niño vomitador seminario
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NIÑO VOMITADOR
HOSPITAL “DR. ISRAEL RANUAREZ BALZA”POSTGRADO DE PEDIATRIA Y PUERICULTURA
DRA. KAREN DELGADO
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VÓMITO
• Expulsión retrógrada forzada del contenido gástrico a través de la boca como
consecuencia de la contracción coordinada de los músculos diafragmáticos, abdominales y
respiratorios
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DIFERENTES DESCRIPCIONES
• VÓMITO• NÁUSEA• REGURGITACIÓN• RUMIACIÓN• ARCADAS
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FISIOPATOLOGÍA
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ESTIMULOS NT
AnsiedadMiedoOlores
GABACRF
ESTÍMULOS NT
ToxinaUremiaDXA
D25HT3ACHNK1
ESTIMULOS NT
Inflamación de la mucosaToxinasIntoxicación alimentaria
D25HT3 ESTIMULOS NT
Funciones ACHH1M2/M5
BULBO RAQUIDEOTRACTO SOLITARIO
CENTRO DEL VOMITONúcleo del tracto solitario
Formación reticular parvocelularComplejo de Bötzinger
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Tracto gastrointestinal Neonatos Lactantes Niños Adolescentes
Luminal RGEAtresia esofágicaVentana antralVólvulos y malrotación intestinalHernia inguinal encarcelada
RGEEstenosis pilóricaIntususcepciónVólvulos y malrotación intestinalHernia inguinal encarcelada
Vólvulos y malrotación intestinalIntususcepciónHernia inguinal encarcelada
Vólvulos y malrotación intestinalSíndrome de la arteria mesentérica superior
Inflamación de la mucosa RGEAlergia a las proteínas de la lecheEnterocolitis necrotizante
RGEAlergia a las proteínas de la lecheGE
GEEsofagitis eosinofílica (EoE)Gastritis por H. pyloriEnfermedad úlcero-péptica
GEEoEEnfermedad úlcero-pépticaEnfermedad inflamatoria intestinalApendicitis
Musculares/nerviosas AcalasiaEnfermedad de HirschsprungIntolerancia alimentaria (cardíaca, renal, pulmonar)
Pseudo-obstrucción GastroparesiaSíndrome vómito cíclico (SVC)
GastroparesiaSVCRumiaciónSII
Hepatobiliar/páncreas Hepatitis Hepatitis HepatitisPancreatitis
Cálculos biliaresPancreatitisPáncreas dividido
Sistema genitourinario Sepsis/ITU ITU, Hidronefrosis Hidronefrosis RTA Insuficiencia renal
SNC/vestibular Hidrocefalia posthemorrágicaMalformación de Chiari
Hemorragia subduralHidrocefalia
LOEHSDMalformación de Chiari
Bulimia/psicógenaAbuso de drogasMareo por movimientoEnfermedad de Meniere
Metabólico/endocrino Hiperplasia adrenal congénitaErrores innatos del metabolismo (Galactosemia, academia orgánica, defectos del ciclo de la úrea)
Enfermedad de AddisonTrastornos de la oxidación de ácidos grasos
Enfermedad de AddisonDKATrastornos de la oxidación de ácidos grasos
EmbarazoEnfermedad de AddisonPorfiriaAbuso de drogasDiabetes mellitus
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ATENCIÓN DE UN NIÑO CON VÓMITOS
• ¿El niño está hidratado correctamente?• ¿La emesis es vómito o regurgitación?• ¿Cuál es el patrón temporal del vómito?• ¿Hay algún signo o síntoma de alarma que
requiera mayor evaluación?• ¿Hay algún signo o síntoma asociado?
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Característica Regurgitación Vómito
Evento Expulsión fácil Expulsión violenta del contenido gástrico
Pródromo Ninguno Palidez, salivación, taquicardia + arcadas
Causa RGE, rumiación Muchos trastornosComplicaciones Infrecuente Esofagitis,
hematemesis
Implicaciones Escasos Síndrome de arcadas post-Nissen
DIFERENCIAS
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Características de los vómitos Cantidad Los vómitos abundantes indican mayor grado de intolerancia, tienen más probabilidad de
producir deshidratación y de tener una causa más grave.
Evolución Progresivos. Los vómitos que empeoran en horas o días se asocian con más frecuencia con patología grave: debut diabético, obstrucción del aparato digestivo, hipertensión intracraneal...No progresivos. No suelen ser secundarios a patología orgánica grave; el reflujo gastroesofágico cursa característicamente con vómitos de este tipo.Recidivantes. Pueden ser producidos por: vómitos cíclicos, trastornos metabólicos congénitos, malrotación intestinal...
Esfuerzo Hay que diferenciar un vómito verdadero de la regurgitación –expulsión no forzada, sin náusea y sin contracción de la musculatura abdominal–.Los niños con reflujo gastroesofágico suelen vomitar con poco esfuerzo.
Contenido Sangre. Suele proceder de vías respiratorias superiores. Otras veces es secundario a síndrome de Mallory-Weiss, gastritis por antiinflamatorios...Bilis. Obliga a una valoración inmediata para descartar una obstrucción intestinal distal al ángulo de Treitz. Los vómitos no biliosos se asocian con menor frecuencia a una obstrucción del aparato digestivo.Heces. Es signo de obstrucción distal, de intestino grueso.
