NORMAS PARA EL PROCEDIMIENTO DE REGISTRO, ROTULACION, TRASLADO Y

RECEPCION DE BIOPSIAS Y CITOLOGIA AL SERVICIO DE ANATOMIA

PATOLOGICA DEL HOSPITAL PROVINCIAL NEUQUEN. 2015 Equipo técnico: Dra. González Vanesa Azucena. Médica Residente. Servicio Anatomía Patológica. HPN Dra. Mac Donnell María. Médica Patóloga. Jefa del Servicio de Anatomía Patológica. HPN Dr. Grosman Gabriel. Médico Patólogo. Instructor de Residentes. Servicio Anatomía Patológica. HPN

Redactor: Dra. González Vanesa Azucena. Médica Residente. Servicio Anatomía Patológica. HPN

Coordinación: Dr. Molini Walter. Médico Clínico. Metodología en elaboración de Guías de Práctica Clínica. Comité de Docencia e Investigación.

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INDICE

1. Introducción pág. 2

2. Alcance pág. 3

3. Definiciones pág. 3

4. Objetivos pág. 4

5. Población diana pág. 4

6. Población usuaria pág. 4

7. Beneficios esperados pág. 4

8. Metodología pág. 6

9. Toma de muestra. pág. 6

10. Identificación de la muestra. pág. 6

11. Tratamiento inmediato de la muestra. pág. 7

12. Transporte de la muestra al laboratorio. pág. 12

13. Registro de acciones de entrega, recepción y rotulado de muestras. pág. 12

14. Eventos adversos pág. 12

15. Criterios de rechazo de muestras. pág. 13

16. Trazabilidad de las muestras. pág. 13

17. Gráficos pág. 14

18. Bibliografía pág. 17

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1. INTRODUCCION:

La obtención de muestras para biopsias y citología son realizados mediante procedimientos médicos

invasivos y no invasivos e intervenciones quirúrgicas que pueden implicar un riesgo para el paciente. El

análisis oportuno y seguro de las piezas biológicas proporciona un elemento importante para el

diagnóstico, pronóstico y tratamiento. La responsabilidad del equipo de salud en el manejo de las

muestras desde que se obtienen del paciente hasta la recepción del informe definitivo requiere de la

total seguridad de pertenecer al paciente original, puesto que errores durante alguna etapa pueden

tener consecuencias graves para el paciente, como también para el equipo de salud y la misma

institución.

Las muestras de anatomía patológica son más vulnerables a errores de identificación, por los múltiples

procesos a los que se someten los especímenes. Los errores de identificación y etiquetado de las

muestras pueden ocurrir en todas las fases del proceso, pero parecen concentrarse en la fase pre analítica

(en pabellón o sala de procedimientos). Su frecuencia es baja (0,05% a 0,4% según distintos reportes), y la

mayoría se detectan y pueden corregirse oportunamente, por lo que es raro que se traduzcan en muerte

o en retraso significativo del tratamiento, pero siguen siendo potencialmente graves y evitables.

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2. ALCANCE:

DEFINICIONES:

Biopsia: todo material biológico destinado a estudio anatomopatológico conducente a la generación de

un informe diagnóstico histopatológico.

Biopsia intraquirúrgica (para diagnóstico por congelación): todo material biológico no fijado enviado en el

contexto de una intervención quirúrgica para el estudio anatomopatológico con procedimiento especial

(citológico y/o secciones en muestra congelada en criostato) conducente a un diagnóstico

intraoperatorio. Toda biopsia intraquirúrgica será posteriormente estudiada como biopsia diferida.

Biopsia diferida: todo material biológico que es sometido a fijación para el estudio anatomopatológico

con procedimientos de carácter rutinario (secciones de muestras en tacos de parafina)

Exámen citológico: todo material biológico no perteneciente a tejidos, y aquellas muestras obtenidas por

raspado, exfoliación, aspiración o impronta de tejidos destinado a estudio anatomopatológico

conducente a la generación de un informe de diagnóstico citológico.

