neuro adulto

MANEJO DE MIEMBROS SUPERIORES EN

INDIVIDUOS CON TETRAPLEJÍA

Karen Tatiana López león

Héctor Adolfo Sánchez Baquero

CONSIDERACIONES PARA LA EVALUACIÓN DEL MIEMBRO

SUPERIOR

• Escoliosis paralitica progresiva

• Inestabilidad Escapulo-torácica

• Mecanismos utilizados para la estabilidad postural

PREGUNTAS DE EVALUACIÓN UTILIZADOS PARA DETERMINAR EL GRADO EN QUE DEFORMIDADES

PARALITICAS DE LA COLUMNA VERTEBRAL ACTÚAN COMO UN MECANISMO COMPENSATORIO

1. Cual es la fuerza muscular de la flexión y aducción de hombro?

2. Cual es la resistencia de la flexión y aducción de hombro? el paciente puede mantener la misma función a lo largo de una comida de 30 minutos?

3. Puede el paciente llevar la mano a la boca mientras el tronco está en posición vertical?

4. El paciente está encorvado y mueve activamente la cabeza hacia la mano en la cena?

5. Si el paciente está ubicado en la órtesis toraco lumbar temporalmente, puede llevar su mano a la boca?

MEDIDAS DE RESULTADO ESTANDARIZADAS PARA MIEMBRO SUPERIOR Y FUNCIÓN DE LA MANO

• Test de agarrar y soltar (GRT)

• Fuerza de la pinza, fuerza de comprensión, función de la mano

• Capacidad de la extremidad superior (CUE)

• Cuestionario en el que se le pide al paiente que califique su habilidad para realizar tareas funcionales con sus brazos, calificandolos en una escala de 7 puntos

• Medida de desempeño ocupacional Canadiense (COPM)

• Entrevista para identificar las metas que manifiesta el paciente; se califica el desempeño y la satisfacción en una escala de 1 a 10 en donde 10 es la mejor nota.

• Ha emergido como la evaluación recomendada para medir los cambios en la función.

INTERVENCION ORTESICA

Consideraciones para la intervención ortésica en miembros superiores:

• Prevenir la deformación

• Estabilizar las articulaciones

• Mantenimiento de una mano funcional.

TETRAPLEGIA AGUDA

Entablillar / Inmovilizar

Mantener una posición funcional

Mantener ROM

Apropiado posicionamiento en la cama.

PRECAUCIONES

Revisar la condición de la

piel periódicamente

Verificar la presencia de

Edema

Estar atentos a los cambios neurológicos

TETRAPLEJIA ALTO NIVEL

Lesión medular C1

a C4

Extrema vigilancia

Uso de órtesis en

mano

Posición Intrínseco

plus

.

Pacientes con lesión medular c4

Órtesis móviles

.

Llevar mano a

boca

OBJETIVOS

Prevenir y controlar el

desarrollo de deformidades paraliticas.

Prevenir lesiones en áreas sin sensibilidad.

Mantener una mano

flexible para el contacto humano.

Prevenir o reducir el edema.

Prevenir cambios

irreversibles en el

miembro.

Lesión cervical media

No realizan extensión de

muñeca en contra de la gravedad

Tetraplejia C5 (hacen flexión de

codo).

Inadecuada función de la mano (No se

produce el efecto Tenodesis).Realizan extensión

de muñeca en contra de la gravedad

Órtesis flexora de muñeca con bisagra

REHABILITACION CON ORTESIS FLEXORA DE MUÑECA CON

BISAGRA

Escribir Cepillarse los dientes

Alimentación

Debe incluir entrenamiento en AIVD:

El brazalete universal es el dispositivo de asistencia más importante para personas con

lesiones cervicales medias debido a su versatilidad y a que se puede acomodar a

diferentes tipos de objetos.

NEUROPROTESIS PARA EL MIEMBRO SUPERIOR EN

TETRAPLEJIAFES

Estimulación coordinada de 2 o más músculos para lograr una actividad funcional.

