Novedades Novedades terapéuticas en terapéuticas en

Insuficiencia Insuficiencia CardiacaCardiaca

GdT de Enfermedades GdT de Enfermedades CardiovascularesCardiovasculares

SNaMFAPSNaMFAPEnero 2013Enero 2013

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INTRODUCCIÓNINTRODUCCIÓN

• En junio del 2012, fue presentada En junio del 2012, fue presentada – Guía de práctica clínica de la ESC sobre Guía de práctica clínica de la ESC sobre

diagnóstico y tratamiento de la diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012.2012.• Actualiza las recomendaciones de la

publicada hace 4 años, en 2008.• Recoge las nuevas evidencias aparecidas

desde entonces en el campo de la IC.

• La siguiente presentación resume la guía en los aspectos más relevantes en Atención Primaria

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Puntos fuertes de la Puntos fuertes de la Guía 2012Guía 2012

• Alto grado de evidencia disponible en el manejo de la IC, sobre todo en el tratamiento.

• Desde el punto de vista del tratamiento se inclina por considerar las recomendaciones para clases de fármacos y no diferencia fármacos concretos dentro de cada grupo.

• Hay escasas novedades respecto a la anterior guía en el tema de la IC aguda.

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ASPECTOS MÁS RELEVANTES ENCONTRADOS EN LA GUÍA

1.Mejor y mas práctica exposición sobre el diagnóstico de la IC, incluyendo algoritmos y valoración relativa (ventajas/desventajas) de las distintas pruebas diagnósticas.

2.Tratamiento farmacológico: nuevas recomendaciones sobre antialdosteronicos e ivabradina, y algunos cambios en fármacos clásicos, como la digital y los vasodilatadores.

3. Terapia eléctrica: ampliación de las indicaciones de resincronización (TRC).

4. Tratamiento quirúrgico (revascularización coronaria, asistencia circulatoria) y nuevos procedimientos valvulares percutáneos.

5. Importancia del seguimiento y control mediante unidades multidisciplinarias. 4

DIAGNÓSTICO DE LA ICDIAGNÓSTICO DE LA IC

• Papel actual del Péptido Natriurético Atrial – descarta el diagnóstico en situaciones que ya indican poca

probabilidad– se presentan puntos de corte diferentes para descartar ICA

y para ICC, con el fin de minimizar los falsos negativos.

• Dos opciones en el Algoritmo diagnóstico: – La vía del ecocardiograma– La vía de los péptidos natriuréticos

• En conclusión, la guía de 2012 simplifica conceptos y evita múltiples clasificaciones.

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NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO NOVEDADES EN EL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICOFARMACOLÓGICO

• La introducción de la ivabradina.

• La modificación del grado de indicación de 4 grupos farmacológicos: antagonistas de los receptores de los mineralocorticoides (ARM), antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II), digoxina y

la combinación hidralazina-dinitrato de isosorbida.

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IVABRADINAIVABRADINA• La guía 2012 recoge la indicación para ivabradina

según el diseño original del estudio SHIFT, recomendando su uso en pacientes que, a pesar de un tratamiento óptimo y dosis máximas toleradas de BB, IECA y ARM presentan una frecuencia cardiaca, en ritmo sinusal, > 70 lpm (recomendación IIa B).

• Lo más importante del estudio SHIFT es que ha afianzado la frecuencia cardiaca como un marcador pronóstico muy potente y nos ha señalado un claro objetivo terapéutico.

Por lo tanto, una vez que se haya optimizado el tratamiento con BB, se debe considerar sistemáticamente el uso de ivabradina si la frecuencia es > 75 lpm.

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ANTAGONISTAS DE LOS ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE RECEPTORES DE MINERALOCORTICOIDES (ARM)MINERALOCORTICOIDES (ARM)

• Tras la publicación reciente del estudio EMPHASIS, los ARM han pasado a ser una recomendación IA en pacientes con IC sintomática y FEVI ≤ 35%, desplazando a los ARA-II.

• No se especifica en la guía el fármaco de primera elección, espironolactona o eplerenona.

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IECA Y BBIECA Y BB

• Mantienen ambos grado de recomendación y nivel de evidencia: en pacientes con FEVI ≤ 40%, independientemente de que haya síntomas y de su gravedad, ambos tienen un grado de recomendación de clase I con nivel de evidencia A.

• Entre los BB con evidencia clínica en IC crónica están el carvedilol, el bisoprolol y el metoprolol. En una posición menos clara se encuentra el empleo de nebivolol.

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ARA IIARA II• Diferentes ensayos han demostrado el

mismo efecto beneficioso que con IECA.

• No obstante, en combinación, los beneficios obtenidos en IECA+ARM frente IECA+ARA II son más evidentes y contundentes. Por ello es la combinación de primera elección.

• La guía establece una indicación IA para los ARA-II en pacientes con intolerancia a IECA o a ARM.

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DIGOXINADIGOXINA

• Reduce el riesgo de fallo cardiaco y Reduce el riesgo de fallo cardiaco y hospitalización en pacientes en ritmo sinusal y hospitalización en pacientes en ritmo sinusal y FEFE≤45% con intolerancia a betabloqueantes ≤45% con intolerancia a betabloqueantes (ivabradina es una alternativa en pacientes con (ivabradina es una alternativa en pacientes con FC≥70). FC≥70).