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3. OBJETIVOS:

Redactamos esta guía de recomendaciones generales para el fijado y posterior envío de material al

servicio de patología con el objeto de estandarizar su correcto manejo, garantizando la trazabilidad y

seguridad de los procesos en cada etapa.

4. POBLACIÓN DIANA:

Toda persona que en algún momento de su vida requiera de un estudio cito-histológico.

5. POBLACIÓN USUARIA:

Profesionales del sistema de salud público y privado (médicos, enfermeros, técnicos, administrativos).

6. BENEFICIOS ESPERADOS:

Prevenir errores vinculados a la identificación del paciente.

Fomentar rutinas de verificación del correcto etiquetado e identificación en todas las etapas.

Mejorar el llenado de la solicitud de informe anatomopatológico con antecedentes clínicos (diagnóstico

clínico, biopsias anteriores, uso de medicamentos, imágenes de la lesión.)

Evitar una mala o deficiente fijación de las muestras.

Optimizar la calidad de los informes cito histológicos que los médicos del sistema provincial de salud nos

confían.

7. METODOLOGIA:

Este protocolo se elaboró a través de un proceso de adaptación de protocolos de Servicios de Anatomía

Patológica de diferentes hospitales internacionales y del programa de Acreditación de laboratorios del

Colegio Americano de Patólogos. Además se contó con una Guía de Recomendaciones Generales

realizada por nuestro servicio en marzo de 1999.

Se realizó una búsqueda bibliográfica a través de buscadores como Tripdatabase, Medline y la Biblioteca

de la Colaboración Cochrane. Y se amplió la investigación a través de un buscador general como Google

Scholar.

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Los protocolos fueron identificados y seleccionados sobre la base de una serie de criterios de inclusión y

exclusión.

Criterios de inclusión:

� Documentos que contengan recomendaciones explicitas sobre el registro, rotulación, traslado y

recepción de biopsias y citología.

Criterios de exclusión:

� Documentos que no estén disponibles en español, inglés o portugués.

� Documentos que se centren en un órgano específico.

El trabajo se focalizo en la etapa preanalítica considerando:

1. Toma de muestra.

2. Identificación de la muestra.

3. Tratamiento inmediato de la muestra.

4. Transporte de la muestra al laboratorio.

5. Registro de acciones de entrega, recepción y rotulado de muestras.

6. Eventos adversos evidenciados en la recepción, fijación y posterior evaluación de los preparados

histológicos.

7. Criterios de rechazo de muestras.

8. Trazabilidad de las muestras.

9. Instrucciones para enviar revisiones e interconsultas.

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DESCRIPCIÓN DE LAS DIFERENTES ETAPAS DEL MANEJO DE LA

MUESTRA

1. Toma de muestra:

Es importante que la muestra sea representativa, en calidad y cantidad, de la enfermedad o lesión

estudiada. Los tipos de muestras obtenidas para exámen corresponden habitualmente a:

� Biopsias por punción.

� Biopsias endoscópicas.

� Biopsias incisionales, en general de tamaño pequeño o mediano.

� Biopsias excisionales pequeñas, medianas y grandes (tejidos, fragmentos de órganos, órganos,

segmentos de aparatos y sistemas, compartimentos, partes de extremidades, etc.)

� Citologías por punción (de líquidos y sólidos).

� Improntas citológicas.

� Citología por exfoliación.

2. Identificación de la muestra:

Deben identificarse correctamente el frasco o los frascos así como la hoja de solicitud, con letra

preferentemente impresa, y en todo caso, fácilmente legible. Diferenciarse o especificar cada una de las

muestras. E l frasco deberá rotularse con lápiz negro, para evitar borramientos en caso de derrame de

líquido fijador.

La identificación se completará con la fecha de toma, el lugar de origen y nombre del médico tratante.