*Tratamiento precoz: mejora el agarre y la liberación palmar y lateral en pacientes con lesión cervical media.

ESTIMULA

CION ELECTICA TERAPEUTICA

Se aplica de manera rutinaria y automática para mejorar:1. Fuerza muscular2. ROM

NEUROPROTESI

S

Describe el refuerzo del miembro por medio de FES.

Los resultados exitosos de trabajo con FES condujeron al desarrollo de una neuroprotesis implantable.

*Freehand system.

NESS H200

Conocido como Handmaster

Órtesis de bazo y mano y una caja

de control.

5 Electrodos superficiales

contenidos en la órtesis.

Estimulación a: Flexores y

extensores de los dedos de la mano,

del pulgar y músculos tenares.

RECONSTRUCCION QUIRURGICA PARA RESTAURAR LA FUNCION DEL BRAZO Y

DE LA MANO

40 Años de perfeccionamiento quirúrgico en pacientes con lesión

medular a nivel cervical.Clasificación internacional para cirugía

de mano en tetraplejía.

CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA LA CIRUGIA

DE MANO EN TETRAPLEJÍA

(ICSHT)

TRANSFERENCIA DE TENDONES PARA RESTAURAR LA EXTENSION

DEL CODOMás del 70 % de

los pacientes con tetraplejía

Se han beneficiado

Recuperaron la fuerza para

realizar:

Extensión activa del codo sin

compensaciones

La transferencia de deltoides a

tríceps

Es el procedimiento más común para

restaurar la extensión del codo

Se han reportado algunas técnicas

quirúrgicas.

Complicaciones como:

Elongación del tendón

transferido de manera precoz

fracaso del injerto, contracturas de codo

en flexión, espasticidad del

bíceps

Incapacidad para tolerar el corsé post quirúrgico.

El tendón del bíceps también ha sido transferido al

tríceps

Solo cuando el cuadro clínico demuestra que

el braquial y el supinador están

intactos.

Mulcahey et al.

Descubrieron que la

transferencia

Bíceps a tríceps

Brinda extensión de codo en contra de la gravedad.

El grado de actividad motora

aislada es posible.

Transferencia de deltoides

a tríceps

Solo permite extensión en

uno de los codos

La rehabilitación es menos

demandante en la transferencia

Bíceps a tríceps

TRANSFERENCIA DE TENDONES PARA RESTAURAR EL AGARRE Y LA

LIBERACIÓN

Extensión de la muñeca: movimiento

fundamental

Extensión activa de muñeca y la flexión

de muñeca a favor de la gravedad

Efecto Tenodesis

Mecanismo de agarre primitivo

Pacientes con tetraplejía C5

clasificados en 0 según ICSHT



No tienen extensión activa de muñeca,

pero tienen músculos disponibles para

hacer transferencia de tendones.

Después de transferir el

supinador largo al radial extensor de

muñeca

Restaura el efecto Tenodesis

Aumenta la funcionalidad de la

mano con una Órtesis flexora de

muñeca con bisagra



Extensión activa de muñeca

Tetraplejía C6

Restauración de la pinza

Suficientes músculos

preservados

Restaurar el agarre palmar



El supinador largo puede ser

transferido al flexor largo del pulgar

Faciltar Pinza activa

La flexión pasiva de los dedos por la extensión de

muñeca

Posiciona al dedo índice para

realizar pinza activa



El supinador largo puede ser transferido

al flexor largo del pulgar (pinza activa)

Aunque no se logra el

agarre típico

Sincronía entre músculos intrínsecos y extrínsecos de la mano

La restauració

n de la pinza

voluntaria y el agarre

grueso

Se logra:

Restaura la función de la mano

Finalmente

La apertura de la mano

para sujetar objetos

depende de:

Efecto Tenodesis

GUIA DE REHABILITACION PARA LA TRANSFERENCIA DE TENDON

REHABILITACION Y RE-EDUCACION

Manejo pre - quirúrgico

Inmovilización post -

quirúrgica

1. Vendaje bultoso2. Férulas

3. Yeso

Extremidad elevada = prevenir / reducir

edema

Movilización precoz en pequeños rangos de

movimiento (Hombro)

