ACOMPAÑADO DE SU MUJER, Antonio R., de 52 años, llega al servicio de urgencias (SU) en ambulancia. El señor Antonio R. se queja de dolor de cabeza frontal, que él puntúa como 7 en una escala de intensidad de dolor de 0 (no dolor) a 10 (el peor dolor imaginable). También se queja de visión borrosa. Su esposa le dice que su marido acabó su medicación antihipertensiva hace 2 semanas y no la ha vuelto a comprar.

Después de valorar rápidamente sus vías aéreas, la respiración y la circulación, mide sus signos vitales a la vez que un compañero le conecta el monitor cardíaco y obtiene un acceso intravenoso (i.v.). Su presión arterial (PA) es de 210/115 mmHg en el brazo derecho y de 212/118 mmHg en el brazo izquierdo, sin cambios ortostáticos; la frecuencia cardíaca es de 100 latidos/min; taquicardia sinusal sin ectopia; temperatura oral de 36,9 °C; respiraciones, 16 y regulares, y SpO

2

94% en aire ambiental. Al paciente no le falta el aliento, ni tiene dolor en el pecho ni otros problemas, aparte del dolor de cabeza.

Usted informa inmediatamente al médico del SU, quien lleva a cabo una historia y examen físico dirigidos

y prescribe suplemento de oxígeno, una perfusión i.v. de nitroprusiato, un electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, radiografía de tórax, tomografía computarizada (TC) de la cabeza y pruebas de laboratorio. Prescribe asimismo el ingreso en la unidad de cuidados intensivos (UCI) para seguir controlando y tratando al paciente.

Continuado con su valoración, usted nota edema en los tobillos y pie bilateral, crepitaciones bilaterales en la inspiración en las zonas pulmonares inferiores y distensión de la vena yugular bilateral. Los ruidos cardíacos son normales, con excepción del tercer ruido. Empieza con la perfusión de nitroprusiato, tal como está prescrito, y llama a la UCI con la información. El Sr. Antonio R. es ingresado con crisis hipertensiva.

¿Qué son las crisis hipertensivas?Según la Séptima Comunicación del Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (conocida también como la JNC 7), las crisis hipertensivas se consideran urgencias o emergencias hipertensivas. La diferencia entre emergencias y urgencias hipertensivas

no es la medición de la PA en sí misma, sino la presencia o ausencia de lesión de órganos diana. Aquí se explica cómo se comparan.

Las emergencias hipertensivas se caracterizan por elevaciones graves de la PA (superiores a 180/120 mmHg) con evidencia de lesión de órganos diana progresiva o inminente. El objetivo del tratamiento es reducir la PA media del paciente no más de un 25% durante las 2 primeras horas, y después, si está estable, reducirla a 160/100 o 110 mmHg a lo largo de las siguientes

1. El paciente debe ser ingresado en una UCI para administrarle terapia por vía parenteral y realizar monitorización continua del estado neurológico, cardiovascular y hemodinámico. Alrededor de un tercio de los pacientes que acuden al SU con crisis hipertensivas se diagnostican como una emergencia hipertensiva1.

Las urgencias hipertensivas se caracterizan por una elevación grave de la PA sin evidencia de lesión de los órganos diana. El paciente podría tener dolor de cabeza grave, falta de aliento, epistaxis o ansiedad acusada. En este caso, el objetivo inicial es reducir la PA

La presión arterial de su paciente está gravemente elevada. He aquí cómo responder adecuadamente para proteger los órganos diana.

Objetivo:

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Los principales determinantes de la PA, del gasto cardíaco y de la resistencia vascular periférica están regulados por la interacción de muchos sistemas fisiológicos complejos. El gasto cardíaco está afectado por cualquier condición que aumente la frecuencia cardíaca o el volumen de eyección sistólico; la resistencia vascular periférica se ve aumentada por cualquier factor que incremente la viscosidad de la sangre o reduzca el diámetro de los vasos, especialmente el diámetro arteriolar. La hipertensión es el resultado de un cambio en cualquiera de estos sistemas. Estos cambios pueden deberse a factores genéticos y ambientales

hasta 160/110 mmHg en algunas horas o días. La mayoría de los pacientes con una urgencia hipertensiva pueden manejarse como pacientes ambulatorios utilizando fármacos antihipertensivos orales2.