Información clínica a consignar en la solicitud: diagnósticos de sospecha clínica principales; localización de

la lesión/es, tiempo de evolución y sintomatología acompañante; datos analíticos y hallazgos

imagenológicos de utilidad, antecedentes familiares y personales de interés, que puedan intervenir en la

interpretación del cuadro morfológico. Estudios patológicos previos. (1);(4).

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3. Tratamiento inmediato de la muestra:

El estado en que deben mantenerse las muestras depende de la necesidad o no de biopsia

intraquirúrgica, de la demora en el envío, del tamaño de las mismas, y de la necesidad eventual de otros

análisis que requieran del tejido en condiciones particulares como inmunofluorescencia que necesita del

tejido fresco no fijado. Así la conducta es la siguiente:

Biopsia intraquirúrgica y para estudio de inmunofluorescencia: tejido fresco no fijado.

Biopsias diferidas pequeñas, medianas y grandes: fijadas en formol al 10%.

Líquidos para citología: sin material fijador.

� Fijación de la muestra: la fijación es el proceso de preservación de las muestras. Su función es

suspender los fenómenos de autolisis que normalmente ocurrirán si el material no se fija

rápidamente. El fijador más utilizado es el formol al 10%. Otros tienen un uso más restringido e

indicaciones precisas.

� Formol: es el fijador universalmente aceptado para todo tipo de biopsias pequeñas (punch

cutáneos, endoscópicas, biopsias y legrados endocervicales, etc.); de biopsias medianas (losanges

cutáneos, restos ovulares, etc.) y piezas quirúrgicas grandes (histerectomías, colectomías, etc.)

El formol puro que se expende es una solución de formalina al 40%. Para fijación histológica se

debe realizar una dilución al 10%. Es decir 1 parte de formol y 9 partes de agua corriente.

Diluciones mayores o menores a un 10% pueden lesionar irremediablemente la muestra hasta el

punto de imposibilitar un diagnóstico histológico. Si existe la mínima duda en cuanto al

procedimiento de dilución (formol al 10%); no dudar en desechar el líquido y repetir el

procedimiento con máxima atención.

� Bouin: fijador y decalcificador débil que se utiliza para fijación de biopsias pequeñas. Las

utilizamos para biopsias de médula ósea.

� Alcohol 96°: es un buen fijador pero con muy escasa penetración, por lo que se lo utiliza para fijar

extendidos citológicos. Los porta objetos rotulados antes de efectuarse el extendido deberán

colocarse inmediatamente en alcohol 96° luego de realizada la toma, impidiendo el secado del

material. Los porta objetos deberán quedar completamente cubiertos por el alcohol 96° una vez

introducidos en el frasco, el cual permanecerá cerrado con su correspondiente tapa antes y

después de realizado el procedimiento. Siendo un fijador muy volátil si queda el frasco destapado

demasiado tiempo, disminuye su graduación alcohólica y pierde su efectividad. Si el frasco ha

quedado destapado más de unas pocas horas deberá ser desechado y reemplazado por alcohol

96° nuevo ya que los próximos extendidos a introducir tendrán una fijación defectuosa, el

líquido habrá que cambiarlo periódicamente según la intensidad de uso, no extendiéndose el

mismo más de una semana.

El tiempo que los porta objetos (extendidos de PAAF, PAP, preparaciones de sedimentos de

líquidos que se efectúen en hospitales distantes al Hospital Provincial Neuquén) deben

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permanecer en el líquido como mínimo 15 minutos, siendo lo ideal 30 minutos. Luego de

transcurrido ese período de tiempo pueden ser extraídos, permitiendo el secado al aire de los

mismo para remitirlos envueltos en la solicitud al Servicio de Patología.

� El material para cultivo de gérmenes debe enviarse al laboratorio central y no a anatomía

patológica. El material colocado en cualquier tipo de fijador deja inmediatamente de ser apto

para estudio bacteriológico, destruyendo casi todos los potenciales agentes infecciosos presentes

en los tejidos, incluido el virus del VIH.

