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CUESTIONARIO PERSONAL PARA NIÑOS/AS CON NEE

Datos personales del/la niño/a y de escolarización: Nombre y apellidos: Edad:

Nombre del Centro educativo: Teléfono:

¿Puede aportar informe del centro educativo? SI NO

¿Autoriza contactar con el centro educativo? SI NO

Persona de contacto del centro educativo

Datos del certificado de discapacidad: Grado de discapacidad %

Tipo de discapacidad (marcar con una X en las que corresponda)

Física Intelectual Sensorial Visual Auditiva

Características:

Otros datos: ¿Precisa medicación y/o tratamiento específico?: SI NO En caso AFIRMATIVO, cumplimente el siguiente cuadro:

MEDICAMENTO

MAÑANA (pauta y horario)

TARDE (pauta y horario)

NOCHE (pauta y horario)

Otras especificaciones:

¿Tiene la cartilla de vacunación actualizada? SI NO

¿Tiene la vacuna antitetánica? SI NO

¿Padece enfermedad infecto-contagiosa? SI NO Cual

¿Padece epilepsia? SI NO De qué tipo

¿Padece ausencias? SI NO Son controladas con medicación: SI NO

De qué tipo

¿Aproximadamente cuánto tiempo duran?

¿Padece asma? SI NO De qué tipo

¿Se marea con facilidad? SI NO

¿Utiliza gafas? SI NO

¿Utiliza apoyo para la movilidad? SI NO Cual

Observaciones

Coloque una cruz en la casilla correspondiente y amplíe todo lo que pueda ayudar al equipo de educadores/as para adecuar la intervención educativa durante la actividad.

¿Tiene algún tipo de alergia? SI NO

¿A qué?

¿Actualmente sigue algún tipo de tratamiento? SI NO **En caso afirmativo señalarlo en el cuadro de medicación de la página anterior

¿Precisa inyección de adrenalina? SI NO ** En caso afirmativo rellenar la autorización específica

COMIDA-BEBIDA SI NO ¿CON APOYO? TIPO DE APOYO

Necesita beber lo habitual

Necesita beber mucho

Problemas al tragar

Tiene alergia a algún alimento

¿Cuál? ¿Sigue algún tratamiento? SI NO **En caso afirmativo señalarlo en el cuadro de medicación de la página anterior

Intolerancia a bebidas/comidas excepcionales (chuches, coca-cola, frutos secos….)

¿Cuál?

Sigue algún tipo de dieta alimenticia

¿Cuál?

MOVILIDAD SI NO ¿CON APOYO? TIPO DE APOYO

Anda de manera independiente

Necesita apoyo continuo

OBSERVACIONES: (Indica aspectos a destacar de la movilidad del/la participante)

CONTROL ESFÍNTERES SI NO OBSERVACIONES

Controla esfínteres

Tiene pautado el tiempo para ir al baño

Usa pañal

Hay que preguntar si quiere ir al servicio

Sólo por el día

Necesita ayuda para ir al servicio Utiliza el papel higiénico de forma adecuada

HIGIENE SI NO ¿CON APOYO? TIPO DE APOYO

Conoce y cuida sus cosas

Necesita ayuda para vestirse

Necesita ayuda para lavarse

LENGUAJE SI NO ¿CON APOYO? TIPO DE APOYO

Posee lenguaje oral

Tiene lenguaje claro

Tiene amplio vocabulario

Entiende y emite frases cortas

Comprende ordenes y reglas

Utiliza un sistema alternativo de comunicación

¿Cuál? ¿Existe posibilidad de aportar material para la comunicación?

RELACIÓN CON SUS IGUALES SI NO Estrategias educativas utilizadas

para promover conductas positivas Se relaciona con sus iguales

Se relaciona con adultos de referencia

Es tímido/a y/o callado/a

Se enfada fácilmente

Presenta rabietas con frecuencia

Sabe jugar en grupo

A veces se escapa

PISCINA SI NO OBSERVACIONES

Le gusta la piscina.

Necesita material de apoyo (manguitos, flotador, chaleco, etc.)

Utiliza tapones para los oídos

Utiliza gafas adaptadas o con adaptador Existen contraindicaciones para el desarrollo de actividades en medio acuático

Identifica sus pertenencias Usa pañal de agua

¿QUÉ LE GUSTA HACER EN SU TIEMPO LIBRE?

SI NO OBSERVACIONES

Juegos deportivos

Juegos grupales

Juegos sensoriales

Escuchar música y/o bailar

Juegos, juguetes… ¿Cuales?

Hacer excursiones

Otros

¿Cuales?

EXPERIENCIA EN CAMPAMENTOS SI NO OBSERVACIONES

Con el colegio

Con otra entidad (señalar cual)

Fue una experiencia positiva

OTROS DATOS DE INTERÉS: Rutinas, costumbres, relación con adultos, miedos, dietas específicas, etc. que crea de interés resaltar para su mejor adaptación a la actividad. Fecha: Firma: (Firmará el padre, la madre, el tutor o representante legal) Los datos contenidos en esta solicitud se incorporarán al fichero informatizado denominado FICHERO FUENLICOLONIAS Y CAMAPAMENTOS DE VERANO, destinado a realizar las gestiones necesarias para el desarrollo de la actividad que motiva la inscripción. Se podrá ejercer el derecho de oposición, acceso, rectificación o cancelación de estos datos solicitándolo por escrito a la Concejalía de Juventud e Infancia.