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CUESTIONARIO PERSONAL PARA NIÑOS/AS CON NEE
Datos personales del/la niño/a y de escolarización: Nombre y apellidos: Edad:
Nombre del Centro educativo: Teléfono:
¿Puede aportar informe del centro educativo? SI NO
¿Autoriza contactar con el centro educativo? SI NO
Persona de contacto del centro educativo
Datos del certificado de discapacidad: Grado de discapacidad %
Tipo de discapacidad (marcar con una X en las que corresponda)
Física Intelectual Sensorial Visual Auditiva
Características:
Otros datos: ¿Precisa medicación y/o tratamiento específico?: SI NO En caso AFIRMATIVO, cumplimente el siguiente cuadro:
MEDICAMENTO
MAÑANA (pauta y horario)
TARDE (pauta y horario)
NOCHE (pauta y horario)
Otras especificaciones:
¿Tiene la cartilla de vacunación actualizada? SI NO
¿Tiene la vacuna antitetánica? SI NO
¿Padece enfermedad infecto-contagiosa? SI NO Cual
¿Padece epilepsia? SI NO De qué tipo
¿Padece ausencias? SI NO Son controladas con medicación: SI NO
De qué tipo
¿Aproximadamente cuánto tiempo duran?
¿Padece asma? SI NO De qué tipo
¿Se marea con facilidad? SI NO
¿Utiliza gafas? SI NO
¿Utiliza apoyo para la movilidad? SI NO Cual
Observaciones
Coloque una cruz en la casilla correspondiente y amplíe todo lo que pueda ayudar al equipo de educadores/as para adecuar la intervención educativa durante la actividad.
¿Tiene algún tipo de alergia? SI NO
¿A qué?
¿Actualmente sigue algún tipo de tratamiento? SI NO **En caso afirmativo señalarlo en el cuadro de medicación de la página anterior
¿Precisa inyección de adrenalina? SI NO ** En caso afirmativo rellenar la autorización específica
COMIDA-BEBIDA SI NO ¿CON APOYO? TIPO DE APOYO
Necesita beber lo habitual
Necesita beber mucho
Problemas al tragar
Tiene alergia a algún alimento
¿Cuál? ¿Sigue algún tratamiento? SI NO **En caso afirmativo señalarlo en el cuadro de medicación de la página anterior
Intolerancia a bebidas/comidas excepcionales (chuches, coca-cola, frutos secos….)
¿Cuál?
Sigue algún tipo de dieta alimenticia
¿Cuál?
MOVILIDAD SI NO ¿CON APOYO? TIPO DE APOYO
Anda de manera independiente
Necesita apoyo continuo
OBSERVACIONES: (Indica aspectos a destacar de la movilidad del/la participante)
CONTROL ESFÍNTERES SI NO OBSERVACIONES
Controla esfínteres
Tiene pautado el tiempo para ir al baño
Usa pañal
Hay que preguntar si quiere ir al servicio
Sólo por el día
Necesita ayuda para ir al servicio Utiliza el papel higiénico de forma adecuada
HIGIENE SI NO ¿CON APOYO? TIPO DE APOYO
Conoce y cuida sus cosas
Necesita ayuda para vestirse
Necesita ayuda para lavarse
LENGUAJE SI NO ¿CON APOYO? TIPO DE APOYO
Posee lenguaje oral
Tiene lenguaje claro
Tiene amplio vocabulario
Entiende y emite frases cortas
Comprende ordenes y reglas
Utiliza un sistema alternativo de comunicación
¿Cuál? ¿Existe posibilidad de aportar material para la comunicación?
RELACIÓN CON SUS IGUALES SI NO Estrategias educativas utilizadas
para promover conductas positivas Se relaciona con sus iguales
Se relaciona con adultos de referencia
Es tímido/a y/o callado/a
Se enfada fácilmente
Presenta rabietas con frecuencia
Sabe jugar en grupo
A veces se escapa
PISCINA SI NO OBSERVACIONES
Le gusta la piscina.
Necesita material de apoyo (manguitos, flotador, chaleco, etc.)
Utiliza tapones para los oídos
Utiliza gafas adaptadas o con adaptador Existen contraindicaciones para el desarrollo de actividades en medio acuático
Identifica sus pertenencias Usa pañal de agua
¿QUÉ LE GUSTA HACER EN SU TIEMPO LIBRE?
SI NO OBSERVACIONES
Juegos deportivos
Juegos grupales
Juegos sensoriales
Escuchar música y/o bailar
Juegos, juguetes… ¿Cuales?
Hacer excursiones
Otros
¿Cuales?
EXPERIENCIA EN CAMPAMENTOS SI NO OBSERVACIONES
Con el colegio
Con otra entidad (señalar cual)
Fue una experiencia positiva
OTROS DATOS DE INTERÉS: Rutinas, costumbres, relación con adultos, miedos, dietas específicas, etc. que crea de interés resaltar para su mejor adaptación a la actividad. Fecha: Firma: (Firmará el padre, la madre, el tutor o representante legal) Los datos contenidos en esta solicitud se incorporarán al fichero informatizado denominado FICHERO FUENLICOLONIAS Y CAMAPAMENTOS DE VERANO, destinado a realizar las gestiones necesarias para el desarrollo de la actividad que motiva la inscripción. Se podrá ejercer el derecho de oposición, acceso, rectificación o cancelación de estos datos solicitándolo por escrito a la Concejalía de Juventud e Infancia.