� El lapso de fijación para muestras grandes no debe ser inferior a 48hs; las muestras pequeñas

pueden fijarse por 12hs. o a veces menos. El tiempo de fijación máximo no debería ser mayor a

72hs. para aquellas muestras que puedan requerir técnicas moleculares posteriormente.

� Material para efectuar técnicas de inmunofluorescencia: se deberán enviar dos muestras, una en

líquido fijador para realizar técnicas de rutina y la otra (destinada a inmunofluorescencia) en

fresco, ya que para ésta última se requieren cortes por congelación en criostato. Para enviar las

muestras en fresco se requiere colocar la misma en un frasco con suero fisiológico dentro de un

recipiente de telgopor con un refrigerante y procurar que el traslado no demore más de 45

minutos (2).

� Recipientes: la relación adecuada entre volumen de la pieza y volumen del fijador debería ser

de por lo menos 1/10. Siempre debe colocarse en primer lugar el fijador en el recipiente y luego

le material para estudio, ya que en caso contrario, la cara del tejido que toma en contacto con la

superficie interna del recipiente puede quedar adherido al mismo por lo tanto no ofrecer esa

superficie al líquido fijador (fijación defectuosa del sector de la biopsia). Si no se ha seguido el

orden adecuado; constatar que la biopsia se halle libre en el líquido y no adherida a la superficie

interna del frasco.

� Recipiente para biopsias pequeñas: (de hasta 1cm. de diámetro mayor). Es recomendable el uso

de frascos de vidrio transparente, con tapón de goma, limpios de los tipos de anestésicos locales

o antibióticos, con una capacidad de aproximadamente 10-20cm. cúbicos. No debe utilizarse este

tipo de frascos para biopsias de mayor tamaño ya que ocasionan una inadecuada fijación y por la

dificultad de extraer con delicadeza el tejido por la boca estrecha del frasco una vez que ha

aumentado de consistencia por la acción del fijador.

� Recipiente para biopsias mayores de 1cm. y piezas quirúrgicas: se deberá mantener la misma

relación de volumen de la pieza y del fijador (1/10) que en las biopsias pequeñas.

Los frascos de mermelada o mayonesa con boca ancha de 250-300cm. cúbicos aproximadamente

son adecuados para gran parte de las piezas quirúrgicas como ser vesículas, apéndices, próstatas,

abortos, etc.

� Recipientes para piezas quirúrgicas de mayor tamaño: se intentara mantener la misma relación

para lo cual se utilizaran frascos de vidrios o plásticos (brocales) de mayor volumen. En caso de no

contar con los mismos se podrá enviar el material en bolsas plásticas (doble o triple) para evitar la

pérdida del líquido fijador (2).

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� Manejo de la pieza quirúrgica resecada: en el caso de piezas de pequeño tamaño se tratará el

material con delicadeza y deberá evitarse la compresión, tracción o sección del material que

podrán producir artefactos que impidan una adecuada evaluación histológica de la biopsia. Las

pinzas o agujas en deficiente estado, probablemente alteren el tejido, siendo la biopsia

inadecuada o insatisfactoria.

� En las vísceras huecas es conveniente la apertura de la pieza en una única sección en el sentido

del eje mayor del órgano, lo que facilitara una adecuada fijación de la mucosa del órgano.

� En las vísceras solidas (bazo, riñón, hepatectomía parcial, etc.) se procederá de manera similar

que en las vísceras huecas efectuando un corte en el sentido del eje mayor del órgano que pase,

si fuese necesario, por el hilio del órgano.

� EXCEPTO en aquellas piezas que fueron resecadas con criterio oncológico, las cuales deberán

ser remitidas sin seccionarlas en un recipiente adecuado con formol al 10%, e inyectando

además en el caso de vísceras huecas, liquido fijador en las luz del órgano y cerrando los

extremos.

