neumonia en-ventilacion-mecanica
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Neumonía asociada a Ventilación Mecánica
Dr. José portugal SanchezMédico Asistente UCI 7B
HNERM ESSALUDLima- Perú
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NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR
Ocurre 48 a 72 horas después de la intubación endotraquealSe reporta un promedio de 33% de las infecciones nosocomiales en UCI7 a 24 episodios de NAV por 1000 días de V.M. En UCIMortalidad : 33 a 71%
FACTORES DE RIESGO:Edad > 60 añosEnfermedad pulmonar crónicaComaBloqueadores H2Aspiración gástrica
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NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR
Pacientes con NAV tienen mayores estancias en UCI(26 vs 4 días) y mayores estancias hospitalarias (38 vs 13 días) que pacientes no infectados.
Costos hospitalarios elevados
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NEUMONIA ASOCIADO A VENTILADOR
EPIC (Prevalencia de infecciones en UCI Europa) en 1038 pacientes en 1417 UCI :Pacientes infectados en UCI 45%Infecciones adquiridas en el hospital 31%Neumonía 47%
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PATOGENESIS:
Colonización orofaringea o del Tubo endotraqueal por BGN
Presencia de TET que favorece pasaje de bacterias a vías resp. Inferiores
Aspiración de material contaminado e infección cruzada a través de las manos.
Equipos de terapia respiratoria contaminados
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NAV
PATOGENOS ASOCIADOS A NAV:
NAV TEMPRANA NAV TARDIA ( < 5 DÍAS) ( > 5 DÍAS)
Estreptococo pneumoniae Pseudomona aeruginosaHaemophilus influenzae Estafilococo meticilino resistenteEstafilococo aureus met-S AcinetobacterKlebsiela pneumoniae BGN entericos resistentesBGN entéricos
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COLONIZACION Y ASPIRACION– 45 % ASPIRA AL DORMIR (SANOS)– COLONIZACION OROFARINGEA ES COMUN
EN EL PACIENTE CRITICO– COLONIZACION GRAM ( - ) 35-73 % SEGUN LA
GRAVEDAD– IOT : reservorio sub-glótico– COLONIZACION GASTRICA POR
ALTERACION DEL pH GASTRICO (medicación, enfermedad, alimentación )
NAV : PATOGENESISNAV : PATOGENESIS
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La aspiración de patógenos colonizando la orofaringe y el estómago conduce a la
neumonía
Colonización orofaringeaColonización orofaringeaColonización orofaringeaColonización orofaringea Colonización gástricaColonización gástricaColonización gástricaColonización gástrica
AspiraciónAspiraciónNúmero de organismosNúmero de organismos
Virulencia de organismosVirulencia de organismos
AspiraciónAspiraciónNúmero de organismosNúmero de organismos
Virulencia de organismosVirulencia de organismos
Defensas del pulmónDefensas del pulmónMecánicaMecánica
CelularCelularHumoralHumoral
Defensas del pulmónDefensas del pulmónMecánicaMecánica
CelularCelularHumoralHumoral
NeumoníaNeumoníaNeumoníaNeumonía
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DIAGNOSTICOCRITERIOS CLINICOS PARA NAV
Infiltrado nuevo o progresivo en Rayos X Sensib alta Especif. Baja
Fiebre Sensib. Incierta Muy bajaLeucocitosis o leucopenia Sensib. Incierta muy bajaAspirado traqeal purulento (Neutrof > 25%) Sensib. Alta Especif. BajaAislamiento de patógeno en esputo o aspirado traquealSensib. U especif. Baja a mod.Hemocultivo (+) ó Líquido pleural (+) Sensib. Muy baja Alta
