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CCAP Volumen 13 Número 4 43

Nuevas directrices en la

evaluación y manejo del

estreñimiento funcional en

pediatría

José Fernando Gómez Urrego, MDCódigo Orcid 0000-0003-4708-7759

Pediatra, Universidad de Caldas

Coordinador, Especialización en Pediatría, Universidad Libre, Seccional Cali

Paola Andrea Ospina Gironza, MDResidente de Pediatría

Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro (Brasil)

José Fernando Solarte Tovar, MDResidente de Pediatría

Pontificia Universidad Católica de Río de Janeiro (Brasil)

N u e v a s d i r e c t r i c e s e n l a

e v a l u a c i ó n y m a n e j o d e l

e s t r e ñ i m i e n t o f u n c i o n a l e n

p e d i a t r í a

Introducción

El estreñimiento es un problema pediá-trico común, encontrado frecuentemente por el médico en la consulta de todos los niveles de atención1. El estreñimiento funcional tiene una prevalencia estimada del 3% en todo el mundo2. En el ámbito hospitalario, esta afec-ción constituye el 3% de todas las causas de hospitalización y hasta un 25% de la consulta de gastroenterología3.

Este artículo pretende ser una guía práctica para pediatras y médicos de atención primaria

en salud que delinee los criterios diagnósticos actuales y proporcione una base para el trata-miento del estreñimiento en los niños a la luz de las recomendaciones dadas por la ESPGHAN y la NASPGHAN.

Las medidas terapéuticas, como desim-pactación, y el tratamiento de mantenimiento consistente en cambios dietéticos, modificación de los hábitos higiénicos, uso cuidadoso de laxantes y adición de fibra en la dieta pueden ayudar. La mayoría de los niños mejoran con estas medidas, que con frecuencia deben man-tenerse durante varios meses4.

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Nuevas directrices en la evaluación y manejo del estreñimiento funcional en pediatría

Definiciones

No existe unanimidad en la definición de estreñimiento, clásicamente se ha descrito como la disminución en la frecuencia de la emisión de heces, cualquiera que sea su consistencia o volumen; en la actualidad, para su definición, se aceptan los criterios de Roma III5.

Estreñimiento funcional cuando no existe una etiología orgánica (lo cual constituye la inmensa mayoría de los casos); anteriormente, se definían dos entidades clínicas que a menudo se superponían: el estreñimiento funcional y la retención fecal funcional. Los criterios de Roma III engloban estas dos entidades en el concepto de estreñimiento funcional5. El diagnóstico se ha dividido en dos grupos de acuerdo con la edad del paciente: los menores de cuatro años requieren un mes de evolución con al menos dos de los criterios, y además pueden presentar síntomas como irritabilidad, disminución del apetito, saciedad temprana que puede desapare-cer después de una evacuación abundante. Los mayores de cuatro años requieren de al menos dos criterios y estos deben manifestarse por lo menos una vez a la semana, dos meses previos al diagnóstico y no tener criterios para síndrome de colon irritable6.

Tabla 1. Criterios de Roma III

• Menos de tres deposiciones a la semana.

• Al menos un episodio de incontinencia fecal por semana.

• Existencia de posturas o actitudes retentivas para evitar la defecación.

• Defecación dolorosa.

• Heces de gran diámetro en el recto o palpables a nivel abdominal.

• Deposiciones excesivamente voluminosas que obstruyen el sanitario.

Fuente:

Epidemiología

La Unidad de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica (Gastronutriped) de la ciudad de Bogotá (Colombia) reportaba entre enero de 2007 y diciembre de 2008 un total de 287 pacientes con diagnóstico de estreñimiento crónico (27%) sobre un total de 1.102 consultas7.

El estreñimiento es un problema común en todo el mundo. Su prevalencia exacta es difícil de determinar. Varía desde el 0,7 al 29,6% en los niños de Europa, Oceanía y América del Norte. Se estiman 2,5 millones de visitas al médico cada año en los Estados Unidos que generan una carga financiera al sistema de salud de aproximadamente 2,757 dólares para el diagnóstico por paciente y 3.362 dólares por niño tratado por año. El estreñimiento tiene un impacto significativo en la calidad de vida, afectando el bienestar tanto físico como emocio-nal. Debido a los factores antes mencionados, el estreñimiento debe considerarse un problema de salud pública8.