� En las tumorectomías de tumores sólidos se efectuara un corte en el sentido del eje mayor de la

proliferación. En los tumores quísticos se procederá en forma similar, evacuando el contenido

antes de introducirlo en el fijador.

� En los casos en que se desee conocer la ubicación espacial de la pieza de resección (tumor de piel,

cuadrantectomía, etc.) para posibles ampliaciones posteriores en casos de márgenes insuficientes

se marcara con un hilo el sector o de ser necesario con varios de distintos tamaños para su

correcta identificación.

� Como se mencionó anteriormente, en el caso de efectuar resecciones de diferente topografía del

mismo o de diferentes órganos en el mismo acto quirúrgico las biopsias deberán colocarse

adecuadamente identificadas en frascos por separado.

� Fijación y envío de líquidos: incluyen líquidos pleural, pericárdico, peritoneal, orina y líquido

cefalorraquídeo.

En este caso la metodología a adoptar dependerá de la cercanía del hospital donde se realizó el

procedimiento y el servicio de patología.

Si la recolección puede ser enviada ese mismo día antes de las 15hs. podrá guardarse el líquido en

heladera a 4-8 grados centígrados (no congelar el material) y luego enviarlo refrigerado. En estos casos

no se colocara ningún tipo de fijador en el líquido a estudiar, ni deberá contener anticoagulantes. La

cantidad de líquido a estudiar puede ser de muy escasos centímetros cúbicos en el caso del líquido

cefalorraquídeo, pero en los casos de derrames serosos no es necesario enviar la totalidad del líquido

extraído. Entre 50 y 200 cm. cúbicos es suficiente.

En el caso particular de estudio citológico de orina, para la búsqueda de citología oncológica “NO” se

recolectará como es de rutina en el laboratorio de análisis clínicos (la primera orina de la mañana ya que

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en ella se produce una marcada lisis de las células a evaluar). Deberá utilizarse orina recientemente

emitida, descartando la primera de la mañana. Se recomienda efectuar tres tomas seriadas en tres días

consecutivos. En el caso de que el hospital interviniente no pueda enviar la muestra refrigerada el mismo

día de efectuarla, (entre 8-15hs.) en caja de telgopor con refrigerante y adecuadamente sellado al

servicio de patología puede optarse por:

• Si se cuenta con servicio de laboratorio con centrífuga, luego de efectuada la recolección del

líquido se procederá a su centrifugado colocando unos 2 cm. cúbicos en dos tubos de centrífuga,

se los centrifuga a 600-1200 revoluciones por minutos durante 15 minutos. Luego de cada tubo

se extrae con pipeta el sedimento del fondo y se extiende la gota en un porta objetos con otro

porta objetos de manera similar a un frotis sanguíneo y se los coloca inmediatamente en un

frasco con alcohol 96°, para su fijación, durante por lo menos 15 minutos, no perjudicando al

material el mantenerlo varios días de esa forma e incluso puede enviárselos al servicio de

patología en ese mismo recipiente o retiralos del mismo, dejarlos secar al aire y enviarlos

envueltos en la solicitud de estudio de forma similar a como se procede con las tomas de PAP(2).

� Toma fijación y envío de extendidos cervicovaginales: se deberá rotular el vidrio en uno de los

extremos del mismo antes de efectuar la toma

A. Toma endocervical: debe usarse cepillo endocervical.

B. Toma exocervical: debe rasparse toda la circunferencia de la zona de transformación (unión

escamo-columnar) con algún elemento rígido y no absorbente (espátula de Ayre)

Se efectuara en primer lugar la toma endocervical extendiéndola en una mitad del porta objeto. La

toma exocervical se extiende en la restante. El material recogido debe extenderse longitudinalmente

sobre el porta objeto, sin efectuar rotaciones, realizando una prolija distribución del material, el cual

debe quedar distribuido en una capa bien fina.