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Tendencia de Neumonias en VM. UCI 2C. HNERM. 2001-2002
0
5
10
15
20
25
Tasa
x 1
000
dias
VM
Neumonía VM 20,56 8,27 12,12 8,95 11,94 12,36 20,13
NNIS** 10,8 10,8 10,8 10,8 10,8 10,8 10,8
Setiembre OctubreNoviembr
eDiciembre
Enero 2002
Febrero 2002
Marzo 2002
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Edema pulmonar cardiacoSindrome de distress respiratorio del adultoSindrome casi ahogamientoEdema pulmonar neurologicoHemorragia pulmonarAspiracion quimicaInhalacion de humoEmbolismo grasoRadiacion/drogasNeoplasias (primarias y metastasicas)Contusion pulmonarSindrome Hamman-rich (Neumonía intesticial aguda)Exposicion ocupacional a sustancias toxicasBronquiolitis obliterante obstructivaEnfermedades del tejido conectivoPneumonitis por hipersensibilidad
Densidades pulmonares no infecciosas que compromenten la vida
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FACTORES DE RIESGO•Aspiración• EPOC• Antiácidos o antagonistas H2• Posición supina•Coma•Nutrición enteral•Tubo nasogastrico•Reintubación•Traqueostomia•Transporte de paciente•SDRA•Uso previo de antibioticos•Edad > 60 años•TEC•Dispositivos para monitoreo de PIC
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INTUBACION TRAQUEAL Y NAV
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TECNICAS DIAGNOSTICAS INVASIVAS
VENTAJASAumenta probabilidad de hacer diagnósticoDetección mas precisa del patógeno con:
•disminución de la resistencia•Menos efectos colaterales•Menores costos
DESVENTAJASAumento de costosRequiere de experienciaEfectos colaterales : hipoxemiaPuede retardar inicio de terapia antibiótica
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ESTRATEGIAS PARA PREVENIR NAV
Estrategias generales contra las infeccionesLavado de manosGuantes y mandilones
Estrategias específicas contra NAVIntercambiadores de calor / humedadSucción supraglotica de secrecionesVentilación no invasivaPosición semisentada 45ºProfilaxis de ulcera de stressDecontaminación digestiva selectiva
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NIH : ¿ Qué pruebas solicitar ?
• Rx TORAXRx TORAX• 2 SETS DE HEMOCULTIVOS ( 8 - 20 % )2 SETS DE HEMOCULTIVOS ( 8 - 20 % )• CULTIVOS DE MUESTRAS DE SECRECION CULTIVOS DE MUESTRAS DE SECRECION
TRAQUEOBRONQUIAL ( AT , CTT, LBA ) U TRAQUEOBRONQUIAL ( AT , CTT, LBA ) U OTROS ( BIOPSIA , LIQUIDO PLEURAL, ETC )OTROS ( BIOPSIA , LIQUIDO PLEURAL, ETC )
• AGAAGA• OTROS : HEMOGRAMA, ELECTROLITOS, OTROS : HEMOGRAMA, ELECTROLITOS,
PRUEBAS DE FUNCION RENAL Y HEPATICAPRUEBAS DE FUNCION RENAL Y HEPATICA
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PATOGENOS EN BIOFILM DE TET
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GRAM ESPUTO : Estafilococo aureus
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COCOS17.7%
BACILOS72.5%
LEVADURAS9.8%
686
2809 379
MICROBIOLOGIA DE PACIENTES HOSPITALIZADOS
ENERO 2003 A JUNIO 2003 - HNERM
TOTAL = 3574 Aislamientos
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Microorganismos de importancia en infecciones intrahospitalarias
1. Staphylococcus meticilino resistente
2. Klebsiella pneumonia productora BLEE
3. Pseudomona multiresistente
4. Candidas
5. Enterococcus faecium resistente a Vancomicina
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SERVICIOSN° % TOTAL N° % TOTAL