Cualquiera con hipertensión tiene riesgo de padecer una crisis hipertensiva; se estima que del 1 al 2% de los pacientes con hipertensión tendrán una crisis hipertensiva alguna vez en su vida3. La mayoría de estos pacientes tienen

hipertensión esencial de larga duración que no ha sido controlada de forma óptima. (Para más información sobre hipertensión, véase el cuadro anexo Mecanismos de la regulación de la PA.) Muchos, como el Sr. Antonio R., interrumpen abruptamente su medicación antihipertensiva por diversas razones. Como con la hipertensión en general, las crisis hipertensivas tienden a ser más comunes entre los afroamericanos,

adultos de edad avanzada y varones. Para saber más sobre los factores de riesgo de hipertensión, véase el cuadro anexo Sobre la hipertensión. Para detalles sobre cómo clasifica la JNC 7 la hipertensión, véase el cuadro anexo Estadios de la hipertensión.

Otras causas de crisis hipertensivas incluyen una lesión en la cabeza, feocromocitoma, combinar un inhibidor de la monoaminooxidasa y alimentos que contengan tiramina, eclampsia/preeclampsia grave, abuso de sustancias (p. ej., intoxicación por cocaína), enfermedad parenquimal renal y enfermedad renovascular.2

Órganos en peligroVeamos más de cerca cómo la hipertensión daña los sistemas de los órganos diana (corazón, vasos arteriales, riñones y cerebro).

Cardiovascular. El aumento de la carga del ventrículo izquierdo creado por la hipertensión crónica causa hipertrofia ventricular izquierda compensadora y posiblemente insuficiencia cardíaca del lado izquierdo. La hipertensión también acelera el proceso aterosclerótico, lo que lleva a isquemia miocárdica o infarto de miocardio (IM). El proceso aterosclerótico acelerado también daña la aorta y los vasos de las extremidades inferiores. Las posibles complicaciones incluyen aneurismas de disección de aorta, enfermedad arterial periférica y eventual isquemia crítica de extremidades.

Renal. Los cambios hipertróficos y ateroscleróticos asociados con la hipertensión afectan el flujo sanguíneo renal, reducen la perfusión renal y llevan a la disfunción renal y probable insuficiencia renal. El flujo sanguíneo renal disminuido causado por los cambios cardiovasculares activa asimismo el sistema renina-angiotensina-aldosterona. Esto causa retención de sodio y agua, lo que aumenta el volumen de sangre circulante, con activación del sistema nervioso simpático y vasoconstricción, perpetuando así la enfermedad hipertensiva.

Neurológico. El flujo sanguíneo cerebral disminuido, las oclusiones vasculares y la debilidad de los vasos sanguíneos

Mecanismos de la regulación de la PA

PA arterial

Gasto cardíaco

Volumen de eyección sistólica

Actividad simpática

Frecuencia cardíaca

Retorno venoso

Aldosterona

Riñón

Glándula adrenal

Angiotensina II

Barorreceptores

Retención de agua y sodio

Volumen sanguíneo

Actividad simpática y vagal

Mecanismo de la renina-angiotensina-aldosterona

Resistencia vascular periférica

Corazón

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causada por la hipertensión pueden originar ataques isquémicos transitorios, infartos cerebrales, aneurismas cerebrales y hemorragia intracraneal.El flujo sanguíneo reducido generalizado y la presión arteriolar aumentada causada por la hipertensión afecta también a los ojos. Estos cambios pueden causar esclerosis vascular retiniana y hemorragia que ocasione pérdida de visión.

Valoración de su pacienteLa elevación de la PA sola raramente requiere tratamiento de emergencia, de modo que su actitud inicial debe centrarse en identificar a los pacientes que tienen la PA gravemente elevada con evidencia de lesión de órganos diana, como isquemia miocárdica o IM, edema pulmonar o accidente isquémico agudo4.

Empiece con la historia del paciente, para valorar los síntomas que sugieran daño de órganos diana; por ejemplo,

molestias en el pecho (isquemia miocárdica o IM), dolor de espalda (disección aórtica), nivel alterado de conciencia (encefalopatía hipertensiva) o falta de aliento (insuficiencia cardíaca, edema pulmonar). Pregunte al paciente sobre su historia familiar de insuficiencia cardíaca, hipertensión, diabetes, dislipemia, accidente cerebrovascular e insuficiencia renal. Cuando pregunte sobre la medicación, incluya el uso de nicotina, alcohol, productos herbales, medicación sin prescripción y suplementos, y drogas ilegales. Concretamente, pregunte sobre su terapia antihipertensiva y si cumple con su régimen de medicación.