Fisiopatología

La defecación y la continencia anal son dos funciones trascendentales del aparato digestivo: la expulsión del contenido fecal y la regulación de dicha expulsión deben realizarse de forma coordinada para que se produzca en el momento deseado. Estas funciones comparten estructu-ras anatómicas, con una respuesta fisiológica diferente para poder cumplir con sus objetivos, que son el transporte de materia fecal al recto, desencadenamiento del deseo defecatorio, capa-cidad de retrasar la defecación hasta el momento adecuado mediante una correcta continencia y, finalmente, la evacuación.

Para que ambas funciones se lleven a cabo de manera plenamente satisfactoria, se deben reunir unas condiciones anatómicas y fisiológi-cas adecuadas, que permitan la transformación del contenido intestinal en heces pastosas, un apropiado transporte a través del colon hasta

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José Fernando Gómez Urrego, Paola Andrea Ospina Gironza, José Fernando Solarte Tovar

el recto, que este posea una oportuna capaci-dad de reservorio o almacenamiento, y que se desencadene el deseo defecatorio a través de los mecanismos sensitivos y reflejos pertinen-tes, para que, si la situación socioambiental lo permite, se pueda llevar a cabo la defecación; en caso contrario, deben existir las correspon-dientes estructuras anatómicas que faciliten una perfecta continencia y pospongan la evacuación hasta el momento oportuno.

La alteración de los múltiples y complejos factores anatomofisiológicos conducirán al des-encadenamiento de dos situaciones sumamente molestas y de una importancia trascendental, en muchos sentidos, pero, sobre todo, con relación a la calidad de vida de la persona que las sufre: estreñimiento en cualquiera de sus múltiples formas e incontinencia fecal9.

Defecación

La defecación se inicia con la sensación de deseo producida por la distensión de la pared rectal. La transmisión del impulso nervioso, generada por esta distensión en sentido distal, a través de los plexos mioentéricos de la pared rectal, produce la relajación del esfínter anal interno. El incremento de la presión intraabdo-minal desciende el suelo pélvico, aumentando la presión intrarrectal, que, unida a la contracción colónica y a la relajación voluntaria del esfínter anal interno, permite la expulsión de las heces y el vaciamiento fecal5.

Estreñimiento

Se presenta cuando hay alguna alteración en la función del colon derecho, ya sea por aumento de la reabsorción de agua; del colon transverso, por alteración de la propulsión; o del colon izquierdo y sigmoide, por almacena-miento inapropiado.

El aumento de la actividad segmentaria, anomalías de la relajación del esfínter externo y de la musculatura puborrectal, especialmente

cuando hay presencia de dolor, que ocasiona la contracción voluntaria del esfínter anal externo, de los músculos del suelo pelviano y la acomodación del recto al incremento de volumen, puede dar lugar a una distensión del recto con alteración de la sensación del deseo de defecación, por modificaciones en las pro-piedades elásticas del músculo liso, pudiendo generar encopresis5 (figura 1).

Figura 1. Encopresis

Desaparicióndel RAE Fugas

RAI

Distensión rectal

Desaparicióndel deseo

RAI = Reflejo anal inhibitorioRAE = Reflejo anal excitatorio

Fuente: tomada de Navarro J, Christophe F. La constipation chez l’enfant. Paris: Laboratorios Zyma; 1995.

Etiología

La etiología del estreñimiento es muy variada, el 95% de los casos son de origen funcional o idiopático, relacionados con el enlentecimiento del tránsito intestinal y retención de las heces en los segmentos distales intestinales. Solo el 5% de las causas de estreñimiento son orgánicas, y requieren tratamientos médicos o quirúrgicos específicos (tabla 2).

Existen diversos factores que contribuyen a la aparición del estreñimiento funcional: dietéti-cos, constitucionales, hereditarios, psicológicos, educacionales, entre otros.

Hay tres momentos críticos en la aparición del estreñimiento funcional: el paso de lactancia materna a lactancia artificial, la introducción de la alimentación complementaria y el desarrollo de hábitos de educación y control de esfínteres en la edad preescolar10.

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El desencadenante del estreñimiento fun-cional habitualmente es multifactorial. En ocasiones, se inicia con lesiones perianales (irritaciones, fisuras, dermatitis) que producen dolor al defecar; en otras, son errores en la pre-paración de los alimentos, cambios de fórmulas, cambio de residencia, escolarización, enferme-dad aguda, variaciones en la rutina diaria, viajes o problemas en el período del entrenamiento del control defecatorio10.