Precaución con la extensión de codo

después de la transferencia de

tendones

Retirar yeso

Férula para mantener posición

post quirúrgica

Se retira únicamente durante las sesiones

de Fisioterapia

Férula: protege el tendón

transferido

Masaje retrogrado (edema) y sobre la

cicatriz (adherencias)

Movimiento activo o activo-asistido en

posiciones sin gravedad

Incrementar movimiento

activo

Eventual uso en ligeras actividades

de la vida diaria

Terapeuta: evitar compensaciones

PROTOCOLO POST-QUIRURGICO PARA LA TRANSFERENCIA DE BICEPS A

TRICEPS PARA LA EXTENSION DE CODO

Fase de inmovilización

• 1 a 3 semanas después de la cirugía• Inmovilización con codo en extensión máxima• Evitar flexión de hombro por encima de los 90° y extensión de hombro de

más de 0°• Control de edema, preservar ROM de articulaciones no afectadas

Fase de Movilización

• 3 a 4 semanas después de la cirugía• Remover férula• Evitar flexión de hombro por encima de 90° y extensión de hombro de

más de 0°• No realizar flexión pasiva de codo• Flexión activa de codo progresiva (15° por semana)• Si hay déficit en la extensión de codo, no continuar con ejercicios de

flexión• No ejercicios resistidos• Uso de férula nocturna para la extensión de codo• Utilizar una codera articulada durante el día, con el codo bloqueado en

flexión de 15°• Flexión activa de codo hasta 15° y extensión activa de codo hasta 0°• Manejo de edema y cicatrices

Fase de movilización

• 4 a 5 semanas después de la cirugía• Evitar la flexión de hombro por encima de 90° y la extensión de hombro

de más de 0°• No realizar flexión pasiva de codo• Aumento progresivo de la flexión de codo (15° a 20° por semana)• Revisar déficits en la extensión• Uso de férula nocturna para extensión de codo• Usar codera articulada durante el día• Ajustar la codera articulada, aumentar en 15° la flexión dependiendo

del progreso del paciente; No incrementar el rango de flexión si hay déficits en la extensión de codo

• Flexión y extensión activa de codo• Inician ejercicios en contra de la gravedad, bloqueando la rotación

externa• Ligero entrenamiento funcional o pueden iniciar actividades dentro de

los rangos de movimiento del codo

Fase de fortalecimiento y reentrenamiento funcional

• 6 a 12 semanas después de la cirugía• No realizar flexión pasiva de codo antes de los 3 meses• Uso de férula nocturna para la extensión de codo hasta la semana 12• Rango activo de movimiento: flexión progresiva tanto como se pueda• Fortalecimiento• Iniciar ligera extensión de codo en la semana 10

RESULTADOS DE LA TRANSFERENCIA DE TENDON PARA EXTENSION DE CODO Y EL AGARRE DE LA MANO

Incremento la fuerza de la pinza

PROTOCOLO POST-QUIRURGÍCO PARA LA TRANSFERENCIA DEL

SUPINADOR LARGO A EXTENSOR RADIAL DE LA MUÑECA CON

TENODESIS DEL FLEXOR LARGO DEL PULGAR (MOBERG

TENODESIS)


• 1 a 3 semanas después de la cirugía• Tendón inmovilizado en una posición estrecha para proteger la

transferencia• Inmovilización del MS: extensión de muñeca de 20° a 30°, aducción

del pulgar en contra el dedo índice.• Dedos libres• Control del edema en dedos no afectados


• 3 a 6 semanas después de la cirugía• Muñeca en neutro• No se realiza abducción, ni extensión del pulgar• No ejercicios resistidos• férula de muñeca volar con la muñeca en extensión de 20° a 30° con

el pulgar en aducción en todo momento, excepto para el programa casero, para bañarse y en las sesiones de fisioterapia

• Rango activo de movimiento: extensión activa de muñeca por medio de ejercicios o actividades que faciliten el reclutamiento del tendón, estabilizando el antebrazo para asegurarse de que el paciente no lo rote.