� La fijación puede hacerse de dos maneras:

i. Introduciendo el vidrio en un frasco con alcohol 96° donde permanecerá totalmente sumergido

por lo menos 15-30 minutos.

ii. Otra modalidad de fijación es el uso de spray, para esto se utilizara el sistema de rociado con el

mismo, sobre toda la superficie del extendido. Debe ser uniforme durante unos segundos, desde

una distancia de 15.20 cm. Distancias menores pueden lesionar las células del extendido, las

mayores causan artefacto de fijación por déficit de fijación.

En la solicitud de informe de constar además de los datos filiatorios, si es un PAP de control o si tiene

patología cervical, resultados de PAP y biopsias anteriores, fecha de la toma y FUM, así como el uso de

anticonceptivos y si tiene DIU.

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� Almacenamiento y trasporte de las muestras de la prueba de VPH-CH2:

Conservación de los tubos de toma de muestras:

• Conservar a temperatura ambiente (15-30 °C).

• No utilizar después de la fecha de caducidad indicada en la bolsa.

• Se pueden conservar y transportar las muestras hasta 2 semanas a temperatura ambiente. El

transporte al laboratorio NO requiere refrigeración.

• En el laboratorio se pueden conservar hasta 1 semana más a 4 °C, y hasta 3 meses a -20 °C. (3)

� Esputos: en las tomas seriadas (3 tomas en tres días consecutivos) se entrega al paciente tres

frascos de boca ancha con liquido fijador (formol al 10%). Lo más recomendable son tres frascos

de mayonesa o mermelada colocando en cada uno de ellos un volumen fijador que corresponda a

un 25% aproximadamente del volumen total del frasco.

4. Transporte de las muestras de las muestras al laboratorio:

Las muestras se trasladan en sus recipientes correspondientes y debidamente rotulados, en una caja de

traslado cerrada, apropiadamente identificada. Se deben utilizar guantes para la colocación y extracción

de las mismas. Para el traslado no se recomienda el uso de guantes (5).

5. Registro de acciones de entrega y recepción de las muestras:

Las biopsias y sus solicitudes deben tener dos registros básicos (6); (7):

i. Registro en la toma de la muestra: en los puntos de toma de muestra de biopsias (unidades de

endoscopias, servicios medico quirúrgicos, servicio de Gineco obstetricia, etc.)

ii. Registro en la recepción de la muestra en el servicio de patología: aquí se debe realizar la

confrontación de la información del rótulo (s) de las muestra(s) recibida(s) con la información

contenida en la solicitud de biopsia respectiva.

6. Eventos adversos:

Definición de eventos adversos en la etapa preanalítica:

� Identificación errónea de la muestra o confusión de muestras.

� Muestras sin identificación.

� Muestras sin solicitud de biopsias.

� Muestra con solicitud de biopsia ilegible.

� Varias muestras de diferentes topografías en un solo frasco.

� Preservación (fijación) inadecuada de la muestra.

� Perdida de la muestra.

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7. Criterios de rechazo de las muestras:

Se entiende como rechazo el no incluir la biopsia en el procesamiento habitual de las muestras y por ende

no numerándola, pero haciendo una recepción condicional de la muestra. Los criterios de rechazo de las

muestras pueden ser de tipo administrativo o de tipo técnico.

� Muestra sin identificación.

� Muestra sin orden o solicitud de biopsia.

� Muestra con orden o solicitud de biopsia ilegible.

� Discordancia entre la información de la muestra y la orden de biopsia.

� Orden de examen de biopsia sin muestra.

