Etiología de CAP – signos y síntomas

•La neumonia típica y atípica difieren no sólo en los MO responsables. •Algunas caracteríticas clínicas puede ser útiles cuando se sospecha de Legionella sp.•En pacientes ancianos, los síntomas tienden a ser atípicos porque los factores del huesped se vuelven muy importantes.•Hallar la identidad del patógeno mediante signos y síntomas no se recomienda porque no es confiable.

Por ejemplo, para CAP por Legionella sp. es más común observar manifestaciones extrapulmonares con efusión pleural

Necesidad de hospitalizarSe han identificado factores de riesgo de complicaciones o muerte:

EPOC Tumores Bronquiectasis Falla cardiaca congestiva Falla renal crónica Falla hepática crónica Desnutrición Enfermedad cerebrovascular Pos-esplenectomía

FR > 30 ciclos/minuto DBP < 60mmHg o SBP < 90mmHg Pulso >125/min Fiebre <35 o >45ºC Confusión/Glasgow bajo Infección diseminada.

Edad mayor a 65 años

WBC < 4 x 109/L o > 30 x 109/L PaO2 < 60mmHg o PaCO2 > 50mmHg SC > 1.2 mg/dL, BUN > 2mg/dL (función renal) Radiografía – multilobar, cavidades, efusión pleural, colonización rápida Hematocrito < 30%, Hb < 9mg/dL Coagulopatias, acidosis metabólica (sepsis, falla orgánica) pH arterial < 7.35

En negrillas = PORT - Pneumonia Outcomes Research Team

Considerar problemas sociales y estado general.

Sistemas de puntuaciónToma de decisiones en la admisión

British Thoracic Society (BTS): Identifica pacientes de alto riesgo:FR > 30/minDBP < 60mmHgBUN > 7.0mg/dLConfusiónSi cumple ≥ de 2/4, criterios RR=12 de muerte.

Pneumonia Patient Outcomes Research Team: Reconoce cuales pacientes son de bajo riesgo para cuidado ambulatorio.Clase I – egreso Clase II – egreso Clase III – egreso u observación breveClase IV – hospitalizar Clase V – hospitalizar

PORT

Recomendación: sólo deben usarse como un soporte en el juicio médico

CAP severa – Unidad de cuidados intensivos

CAP severa: ocurre cuando el paciente se admite a una UCI.

Criterios

Mayores

Menores

Choque séptico

PaO2/ FiO2<250

SBP < 90 mmHg

Neumonia multilobar

Necesidad de ventilación mecánica

Mínimo 2 de 3

Mínimo 1 de 2

Recomendación: es necesario seguir evaluando el efecto de dos factores: confusión y BUN alto.

Tratamiento de CAP - principios

Inicio de la terapia: se recomienda dentro de las primeras 8 horas de llegada al hospital, esto reduce mortalidad.

Espectro: se recomienda siempre el uso de antibióticos del más bajo espectro posible (recomendación grado I). Evaluar riesgo de factores modificantes.

Tener en cuenta los patógenos atípicos e infecciones mixtas.

Mejorar intervenciones en Rx tiene un gran valor, igual que la reducción de costo y duración de estancia.

Tratamiento CAP – alternativas terapéuticas

Fluoroquinolonas antineumocóccicas (FQ) Cubren patógenos G(+) y G(-). Se usan una vez al día. Penetran bien el pulmón (fluido de recubrimiento epitelial y macrófagos

alveolares). Alta biodisponibilidad (F=90% moxifloxacino a F=99% levofloxacino). Fácil cambio de IV a PO (fácil para egreso). En la actualidad hay nuevas fluoroquinolonas antineumocóccicas: levofloxacino,

sparfloxacino, gatifloxacino, moxifloxacino y gemifloxacino. Además de las antiguas ciprofloxacino y ofloxacino.

Efectos tóxicos: 1) Fotosensibilidad (importante con sparfloxacino), 2) trastorno GI, 3) neurotoxicidad (convulsiones y mareo), 4) hepatotoxicidad (especial con trovafloxacino).