• Iniciar masaje en la cicatriz• Educar al paciente y a su familia acerca de las precauciones

postquirúrgicas, manejo de la cicatriz y el uso y cuidado de la férula

Fase de fortalecimiento y reentrenamiento

funcional

• No realizar flexión pasiva de muñeca o extensión del pulgar • Evitar actividades resistidas hasta la semana 8 del post quirúrgico• Horario de uso de la férula de la semana 6 a la 8: no se usa para

tareas funcionales no resistidas, se usa toda la noche• Horario de uso de la férula de la semana 8 a la 12: Sólo se usa

durante toda la noche• Horario de uso de la férula de la semana 12: suspender el uso de la

férula• Rango activo de movimiento: flexión y extensión de muñeca, flexión

y extensión de codo, flexión y extensión pasiva del dedo.• Estabilizar el antebrazo para que el paciente no lo rote• Iniciar ejercicios con ligera resistencia a la semana 8• Continua el masaje en la cicatriz• Educar al paciente y a su familia acerca de los cambios con las

precauciones post quirúrgicas , uso y cuidado de la férula e introducir un programa casero de fortalecimiento

PROTOCOLO POSTQUIRURGICO PARA LA TRANSFERENCIA DEL

SUPINADOR LARGO A EL FLEXOR LARGO DEL PULGAR PARA LA

PINZA ACTIVA


• 1 a 3 semanas después de la cirugía• Tendón inmovilizado en posición estrecha para proteger la

transferencia


• 3 a 6 semanas después de la cirugía• Evitar híper-extensión del pulgar• No realizar extensión pasiva de codo, ni de muñeca• Evitar ejercicios resistidos• Férula: dorso del antebrazo con el pulgar en aducción, muñeca en

neutro y el codo libre• Horario de uso de férula: En todo momento, excepto para el programa

casero, para bañarse y para las sesiones de fisioterapia• Rango activo de movimiento: pinza lateral, flexión de muñeca a favor

de la gravedad, extensión de muñeca de 20° a 30°, codo en flexión o extensión, flexión y extensión pasiva de los dedos, estabilizar el antebrazo para asegurarse de que el paciente puede realizar pinza en varias posiciones del codo y el antebrazo.

Fase de fortalecimiento y reentrenamiento

funcional

•Evitar híper-extensión del pulgar y extensión pasiva del codo•Evitar ejercicios resistidos•Horario para uso de la férula de la semana 6 a la 8: no se usa para tareas funcionales no resistidas, se usa toda la noche•Horario para uso de la férula de la semana 8 a la 12: sólo se usa toda la noche•Horario para uso de la férula en la semana 12: Suspender el uso de la férula•Rango activo de movimiento: pinza lateral, flexión y extensión de muñeca asistido por la gravedad, flexión y extensión de codo, flexión y extensión pasiva de los dedos•Estabilizar el antebrazo para asegurarse que el paciente puede hacer pinza en diferentes posiciones del antebrazo y del codo•Iniciar ejercicios de pinza con ligera resistencia a la semana 8•Continuar masaje en la cicatriz•Educar al paciente y a su familia acerca de los cambios con las precauciones post quirúrgicas, uso y cuidado de la férula e incorporar un programa casero de fortalecimiento

RESULTADOS DE LA TRANSFERENCIA DE TENDONES PARA UN AGARRE

ACTIVO

Incrementa la fuerza de la pinza

PROTOCOLO POSTQUIRURGICO PARA LA TRANSFERENCIA DEL

EXTENSOR RADIAL DE MUÑECA A EL FLEXOR PROFUNDO DE LOS

DEDOS PARA FLEXION ACTIVA DE LOS DEDOS

Fase de movilización precoz

• 1er día hasta las 3 semanas después de la cirugía• Tendón inmovilizado en posición estrecha para proteger la

transferencia• Inmovilización del MS con yeso y bloqueo dorsal con codo a 90°,

muñeca en neutro, articulación MCF a 70° de flexión, articulación inter-falángica extendida

• Se debe usar una correa en la noche para mantener la articulación IF en extensión y prevenir contracturas en flexión

• Rango activo de movimiento: posicionar los dedos en flexión compuesta y mantener extensión de los dedos.


