NEUMONÍA ASOCIADA A VENTILACIÓN MECÁNICAPREVENCIÓN.

INTRODUCCIÓN

Un estimado de 157,000 neumonías asociadas a los cuidados de salud ocurren en EEUU cada año (cifra reportada en 2011).

Los pacientes con asistencia respiratoria mecánica (ARM) tiene el mayor riesgo de desarrollar neumonías.

La tasa media de uso de ARM en 2012 en las unidades varió entre 0,01 - 0,47/1000 días paciente; y la de neumonías asociadas a respirador entre 0,0 - 4,4/1000 días paciente.

Históricamente, entre 10-20% de todos los pacientes ventilados desarrollaba una neumonía. Actualmente estos valores han bajado, pero lejos de obtener valores cercanos a cero (5-15%).

Estas infecciones causan aumento de los días de estadía hospitalaria, aumento de la estadía en cuidados críticos, aumento de los días de ARM, incrementan los costos en salud (no calculados a la fecha), el uso de antimicrobianos y elevan la mortalidad.

La mortalidad atribuible es del 10%, aunque varía según las condiciones del paciente.

DEFINICIONES EPIDEMIOLÓGICAS DE VIGILANCIA

Neumonía (NEU): identificada mediante la combinación de criterios imagenológicos, clínicos y de laboratorio.

Neumonía asociada a respirador (VAP): neumonía en la cual el paciente esta en asistencia respiratoria mecánica (ARM) por > 2 días calendario a la fecha del evento, siendo el día de inicio de la ARM “Día 1”

Respirador: dispositivo para asistir el control de la respiración, sea a través de tubo endotraqueal o traqueostomía. Los dispositivos que entregan presión positiva no se consideran respiradores, a menos que estén

conectados a un tubo endotraqueal o un traqueóstomo.

ALGORITMO PARA DEFINIR PNU1

EVIDENCIA DE ESTUDIO POR IMÁGENES

SIGNOS / SINTOMAS / LABORATORIO

Dos (2) o más imágenes de tórax con al menos uno de los siguientes:

• Infiltrado nuevo o progresivo y persistente

• Consolidación• Cavitación• Neumatoceles

en <1 año

En pacientes sin enfermedad subyacente, solo un estudio de imágenes es aceptable.

Para cualquier paciente, al menos uno de los siguientes:• Fiebre (> 38°C)• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>12.000) con desviación a la izquierda• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)

Y, al menos dos de los siguientes:

• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de aspiración

• Rales, o sonidos bronquiales• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea, apnea o taquipnea.• Empeoramiento de intercambio gaseoso (desaturación de O2 [oximetría de pulso <

94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria

ALGORITMO PARA DEFINIR PNU1

EVIDENCIA DE ESTUDIO POR IMÁGENES

SIGNOS / SINTOMAS / LABORATORIO

Dos (2) o más imágenes de tórax con al menos uno de los siguientes:

• Infiltrado nuevo o progresivo y persistente

• Consolidación• Cavitación• Neumatoceles

en <1 año

En pacientes sin enfermedad subyacente, solo un estudio de imágenes es aceptable.

Criterio alternativo para < 1 año de edad• Empeoramiento de intercambio gaseoso (desaturación de O2 [oximetría de pulso <

94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria

Y, al menos tres de los siguientes:

• Inestabilidad térmica• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>15.000) con desviación a la izquierda• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o

aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de aspiración

• Apnea, taquipnea, aleteo nasal con retracción de parrilla costal o quejido• Rales, sibilancias o roncus• Tos• Bradicardia (> 100 lpm) o taquicardia (> 170 lpm)

ALGORITMO PARA DEFINIR PNU1

EVIDENCIA DE ESTUDIO POR IMÁGENES

SIGNOS / SINTOMAS / LABORATORIO

Dos (2) o más imágenes de tórax con al menos uno de los siguientes:

• Infiltrado nuevo o progresivo y persistente

• Consolidación• Cavitación• Neumatoceles

en <1 año

En pacientes sin enfermedad subyacente, solo un estudio de imágenes es aceptable.

