nuevos aspectos en el manejo de la mujer posmenopáusica · en los próximos 30 minutos de mi...
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Nuevos ( ?... ) Aspectos en el
Manejo de la Mujer
Posmenopáusica
en la
IV Reunión Hispano-Lusa de Menopausia
Canarias, Julio 2007 por
Manuel Neves-e-Castro e-mail: [email protected]
Lisboa-Portugal
En los próximos 30 minutos de mi charla
sintética intentaré introducir en vuestro
vocabulário los seguientes conceptos:
La Medicina Basada en el Género
La Medicina Cronológica
La Evidencia Basada en la Medicina por oposición a la Medicina Basada en la Evidencia...
La Feminologia Holística vs. Ginecologia
La Medicina Preventiva
La Gestión por Objectivos
El Enedadecer...
Women’s and Men’s Health
Differences ... that Make a Difference
Heart Disease – kills 19% more women
than men, but 10 years later
Depression – 2-3 times more than in men
Osteoporosis – 80% of total
osteoporotics are women
Autoimune Disease – 75% are women
Medicina Cronológica
menarca menopausa
Puberdade Anos reprodutivos Climatério
Infância adolescentes adultas idosas
medicina
cronológica
qualidade de
vida
morbilidade
Factores de risco
Terapêutica sintomática
Terapêutica etiológica +
PCO Ca colo Ca ma Ca endom
DCV
+ Osteoporose
Depressões
Medicina Cronológica
Pediatra
Anos pré-reproductivos (adolescência)
Transição para anos reproductivos (puberdade, um climatério “ascendente”)
Internista
Anos reproductivos
Transição para anos pós-reproductivos (o climatério “descendente”)
Anos pós-reproductivos (pós-menopausa)
Geriartra
Medicina Cronológica
Objectivos:
1. Diagnóstico da Saúde
2. Conservação da Saúde
3. Identificação de Factores de Risco
4. Eliminação de Factores de Risco
5. Diagnóstico da Doença
6. Tratamento da Doença
7. Compressão da Morbilidade
8. Manutenção da Qualidade de Vida
menarca menopausa
Puberdade Anos reprodutivos Climatério
medicina
cronológica
Infância adolescentes adultas idosas
qualidade de
vida
morbilidade
Factores de risco
Terapêutica sintomática
Terapêutica etiológica +
PCO Ca colo Ca ma Ca endom
DCV
+ Osteoporose
Depressões
EBM ?
Como contrapunto de la
Medicina Basada en la
Evidencia…
propongo la
Evidencia Basada en la Medicina !
MNC
O aún mejor…
La Medicina Basada en la
Inteligencia ! (Lucas Viana Machado)
Science ...
is an art of probability
Medicine...
is an art of uncertainty
Sir William Osler
Gynaecology:
What is it?
Gynaecology = gynaeco + logos
i.e.
the Science or the Study of the Woman, as a whole .
Gynaecology:
Is today more concerned with the organic pathology of women, without much consideration of their psychic dimension ,and even less with their physical and mental health.
Feminologia Holística
• Feminologia = femina + logos = el
conocimiento del género feminino
• Holística = holismo = la dimensión global
HOLISM (holos=entire)
“The approach to the study of a phenomenon through the analysis of the phenomenon as a complete entity in itself”
Stedman’s Medical Dictionary
Holistic, integral, or biopsychosocial model
An individual is seen as a complex system arising in:
the body
the psychological life
the ecosocial environment
the healthcare system
Ruiz R, et al. La incorporacion de um nuevo modelo en medicina:
consequencias teórico-práticas. Aten Primaria 1992;10:629-34
Health
Is an essential wealth that
must be enriched
by all means
The World Health Organization
Definition of HEALTH :
“a state of complete physical, mental, and social well being and not merely the absence of disease or infirmity”
This definition not only expresses the
interrelatedness of mind, body, and social context but also stresses the positive meanings of health.
This is the global (holistic)
dimension of Health
Medicine
The Science of
- Diagnosing
- Treating and
- Preventing diseases
The attending physician must
- adopt a holistic vision of the middle
age woman who comes to him for
support.
- be concerned and involved in all the
aspects that define health.