MEDICINA ADULTO 90 79 114 2 2 117MEDICINA PEDIATRICA 26 100 26 0 0 28CIRUGIA ADULTO 32 91 35 0 0 37CIRUGIA PEDIATRICA 0 #### 0 0 #### 0GINECO-OBSTETRICIA 0 #### 0 0 #### 0EMERGENCIA ADULTO 11 69 16 0 0 15EMERGENCIA PEDIATRICA 2 33 6 0 0 4UCI ADULTO 188 90 210 0 0 220UCI PEDIATRICA 13 65 20 0 0 16NEONATOLOGIA 02A 57 92 62 0 0 66TOTAL 419 86 489 2 0 503
RESISTENTEOXACILINA VANCOMICINA
RESISTENTE
STAPHYLOCOCCUS
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STAPHYLOCOCCUS
RESISTENCIA A LA OXACILINA
34
73
90
71
8372
87 83
102
8192
87
ENE FEB MAR ABR MAY JUN0
20
40
60
80
100
120
TOTAL RESISTENTE
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KLEBSIELLA PNEUMONIAE
SERVICIOS
N° % TOTAL N° % TOTAL
MEDICINA ADULTO 122 57 214 125 61 206
MEDICINA PEDIATRICA 11 44 25 13 57 23
CIRUGIA ADULTO 23 40 58 25 47 53
CIRUGIA PEDIATRICA 4 100 4 4 100 4
GINECO-OBSTETRICIA 0 0 2 0 0 2
EMERGENCIA ADULTO 11 55 20 11 55 20
EMERGENCIA PEDIATRICA 2 13 16 2 13 16
UCI ADULTO 52 68 77 56 74 76
UCI PEDIATRICA 10 100 10 10 100 10
NEONATOLOGIA 02A 7 33 21 11 52 21
TOTAL 242 54 447 257 60 431
CEFTRIAZONA AZTREONAMRESISTENTE RESISTENTE
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KLEBSIELLA PNEUMONIAE
RESISTENCIA A LA CEFTRIAXONA Y AZTREONAM
36 38 3934 37
47
68
89
72
58
8188
ENE FEB MAR ABR MAY JUN0
20
40
60
80
100
TOTAL RESISTENTE
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PSEUDOMONAS AERUGINOSA
SERVICIOS
N° % TOTAL N° % TOTAL
MEDICINA ADULTO 52 41 126 64 51 125
MEDICINA PEDIATRICA 14 44 32 14 44 32
CIRUGIA ADULTO 33 56 59 37 64 58
CIRUGIA PEDIATRICA 0 0 2 0 0 2
GINECO-OBSTETRICIA 0 ##### 0 0 ##### 0
EMERGENCIA ADULTO 4 36 11 8 73 11
EMERGENCIA PEDIATRICA 2 20 10 4 40 10
UCI ADULTO 73 59 124 72 60 121
UCI PEDIATRICA 11 79 14 10 83 12
NEONATOLOGIA 02A 0 ##### 0 0 ##### 0
TOTAL 189 50 378 209 56 371
CEFTAZIDIMA CEFEPIMERESISTENTE RESISTENTE
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SERVICIOS
N° % TOTAL N° % TOTAL
MEDICINA ADULTO 45 36 126 6 16 38
MEDICINA PEDIATRICA 17 53 32 13 54 24
CIRUGIA ADULTO 32 54 59 7 39 18
CIRUGIA PEDIATRICA 0 0 2 0 ##### 0
GINECO-OBSTETRICIA 0 ##### 0 0 ##### 0
EMERGENCIA ADULTO 0 0 11 0 0 1
EMERGENCIA PEDIATRICA 2 20 10 0 0 2
UCI ADULTO 59 48 123 36 49 73
UCI PEDIATRICA 12 86 14 8 80 10
NEONATOLOGIA 02A 0 ##### 0 0 ##### 0
TOTAL 167 44 377 70 42 166
IMIPENEM MEROPENEMRESISTENTE RESISTENTE
PSEUDOMONAS AERUGINOSA
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PSEUDOMONAS AERUGINOSA
RESISTENCIA A LA CEFTAZIDIMA E IMIPENEM
1622 23
32
21 20
40
68 68
78
52
74
ENE FEB MAR ABR MAY JUN0
20
40
60
80
100
TOTAL RESISTENTE
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TOTAL DE CULTIVOS Y PORCENTAJE DE CULTIVOS
POSITIVOS DEL RECUENTO ANUAL 2002
TOTAL POSITIVO %394 110 27.92168 102 60.71142 28 19.7261 34 55.7415 12 80.0012 9 75.007 1 14.295 3 60.004 0 0.003 2 66.673 2 66.671 1 100.001 1 100.001 0 0.001 0 0.001 0 0.001 0 0.00
820 305 37.20TOTAL
CULTIVO DE LIQUIDO ASCITICO
CULTIVO DE SECRECION DE COLECCIÓN INTRABDOMINALCULTIVO DE FISTULA ABDOMINAL
CULTIVO PARA BK
CULTIVO DE SECRECION DE ESCARACOPROCULTIVOCULTIVO DE LIQUIDO DE MEDIASTINO POSTERIOR
CULTIVO DE PUNTA DE CVC
CULTIVO DE LIQUIDO PLEURAL
CULTIVO DE LCRCULTIVO DE SECRECION OTICA
CULTIVO DE SECRECION PANCREATICACULTIVO DE LAVADO BRONQUIAL
CULTIVO DE HERIDA OPERATORIA
TIPO DE CULTIVOHEMOCULTIVOCULTIVO DE SECRECION BRONQUIALUROCULTIVO
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CULTIVOS TOMADOS EN EL AÑO 2002
OTROS, 7%
CULTIVO DE PUNTA DE CVC,
7%
UROCULTIVO, 17%
CULTIVO DE SEC.