Criterio alternativo para > 1 año de edad y < 12 años de edad

Y, al menos tres de los siguientes:

• Fiebre (> 38°C) o hipotermia (< 36°C)• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>15.000) con desviación a la izquierda• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o

aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de aspiración

• Rales, o sonidos bronquiales• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea, apnea o taquipnea.• Empeoramiento de intercambio gaseoso (desaturación de O2 [oximetría de pulsp <

94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria

ALGORITMO PARA DEFINIR PNU2 – BACTERIAS COMUNES U HONGOS FILAMENTOSOS – HALLAZGOS ESPECIFICOS DE LABORATORIO

EVIDENCIA DE ESTUDIO POR

IMÁGENESSIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO

Dos (2) o más imágenes de tórax con al menos uno de los siguientes:

• Infiltrado nuevo o progresivo y persistente

• Consolidación• Cavitación• Neumatoceles en

<1 año

En pacientes sin enfermedad subyacente, solo un estudio de imágenes es aceptable.

Al menos uno de los siguientes:

• Fiebre (> 38°C)• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>12.000) con

desviación a la izquierda• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)

Y, al menos uno de los siguientes:

• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de aspiración

• Rales, o sonidos bronquiales• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea,

apnea o taquipnea.• Empeoramiento de intercambio gaseoso

(desaturación de O2 [oximetría de pulso < 94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria

Al menos uno de los siguientes:• Hemocultivo positivo no

relacionado a otra infección• Cultivo positivo de líquido pleural• Cultivo positivo cuantitativo de una

muestra mínimamente contaminada (BAL o cepillado protegido)

• > del 5% de las células obtenidas por BAL tienen bacterias intracelulares en el directo

• Cultivo de tejido pulmonar positivo cuantitativo

• Estudio histopatológico muestra uno de los siguientes:• Formación de absceso o foco

de consolidación con intensa acumulación de PMN en bronquiolos y alveolo

• Evidencia de parénquima pulmonar invadido por hifas o pseudohifas de hongos

ALGORITMO PARA DEFINIR PNU2 – VIRUS, LEGIONELLA Y OTRAS NEUMONIAS BACTERIANAS CON HALLAZGOS DEFINITIVOS DE LAB.

EVIDENCIA DE ESTUDIO POR

IMÁGENESSIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO

Dos (2) o más imágenes de tórax con al menos uno de los siguientes:

• Infiltrado nuevo o progresivo y persistente

• Consolidación• Cavitación• Neumatoceles en

<1 año

En pacientes sin enfermedad subyacente, solo un estudio de imágenes es aceptable.

Al menos uno de los siguientes:

• Fiebre (> 38°C)• Leucopenia (<4.000) o leucocitosis (>12.000) con

desviación a la izquierda• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años)

Y, al menos uno de los siguientes:

• Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en las características del esputo, o aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de aspiración

• Rales, o sonidos bronquiales• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea,

apnea o taquipnea.• Empeoramiento de intercambio gaseoso

(desaturación de O2 [oximetría de pulso < 94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria

Al menos uno de los siguientes:• Cultivo de secreciones respiratorias

positivo para virus, Chlamydia o Legionella

• Estudio diagnóstico (no cultivo) de secreciones respiratorias o tejido positivo para virus, Chlamydia o Legionella

• Aumento de 4 veces el título de anticuerpos en muestra de suero pareada (IgG) para patógenos

• Aumento de 4 veces el título de anticuerpos en muestra de suero pareada para Legionella a >1.128

• Detección de Legionella pneumophila en orina

ALGORITMO PARA DEFINIR PNU3 – NEUMONÍA EN PACIENTES INMUNOCOMPROMETIDOS

EVIDENCIA DE ESTUDIO POR

IMÁGENESSIGNOS Y SINTOMAS LABORATORIO

Dos (2) o más imágenes de tórax con al menos uno de los siguientes:

• Infiltrado nuevo o progresivo y persistente

• Consolidación• Cavitación• Neumatoceles en

<1 año

En pacientes sin enfermedad subyacente, solo un estudio de imágenes es aceptable.

