Actas Dermosifiliogr. 2017;108(3):221---228

NOVEDADES EN DERMATOLOGÍA

Novedades terapéuticas en tricología

S. Vanó-Galván a,∗ y F. Camachob

a Servicio de Dermatología, Unidad de Tricología, Hospital Universitario Ramón y Cajal, IRYCIS, Universidad de Alcalá, Madrid,

Espanab Hospital Virgen Macarena, Sevilla, Espana

Recibido el 18 de septiembre de 2016; aceptado el 6 de noviembre de 2016Disponible en Internet el 3 de enero de 2017

PALABRAS CLAVETricología;Alopeciaandrogénica;Dutasterida;Alopecia areata;Ruxolitinib;Alopecia frontalfibrosante;Vía Wnt;Láser de bajapotencia

Resumen La tricología ocupa un área importante dentro de la práctica asistencial de los der-matólogos por la frecuencia de las diferentes tricosis y por el gran impacto que producen en lacalidad de vida de los pacientes. Durante los últimos anos hemos comprobado la incorporaciónde muchas novedades terapéuticas en tricología. El objetivo de la presente revisión es resumirde una forma práctica las principales novedades terapéuticas tricológicas, agrupándolas en 4apartados: a) alopecia androgénica: nuevos excipientes de minoxidil, dutasterida y finasteridaoral y nuevas formas de aplicación de estos antiandrógenos, agonistas y antagonistas de las pros-taglandinas, láser de baja potencia y medicina regenerativa ----activadores de la vía Wnt y terapiacon células madre----; b) alopecia areata: fármacos anti-JAK; c) alopecia frontal fibrosante: anti-andrógenos y, en algunos pacientes, pioglitazonas, y d) trasplante capilar: nuevos dispositivostecnológicos y nuevas técnicas de extracción para optimizar la reserva de unidades foliculares.© 2016 AEDV. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSHair loss treatments;Androgeneticalopecia;Dutasteride;Alopecia areata;Ruxolitinib;Frontal fibrosingalopecia;Wnt pathway;Low-level lasertherapy

New Treatments for Hair Loss

Abstract The treatment of hair loss is an important part of clinical dermatology given theprevalence of the problem and great impact on patients’ quality of life. Many new treatmentshave been introduced in recent years. This review summarizes the main ones in 4 groups: a) Forandrogenetic alopecia, we discuss new excipients for oral minoxidil, dutasteride, and finasterideas well as new forms of topical application; prostaglandin agonists and antagonists; low-levellaser therapy; and regenerative medicine with Wnt signaling activators and stem cell therapy.b) For alopecia areata, Janus kinase inhibitors are reviewed. c) For frontal fibrosing alopecia,we discuss the use of antiandrogens and, for some patients, pioglitazone. d) Finally, we mentionnew robotic devices for hair transplant procedures and techniques for optimal follicular unitextraction.© 2016 AEDV. Published by Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: drsergiovano@gmail.com (S. Vanó-Galván).

http://dx.doi.org/10.1016/j.ad.2016.11.0100001-7310/© 2016 AEDV. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

222 S. Vanó-Galván, F. Camacho

Introducción

La tricología ocupa un área importante dentro de la prácticaasistencial de los dermatólogos. El objetivo de la presenterevisión es resumir de una forma práctica las principa-les novedades terapéuticas en tricología, agrupándolas en4 apartados: alopecia androgénica (AGA), alopecia areata(AA), alopecias cicatriciales y trasplante capilar.

La metodología de trabajo ha consistido en la inclusiónde artículos publicados entre 2013-2016 en las bases dedatos de Pubmed, Medline y en el registro de ensayosclínicos clinicaltrials.gov, así como en la descripción deresultados preliminares de algunas terapias presentados encongresos internacionales de tricología. Los firmantes de larevisión aportan asimismo su experiencia personal acerca delas diferentes terapias.