M.N.C. 10/99
As physicians - gynaecologists:
Our mission is:
1. To preserve and to promote the physical and
mental health of women.
2. To identify and to modify the risk factors that
may lead to diseases.
3. To diagnose and to treat their diseases.
MNC 10/99
Preventive Medicine
“The branch of medical science
concerned with the prevention of
diseases, with with promotion of
physical and mental health through
study of aetiology and epidemiology of
disease processes”
Stedman’s Medical Dictionary
A modern gynecologist must ...
know how to identify risk factors
and to modify them in order to
prevent diseases.
M.N.C. 10/99
“The compression of
morbidity”
Fries JF et al 1981
menarca menopausa
Puberdade Anos reprodutivos Climatério
medicina
cronológica
Infância adolescentes adultas idosas
qualidade de
vida
morbilidade
Factores de risco
Terapeutica sintomática
Terapeutica etiológica +
PCO Ca colo Ca ma Ca endom
DCV
+ Osteoporose
Depressões
Attention!
-The therapeutic support during the menopause is not confined only to drugs.
-It is not the menopause that is going to be treated:
-It is a woman,in a very special period of her life,with affective and hormonal imbalances,who needs to be supported and treated as a whole,as she is.
M Neves-e-Castro
A menopausal woman expects
from her attending physician
to be receptive to all of her complains,
to understand her psychic and physical
concerns,
to support her insecurity and
to help overcome her crisis.
MNC/05
We must manage our
Clinical Practice by objectives:
- Critical Objectives (C.O.)
- Specific Objectives (S.O.)
- S.O. Targets (S.O.T.)
- S.O. Projects (S.O.P.)
Critical Objectives
a) The diagnosis of health
b) The identification of risk factors
c) The presence of symptoms
• gender related
• hormone related
• age related
Critical Objectives
d) The treatment of symptoms
e) The elimination of risk factors
f) The diagnosis of diseases
g) The treatment of diseases
Specific Objectives
(S.O.)
1. CVD and metabolic diseases
a) obesity
b) dislipidemias
c) hypertension
d) insulin resistance (metabolic syndr.)
etc
S.O.
2. CNS
a) vasomotor symptoms
b) mood, sleep
c) sexual disfunctions, libido,
etc
S.O.
3. Bone
a) osteoarticular,
etc
S.O.
4. Reproductive organs
- vaginal discharges
- atrophic vaginitis
- fibroids
- meno and metrorrhagia,
etc
S.O.
5. Breast
lumps and tenderness,
etc
S.O.
6. Bladder
incontinence
chronic cystitis,
etc
S.O.
7.Contraception
S.O. Targets (dianas)
1. exercise
2. nutrition
3. mental health
4. sexual conseling
S.O. Projects
P, E+P, E
Androgens
Ca + vit D
Bisfosfonates, Strontium
Statins
IACE
Diuretics
α and β Blockers
Aspirin
Serm’s
Tibolone
Gabapantin
Psychotherapy
etc
routes, schemes of administration
ENEDADECER
?
Una mujer climatérica
és una mujer (medicina basada en el
género)
és perimenopausica (deficiente hormonal)
és una persona maior (geriartria)
Envelhecimento ?
Envejecimiento?
NOT Olding…
Ageing = to grow in age, (en+edad+miento)
enedadamiento
NOT envejecimiento…
Envelhecer = Enidadecer
Envejecer = Enedadecer
Edadecer… és , para una Mujer :
Crescer en edad,
Crescer en encanto, y
Crescer en sabedoria !
Enidadecer
crescer em idade
a) o facto
b) o sujeito
c) o actor
d) as acções preventivas
e) as acções terapêuticas
Enidadecer
a) o facto
metabolismo diminuido
aumento de radicais livres
dislipidémia
osteopénia
hipertensão
oncogénese
menor vitalidade
disfunção do SNC
Enidadecer
b) o sujeito
a mulher com mais idade
a qualidade de vida
a saúde
os riscos para doença
a doença
Conhecer
a doença que uma mulher tem
é tão importante como
conhecer
a mulher que tem a doença
William Osler
Enidadecer
c) o actor
o profissional da saúde
(generalista,feminologista,ginecologista)
d) as acções preventivas o exercício físico
a nutrição
polivitaminicos, cálcio, Vit D, AAS?
eliminação do tabaco
a ocupação de tempos livres
a ocupação mental
convívio social
consultas semestrais
exames bioquímicos
exames citológicos, histológicos
exames imagiológicos
o auto-exame
Enidadecer
Enidadecer
e) as acções terapêuticas
Fisioterapia, ginástica
Estatinas
β bloqueantes
IECA’s
Diuréticos
IRS’s
Bisfosfonatos
Terapia hormonal (sistémica /local)
Psicoterapia ?