Tabla 2. Etiología del estreñimiento orgánico

Alteraciones anatómicas

Malformaciones anorectalesAtresia y estenosis analAno ectópicoFisurasTumoresAbcesosProlapso rectalPostoperatorio

Problemas neurológicos

Anomalías medulares congénitasMielomeningoceleTumoresAnomalías medulares adquiridasInfecciónTraumaTumoresParálisis cerebralNeuropatías

Alteraciones de la motilidad

Enfermedad de HirschsprungDisplasia neuronalSeudoobstrucciónAlteraciones muscularesMiopatíasEsclerodermiaLupus eritematoso sistémicoEnfermedad de ChagasEnfermedad de von Recklinhausen

Metabólicas, inmunológicas y hormonales

HipotiroidismoHipercalcemiaHiperparatiroidismoHipopotasemiaDiabetes mellitusNeoplasia endocrina múltipleEnfermedad celíacaFibrosis quísticaAcidosis tubular

Psicógeno

Problemas psicológicosAbuso sexualPsicosis

Medicaciones

MetilfenidatoFenitoínaAnticolinérgicosMedicación con codeínaAntiácidosFenotiacidasUso crónico de laxantes

Fuente: tomada de Bedate Calderón P, López Rodríguez MJ, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. En: Tratamiento en gastroenterología, hepatología y nutrición pediátrica. 2ª ed. Madrid: Ergón; 2008. p. 209-18.

Manifestaciones clínicas

El estreñimiento es un síntoma más que una enfermedad. El principal motivo de consulta suele ser la disminución del número de depo-siciones, asociado a heces voluminosas y duras, postura retentiva y defecación dolorosa, incluso con llanto10. Otros síntomas que pueden estar presentes son el dolor abdominal, la anorexia o la hiporexia, vómitos, distensión abdominal, meteorismo y sangre en las heces. En los más pequeños, lactantes y preescolares, puede apa-recer irritabilidad e hiporexia en los períodos sin deposición. En los niños mayores, con estreñi-mientos prolongados, la incontinencia puede ser el motivo de alarma de los padres, que, a veces, es interpretada como diarrea o como un rechazo al uso del inodoro. La enuresis y las infecciones urinarias de repetición son más frecuentes en los incontinentes, especialmente en las niñas4.

El escape de heces con manchado de la ropa es un síntoma acompañante cuando el estreñi-miento ha superado la capacidad de almace-namiento rectosigmoideo o las heces líquidas pasan alrededor de grandes fecalomas rectales10.

La disquecia del lactante aparece alrededor del mes de edad, en forma de episodios de gran esfuerzo y llanto que duran 10-20 minutos y cesan con la expulsión de las heces líquidas o blandas. Se origina por descoordinación entre el aumento en la presión abdominal y la relajación de la musculatura esfinteriana. Su evolución natural es hacia la resolución espontánea, cuando el niño aprende a aumentar la presión abdomi-nal mientras relaja el complejo esfinteriano. Se deben evitar las estimulaciones anorrectales, que pueden ser nocivas, y no se recomienda en general el uso de laxantes10.

Los signos de alarma para sospechar estre-ñimiento de causa orgánica son: estreñimiento de inicio temprano (en el primer mes de vida), retraso en la expulsión del meconio (mayor de 48 horas), antecedentes de familiares de enfer-medad de Hirschsprung, deposición con sangre

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en ausencia de fisura anal, deposiciones en cin- ta, falla en el medro, fiebre, vómitos biliosos, distensión abdominal intensa, posición anormal del ano, ausencia del reflejo cremastérico o anal, alteración en la fuerza de las extremidades infe-riores, espina bífida, desviación de la línea glútea, miedo extremo a la inspección anal, cicatrices anales, entre otros11.

Diagnóstico

El diagnóstico del estreñimiento se basa en la historia clínica y en el examen físico. Deben tenerse en cuenta otros aspectos, como la edad de aparición de los síntomas, edad del primer meconio, edad a la que alcanzó la continencia de esfínteres, frecuencia y consistencia de las heces, según la escala de Bristol o Ámsterdam o Lane (figura 2), dolor anal, rectorragia, si hay dolor abdominal, horario y características del dolor abdominal, pérdida de peso, así como evaluar el patrón de alimentación.