Alopecia androgénica

En los últimos tiempos se han incorporado nuevas opcionesterapéuticas para hombres y mujeres con AGA. Asimismo,han surgido novedades en el uso de minoxidil y antiandró-genos.

Minoxidil

En el caso de minoxidil, se ha publicado recientemente unmetaanálisis1 que demuestra su efectividad frente a pla-cebo en AGA. Los autores describen como gran limitacióndel uso de minoxidil la baja adherencia terapéutica por sucosmeticidad, que podría mejorarse con las nuevas formula-ciones de minoxidil. Asimismo, se ha publicado una revisiónCochrane2 acerca de las intervenciones para AGA femeninaincluyendo 47 estudios y 5.290 pacientes, concluyendo quela aplicación de minoxidil tópico en concentraciones entreel 2-5% es efectivo y seguro, por encima de otros tratamien-tos como antiandrógenos y láser de baja potencia (LLLT).En relación con las nuevas formulaciones de minoxidil, dife-rentes trabajos muestran la efectividad y mejor toleranciadel minoxidil en espuma frente a la solución hidroalcohó-lica tanto en hombres3 como en mujeres4 con AGA, por sumenor proporción de propilenglicol que mejora su cosmeti-cidad. Se está evaluando asimismo la posibilidad de utilizarniosomas para mejorar la absorción tópica de minoxidil5.Otra de las novedades es la llegada del «nanoxidil», princi-pio activo con similar estructura que el minoxidil, pero conmenor masa molecular, que debería presentar mejor pene-tración y absorción, aunque aún no hay estudios científicossólidos publicados al respecto. Aunque de forma anecdótica,están surgiendo publicaciones de la efectividad y seguri-dad del uso de dosis bajas de minoxidil oral (0,25 mg/d) enAGA (Sinclair, comunicación personal), alopecia definitivapor quimioterapia6 y en moniletrix7. Si se confirman estosresultados, el uso de dosis bajas de minoxidil oral podría seruna alternativa de gran interés en pacientes con AGA.

Antiandrógenos

Respecto al uso de los antiandrógenos, destacan algunaspublicaciones con un alto nivel de evidencia apoyando la

seguridad de finasterida/dutasterida en hombres y muje-res con AGA, tanto por el bajo riesgo de efectos adversossexuales (muy parecido a placebo)8,9, como por el inexis-tente aumento del riesgo de cáncer10,11. Como una de lasgrandes novedades de los últimos anos en AGA, los auto-res destacan la irrupción del fármaco dutasterida como unaalternativa efectiva y segura en AGA, tanto masculina comofemenina12-14. Este inhibidor dual de la 5-alfa-reductasa,con una semivida media mayor que finasterida, ha demos-trado tener mayor efectividad que finasterida en AGAmasculina de predominio frontal sin presentar más efectosadversos14-17. Respecto a nuevas vías de aplicación de anti-andrógenos, queremos destacar el trabajo de Moftah et al.18

que demuestra la utilidad y seguridad de las microinyeccio-nes de dutasterida en AGA femenina. Describen 86 mujeresfrente a 40 controles, encontrando una mejora en la den-sidad del 63% en el grupo activo frente al 17% del grupocontrol (p < 0,05), sin efectos adversos. La utilización dedutasterida infiltrada localmente en el cuero cabelludo pre-via anestesia troncular puede ser una opción terapéuticaútil en AGA masculina y femenina, bien sea en monote-rapia (fig. 1) o como complemento al tratamiento clásico.Nuestro grupo de trabajo ha realizado un estudio en 5 hom-bres con AGA en el que se ha objetivado la efectividadde la infiltración local cada 3 meses de dutasterida, sinefectos adversos ni modificación del nivel de hormonas ensangre (en prensa-datos no publicados). Como vía alterna-tiva para la utilización de antiandrógenos orales hay variaspublicaciones que destacan la acción inhibitoria sobre la 5-alfa-reductasa folicular de finasterida tópica al 0,25%, conmenor absorción sistémica que finasterida oral19,20. Estánpendientes de publicación los estudios de efectividad clínicacon finasterida tópico 0,5% de Milani et al. (comunicaciónpersonal) en los que mostraban una mejora en AGA mascu-lina a los 6 meses en el 70% de los pacientes tratados enmonoterapia.