• Los pacientes deben estar tratados con un IECA Los pacientes deben estar tratados con un IECA (o ARA II) y un ARM (o ARA II).(o ARA II) y un ARM (o ARA II).

• En pacientes con riesgo de hospitalización por En pacientes con riesgo de hospitalización por insuficiencia cardiaca. FE ≤ 45%, y síntomas insuficiencia cardiaca. FE ≤ 45%, y síntomas persistentes (NYHA clase II-IV), a pesar del persistentes (NYHA clase II-IV), a pesar del tratamiento con betabloqueantes, IECA (o ARA tratamiento con betabloqueantes, IECA (o ARA II), y un ARM (o ARA II).II), y un ARM (o ARA II).

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HIDRALAZINA-DINITRATO DE ISOSORBIDA

• Considerado como una Considerado como una alternativaalternativa en en intolerancias a IECA y ARA II, intolerancias a IECA y ARA II, para reducir el para reducir el riesgo de fallo cardiaco, hospitalización y el riesgo de riesgo de fallo cardiaco, hospitalización y el riesgo de muerte prematura en pacientes con FE ≤ 45% y dilatación muerte prematura en pacientes con FE ≤ 45% y dilatación

del VI (FE ≤ ó 35%).del VI (FE ≤ ó 35%). Los pacientes deben recibir Los pacientes deben recibir también un beta-bloqueante y una ARM.también un beta-bloqueante y una ARM.

A considerar, A considerar, para reducir el riesgo de hospitalización para reducir el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca y el riesgo de muerte prematura por insuficiencia cardíaca y el riesgo de muerte prematura en pacientes con un FE ≤ 45% y dilatación del VI (o FE ≤ en pacientes con un FE ≤ 45% y dilatación del VI (o FE ≤

35%) (NYHA clase II-IV), 35%) (NYHA clase II-IV), a pesar del tratamiento a pesar del tratamiento con un betabloqueante, IECA (o ARA-II), y con un betabloqueante, IECA (o ARA-II), y un ARM (o ARA II).un ARM (o ARA II).

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SÍNDROME SÍNDROME CARDIORRENAL CARDIORRENAL

• El término síndrome cardiorrenal, se utiliza para El término síndrome cardiorrenal, se utiliza para referirse al fallo concominante cardiaco y renal. referirse al fallo concominante cardiaco y renal.

• El FG se reduce en la mayoría de los pacientes con El FG se reduce en la mayoría de los pacientes con IC, y la función renal es un predictor independiente IC, y la función renal es un predictor independiente del pronóstico en la IC. del pronóstico en la IC.

• Los IECA, ARA II, ARM e inhibidores de la renina; Los IECA, ARA II, ARM e inhibidores de la renina; provocan una caída del FG, aunque no debe dar lugar provocan una caída del FG, aunque no debe dar lugar a la suspensión del tratamientoa la suspensión del tratamiento

• Una caída brusca del FG debe plantear la sospecha Una caída brusca del FG debe plantear la sospecha de estenosis de la arteria renal. de estenosis de la arteria renal.

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CAUSAS DE INSUFICIENCIA CAUSAS DE INSUFICIENCIA RENALRENAL

• Diuresis excesivaDiuresis excesiva• Vómitos o diarreasVómitos o diarreas• HipotensiónHipotensión• Sobrecarga de volumenSobrecarga de volumen• Fallo cardiaco derechoFallo cardiaco derecho• Congestión venosa renalCongestión venosa renal• Otras: Otras:

– obstrucción prostáticaobstrucción prostática– fármacos nefrotóxicos: AINES, y ATB (gentamicina fármacos nefrotóxicos: AINES, y ATB (gentamicina

y trimetoprim)y trimetoprim)

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BIBLIOGRAFÍABIBLIOGRAFÍA1.1. McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M, McMurray JJ, Adamopoulos S, Anker SD, Auricchio A, Bohm M,

Dickstein K, et al. ESC Dickstein K, et al. ESC Guidelines for the diagnosis and Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Heart Failure 2012 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association Developed in collaboration with the Heart Failure Association (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jun 26 (HFA) of the ESC. Eur Heart J. 2012 Jun 26

2.2. Anguita M, Comin J, Almenar L, et al. Comentarios a la guía de Anguita M, Comin J, Almenar L, et al. Comentarios a la guía de practica clínica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la practica clínica de la ESC sobre diagnostico y tratamiento de la insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Un informe del insuficiencia cardiaca aguda y crónica 2012. Un informe del Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Grupo de Trabajo del Comité de Guías de Practica Clínica de la Sociedad Española de Cardiología Sociedad Española de Cardiología Rev Esp Cardiol. Rev Esp Cardiol. 2012;2012;65(10):874–87865(10):874–878

3.3. Pronóstico a medio plazo de pacientes con insuficiencia Pronóstico a medio plazo de pacientes con insuficiencia cardiaca derivados para seguimiento en atención primaria Rev cardiaca derivados para seguimiento en atención primaria Rev Esp Cardiol. 2012;65 Supl 3 / pág.: 165Esp Cardiol. 2012;65 Supl 3 / pág.: 165

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