“The Menopause:
an opportunity”
Leon Speroff
“The Menopause:
an alarm clock!”
M Neves-e-Castro
El Terrorista
Hormonal
El Terrorista
Hormonal
Quiero tomar
TRH !
El Terrorista
Hormonal
Quiero tomar
TRH !
Pero algunos médicos dicen que
NO !...
LA MENOPAUSIA FUE ATACADA POR
EL TERRORISMO HORMONAL !
ESTRATEGIAS PARA SU
DEFENSA
Como combatir el terrorismo
hormonal?
El terrorismo se combate:
- con el desarrollo,
- con la información y
- con la lucha contra la desinformación
Las discusiones sobre el
climaterio son debidas a:
• Una falta de cultura que impide una crítica correcta de los resultados publicados
• Una mala práctica de Medicina que ignora a la mujer en su totalidad.
• “Lobbies” políticos de NIH …
• Una falta de honestidad científica manifestada por muchos de los relatores del WHI
• “Lobbies” de varias industrias farmacéuticas a través de actividades de muchos médicos bien conocidos que se ofrecen para transmitir como suyos los mensajes…
MNC
Todas las discusiones
sobre la Menopausia ( la Reina !)
parecen implicar que nada mas
hay sino la TRH …
La Reina esta desnuda !...
Neves-e-Castro M-The Queen is naked-Maturitas 2001;38:235-7
Reina Menopausia
La Reina está desnuda…
La mejor estrategia…
La estrategia mas importante es la lucha contra el no saber leer !
Tenemos que enseñar a las gentes (mujeres y algunos médicos) como leer la epidemiología !
Sin saber leer no hay información fidedigna.
For this,
the most important and indispensable instrument at the disposable of a physician is called “dialogue”,
a mix of listening and talking, which means intercommunication,
through a language that is understandable by that particular woman.
MNC/05
Hay riesgos?
Es indispensable que sea dada información sobre las diferencias entre riesgos relativos y riesgos absolutos una vez que los primeros son la principal causa de desinformación y alarmismo, siendo los favoritos de los medios…
MNC
Riesgo ?
Qual és su definición ? …
Este és un…
Riesgo actual !
Explique los riesgos por una forma
compreensible...
Compare los riesgos de la TRH con otros riesgos màs conocidos
MNC/05
Riesgo de una mujer que no toma TRH
Riesgo de una mujer TRATADA con TRH (estrógeno/
progestágeno) (5.2 años)!
Riesgo de una mujer TRATADA con TRH estrógenos solos
(6.8 años)!
Risks of Breast Cancer
according to different factors
Los riesgo de muerte de las
mujeres blancas entre los 50 y 94
años son:
31.0% enfermedades del corazón
2.8% cáncer de mama
2.8% fractura de cadera
Brinton LA, Schairer C. N Engl J Med.1997;336:1769-1775
Copyright ©2003 BMJ Publishing Group Ltd.
Paling, J. BMJ 2003;327:745-748
Competence and caring in relation to building trust. Adapted from Spencer
Entonces…
Estamos siendo bien informados?
ò
“BIEN” DESINFORMADOS?
WHY ?
Menopausal women and their
doctors
are scared about the side effects
of HRT…
mainly about breast cancer
MNC/05
Cáncer de Mama
Efecto sobre el riesgo de
cáncer de mama
WHI incremento del riesgo : RR 1.26 (CI 1.00-1.59); 26% incremento de riesgo
AR 0.38% vs 0.30% (ie, 38 vs 30 eventos anualmente por
10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !
