

1. Adams RD. Victor M: Principles of Neurology. 3 rd ed. McGraw­Hill. St. Louis 1985. pp 978-979

2. Adu D. Howie AJ, Scott DGI. et al: Polyarteritis and the kidney.Q J Med 239:221-226, 1987

3. Ashwall S, Schneider S: Neurologic complications of VasculiticDisorders of Childhood. In Swaiman FK (ed). Pediatric Neuro­logy. The C.V. Mosby Company. St. Louis, Baltimore. Toronto.1989. p 807-809

4. Cohen RD. Conn 01. Ilstrup OM: Clinical features. prognosis.and response to treatment in polyarteritis. Mayo Clin Proc55:146-155. 1980

5. Duffy TE. Nelson SE. Lowry OH: Cerebral carbohydrate meta­bolism during acute hypoxia and recovery. J Neurochen15:959-977, 1972

6. Fauci As: The spectrum of vasculitis. Clinical. pathological. im­munologic and therapeutic considerations. Ann Intern Med89:660-676. 1978

7. Fauci AS. Katz P. Haynes BF.et al: Cyclophosphamide therapyof severe systemic necrotizing vasculitis. N Engl J Med301:235-238. 1979

8. Ford R. Siekert R: Central nervous system manifestations of pe­riarteritis nodosa. Neurology 15:114-122. 1965

9. Frohnert PP. Sheps SG: Long-term follow-up study of periarte­ritis nodosa. Am J Med 43:8-14. 1967

10. Gibson G, Shimada M, Blass JP: Alterations in acetylcholinesynthesis and cyclic nucleotides in mild cerebral hypoxia. J Ne­urochem 31:757-760. 1978

1L Leib ES. Restivo C. Faulus HE: Immunosuppressive and corti­costeroid therapy of polyarteritis nodosa. Am J Med 67:941-947.1979

12. Lovshin LL.Kernohan JW: Peripheral neuritis in periarteritis no­dosa. Arch Int Med 82:321-337. 1948

13. Moore PM. Faud AS: Neurologic manifestations of systemic vas­culitis. Am J Med 71:517-524. 1981

14. Moore PM. Cupps TR: Neurological complications of vasculitis.Ann NeuroI14:155-167. 1981

15. Savage LOS. Vincearls CG. Evans DJ. et al: Microscopic polyar­teritis: presentation. pathology and prognosis. Q J Med56:467-472. 1985

16. Scott DGI. Bacon PA. Elliot PJ. et al: Systemic \'asculitis in a dist­rict General Hospital. 1972-1980:Clinical and laboratory featu­res. classification and prognosis in 80 cases. Q J Med 51:292-298.1982

17. Serra A. Cameron JS. Turner DR. et al: Vasculitis affecting thekidney: presentation. histopathology and long-term outcome.Q J Med 53:181-189. 1984

18. Teuscher AD. Meienberg 0: Ischaemic oculomotor nerve palsy.Clinical features and vascular risk factors in 23 patients. J Neu­rogoly 232:144-149. 1985

19. Walsh H: Polyarteritis (Periarteritis Nodosa). Clinical Neuro­Ophtalmology. Williams and Wilkins. Baltimore, 1969,pp 1178 - 1182

49