Prostaglandinas

En relación con las prostaglandinas, es conocido que losanálogos de la PGF2 (latanoprost y bimatoprost) estimulanel crecimiento piloso al prolongar la fase anágena21,22. Sinembargo, la concentración de estos fármacos necesaria paramejorar la densidad pilosa en AGA es muy alta (latanoprost0,1%)22, lo que supone una limitación por su elevado coste.En los últimos anos se están investigando otros fármacosantagonistas del receptor de la PGD2 (GPR44), que tieneun efecto inhibitorio sobre el crecimiento piloso y que sesabe que está aumentado en el cuero cabelludo de pacien-tes con AGA23-25. El setipiprant (KITH-105) es un fármaco oralantagonista del receptor GPR44 que está en fase de ensayoclínico para el asma, pero que podría tener una potencialaplicación en AGA26. De hecho, ya está en marcha un ensayoclínico fase II para evaluar el uso de setipiprant oral, com-parado con placebo y con finasterida 1 mg/día, en pacientescon AGA masculina de 18 a 41 anos (NCT02781311).

Terapias físicas

Respecto a las terapias físicas, es interesante destacarla solidez metodológica de varios artículos mostrando la

Novedades terapéuticas en tricología 223

Figura 1 Varón de 26 anos con alopecia androgénica en vértex. Mejoría con tratamiento con infiltraciones de dutasterida enmonoterapia cada 3 meses. A) Basal. B) Tras un ano de tratamiento.

utilidad del LLLT en AGA27-30, tanto masculina como feme-nina. La estimulación periódica de los folículos pilosos conLLLT favorecería la conversión de folículos en telógeno afolículos en anágeno, y la transformación de folículos vello-sos en terminales debido a que la inflamación perifolicularque determina potenciaría el crecimiento folicular por acti-vación de las células madre de la protuberancia. Además,se produciría un aumento del flujo vascular local y una libe-ración de mediadores inflamatorios y VEGF, favoreciendo elcrecimiento de células pluripotentes27-30, lo que estimula-ría el crecimiento y engrosamiento pilosos. En la opiniónde los autores, aún está por definir el protocolo exactode utilización de la terapia LLLT en varones y mujeres conAGA, aunque parece ser una opción interesante y con unmecanismo de acción diferente a las terapias clásicas. Muyinteresantes son las recientes publicaciones relativas a otraterapia física, el microneedling31,32, técnica que consisteen realizar microperforaciones en el cuero cabelludo conel objetivo de producir un dano controlado y una liberaciónde factores de crecimiento endógeno que estimularían elcrecimiento piloso.

Terapias de medicina regenerativa

En el último grupo incluiríamos las terapias de medicinaregenerativa encaminadas a estimular las células madre foli-culares.

a) Se han publicado nuevos estudios acerca de la poten-cial utilidad del plasma rico en plaquetas (PRP) en AGAmasculina y femenina. En los 3 estudios publicados33-35,uno de ellos un metaanálisis34, se muestran resultadospositivos del PRP (mayor densidad pilosa y cantidad defolículos en anágeno) sin apenas efectos adversos. Enopinión de los autores, se trata de un tratamiento conun perfil de seguridad excelente, pero con un perfil de

efectividad heterogéneo, con respuestas muy buenas enalgunos pacientes y más discretas en otros.

b) También se han publicado los primeros resultados sobrela utilidad y seguridad en AGA de fármacos tópicos acti-vadores de la vía Wnt/�-catenina: metilvanilato36, ácidovalproico37 y SM0455438. La vía Wnt/�-catenina regulala activación del nicho de células madre localizado enla protuberancia folicular, proceso necesario para el ini-cio y mantenimiento de la fase anágena folicular y cuyainhibición se ha relacionado con la pérdida de densidadpilosa en la AGA36-38.