HERS incremento del riesgo : RR 1.27 (CI 0.84-1.94); 27% incremento del riesgo
AR 0.59% vs 0.47% (ie, 59 vs 47 eventos anualmente por
10.000 mujeres)
NO SIGNIFICATIVO !
Cáncer de mama
WHI
RR = 1.26 ARc = 30 / 10.000 / yr
C.I. (1.00 – 1.59) ARt = 38 / 10.000 / yr
Riesgo Imputable = 8 / 10.000 / yr
= 1 / 1.250 / yr
NNH = 1.250 / yr
El Cáncer de Mama
El riesgo de cáncer de mama con los
E+P combinados contínuos es mínimo.
Se necesita tratar 1250 mujeres (NNH)
durante 1 año hasta que se
diagnostique 1 cáncer de mama (lo que
es equivalente al riesgo relativo de
23%!)
La obesidad y un embarazo tardío
llevado a término son, entre otros,
factores de riesgo de cáncer de mama
prevenibles, que son más importantes
que las TH’s en general.
Kuhl H. J Am Med Assoc 2004;292:683
Cancer de Ovário
Risco relativo ou maior que a TH são
encontrados na obesidade (RR=2.5,
primeira gestação acima de 35 anos
(RR=1.4), nuliparidade (RR=1.30),
menopausa acima de 52 anos (RR=2.0),
consumo de alcóol (RR=1.3),
hiperlipidemia (RR=1.5)
“over 5 year period use of HRT resulted
in about one extra case of ovarian
cancer in every 2.500 users and one
extra death from malignancy in every
3.300 users”.
WHI
(Women´s Health Initiative)
O que é que mudou?
NADA !
NADA!
e por quê?...
porque só agora é que a comunidade científica
percebeu
o que é o WHI e
o que não é o WHI…
“El estudio de Salud de las Enfermeras y otros como él pueden estar en lo correcto, y el WHI estar equivocado, o viceversa”
Rossouw J, 2003
“Si los dos estudios están en lo correcto, podría ser porque las mujeres estudiadas en ambos son diferentes, en algún aspecto que los investigadores no han descifrado”.
Rossouw J, 2003
”Puede ser también, que cada uno de ellos esté equivocado.
Quizás el estrógeno en píldoras no sea el químico en el cual debemos enfocarnos”
Rossouw J, 2003
“Cabe la posibilidad de que ambos
esten en lo correcto. Los
diferentes resultados pueden
deberse a las diferencias entre las
mujeres estudiadas”
Grodstein F, 2003
WHI
Que vantagens trouxe?
A forma como se
interpretaram os resultados
em termos de:
- Risco Absoluto (RA ou AR)
- Risco Relativo (RR ou RR)
- Risco Atribuível (RAt ou AtR)
- Número Necessário para Causar Dano
(NNCD ou NNH)
Uma chamada de atenção para
em termos gerais de THM
- se estudarem doses mais baixas do E e P
- se estudar o benefício/risco
a) das vias de administração
b) das moléculas de P e E usadas
c) da duração das THM
- se determinar qual a idade pós-
menopáusica segura para se iniciar uma
THM
The Right Dose for the
Appropriate Duration
According to the Individual
Patient´s Needs
Why el WHI ? Lo que se dijo y ...
Lo que no se ha dicho...
WHI ...
LA VERDAD !
An update of the WHI Study !
WHI investigators reported (Feb 2006) a statistically significant (34%) lower risk for the combined endpoint of myocardial infarction (heart attack), coronary death, coronary revascularization and confirmed angina among women who were between the ages of 50 and 59 at the start of the study (RR 0.66; 95% CI 0.45-0.96).
Hsia J et al.Arch Intern Med 2006;166:357-363
Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart
disease. Arch Int Med 2006;166:357-65
Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart
disease. Arch Int Med 2006;166:357-65
Hsia J, Langer RD, Manson J et al. Conjugated equine estrogens and coronary heart
disease. Arch Int Med 2006;166:357-65
entonces…
que es lo que tenemos
aprendido sobre la
Menopausia?
Cuales son los mejores tratamientos
durante y después del climaterio?
No se ha prestado la debida atención a otras intervenciones farmacólogicas (no hormonales) y estrategias que se sabe con certeza que son importantes para la prevención de esas enfermedades y para el mantenimiento o mejoría de la salud.