Figura 2. Escala de heces de Bristol

Tipo 1Pedazos duros separados, como nueces (dificil de

excretar

Tipo 2 Con forma de salchicha, pero llena de bultos

Tipo 3 Como una salchicha, pero con rajaduras en la superficie

Tipo 4 Como una viborita, suave y blanda

Tipo 5Pedazos blandos con

bordes claros (se excretan fácilmente)

Tipo 6 Pedazos blandos con bordes deshechos

Tipo 7 Aguado, sin trozos sólidos. Enteramente líquido

Los tipos 4 y 5 son considerados normales

Fuente: tomada de Lewis SJ, Heaton KW. Stool form scale as a useful guide to intestinal transit time. Scand J Gastroenterol [internet] 1997;32(9):920-4. Disponible en: http://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_heces_de_Bristol

También es importante indagar sobre trata-mientos previos, qué fármacos recibe o recibió, antecedentes familiares de alergias alimentarias, enfermedad inflamatoria intestinal, entre otras. Al examen físico, evaluar la región perianal, lumbosacra, tacto rectal y determinar si existen o no alteraciones abdominales.

Para el diagnóstico del estreñimiento funcional en pediatría, el valor diagnóstico del tacto rectal permite evaluar el esfínter anal y la presencia de heces en el recto. Este examen no es una herra-mienta diagnóstica para el estreñimiento funcional.

La radiografía de abdomen nos permite distinguir si hay o no impactación fecal. No es un examen de rutina para el diagnóstico de estreñimiento funcional, pero se puede utilizar en los niños en quienes se sospecha impactación fecal y en quienes el examen físico es dudoso o no se puede realizar.

El tiempo del tránsito intestinal en niños con estreñimiento es más prolongado. No obstante, no existen suficientes evidencias para apoyar su uso de rutina en el diagnóstico del estreñimiento funcional, aunque puede considerarse para diferenciar entre estreñimiento funcional e incontinencia fecal no retentiva o cuando el diagnóstico no es claro.

La ecografía rectal abdominal ha demostrado que los niños con estreñimiento tienen un diámetro del recto mayor que el de los niños sanos, el cual disminuye con el uso de laxantes. Sin embargo, no es un examen de rutina para el diagnóstico.

Algunos estudios sugieren que hay un factor etiológico común entre estreñimiento y alergia a la proteína de leche de vaca, pero no se reco-miendan de rutina las pruebas de alergia. Cuando el estreñimiento es intratable, una alternativa es la exclusión de la proteína de leche de vaca de la dieta por 2 a 4 semanas, luego, reintroducirla y observar si hubo o no cambios en el patrón de defecación durante y después de la dieta de eliminación.

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Respecto al hipotiroidismo, enfermedad celíaca e hipercalcemia, no se recomiendan pruebas de laboratorio de rutina en niños con estreñimiento sin síntomas de alarma.

La manometría anorrectal es útil en niños mayores con estreñimiento, en quienes se sos-pecha enfermedad de Hirschsprung. Si el reflejo inhibitorio anorrectal está presente, se excluye el diagnóstico. La biopsia rectal es el patrón de oro para confirmar la enfermedad de Hirschsprung.

El enema con bario no es un examen de rutina y tampoco como ‘alternativa’ para la biopsia o para la manometría rectal.

Manometría colónica: permite diferenciar entre la fisiología normal del colon y enferme-dades neuromusculares.

No se recomienda tomar de rutina la reso-nancia magnética de columna en niños sin alteraciones neurológicas con estreñimiento intratable.

Las biopsias de espesor completo del colon permiten detectar anormalidades neuromuscu-lares en las capas del intestino. No obstante, no es recomendable someter al niño(a) a un pro-cedimiento para tomar biopsias. Puede hacerse en niños en quienes esté prevista una cirugía abdominal por otra causa.

La gammagrafía colónica proporciona datos sobre el tránsito colónico y el vaciamiento gás-trico. Es útil para valorar la motilidad del colon en niños con tránsito lento. No hay estudios que definan el valor diagnóstico de este examen1,11.