c) Asimismo, se ha descrito recientemente que la inhibiciónfarmacológica de 2 de las vías de senalización impli-cadas en la regulación negativa de la proliferación ydiferenciación de las células madre de la protuberanciay en el establecimiento de la fase de reposo folicular,JAK/STAT y mTOR/PI3 K, activan eficazmente el creci-miento del pelo en modelos de ratón y en folículoshumanos in vitro39,40.

d) También se ha demostrado que una producción transi-toria de especies reactivas de oxígeno mediante terapiafotodinámica in vivo en la piel del ratón induce distin-tas vías de senalización que, por último, activan el nichode células madre del folículo piloso acelerando el creci-miento del pelo41.

e) Finalmente, nos referiremos al tratamiento con célu-las madre. Existen básicamente 2 tipos: E1: «clonacióncapilar» (inyección de células madre foliculares previa-mente expandidas in vitro, produciendo el crecimientode nuevos folículos) y E2: «lipoaspirado de células madremesenquimales» (LPA). En el primer caso, desde las pri-meras publicaciones en modelos murinos de McElweeet al. en 200342, se han comunicado pocos avances ylos resultados preliminares del único ensayo clínico enhumanos fueron muy discretos, con porcentajes de cre-cimiento piloso de tan solo el 6% (McElwee, comunicaciónen el Congreso Mundial de Tricología en Barcelona 2012).Aunque este tratamiento será un hito en el tratamiento

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de la AGA, aún requiere cierto tiempo de investigación.La segunda técnica consiste en realizar un lipoaspi-rado de células madre mesenquimales, acondicionarlase inyectarlas en el cuero cabelludo, produciendo unestímulo del crecimiento capilar. Existen estudios pre-liminares de la posible utilidad del LPA en AGA43-45, peroson necesarios estudios más amplios que avalen la segu-ridad y efectividad de esta terapia.

Alopecia areata

En el caso de la AA, podemos resumir las novedades tera-péuticas en 2 grupos: a) nuevos datos y formas de utilizaciónde tratamientos clásicos, y b) nuevas terapias.

a) En el primer grupo destacan una revisión de Lamb et al.46

sobre el uso de inmunoterapia con difenciprona en 133pacientes con AA, observando algún tipo de respuesta enel 72% de los pacientes, con repoblación mayor del 90%en el 16%. Otra novedad importante en este primer grupose refiere a la forma de utilización pulsátil de los corti-coides sistémicos en AA. Existen evidencias de la mayorseguridad y al menos la misma efectividad al utilizar loscorticoides en forma de pulsos47,48. En un estudio reali-zado por el grupo de investigación del Hospital Ramóny Cajal de Madrid48, la utilización de dexametasona orala dosis de 0,1 mg/kg/d 2 días consecutivos a la semanaindujo repoblación en 25/31 pacientes con AA total ouniversal (fig. 2), con efectos adversos leves en un 32%.

b) Dentro del segundo grupo de nuevas terapias, cabedestacar la posible utilidad de la combinación desimvastatina-ezetimiba en AA por su efecto inmuno-modulador, puesta de manifiesto en un estudio en elque respondieron 14/19 pacientes con areata extensa49.Sin embargo, otros autores han publicado tasas de res-puesta bastante inferiores con este tratamiento (1/20pacientes)50. La combinación de simvastatina y eze-timiba podría ser una terapia concomitante útil paramejorar la respuesta junto con otros tratamientos, peroparece que su acción en monoterapia suele ser muy dis-creta.