Cuando realice un examen físico, busque signos y síntomas de lesión de órganos diana. Anote los signos vitales del paciente, obteniendo lecturas de PA en ambos brazos mediante el uso de un manguito adecuado. (Un manguito demasiado pequeño puede elevar falsamente las lecturas de PA, sobre todo en pacientes obesos; un manguito demasiado grande puede bajar falsamente las lecturas de PA.) Utilice un manguito de la medida adecuada (el manguito debe rodear al menos el 80% del brazo) para asegurar la exactitud de las lecturas1.

Usted podría ver distendidas las venas del cuello y auscultar un rumor carotídeo. La valoración cardíaca puede revelar murmullos, sonidos extracardíacos o un impulso apical lateralmente desplazado. Las crepitaciones pulmonares y el edema periférico podrían indicar insuficiencia cardíaca. Valore el abdomen del paciente por si hubiera pulsaciones aórticas anormales, masas y rumores arteriales renales. Realice un examen neurológico dirigido a valorar el estado mental y la debilidad. Comunique las anormalidades inmediatamente al médico.

Pruebas de diagnósticoEl médico pedirá pruebas de laboratorio y estudios por imagen basándose en la historia del paciente y en los hallazgos del examen físico. Los electrólitos séricos, el nitrógeno de urea sanguínea y las concentraciones de creatinina pueden ayudarle a valorar la función renal y proporcionarle claves de enfermedad

renal. Un análisis de orina puede revelar proteinuria, hematuria, emisiones de eritrocitos y emisiones tubulares indicadoras de disfunción renal.

Un ECG de 12 derivaciones puede ayudar a identificar isquemia miocárdica o IM, disritmias e hipertrofia ventricular izquierda. Una radiografía de tórax puede identificar edema pulmonar, ensanchamiento mediastínico o cardiomegalia. Un ecocardiograma puede proporcionar información valiosa sobre la función sistólica y diastólica ventricular izquierda del paciente e identificar insuficiencia cardíaca valvular, tamaño de la cámara y anormalidades de la pared regional. Se pedirá una TC si el cuadro clínico coincide con disección aórtica (aparición súbita de dolor grave, una diferencia de la PA entre los brazos de más de 20 mmHg, pulsos no iguales, mediastino ensanchado)5.

Sobre la hipertensión

Los factores de riesgo de hipertensión son:

Historia familiar. Edad avanzada. Etnia afroamericana. Sexo masculino. Tabaquismo. Obesidad. Resistencia a la insulina y anormalidades metabólicas. Ingesta elevada de sodio. Consumo excesivo de alcohol.

La hipertensión primaria o esencial, que representa el 85% de todos los casos, es una elevación crónica de la PA en ausencia de otra enfermedad. La hipertensión secundaria está causada por otra enfermedad.

Alrededor de 73 millones de estadounidenses de más de 20 años tienen hipertensión, con una elevada prevalencia entre afroamericanos y adultos de edad avanzada1.

Estadios de la hipertensión

Las guías JNC 7 clasifican la PA como:

Normal: PA sistólica por debajo de 120 mmHg y diastólica por debajo de 80 mmHg. Prehipertensión: PA sistólica entre 120 y 139 mmHg y diastólica entre 80 y 89 mmHg. Hipertensión de estadio 1: PA sistólica entre 140 y 159 mmHg o diastólica entre 90 y 99 mmHg. Hipertensión en estadio 2: PA sistólica de 160 mmHg o más o diastólica de 100 mmHg o más.

Alrededor del 30% de los pacientes hipertensos no conocen su condición, y más del 40% de los que están diagnosticados no están tratados. De los tratados, dos tercios no tienen su PA controlada por debajo de 140/90 mmHg. Los pacientes con hipertensión tienen mayor riesgo de accidente cerebrovascular, infarto de miocardio, insuficiencia renal terminal, enfermedad vascular periférica, cardiopatía coronaria e insuficiencia cardíaca1.