� Preservación inadecuada de la muestra (muestras no fijadas o mal fijadas con signos de

putrefacción)

Una vez contactado un criterio de rechazo de muestra se procederá de la siguiente forma:

No se hace la recepción definitiva de la muestra y de su solicitud de biopsia, se informa rápidamente al

médico tratante u otro responsable del origen de la muestra y no se inicia el procesamiento rutinario. El

informe de situación al médico tratante u otros profesionales se hará inicialmente de manera oral y de ser

necesario en forma escrita. La muestra y su solicitud de biopsia se resguardarán, en un lugar protegido, y

se dejaran a disposición del médico tratante (8);(9). La recepción definitiva solo se llevara a cabo cuando

el profesional asuma la responsabilidad y provea de información fidedigna que permita la concordancia

de datos. En casos de preservación inadecuada, se colocara en formol al 10%.

8. Trazabilidad de las muestras:

Para una adecuada trazabilidad, siempre que se efectúe un “cambio de mano” del material

anatomopatológico, se deberá dejar constancia por escrito. A fin de deslindar responsabilidades y evitar

así errores asociados a la identificación, recepción y manipulación de las muestras, y posibilitar, en caso

de dudas, la correcta identificación del paciente al que pertenece la biopsia.(10)

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IDENTIFICACIÓN DE LA MUESTRA:

Todas la muestras deberán estar rotuladas, para identificar correctamente al paciente (datos filiatorios, N° de historia clínica, etc.)

Deberán enviarse las muestras por separado, especificando el sitio de las tomas.

El frasco deberá rotularse con lápiz negro, para evitar borramientos en el caso de derrames.

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TRATAMIENTO INMEDIATO DE LA MUESTRA

BIOPSIAS

Biopsias

Diferidas

Formol al 10%Alcohol 96°

Bouin

Intraquirúrgicas e

Inmunofluorescencia

Tejido en fresco

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TRATAMIENTO INMEDIATO DE LA MUESTRA

CITOLOGIA:

Extendidos cervicovaginales

Líquidos

VPH

• Alcohol 96°

• Spray fijador

• Sin fijador

• Conservar refrigerado

• Colocar el material en los tubos de toma de muestra

• Conservar a temperatura ambiente.

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BIBLIOGRAFIA:

1. Hospital Padre Hurtado. Norma de manejo de biopsias y citología. Mayo 2011.

2. Servicio de Anatomía Patológica. Recomendaciones generales para la fijación y el envío de material al servicio de Patología. Hospital Provincial Neuquén. Marzo 1999.

3. http://www.msal.gov.ar/inc/images/stories/downloads/publicaciones/equipo_med ico/Cancer_Cervico_Uterino/Guia_para_la_utilizacin_de_la_prueba_de_VPH.pdf

4. Laboratory General Checklist. CAP Accreditation. College of American Pathologists www.cap.org. Septiembre 2012. USA

5. Hospital Dr. Mauricio Heyermann de T. Angol. Normas para el procedimiento de registro, rotulación, traslado y recepción de biopsias a la unidad de Anatomía Patológica HMHT. Del Hospital de Angol. Mayo 2011. Chile.

6. Pr DG Hicks, BF Boyceogram. The challenge and importance of standardizing pre-analytical variables in surgical pathology specimens for clinical care and translational research. The Biological Stain Commission Biotechnic & Histochemistry 2012, 87(1): 14–17.

7. Dr. Cebrian García Carmelo. Anatomía Patológica en la cirugía menor. Hospital Ernest Lluch Martín. Servicio Aragonés de Salud.

8. Guillermo Antonio Giménez Tobón, Jenny García Valencia, Luis Fernando Arias Restrepo. Biopsia por congelación. Medicina y Laboratorio. Universidad de Antioquia, Colombia. 2012. Vol. 18: 3-4

9. Gustavo Matute Turizo, Martha Luz Jaramillo. El laboratorio de Patología. Medicina U.P.B. Medellín, Colombia. 1998. 17 (1): 29-42.

10. Dr. Miguel Araujo y col. Errores de Identificación y Trazabilidad de Biopsias y Componentes

Sanguíneos. Septiembre 2011. Chile.