BRONQUIAL, 20%
HEMOCULTIVO, 49%
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CULTIVOS POSITIVOS EN EL AÑO 2002
OTROS, 10%
CULTIVO DE PUNTA DE CVC,
11%
UROCULTIVO, 9%
CULTIVO DE SECRECION
BRONQUIAL, 33%
HEMOCULTIVO, 37%
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CONSOLIDADO ANUAL (2002) DE TODOS LOS GERMENES SEGÚN CULTIVOS
41 28 13 2 7 4 3 1 1 1 101 31.0821 38 2 13 3 3 2 1 2 1 86 26.463 12 1 2 18 5.547 3 2 4 1 17 5.239 7 16 4.927 3 2 12 3.691 4 3 2 1 11 3.387 2 1 10 3.087 1 2 10 3.082 2 1 1 1 7 2.156 6 1.851 2 1 4 1.231 1 2 4 1.23
3 3 0.922 1 3 0.922 2 0.62
2 2 0.622 2 0.622 2 0.621 1 2 0.62
1 1 0.311 1 0.31
1 1 0.311 1 0.31
1 1 0.311 1 0.31
1 1 0.31
123 99 37 27 14 9 5 4 3 2 1 1 325 100.00
Candida parapxilosis
Pseudomona fluorenca
Citrobacter freundii
Morganella morgagni
Acinetobacter iwoffi
Alcaligenes xilosoxidans
Bulkhoderia
Enterobacter cloacae
Cocos Gram + sin tipificar
Enterococo fecalis
Candida tropicalis
Enterococo aerogenes
Enterococo faecium
CULT FIST ABDOMIN
TOTAL %CULT LIQ PLEURAL
CUL LIQ ASCIT
Proteus mirabilis
Aspergillus fumigatus
Candida albicans
TOTAL
Candida no albicans
Stenotrofomona mantofilia
Enterobacter aerogenes
Enterococo sp.