La mayor novedad en el campo de la AA y una delas más importantes en tricología en los últimos anoses la utilidad terapéutica de los fármacos anti-Januskinasa (anti-JAK)51-58, no solo por su aparente efecti-vidad, sino también porque es el primer tratamientoque actúa frente a una diana patogénica específica enAA. La vía de las JAK interviene en la activación delos linfocitos T-CD8 citotóxicos y en la producción deinterferón-gamma, agentes fundamentales en el des-arrollo de AA. Su inhibición parece inducir la repoblaciónen estos pacientes. Los fármacos descritos con poten-cial utilidad en AA son tofacitinib55-58 (cuya indicaciónaprobada es artritis reumatoide), ruxolitinib51,52,54 (indi-caciones aprobadas: mielofibrosis y policitemia vera) ybaricinitib53 (pendiente de aprobación de indicación deartritis reumatoide). Son medicamentos de administra-ción oral, con un perfil de seguridad aceptable y que parasus indicaciones se suelen mantener de forma crónica conbuena tolerancia. Se ha publicado además el primer estu-dio de la utilidad del ruxolitinib tópico en AA de cejas52 y

Figura 2 Mujer de 34 anos con alopecia areata universal.Repoblación con tratamiento con minipulsos orales de dexame-tasona a dosis de 0,1 mg/kg/d 2 días consecutivos a la semana.A) Basal. B) Mes 4 de tratamiento. C) Mes 8 de tratamiento.

existen ya ensayos clínicos en marcha con nuevos fárma-cos anti-JAK tópicos como LEO-124249 (NCT02561585). Elprincipal limitante de estos tratamientos es el coste. Noobstante, abren una nueva línea de investigación tera-péutica en AA.

Novedades terapéuticas en tricología 225

Alopecias cicatriciales

En relación con la alopecia frontal fibrosante (AFF), lainterpretación actual de su etiopatogenia es que se rela-ciona con un doble mecanismo, autoinmune y hormonal59-61,justificando que, además del tratamiento con antiinflama-torios (corticoides) para frenar la inflamación autoinmune,se utilicen los fármacos antiandrógenos (finasterida y dutas-terida). En los últimos anos se han publicado diversostrabajos59-64 mostrando la potencial utilidad de estos fár-macos en AFF, incluyendo un estudio multicéntrico espanolde 355 pacientes59. El mecanismo por el que los antian-drógenos actuarían en la AFF no está del todo aclarado,pero parece que la inhibición de la acción de las hormo-nas masculinas sobre la raíz folicular ayudaría a estabilizarla enfermedad59,61. Existen publicaciones en las que sedemuestra incluso repoblación con la administración deantiandrógenos64. Sin embargo, hay autores que se mues-tran escépticos con el uso de estos fármacos en AFF65. Apesar de que aún no esté definido el mecanismo exacto deactuación, existen evidencias de que hay un factor hormonalresponsable de la AFF61.

Otra importante novedad terapéutica en AFF y liquenplano folicular (LPF) es la utilización del antidiabético oralpioglitazona por su efecto agonista sobre los receptoresactivados por proliferadores peroxisomales (PPAR-gamma).Estudios recientes66 consideran que el mal funcionamientode los PPAR-gamma puede influir en la puesta en marchade la inflamación en el LPF y la AFF. Se han publicado 4trabajos67-70 en los que se ha utilizado la pioglitazona parael tratamiento del LPF y de la AFF, con resultados varia-bles ya que se observó efectividad en el 20-70% y efectos

secundarios hasta en el 50%. Márquez y Camacho71 hanrealizado un estudio en 68 mujeres con AFF obteniendoresultados favorables en el 64% con el uso de pioglitazona.La percepción de los autores es que la pioglitazona puedeser efectiva en algunos casos, pero tiene un riesgo considera-ble de intolerancia, principalmente edema de extremidadesinferiores y aumento de peso, que en bastantes casos obligaa su retirada.