Paciente inmunocomprometido, con al menos uno de los siguientes:

• Fiebre (> 38°C)• Alteración del sensorio sin otra causa (en >70 años) • Aparición de nuevo esputo purulento, o cambio en

las características del esputo, o aumento de las secreciones respiratorias, o aumento de los requerimientos de aspiración

• Rales, o sonidos bronquiales• Nuevo inicio o empeoramiento de tos, o disnea,

apnea o taquipnea.• Empeoramiento de intercambio gaseoso

(desaturación de O2 [oximetría de pulso < 94%], aumento del requerimiento de O2 o aumento de la demanda ventilatoria

• Hemoptisis• Dolor torácico tipo pleurítico

Al menos uno de los siguientes:• Esputo y hemocultivo positivo

con mismo patógeno (Cándida spp)

• Evidencia de hongo en muestra obtenida con mínima contaminación, en al menos uno de los siguientes métodos:• examen directo• cultivo micológico (+)• estudio de laboratorio que

no sea cultivo

Cualquiera de los criterios de laboratorio bajo PNU2

PUNTOS DE CORTE PARA CULTIVO DE MUESTRAS

TECNICA/MUESTRA RECOLECTADA

VALORES

Tejido pulmonar > o = 104 UFC/gr de tejido

Muestra obtenida por broncoscopía

• Lavado broncoalveolar (BAL) > o = 104 UFC/ml

• BAL protegido > o = 104 UFC/ml

• Cepillado endobronquial protegido > o = 103 UFC/ml

Muestra obtenida no por broncoscopía (NB)

• BAL - NB > o = 104 UFC/ml

• Cepillado endobronquial protegido (NB)

> o = 103 UFC/ml

ESTRATEGIAS DE PREVENCIÓN

VIGILANCIA

La capacidad de vigilar VAP es limitada, debido a que los criterios que se utilizan para su diagnóstico presentan subjetividad, lo cual lleva a la variabilidad interobservador.

Los nuevos criterios del CDC para adultos (VAE, VAC, IVAC, VAP probable o posible) carecen de datos suficientes para implementarlos en niños y neonatos.

PREVENCION

Todos los datos de la literatura acerca de prevención están basados en las antiguas definiciones y no en las actuales.

Para estas nuevas definiciones, no hay evidencia de que las estrategias empleadas previamente sean efectivas para reducir las neumonías posibles o probables.

Hasta que esta nueva evidencia exista, la mejor estrategia disponible es seguir utilizando las guías anteriores.

Existen recomendaciones para adultos, pediátricos y neonatos, divididas en 4 estrategias:

ESTRATEGIAS

Medidas básicas, mínimo riesgo de daño, podrían disminuir las VAP

Abordajes especialesGeneralmente no recomendadoNo se recomienda

PEDIÁTRICOS - MEDIDAS BÁSICAS

Evitar la intubación siempre que sea posible

Minimizar la duración de la intubación

Cuidado oral a intervalo regular

Elevación de la cabecera de la cama

Mantenimiento del circuito de ventilación

Selección y mantenimiento del tubo endotraqueal

PEDIÁTRICOS

MEDIDAS ESPECIALES Vacaciones de sedación diarias

Administración profiláctica de probióticos

MEDIDAS GENERALMENTE NO RECOMEDADAS Tratamiento sistémico con antibióticos para

las traqueobronquitis

Decontaminación selectiva orofaríngea o digestiva

Cuidado oral con clorhexidina

Profilaxis de úlceras por estrés

Traqueotomía temprana

Profilaxis de tromboembolismo venoso

Tubos endotraqueales recubiertos con plata

MEDIDAD NO RECOMENDADAS Aspiración de circuito cerrado

NEONATOS

MEDIDAS BÁSICAS Evitar la intubación siempre que sea posible

Minimizar la duración de la intubación

MEDIDAS ESPECIALES Posición decúbito lateral

Posición Trendelemburg reversa

Aspiración de circuito cerrado

MEDIDAS GENERALMENTE NO RECOMEDADAS y NO RECOMENDADAS (puede dañar) Cuidado oral regular con antisépticos

Uso de antagonistas H2 histamina

Uso profiláctico de antimicrobianos de amplio espectro

Pruebas de respiración espontánea

Vacaciones de sedación diarias

Uso profiláctico de probióticos y sinbióticos

Tubos endotraqueales con aspiración subglótica

Tubos endotraqueales recubiertos con plata

Muchas Gracias