MNC
Por lo que recalcamos la necesidad
de implementar medidas colaterales
muy importantes, como:
- normalización del peso corporal,
- abstención de tabaco,
- bajo consumo de alcohol,
- ejercicios,
- dieta mediterránea,
etc .
Nurses’s Health Study
from 1980 to 1994 CHD 31%
Smoking 13%
Obesity 8%
THS 9%
Better nutrition 16%
Hu FB, Grodstein F et al. Trends in the Incidence of Coronary Heart Disease
and Changes in Diet and Lifestyle in Women. NEJM 2000;343:530-537.
Que la comida sea tu
alimento
y el alimento tu medicina
Hipócrates
Em mulheres de 45 a 64 anos houve
Redução de: - 40% em todas as causas de mortalidade
- 35% em DCV
Quando: - comeram 5 frutos e vegetais/dia
- fizeram exercício de 2,5 horas/semana
- mantiveram o IMC entre 18.5 e 30
- não fumaram Am J Medicine 2007;120(7):598-603
Entonces repetimos la definición de:
MUJER SEGURA PARA INICIAR TRH
basados en las conclusiones de los
previamente mencionados estudios
Las conclusiones de estos estudios
sugieren que la “MUJER SEGURA “(NNH
entre 600-1000 mujeres) para iniciar TRH
- Entre 50-59 años de edad.
- Con síntomas vasomotores
- Menos de 10 años después de la
menopausia
- Tratada con estatinas
- Con un buen perfil de lípidos.
- Con un Indice de Masa Corporal >25
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
Este es precísamente el perfil de la
gran mayoría de mujeres que llegan a
nuestras clínicas.
Parece ser que lo que los
ginecólogos están haciendo a su
población de pacientes no es
inseguro, y por el contrario
están contribuyendo no solo a una
buena calidad de vida, sino también a
la prevención.
Neves-e-Castro M. Human Reproduction 2003;18:2512-2518
Entonces...
cual es el mejor tratamiento ?
Clinical Practice ... Discuss
Life style modifications
Nutritional changes
Exercise techniques
Treatment options
Overall benefits
Overall risks
Be her partner in the decision making process
Make a deal for one year and reevaluate it, thereafter, every year.
pero…
no és fácil …
HOMBRE
MUJER
HOMBRE
MUJER
Creemos que la principal indicación de
TRH en la menopausia es el alivio de
síntomas y la calidad de vida.
Sin embargo, no descartamos la
posibilidad de su efecto de prevención
primaria al ser dada temprano luego de
la menopausia, particularmente en
términos de ECV, osteoporosis y
cáncer de colon.
Cual es el mejor tratamiento ?
• En términos generales es uno que esté sensatamente indicado, sin contraindicaciones, despues de un análisis de beneficios y riesgos, de todas las estrategias e intervenciones hormonales y no hormonales
• Debe estar dirigido a objetivos específicos que serán evaluados regularmente de modo que podamos determinar su eficacia y verificar una eventual ocurrencia de efectos secundarios, lo que determinará la duración del tratamiento
MNC
“No hay lugar a LIMITACIONES sobre
la duración de TE/TEP, si la duración de
esta es consistente con los objetivos
terapéuticos y es monitorizada
regularmente.”
“Ningúna reglamentación se ha hecho con respecto a cuando y como reducir o detener la TRH”
NAMS 2005
Cual es el mejor tratamiento ? • El medico tiene que tener en cuenta las
necesidades y preferencias de la mujer
• No debe olvidarse que a pesar de haber muchos tratamientos disponibles no es indispensable el uso de TRH.
• El médico tiene el deber de dar la mejor información posible, de modo que ellas puedan hacer una escogencia acertada y así favorecer la permanencia en el tratamiento.
• La mujer es quien toma la decisión, si para el médico no hay contraindicaciones.
• Por tanto el mejor tratamiento es aquel que la mujer escoja.
MNC
As terapias hormonais não
são substitutivas após a
menopausa
As hormonas sexuais são fármacos, como os demais, cuja finalidade principal é a terapia sintomática.