Escherichia coli
Estafilococo epidermidis
Pseudomona aeruginosaStafilococo aureus
Klebsiella pneumoniae
CULTI DE PUNTA CVC
Acinetobacter baumannii
Estafilococo Coagulasa -
CULT SEC HERIDA
CULT LAV BRONQUIA
CULT SEC OTICA
GERMENHEMOCU
LTIVOUROCULTIVO
CULT SEC BRONQUIAL
CULTIVO SEC PANCREATICA
CULT SEC ABDOMIN
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0
5
10
15
20
25
30
35
40
45StafilococoAureus
Pseudomonaaeruginosa
Acinetobacterbaumannii
Candidaalbicans
Stafilocococoagulasa neg
OTROS
CONSOLIDADO ANUAL (2002) DE LOS PRINCIPALES GERMENES SEGÚN CULTIVOS
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CONSOLIDADO 2002 : GERMENES SENSIBLES Vs MULTIRRESISTENTES
SENSIBLES91%
MULTIRRESISTENTES9%
![Page 41: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/41.jpg)
CONSOLIDAD ANUAL 2002: GERMENES MULTIRRESISTENTES
Enterococo faecium
3%
Stenotrophomona mantofilia
7%
Candida parapxilosis
20%
Pseudomona aeruginosa
70%
![Page 42: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/42.jpg)
CONSOLIDAD ANUAL 2002: GERMENES MULTIRRESISTENTES SEGÚN CULTIVOS
0
2
4
6
8
10
12
HEMOCULTIV
O
CULT S
EC BRONQUIA
L
CULTI D
E PUNTA
CVC
CULTIV
O SEC P
ANCREAT
ICA
CULT S
EC OTI
CA
CULT S
EC ABDOMIN
Ps. Aeruginosa
Candida parpsilosis
Stenotropomonamantofilia
Enterococo faecium
![Page 43: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/43.jpg)
NEUMONIA POR S. AUREUS
CONSOLIDACIÓNHETEROGENEA DELPARENQUIMA
![Page 44: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/44.jpg)
Absceso pulmonar por S. aureus
Gran consolidación de la mayoria del lobulo superior derecho con cavidad y nivel liquido
![Page 45: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/45.jpg)
Neumonía por K. Pneumoniae
Imagen de consolidación Consolidación más extensacon presencia de necrosis Imagen de absceso multilocular
A
![Page 46: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/46.jpg)
Neumonia aguda por P. aeruginosaConsolidación masiva de ambos campos pulmonaresCon presencia de broncograma aéreo
![Page 47: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/47.jpg)
NEUMONIA : Pseudomona aeruginosa
![Page 48: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/48.jpg)
NEUMONIA : Mycoplasma pneumoniae
![Page 49: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/49.jpg)
Neumonia por L. pneumophila
Consolidación homogénea de la porción axilar del lóbulo superior derecho con broncograma aéreo.
![Page 50: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/50.jpg)
NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR ( NAV )
COMIENZO TEMPRANO
5 ds IOT Bacterias que el
paciente tenía
COMIENZO TARDIO
> 5 ds IOT Flora
intrahospitalaria
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NEUMONIA ASOCIADA A VENTILADOR
BACTERIOLOGIA
• COMIENZO TEMPRANO– S aureus– H influenzae– Streptococcus– S hemolítico
• COMIENZO TARDIO
– P aeruginosa– E coli– Serratia– Acinetobacter– Enterobacter– Proteus
![Page 52: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/52.jpg)
NAV : estrategias diagnósticas
La clave no es como se diagnostica una NIH, sino que tan rápido se hace ese diagnóstico. Los siguientes métodos pueden ser usados para diagnosticar NAV :
Técnicas de cultivo cuantitativo:
- Aspirado endotraqueal a traves del TET
- Cepillado bronquial protegido (PSB) con fibrobroncoscopía
- Lavado broncoalveolar (BAL) con fibrobroncoscopía
- Lavado broncoalveolar (BAL) sin fibrobroncoscopía
Técicas de cultivo cualitativo:
- Hemocultivos
- Cultivos de líquidos pleurales
- Aspirados endotraqueales
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2 de los siguientes criterios mayores :
1- fiebre ( > 38,2° C )
2- secreción traquea-bronquial purulenta
3- hallazgos anormales en la Rx pulmones como un nuevo y progresivo infiltrado parenquimal
NAV : criterios de sospecha diagnósticaNAV : criterios de sospecha diagnóstica
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1 o más de los siguientes criterios menores :
1- leucocitosis ( > 12,000/l )
2- leucopenia ( < 4,000/l )
3- presencia de formas inmaduras ( > 10% )
4- hipoxemia ( Pa02/Fi02 < 250 )
5- necesidad de aumento > 10% de Fi02 a la previa
6- inestabilidad hemodinámica
NAV : criterios de sospecha diagnósticaNAV : criterios de sospecha diagnóstica
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![Page 56: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/56.jpg)