Tratamiento

Dejando aparte la causa orgánica, el trata-miento del estreñimiento funcional requiere dedicación, tiempo, paciencia y alto grado de conexión con la familia y el niño. Un clima de confianza es la base del éxito terapéutico y del seguimiento a largo plazo10.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico más eficaz y seguro para el manejo del estreñimiento crónico funcional es:

Tratamiento farmacológico para la desimpactación fecal

La evidencia actual muestra que el polieti-lenglicol (PEG) y los enemas son igualmente eficaces. El PEG en dosis altas se ha asociado con incontinencia fecal al compararlo con los enemas. La ventaja del PEG es que se administra por vía oral, por lo que es la elección de primera línea. Si no se dispone de PEG, se recomienda el uso de enemas por 3 a 6 días1,12.

Tratamiento farmacológico para el mantenimiento

La evidencia muestra que el PEG es la primera alternativa para el manejo del paciente, siendo más eficaz que la lactulosa, leche de magnesia, aceite mineral o un placebo, que pueden ser considerados como tratamiento adicional o de segunda línea. La dosis del PEG varía acorde con la evolución clínica del paciente. El uso de lactulosa se considera ‘seguro’ para todas las edades, por lo que se convierte en opción cuando no se dispone de polietilenglicol. No se recomienda el uso crónico de enemas. El manejo médico debe continuarse como mínimo por dos meses. Los síntomas deben resolverse por lo menos un mes previo a interrumpir el tratamiento y la dosis se disminuye gradualmente.

Tratamiento no farmacológico

Fibra: hay evidencia limitada respecto del impacto del consumo de alimentos fuente de fibra sobre la mejoría del estreñimiento. En las recomendaciones para los niños con estreñi-miento, se sugiere una ingesta normal de fibra acorde con las indicaciones existentes según edad y género. Para estos casos, no se recomienda el uso de suplementos de fibra.

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Tabla 3. Fármacos utilizados en la desimpactación del niño con estreñimiento funcional

Medicamento Dosis y comentarios

Lactantes (menores de un año)

Supositorios de glicerinaEnemas de suero salino

6 cc/kg máx. 135 cc.

Niños (mayores de un año)

Enemas 6 cc/kg máx. 135 cc cada 12-24 horas (1-3 veces).

Aceite mineral (enema) Si la impactación es importante, realizar enema salino 1 a 3 horas después del enema de aceite.

Suero salino (enema)

Fosfato hipertónico (en-ema)

No en menores de seis años. Riesgo de complicaciones serias, como hipokalemia, hiperfosfa-temia e hipocalcemia, especialmente en enfermedad de Hirschsprung o insuficiencia renal.

PEG con electrolitos En niños de 5 a 11 años, ciclo de 5 a 7 días. Uso por gastroenterólogo idealmente.

Aceite mineral (oral) 15-30 cc x año de edad x día máximo de 240 cc/día.

Sena 26,5 gramos cada 12 horas x 3 dosis en total.

Fuente: tomada de Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Inf Ter Sist Nac Salud 2011;35:13-20.

Tabla 4. Fármacos utilizados en el tratamiento de mantenimiento del estreñimiento funcional del niño

Medicamento Comentarios

VÍA ORAL

Lubricantes

Aceite mineral (parafina líquida) 1-3 cc/kg día

No en menores de un año. Riesgo de neumonía lipoídica, reacción de cuerpo extraño intestinal y posible interferencia con la absorción de vitaminas liposolubles.

Laxantes osmóticos

Lactulosa 1-3 cc/kg/día

Hidróxido de magnesio0,4-1,2 cc/kg/día

Los lactantes son susceptibles a la intoxicación con magnesio con hipermagnesemia, hipofosfatemia e hipocalcemia secundarias.

PEG 3350 1 g/kg/día

PEG +electrolitos De uso recomendado limitado a gastroenterología por sus efectos adversos, como do-lor abdominal, perianal, heces sueltas, vómitos, distensión abdominal y flatulencias.

Laxantes estimulantes

Sena (senósidos)2-6 años: 4,5-13 mg/día6-12 años: 8,8-26,5 mg/díaHepatitis, melanosis coli, osteoartropatía hipertrófica, dolor abdominal, nefropatía.

BisacodilEn mayores de seis años, 1 a 3 comprimidos al día.Dolor abdominal, diarrea, hipokalemia, alteraciones mucosa rectal, proctitis (raro), urolitiasis.