Mientras más potente es la FQ (moxifloxacino y gatifloxacino) es menor la posibilidad de incidencia de resistencia bacteriana.

En general son agentes de segunda opción.

Tratamiento CAP – alternativas en resistencia

Riesgo DRSP

MIC ≤ 2 mg/L

Cefuroxima POAmoxicilina (1g TID)Amox./Clavun. (875mg BID)Cefotaxime IVCeftriaxona IVAmpicilina + sulbactam IVFQ antipneumocóccica*

Cefepime IVPiperacilina + tazobactam IVImipenem IVMeropenem IV

MIC ≤ 2 mg/LRiesgo Pseudomonas

MIC ≥ 4 mg/L

FQ antipneumocóccicaVancomicina (meningitis)Clindamicina/metronidazolLinezolidTelitromicina

* levofloxacina aprovada para DRSP pero ha surgido resist.

Resistencia a macrólidosEflujo > Ribosómica

No usar cefalosporinas de primera, cefaclor,

loracarbef y TMP-SMX

Tratamiento CAP – duración de tratamiento

Patógeno Días trat.S. pneumoniae y otras bacterias 7 – 10M. pneumoniae 10 – 14C. pneumoniae 10 – 14Legionella sp. 10 – 14Trat. Corticoides > 14

Considerar comorbilidades, septicemia, cuadro de neumonía actual y evolución de este.

Tratamiento CAP – respuesta esperada

72 hr

Periodo 1Paciente se vuelve clínicamente estable

Periodo 2Mejora en signos, síntomas y valores de laboratorio.

Periodo 3Paciente se recupera de cualquier hallazgo anormal

Demora en pasar por periodos puede deberse a varios factores:- Edad avanzada- Comorbilidades- Severidad de neumonía- Alcoholismo- Neumonía multilobar- Bacteremia

Resolución síntomasFiebre – pasa en 2-4d (más con S. pneumoniae)Leucocitosis – resuelta día 4 Crepitaciones – persiste más allá día 7 (en 20-40%)Radiografía pecho dura 4 a 6 semanas (M. pneumoniae

aclara rápido, mientras Legionella es lenta).No siempre deterioración radiográfica es mal pronóstico

1. Respuesta clínica temprana

2. Falta de respuesta alguna al 3er día

3. Deterioro estado de salud 24-48hr

Tratamiento CAP – cambio a vía oral y salida

Niveles séricosTerapia secuencial (doxiciclina, linezolid, quinolonas)Terapia escalonada (β-lactámicos y macrólidos)

Criterios para cambio a PO1. Mejora en tos y disnea2. Afebril en dos ocasiones 8hrs aparte3. WBC disminuye4. Buena tolerancia vía oral

Bacteremia no suele prohibir cambio, excepto si se trata de S. aureus, donde se debe hacer ecocardiograma

Cumplimiento es clave

Casi siempre se da la salida una vez se cambia a vía oral, pero si el paciente tiene alguna otra comorbilidad como DM o CHF o necesidades sociales. De resto no se añaden beneficios pero si costos. Se recomienda visita 4 a 6 semanas después.

Manejo de una no respuesta

1. Inadecuada selección de antimicrobiano- Presencia de Staphylococcus aureus (búsqueda)- DRSP y Pseudomona aeruginosa (factores de riesgo)- Presencia de virus- Patógeno se volvio resistente (comparar sensibilidad basal y posterior

2. Patógenos inusuales

TuberculosisPneumocystis jirovecciCoxiella burnetiiBuckholderiaPseudomalleiPasteurella multocida Bacillus anthracis

Actinomyces israeli

Francisella tularensis

Leptospira spp.Nocardia spp

Rhodococcus equiYersinia pestis

Hantavirus

Manejo de una no respuesta

3. Complicaciones de la neumonía4. Enfermedad no infecciosa