• 3 a 6 semanas después de la cirugía• No se realiza extensión activa o pasiva de la MCF que sobrepase la

posición de descanso del tendón transferido • No se realiza extensión activa o pasiva de muñeca que sobrepase la

posición de descanso del tendón transferido• No se realiza extensión compuesta activa o pasiva• No se realizan ejercicios resistidos• Uso de cabestrillo con bloqueo dorsal con la muñeca en neutro: MF

flexión de 70°, IF en extensión • Horario para el uso de cabestrillo con bloqueo dorsal: Todo el tiempo

excepto para realizar el programa casero, para bañarse y para las sesiones de fisioterapia

• Rango activo de movimiento: Rango de movimiento protegido – flexión compuesta de dedos, cuando realice este ejercicio, estabilice la muñeca en extensión de 30° y trabaje en flexión activa de dedos, extensión activa de IF con la muñeca en flexión y en extensión neutra para proteger el tendón transferido

• Inicia el masaje en la cicatriz• Educar al paciente y a su familia en: precauciones postquirúrgicas,

manejo de la cicatriz, uso y cuidado de la férula

Fase de fortalecimiento y reentrenamiento funcional

•6 a 12 semanas después de la cirugía•No realizar estiramiento con extensión compuesta•No realizar ejercicios resistidos antes de la semana 8 postquirúrgica•Horario de uso de la férula de las semana 6 a la 8: No se usa para tareas funcionales sin resistencia, se usa toda la noche•Horario de uso de la férula de las semanas 6 a la 12: Sólo se usa toda la noche•Horario de uso de la férula en la semana 12: Suspender el uso de la férula•Rango activo de movimiento: Flexión compuesta, extensión compuesta de los dedos hasta el final del rango•Remover la férula para actividades ligeras de la vida diaria a la semana 6•A la semana 8 empezar a usar el MS para hacer transferencias corporales con los dedos en posición de puño (NO con extensión compuesta de muñeca y dedos)•Empezar fortalecimiento ligero a la semana 8•Educar al paciente y a su familia en los cambios con: el uso y cuidado de la férula e incorporar un programa casero de fortalecimiento

YESOS SUCESIVOS PARA EL MIEMBRO SUPERIOR EN TETRAPLEJIA

Aplicación de baja carga de estiramiento

sostenido

Tejido acortado

Remodelar el tejido

(alargarlo)

Mejorar el PROM (rango de

movimiento pasivo)

TIPO DE YESO VENTAJAS DESVENTAJAS

YESO BLANCO

• Fácil moldeado• Fuerte• Económico• Fácil remoción• Superficie lisa

• No resistente al agua• Pesado• Bultoso• Largo tiempo de secado

FIBRA DE VIDRIO

• Ligero• Resistente al agua• Durabilidad• Más fuerte que el yeso

blanco• Secado más rápido que

el del yeso blanco

• Bordes ásperos• Difícil de moldear• Costoso• Exposición a fibra de vidrio y

látex• Puede maltratar la piel

cuando se sumerge en agua

LIBRE DE FIBRA DE VIDRIO Y LATEX

• Las mismas que la fibra de vidrio

• Libre de látex y fibra de vidrio

• Mejora la maleabilidad

• Las mismas que la fibra de vidrio

VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LOS MATERIALES DE ENYESADO

PROCEDIMIENTO DEL ENYESADO

Calentar el tejidoPaquetes calientes,

ultrasonido

Miembro ubicado en posición de estiramiento

Asegurar baja carga de tracción

Ubicar el rollo de yeso sobre el

miembro, dejando una pulgada libre en los extremos para cubrir las capas de yeso

Evitar arrugas en el yeso

Material acolchado en prominencias

óseas

Material de enyesado ubicado en sentido: distal a

proximal

neuro adulto

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