En el caso de la foliculitis decalvante (FD), se ha publi-cado un estudio multicéntrico espanol de 82 pacientes72 enel que se concluye que el tratamiento que consigue unamayor efectividad (mejora en 15/15 pacientes tratados) yun mayor periodo de remisión postratamiento (7,2 meses)es la combinación de rifampicina y clindamicina durante10 semanas (fig. 3). Otra novedad terapéutica ha sido lapublicación de la posible utilidad de la terapia fotodinámica(TFD) en 9/10 pacientes con FD73. Sin embargo, otros auto-res han comunicado una experiencia negativa con TFD en3/3 pacientes74.

Trasplante capilar

Para finalizar, dentro del campo del trasplante capilar, des-tacan 2 novedades. Por un lado, la llegada de los nuevossistemas robotizados y automatizados que permiten mejo-rar la velocidad quirúrgica y, en algunos casos, las tasas detransección folicular en la técnica follicular unit extraction

(FUE)75. No obstante, podemos afirmar que para obtenermejores resultados, más importante que el dispositivo queutilicemos es la habilidad quirúrgica del cirujano.

La otra novedad hace referencia a una nueva técnica deextracción folicular, conocida como «extracción longitudinal

Tabla 1 Resumen de las novedades terapéuticas en tricología de mayor relevancia

Área Novedades acerca de los tratamientosclásicos

Nuevas terapias

• Alopecia androgénica • Efectividad de minoxidil en AGAmasculina y femenina1,2

• Nueva formulación de minoxidil enespuma para mejorar la cosmeticidad3,4

• Uso de niosomas para mejorar laabsorción tópica de minoxidil5

• Minoxidil oral a bajas dosis• Seguridad de los inhibidores de la5-alfa-reductasa8-11

• Dutasterida oral en AGA masculina yfemenina12-17

• Efectividad y seguridad del PRP33-35

• Microinyecciones de dutasterida18

• Finasterida tópica19,20

• Antagonistas de PGD2-GPR44(setipiprant)26.• LLLT27-30

• Microneedling31,32

• Fármacos tópicos activadores de la víaWnt/�-catenina36-38

• Lipoaspirado de células madremesenquimales43-45

• Terapia con células madre previamenteexpandidas in vitro42

• Alopecia areata • Efectividad de la difenciprona46

• Administración pulsátil de corticoides47,48• Simvastatina-ezetimiba49,50

• Fármacos anti-JAK: tofacitinib55-58,ruxolitinib51,52,54, baricitinib53

• Alopecia frontalfibrosante/liquen planofolicular

• Utilidad y seguridad de los antiandrógenosen AFF (finasterida y dutasterida)59-61

• Utilidad de la pioglitazona en LPF yAFF67,71

• Foliculitis decalvante • Efectividad del tratamiento conrifampicina-clindamicina72

• Posible utilidad del tratamiento conterapia fotodinámica en pacientesseleccionados73

• Trasplante capilar • Nuevos dispositivos tecnológicos: robot,sistema automatizado75

• Nueva técnica de extracción folicular:extracción longitudinal parcial76

226 S. Vanó-Galván, F. Camacho

Figura 3 Mujer de 33 anos con foliculitis decalvante. Mejoríaclínica tras tratamiento con rifampicina 300 mg cada 12 h aso-ciado a clindamicina 300 mg cada 12 h durante 10 semanas. A)Basal. B) Al finalizar el tratamiento.

parcial»76. Consiste en extraer parcialmente las unidadesfoliculares, con el objetivo de que la porción de folículoque persiste en la zona donante pueda sobrevivir y generarnuevamente una unidad folicular íntegra, evitando de estaforma la despoblación progresiva que se produce en la zonadonante. Se trata de un interesante concepto, aunque aúnestá por desarrollar.

En la tabla 1 se presenta un resumen de las novedadesterapéuticas de mayor relevancia en tricología.

Conclusiones

Podemos afirmar que en los últimos anos estamos asistiendoa grandes avances en la terapéutica tricológica, pero lo másimportante es que se han abierto líneas de investigación quepermitirán seguir avanzando. Lo desarrollado en este tra-bajo, que se refiere a los 3 últimos anos, es algo más queuna esperanza, es una realidad.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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