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Tratamiento de una emergencia hipertensivaAl manejar al paciente con PA, recuerde que reducir la PA rápidamente puede ocasionar hipoperfusión cardíaca o cerebrovascular, lo que lleva a IM o a accidente cerebrovascular.

Debido a la natriuresis de presión compensadora (aumento de la eliminación renal de sodio y agua en respuesta a la PA elevada), un paciente

con una emergencia hipertensiva podría tener una depleción significativa del volumen y de sodio. Una expansión lenta y con precaución del volumen con una solución i.v. de cloruro sódico al 0,9% puede ayudar a restablecer la perfusión de los órganos y prevenir un descenso abrupto de la PA cuando se inicia la medicación antihipertensiva.

Los pacientes con una emergencia hipertensiva se tratan mejor con una perfusión i.v. continua de un agente antihipertensivo titulable de acción corta (véase el cuadro anexo Fármacos usados

en emergencias hipertensivas). Evite las vías sublingual e intramuscular (i.m.), ya que la farmacodinámica de los fármacos antihipertensivos administrados por estas vías es impredecible3.

Ningún estudio clínico amplio ha determinado la terapia farmacológica óptima en pacientes con una emergencia hipertensiva, por lo que el tratamiento debe individualizarse a partir del estado clínico del paciente y del daño de los órganos diana6. Actúe con extrema precaución para evitar reducir la PA del paciente con demasiada rapidez. La corrección excesiva de la PA puede reducir demasiado la perfusión de los órganos diana y causar daño.

Una vez se ha establecido el control de la PA con fármacos i.v. y los signos y síntomas de lesión en los órganos diana se han resuelto, empiece a administrar al paciente terapia antihipertensiva oral según lo prescrito a la vez que se interrumpen gradualmente los fármacos i.v.3.

Tratamiento de una urgencia hipertensivaLa mayoría de pacientes con crisis hipertensivas no tienen evidencias de daño de los órganos diana y se diagnostican como urgencia hipertensiva3. Muchos son asintomáticos, aparte de la PA gravemente elevada, y pueden tratarse y observarse en el SU. Durante este tiempo, pueden reanudarse las medicaciones antihipertensivas (o iniciadas en los pacientes que no estaban tomando medicaciones prescritas) y las dosis ajustadas en los pacientes que estaban inadecuadamente tratados. Dígales a esos pacientes que deben ser seguidos por su médico o en una consulta ambulatoria en unos días4.

Un paciente que acude al SU con signos y síntomas de hipertensión no controlada como epistaxis podría beneficiarse de la observación en el SU durante algunas horas, un aumento de las medicaciones actuales o medicación adicional para reducir más la PA bajo observación y control. Cuando esté clínicamente estable, el paciente puede ser enviado a su domicilio con seguridad con fármacos orales y una cita para el seguimiento ambulatorio4.

Lo que su paciente necesita saberUna de las armas que usted, como profesional de enfermería, puede tener contra las crisis hipertensivas es la educación del paciente. Un paciente como el Sr. Antonio R. necesita comprender el proceso de la enfermedad, su medicación antihipertensiva y las consecuencias de interrumpirla bruscamente o dejar de tomarla como se le prescribió. Enséñele cómo monitorizar su PA en casa, asegúrese de que tiene el material necesario y enséñele cuándo necesita llamar al médico.

Estimúlele a hacer algunos cambios en su estilo de vida para tratar la hipertensión y prevenir otra crisis hipertensiva1:

Pérdida de peso si es necesario. El paciente debe mantener un peso corporal normal, definido como un índice de masa corporal entre 18,5 y 24,9 kg/m2. Esto puede reducir la PA sistólica de 5 a 20 mmHg por 10 kg de peso corporal.

Adoptar el plan de alimentación Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH). Una dieta baja en grasas y rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasas puede reducir de 8 a 14 mmHg la PA sistólica. Para más detalles del plan dietético, visite http://www.nhlbi.nih.gov/health/public/heart/hbp/dash/new_dash.pdf.

Reducir la ingesta de sodio de la dieta. Comer no más de 100 mmol/día (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro sódico) puede reducir la PA sistólica de 2 a 8 mmHg.

Ejercicio. La actividad aeróbica regular, como caminar con rapidez durante 30 min al día la mayoría de los días, puede reducir la PA sistólica de 4 a 9 mmHg.