![Page 57: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/57.jpg)
Si el paciente con sospecha de NIH cumple uno de los siguientes criterios durante el periodo de tratamiento: 1- criterio radiológico : presencia de cavidad en zona que previamente había
inflitrado/condensación 2- criterio microbilológico : aislamiento de agente patógeno en : - aspirado traqueal ( > 10 ufc )+ mismo patógeno en hemocultivo ó líquido pleural - uno o más patógenos en muestras de vías resp. inferiores aspirado traqueal AT ( > 10 ufc/ml ) catéter telescopado CTT ( > 10 ufc/ml ) lavado broncoalveolar LBA ( >10 ufc/ml ) - identificación de legionella pneumophila en cualquier muestra resp. - muestra de biopsia pulmonar ( > 10 ufc/gr tejido ) 3- criterio terapéutico : respuesta favorable al 7mo día4- criterio histológico : presencia de acúmulos de leucocitos PMN en alvéolo o bronquios terminales en BIOPSIAS
NAV : diagnóstico definitivoNAV : diagnóstico definitivo
6
6
3
4
4
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NAV : Estrategias en el tratamiento antimicrobiano
• Definir la presencia de neumonía clínicamente• Tratamiento inicial deberá ser empírico inmediatamente después de
haber obtenido las muestras de secreciones de vías respiratorias bajas• Tratamiento empírico deberá ser guiado por tres criterios :
– Severidad de la neumonía– Tiempo de comienzo– Factores de riesgo
• La selección del agente antimicrobiano deberá ser de acuerdo a lo sugerido por los protocolos y modificado según el patrón de resistencia local.
• Modificar la terapia basada en los datos del cultivo, usando monoterapia si no hay patógenos resistentes
• Guiarse de la respuesta clínica y datos microbiológicos para reducir la duración de la terapia o detenerla
• En pacientes que no responden: - Siempre evaluar otros focos secundarios de infección (senos
paranasales, abdomen) - Considerar repetir cultivos y broncoscopía
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Luna et al. Chest 1997;111:676–685
Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates in patients with suspected VAP
Mortality (%)
Pre-BAL Post-BAL Post-cultureresult
0
60
100
20
40
80
p<0.001Appropriate antibioticNo antibiotic
Inappropriate antibiotic
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Rello et al. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:196–200
Appropriate early antibiotic therapy reduces mortality rates in patients with suspected VAP
Mortality (%)
0
30
40
10
20
Appropriate initialantibiotic
Inappropriate initialantibiotic
• Excess mortality caused by inappropriate initial therapy was estimated to be 21.4% (95% CI, 43.2 to -0.03)
p<0.05
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NIH : Terapia empíricaNIH : Terapia empíricaDiagnóstico de neumonía
< 5 d hospitalización ó intubación
> 5 d hospitalización ó intubación
NO fact. Riesgo presentes
Fact. Riesgo presentes
Seleccionar 1 de los sgtes. ATB- cefalosp. II ó III generac.- ß-lactam + inh. ß-lactamasa- Fluorquinolona
Seleccionar 2 de los sgtes. ATB- Lactam. Antipseudomona (*) +- Fluorquinolona ó- Aminoglucósido
Considerar usode VANCOMICINAen hosp. con estaf.meticilino u oxacilinoresistente
(*) ceftazidima - cefoperazona cefepime imipenem - meropenem aztreonam
Factores de riesgo:- uso previo de ATB- uso de esteroides- shock- inmunosupresión- neutropenia
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![Page 63: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/63.jpg)
![Page 64: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/64.jpg)
![Page 65: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/65.jpg)
![Page 66: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/66.jpg)
NAV : estrategia del tratamiento empírico basado en datos de vigilancia local
• Diversidad de etiologías y suceptibilidad según hospital y según UCI.
• Estudios metodológicos apropiados confirman diversidad etiológica según Unidad / Hospital (Rello 99)
• Tratamiento empírico debe ser realizado en base a la epidemiología local del hospital ó UCI
![Page 67: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/67.jpg)
Duración del tratamiento
• ATS• 7 a 10 días para infecciones causadas por
H.Influenzae, S. Pneumoniae• 14 a 21 días para infecciones graves
causadas por Bacilos Gram Negativos.• Curso mas corto de 5 días podría ser efectivo
en cuadros de baja probabilidad.