En conclusión, a la luz de la presente
evidencia,
doctores y mujeres deben estar
seguros que indicar TRH para el alivio
de los síntomas en la menopausia
es seguro y muy efectivo
Mortalidad Asociada con TRH en
mujeres jóvenes y mayores
Con la Terapia de Reemplazo Hormonal: mortalidad total reducida en estudios con participantes de menos de 60 años.
No se han observado cambios en la mortalidad en estudios con mujeres mayores de 60 años.
Salpeter SR et al. J Gen Intern Med 2004;19:791-804
No hay mejor
tratamiento para los
síntomas del climaterio
que los tratamientos
hormonales!
Mensajes Finales
(1)
Prescriban tratamientos
hormonales en la postmenopausia
cuando estén clínicamente indicados,
sin contraindicaciones
MNC
Mensajes Finales
(2)
La prescripción de tratamientos
hormonales de larga duración
depende siempre de un análisis
beneficio/riesgo en comparación con
medicaciones no hormonales y
estrategias no medicamentosas
MNC
Mensajes Finales
(3)
Los resultados de los ensayos
clínicos en curso no son
indispensables para que se
pueda practicar en la
actualidad una buena Medicina
MNC
Ella vivia
antes de
La
Medicina
de la
Mujer
Madura...
Rodin
Ellas viven después de
La Medicina de la Mujer Madura!
(hormonas, estilo de vida, nutrición, ejercicio, etc)
Y por esso se notan las
diferencias…
Y tambien
algunos secretos para
una vida larga ...
Secreto para una vida larga
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un
aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
Secreto para una vida larga
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un
aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
“Yo fumo 4 paquetes de cigarrillos por dia. Antes de me acostar fumo tambien un
gran puro. Además yo bibo una botella de Jack Daniels todas las semanas y solo
como alimentos malos. Y tambien no hago ningun ejercicio fisico!”
Secreto para una vida larga
Un médico encontró en Havana (Cuba) esta anciana y le dijo:”Ud tiene un
aspecto tan feliz! Qual es su secreto para una vida tan larga y feliz?
“Pero esso es absolutamente extraordinario en su edad”, dijo el medico. “Y
quantos años tiene Ud?”
I’m 24
years
old...
Yo
tengo 24
años...
Evitar que una mujer reciba los
beneficios de la TRH,
debido al temor de unos raros
efectos secundarios
no parece ser una buena
práctica médica . M.Neves-e-Castro, 2000
UNA MUJER
en el otoño de su vida
merece un verano índio
más bien que un invierno de desazón…
Robert B Greenblatt
Que sabemos hoy?
Algunos
conceptos
para no olvidar…
La mente es como ...
el paracaídas
Ambos trabajan mejor
cuando se abren ! Lord Thomas Dewar
As convicções são inimigos mais perigosos da verdade do que as mentiras
Friedrich Wilhelm Nietzsche
There are no really “safe” biological active drugs...
There are only “safe” physicians !
Kaminetzy HA 1993
“Aquele que aprende
mas não pensa
está perdido.
O que pensa mas
não aprende é
perigoso Confucius
Se aprendermos e
pensarmos… nem estaremos perdidos
nem seremos perigosos
para as nossas doentes pos-
menopausicas
Wenger NK. Am J Geriatr Cardiol 2000;9:204-9
“Estamos afogados em informação
mas famintos de sabedoria”
John Naisbilt
Is there a Menopausal
Medicine?
There is only ONE Medicine (L.Speroff)
There are only TWO Medicines (MNC):
a BAD Medicine and
a GOOD Medicine
Therefore,
what we must learn, is…
how to practice a
GOOD MEDICINE !
MNC/05
como
concluir ?...
este no es el fin,
no es siquiera el principio del fin,
pero talvez sea...
el fin del principio...
este no es el fin,
no es siquiera el principio del fin,
pero talvez sea
el fin del principio...
Winston Churchill
Y termino con una alusión a
esta charla…sobre…
El Arbol por Henfil (poeta de Brasil)
Si no hay frutos,,
Vale por la belleza de sus flores;
Si no hay flores, ,
Vale por la sombra de sus hojas;
Si no hay hojas,,
Vale por la intención de sus semillas …
F I N
“…this is
my way…”
Frank Sinatra