VÍA RECTAL

Supositorio de glicerina Poco efecto en mayores

Fuente: modificado de Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Inf Ter Sist Nac Salud 2011;35:13-20.

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Líquidos: para los niños con estreñimiento, se sugiere que la ingesta de líquidos esté en con- cordancia con las recomendaciones normales según edad y género. No se recomienda el aumen- to en los líquidos para el tratamiento del estre-ñimiento funcional.

Actividad física: no existen estudios aleato- rizados que evalúen el efecto de la actividad

física sobre el estreñimiento infantil. Prebióticos y probióticos: no hay suficiente evidencia que apoye su uso en pacientes con estreñimiento crónico funcional.

Acupuntura, homeopatía, terapia mente-cuer-po, manejo músculo-esquelético, como osteo- pática, quiropráctica y yoga, no tienen evidencia actual1,12.

Lecturas recomendadas1. Tabbers MM, DiLorenzo C, Berger MY, Faure C, Langendam

MW, Nurko S, et al. Evaluation and treatment of functional constipation in infants and children: evidence-based recom-mendations from ESPGHAN and NASPGHAN. J Pediatr Gas-troenterol Nutr 2014;58(2):258-74.

2. Van den Berg MM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemio-logy of childhood constipation: a systematic review. Am J Gastroenterol 2006;101(10):2401-9.

3. Liem O, Harman J, Benninga M, Kelleher K, Mousa H, Di Lo-renzo C. Health utilization and cost impact of childhood cons-tipation in the United States. J Pediatr 2009;154(2):258-62.

4. Camarero Salces C, Rizo Pascual JM. Inf Ter Sist Nac Salud 2011;35:13-20.

5. Sánchez Ruiz F, Gilbert JJ, Bedate Calderón P, Espín Jaime B. Estreñimiento y encopresis. Protocolos Diagnóstico-Terapéu-ticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátri-ca SEGHNP-AEP 2010;7:53-65.

6. Drossman DA, Dumitrascu DL. Rome III: New standard for functional gastrointestinal disorders. J Gastrointestin Liver Dis 2006;15(3):237-41.

7. Daza Carreño W, Mora Quintero D, Dadán Muñoz S. Estre-ñimiento crónico. Precop 2010;9(1):25-43.

8. Mugie SM, Benninga MA, Di Lorenzo C. Epidemiology of constipation in children and adults: a systematic review. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2011;25(1):3-18.

9. Cerdán J, Cerdán C, Jiménez F. Anatomofisiología de la con-tinencia y la defecación. Cirugía Española 2005;78(3):2-7.

10. Bautista-Casasnovas AI. Estreñimiento. Anales de Pediatría Continuada 2011;9(4):201-8.

11. Gastronutriped. 2014. Disponible en: www.gastronutriped.com/index.php/para-profesionales/30-actualizacion/179-recomendaciones-sobre-estrenimiento-funcional-en-lactan-tes-y-ninos-segun-espghan

12. Gastronutriped. 2014. Disponible en: www.gastronutriped.com/index.php/para-profesionales/30-actualizacion/180-segunda-entrega

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exam

en c

onsu

ltad

o21. Uno de los siguientes

criterios no está incluido en los criterios de Roma III:

22. En los últimos consensos, el tratamiento de primera línea para el manejo

del estreñimiento de niños mayores es:

23. En relación con el tratamiento de mantenimiento

en estreñimiento funcional, usted tiene las siguientes

consideraciones, excepto:

24. Los siguientes son signos de alarma que alertan sobre la presencia de un estreñimiento

de causa orgánica, excepto:

A. menos de tres deposiciones a la semana

B. al menos un episodio de incontinencia fecal por semana

C. defecación dolorosa

D. dolor abdominal

A. el supositorio de glicerina

B. colocar enemas

C. el polietilenglicol

D. el aceite mineral

E. dar los derivados del sena

A. usar probióticos y prebióticos

B. el manejo médico debe realizarse mínimo por dos meses

C. los síntomas deben resolverse por lo menos un mes previo a interrumpir el tratamiento

D. la dosis de los medicamentos debe disminuirse gradualmente

A. estreñimiento de inicio temprano (en el primer mes de vida)

B. retraso en la expulsión del meconio (mayor de 48 horas)

C. disquecia del lactante

D. deposición con sangre en ausencia de fisura anal

E. ausencia del reflejo cremastérico o anal

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