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NAV : Factores de riesgo y estrategias preventivas
Factor de riesgo Medida preventiva Referencia
Intubación Ventilación no invasiva Consensus AJR - CCM
Reintubación Evitarla con VMNI Torres AJR CCM
Tipo intubación Preferible intubación oral Rouby ARRD 1995
Posición Supina ángulo 45° Draculovic Lancet 1999
Relajación No usar relajantes musc. Cook Ann Inter Med 1998
Cambio circuitos Una vez por semana Cook JAMA 1998
![Page 69: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/73.jpg)
![Page 74: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/74.jpg)
![Page 75: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/75.jpg)
![Page 76: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/76.jpg)
![Page 77: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/77.jpg)
![Page 78: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/78.jpg)
MBE en prevención de NAV
1- cambios circuitos del vent A 1- los cambios mas frecuentes a los 7 ds o menos no benefician2- descontaminación select. A 2- beneficio en la mortalidad del tubo digestivo no probado3- tubo ET modificado que B 3- requiere tubo específico con permita asp. sec. subglot. sistema de succión 4- uso intercambiador de B 4- mayor obstrucción del TET calor humedad con su uso5- uso de cama de terapia B 5- solo 1 de 5 estudios ha de- kinética mostrado disminuir mortalidad6- profilaxias UP sin alt. pH B 6- estudios multicent. no dif. sig.7- elevación de cabecera cama C 7- disminuye asp. en intubados pero eleva riego neumonía en extubados que req. Reintubación8- posición post-pilórica del C 8- hipoteticamente beneficia, no tubo enteral hay reportes
INTERVENCION GRADO EVID COMENTARIO
![Page 79: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/79.jpg)
NIH : Profilaxis contra colonización orofaringea y gástrica
• JUICIOSO USO DE ATB.• DESCONT. SELEC. TUBO
DIGEST.• SUCRALFATO• ACIDIFICACIÓN DE DIETAS • METOCLOPRAMIDA
![Page 80: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/80.jpg)
Descontaminación Digestiva Selectiva
• Disminuye efectivamente la incidencia de neumonía nosocomial
• No disminuye la mortalidad
• No se recomienda su uso rutinario
![Page 81: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/81.jpg)
Prevención de aspiración a vías inferiores
• SEMISENTADO
• TET CON CUFF Y ASPIRADO SUPRAGLOTICO
• SNG DELGADAS
• EVITAR REINTUBACIONES
• NE A VOLUMEN CONTINUO
![Page 82: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/82.jpg)
![Page 83: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/83.jpg)
![Page 84: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/84.jpg)
![Page 85: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/85.jpg)
![Page 86: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/86.jpg)
Traqueostomía temprana• Pacientes neuroquirúrgicos• Traqueostomía dentro de primeros 7 días
previene la NAV
Teoh Ann Acad Med Singapur 2001
Aspiración contínua subglótica• Previene la aparición temprana de NAV Valles Ann Int Med 1995 Kollef Chest 1999
Prevención y manejo de la neumonia asociada al ventilador mecánico
![Page 87: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/87.jpg)
Sistema aspiración cerrada endotraqueal• Pareciera que disminuye la aparición de NAV
Combes. Int Care Med , 2000
Utilización de filtros vs humedificador• Incidencia de NAV es comparable• Recambio hasta 72 horas Dreyfuss AJRCC , 1995
Davis, Critical Care , 2000
Prevención y manejo de la neumonia asociada al ventilador mecánico
![Page 88: Neumonia en-ventilacion-mecanica](https://reader033.vdocuments.co/reader033/viewer/2022061515/558710efd8b42a853f8b45d1/html5/thumbnails/88.jpg)
PREVENCION DE INOCULACION EXOGENA
LAVADO DE MANOS MANEJO CUIDADOSO DE
EQUIPOS DE TERAPIA RESPIRATORIA POLITICA DE MANEJO DE
SECRECIONES DESINFECCION DE FIBROBRONCOSCOPIOS