Frecuencia Cuanto más frecuentes indican mayor grado de intolerancia, tienen más probabilidad de producir deshidratación y de tener una causa grave.
Relación con las comidas Obstrucción pilórica: vómitos inmediatamente después de comer en un lactante de 2-4 semanas de vida.Intolerancia/alergia: vómitos posprandiales que surgen al introducir un alimento nuevo
Técnica de alimentación Se averiguará la cantidad diaria de líquidos, la forma de preparación y la técnica de administración de los biberones.
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PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Vómito agudo
• Vómito recurrente: crónico y cíclico
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Características clínicas Aguda Recurrente, crónica Recurrente, cíclica
Epidemiologia Más común 2/3 partes tienen patrones de vómito recurrente
1/3 de los patrones de vómito son recurrentes
Ritmo del vómito Moderado-severo Leve, máximo 1-2 emesis/hora
Severo, máximo 6 emesis/hora
Estereotipo - Ninguno 98% tienen duración y síntomas similares, la mitad con ciclos regulares (4 semanas de diferencia) y la mitad con episodios regulares
Síntomas Fiebre, vómito y diarrea Vómito, dolor abdominal Palidez, apatía, naúseas, dolor abdominal, fotofobia
Complicaciones Deshidratación Poco frecuente Deshidratación, hematemesis
Historia familiar Contactos enfermos en el hogar
14% de la cefalea con migraña es positivo
72-83% tienen cefalea y migraña
Causas Gastroenteritis viral Reflujo, gastritis, duodenitis Síndrome de vómito cíclico (88%)
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DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Reflujo gastroesofágico versus Enfermedad de reflujo gastroesofágico
• Gastroparesia• Síndrome de arteria mesentérica superior• Mareo• Vómito postoperatorio• Vómito inducido por quimioterapia• Síndrome de vómito cíclico
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Criterios de SVC en niños
Mínimo 5 episodios en cualquier intervalo, o mínimo 3 eventos durante un período de 6 meses
Ataques episódicos de náuseas y vómitos intensos que duran entre 1 hora y 10 días y que ocurren con 1 semana de diferencia
Durante los episodios el vómito se produce mínimo 4 veces en una hora y con una semana de diferencia
Entre los episodios hay regresión al estado de salud de apariencia sana
No se atribuye a otra enfermedad
Patrón estereotípico y síntomas individuales en el paciente
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COMPLICACIONES
• Deshidratación• Acidosis metabólica• Alcalosis metabólica hipokalémica e hipoclorémica• Gastropatía por colapso• Desgarro de Mallory-Weiss• Esófago de Barret• Erosión del esmalte dental• Neumonía por aspiración• Constricción del esófago medio
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TRATAMIENTO
• El tratamiento siempre que sea posible debe ser etiológico, en la mayoría de los
casos los vómitos no cesarán si no se trata la enfermedad de base.
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• Estabilización de pacientes graves (A, B y C)• Mantenimiento del equilibrio
hidroelectrolítico• Fármacos antieméticos
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• Controlar la vía aérea de los niños muy deshidratados, con shock y disminución del nivel de conciencia
• Se canalizará una vía venosa periférica para infundir líquidos intravenosos y tomar muestra para análisis
ABC
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• Tratar rápidamente a ese escaso número de niños con alteraciones graves del equilibrio hidroelectrolítico
• Los niños con buen estado general, bien hidratados, en los que se han descartado las causas graves, pueden tratarse en casa evitando la deshidratación
EQUILIBRIO HIDROELECTROLÍTICO
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• Ondansetrón VS Metoclopramida
FÁRMACOS
Antagonista selectivo de 5HT3
Efecto extrapiramidalDiscinesia irreversible
tardía
Gastroenteritis agudaRehidratación oral
y la alimentación precoz
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Paciente deshidratado
Si
Rehidratación oral o endovenosa
No
Características de la emesis
Sangre Sin sangre ni bilis Bilis Regurgitación
Evaluar origen del sangrado en las vías
digestivas altas
Descartar obstrucción abdominal:
Rx abdomenRx con contraste
Electrolitos
Valorar RGE:Rx con contraste
Estudio pH con sondaEndoscopia
Evaluar características asociadas
¿Letargia o irritabilidad?Considerar enfermedad
metabólica:Amoníaco
ElectrolitosAnálisis de orina
AminoácidosÁcidos orgánicos
¿Diarrea/fiebre?Analice la posibilidad de
gastroenteritis infecciosa:
Recuento sanguíneo completo
Análisis de heces
¿Aumento de la presión intracraneal?
TACRMN
¿Cambios en la dieta?Considere lo siguiente:Alergia a los alimentos
Intolerancia alimentariaPruebe la dieta de las
eliminaciones
Quirúrgicos u otros tratamientos específicos
No obstrucción Obstrucción
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OTROS
• Dexametasona, prometazina, proclorperazina, eritromicina, cicroheptadina, propranolol, amitrptilina, lorazepam, difenhidramina, escopolamina, jengibre, etc.
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BIBLIOGRAFÍA
• Bishop, W. gastroenterología Pediátrica Práctica. Ed 2012. Colombia: Amolca; 2012.
• De la Torre, M, Molina J. Vómitos [documento en línea]. Madrid: Servicio de Urgencias Hospital Infantil Universitario Niño Jesús
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