Dejar de fumar. La nicotina constriñe los vasos sanguíneos, lo que eleva la PA.

Limitar el consumo de alcohol. Los varones no deberían tomar más de 2 bebidas alcohólicas al día. Las mujeres y los varones de pequeño tamaño deberían evitar beber más de una. (Ejemplos de una bebida son 350 ml de cerveza, 150 ml de vino o 45 ml de whisky.) La moderación puede reducir de 2 a 4 mmHg la PA sistólica.

La corrección excesiva de la PA

puede reducir demasiado

la perfusión de los órganos

diana y causar daño

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Considere la capacidad del paciente para cumplir el régimen de tratamiento, y si su edad, su situación económica y su nivel cultural afectan el cumplimiento. Afronte estos temas de manera adecuada, dependiendo de la causa.

Usted puede participar en cribados comunitarios para identificar a las personas con hipertensión no diagnosticada y ayudar a educarles. Enséñeles a identificar los signos y síntomas de una crisis hipertensiva inminente, como por ejemplo los signos y síntomas de accidente cerebrovascular o IM. Enfatice la importancia del tratamiento con seguimiento continuado y la adherencia al régimen de tratamiento.

Los pacientes como el Sr. Antonio R. pueden tener diversas razones para no seguir el tratamiento. Algunos pacientes no entienden el tratamiento o la razón de éste, no pueden costearse las medicaciones o sienten que no tienen

tiempo para hacer ejercicio o dinero y tiempo para prepararse una dieta sana. Otros podrían no tener signos ni síntomas y no creen que tengan un problema. Explíqueles el proceso de la enfermedad y el tratamiento en términos que puedan entender, responda a cualquier pregunta que puedan hacerle y proporcióneles folletos para que se lleven a su casa. Háblele al Sr. Antonio R. sobre los cambios en el estilo de vida que pueden ayudarle a controlar la PA, como el ejercicio regular y la dieta sana. Efectuar estos cambios puede proporcionarle una sensación de control sobre su salud. Estimúlele a llevar a cabo un seguimiento regular con su médico para que controle su PA y el manejo de su medicación.

Informando a los pacientes sobre las crisis hipertensivas y cómo hacerse cargo del tratamiento de su hipertensión, usted puede ayudar a los pacientes como el Sr. Antonio R. a evitar visitas urgentes al SU. N

BIBLIOGRAFÍA

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6. Aggarwal M, Khan IA. Hypertensive crisis: hypertensive emergencies and urgencies. Cardiol Clin. 2006;24(1):135-146.

Eva M. Horne es profesora clínica y Paula M. Gordon es instructora clínica, ambas en la Georgia State University’s Byrdine F. Lewis School of Nursing, en Atlanta.

Fármacos usados en emergencias hipertensivas1

Fármaco Inicio de acción Duración de la acción Reacciones adversas

Vasodilatadores

Nitroprusiato Inmediato 1-2 min Náuseas, vómitos, temblores, sudoración, intoxicación por tiocianato y cianuro

Nicardipino 5-10 min 15-30 min (puede superar las 4 h) Taquicardia, dolor de cabeza, sofocos, flebitis local

Fenoldopam Menos de 5 min 30 min Taquicardia, dolor de cabeza, náuseas, sofocos

Nitroglicerina 2-5 min 5-10 min Dolor de cabeza, vómitos, methemoglobinemia, tolerancia con el uso prolongado

Enalaprilato 15-30 min 6-12 h Caída repentina de la presión en estados de elevación de renina, respuesta variable

Hidralazina 10-20 min (i.v.) 1-4 h (i.v.) Taquicardia, sofocos, dolor de cabeza, vómitos, 20-30 min (i.m.) 4-6 h (i.m.) agravamiento de la angina

Inhibidores adrenérgicos

Labetalol 5-10 min 3-6 h Vómitos, hormigueo del cuero cabelludo, broncoconstricción, mareo, náuseas, bloqueo cardíaco, hipotensión ortostática

Esmolol 1-2 min 10-30 min Hipotensión, náuseas, asma, bloqueo cardíaco de primer grado, insuficiencia cardíaca

Fentolamina 1-2-min 10-30 min Taquicardia, sofocos, dolor de cabeza