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Dr. Julio Daniel Antuni

Jefe del Departamento de Medicina de la Corporación Médica San Martín, San Martín, Buenos Aires. Médico de la División Neumonología del Hospital de Clínicas José de San Martín, Ciudad de Buenos Aires.

Neumonía adquiridaen la comunidad

Neumonía adquirida en la comunidad

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La neumonía adquirida en la comunidad (NAC) es un tema de permanente debate en la literatura médica, de modo tal que numerosas organizaciones han publicado diferentes guías para el ma-nejo de esta enfermedad con actualizaciones periódicas (1-8). Todas ellas han hecho hincapié en la necesidad de una adaptación local de estas recomendaciones, por lo que en Argentina se publicó una guía elaborada por un comité intersociedades (9) al igual que la Asociación Latinoa-mericana del Tórax (ALAT) (10).

Definición

Es una infección aguda del parénquima pulmonar que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociado a la aparición de un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax, con o sin aislamiento microbiológico, y que se presenta en pacientes no hospitalizados en los 14 días previos (8;9).

Epidemiología

La NAC es la séptima causa de muerte en mayores de 65 años en EE.UU. (8), origina 10 millones de visitas médicas, 64 millones de días de actividad restringida, y 600.000 hospitalizaciones por años (11;12). En Argentina es la 4ª causa de muerte en general y la 5ª causa en mayores de 65 años según el informe estadístico de defunciones de la Dirección de Estadística e Información de Salud dependiente del Ministerio de Salud (13). La mortalidad global a los 30 días es de 4,3%, siendo de 0,6% en pacientes ambulatorios y de 5,5 % en pacientes hospitalizados (14). Cuando el paciente requiere internación en Unidad de Terapia Intensiva (UTI), la presencia de shock, insuficiencia renal, o un score de severidad elevado, incrementan la mortalidad a 35% (15).

Etiología

La etiología de la NAC es variada dependiendo de numerosos factores (ej: edad, comorbilidad, factores epidemiológicos, etc.). En un estudio realizado en Buenos Aires se observó que los gér-menes más frecuentes en NAC fueron Streptococcus pneumoniae (24%), Mycoplasma pneu-moniae (13%), y Haemophilus influenzae (12%) entre los 167 microorganismos aislados sobre un total de 343 pacientes (16). Sin embargo, otros estudios muestran que la etiología difiere si se consideran los casos de NAC de manejo ambulatorio, donde se observó que la frecuencia de aislamiento fue: Mycoplasma pneumoniae 15%, Chlamydia pneumoniae 12%, S. pneumoniae 5,9%, y H. influenzae 4,9% (17).


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Recientes estudios han demostrado la importancia de los virus como etiología de la NAC, en especial Influenza A, adenovirus y rhinovirus (18).

Las infecciones por bacilos Gram negativos aerobios (BGNA) incluyendo Pseudomonas aerugi-nosa son frecuentes en pacientes con probabilidad de aspiración, hospitalización o tratamiento antibiótico previo, en pacientes con enfermedades pulmonares crónicas, y en pacientes ventila-dos mecánicamente (19;20).

La tuberculosis no es una causa infrecuente de NAC y debe sospecharse ante la presencia de un paciente con síndrome de impregnación, pérdida de peso, infiltrados en lóbulos superiores, cavitación, hemoptisis, y en todos los pacientes infectados por HIV (21). En nuestro país, el hantavirus puede ser una causa de NAC, en especial en pacientes expuestos a deyecciones de roedores (22;23).

En alrededor de la mitad de los casos el agente causal de la NAC es desconocido, sin embargo la mayoría de estos casos tienen como etiología el Streptococcus pneumoniae (24).

Los microorganismos más frecuentes en la NAC son el Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae y

Haemophilus influenzae

Evaluación inicial y sitio de tratamiento

Una vez hecho el diagnóstico es de vital importancia decidir el sitio donde se realizará el trata-miento correspondiente, pudiendo ser ambulatorio, en una sala de medicina interna, o en UTI. Existen varias guías para la estratificación de los pacientes según factores de mal pronóstico. Las más difundidas y validadas son el Pneumonia Severity Index (PSI) (25) y las guías de la Bri-tish Thoracic Society (BTS) en su forma original (26) y la versión modificada (27).



El PSI estratifica a los pacientes en cinco grupos de severidad de acuerdo a antecedentes clí-nicos, examen físico, y estudios complementarios. Los grupos I y II son de manejo ambulatorio. La mortalidad es baja en los grupos I a III y aumenta significativamente en los grupos IV y V. (Tablas 1 y 2)

Tabla 1: Factores pronósticos y puntaje según PSI

Factores demográficos Score Comorbilidades Score

Edad (hombres) Años Neoplasia + 30

Edad (mujeres) Años - 10 Enfermedad hepática + 20

Residente en geriátrico + 10 Falla cardíaca congestiva + 10

Laboratorio y RX de tórax Score Enfermedad cerebrovascular + 10

pH < 7,35 + 30 Enfermedad renal + 10

Urea > 64 mg% + 20 Examen físico Score

Sodio < 130 mEq/L + 20 Status mental alterado + 20

Glucosa > 250 mg% + 10 Frec. respiratoria > 30 rpm + 20

Hematocrito < 30% + 10 TA sistólica < 90 mmHg + 20

PO2 < 60 mmHg + 10 Temperatura < 35° o > 40° C + 15

Derrame pleural + 10 Pulso > 125 lpm + 10

Tabla 2: Estratificación según PSI

Grupo Puntaje Mortalidad (%) Sitio de tratamiento

I Sin predictores 0,1 Ambulatorio

II < 70 0,6 Ambulatorio

III 71-90 2,8 Internado

IV 91-130 8,2 Internado

V > 130 29,2 Internado


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Este score clínico para la NAC es bastante complejo por el gran número de variables que considera, y no contempla otros factores importantes tales como deterioro cognitivo, factores sociales, acceso a la atención médica, etc. Por otro lado, la pCO2 como indicador significativo de falla ventilatoria no es considerado en los datos de laboratorio.

En el score clínico original de la BTS el riesgo de muerte se incrementaba 21 veces si el pacien-te, al momento de la admisión, presentaba 2 de las tres siguientes condiciones: taquipnea >30 rpm, hipotensión arterial sistólica <90 mmHg o diastólica <60 mmHg, y urea >42 mg% (26).

La posterior modificación de este score incorporó dos variables: confusión (7 o menos pregun-tas contestadas correctamente según el Abbreviated Mental Test Score [28]), y edad >65 años (27). Esto dio origen al acrónimo CURB65 (C=confusion, U=uremia, R=respiratory rate, B=blood pressure, y 65 años). La mortalidad a los 30 días en los pacientes con 0, 1 y 2 de los factores presentes fue de 0,7, 2,1, y 9,2% respectivamente, mientras que se incrementó de manera signi-ficativa en los pacientes con 3, 4, y 5 factores presentes a 14,5, 40, y 57% respectivamente. Los pacientes con un CURB65 ≥2 deben ser internados (Fig.1).

Fig. 1: Toma de decisión según el score de CURB65.

Score CURB-��

Score 0-1

Mortalidadbaja

(1,�%)

Considerartratamientoambulatorio

Considerarinternación

paratratamientosupervisado

ConsiderarNAC grave.Score � y �considerar

UTI

Mortalidadintermedia

(9,�%)

Mortalidadalta

(��%)

Score � Score �



Fuera del ambiente hospitalario es útil la consideración del score CRB65 (prescindiendo del valor de uremia) para la categorización de los pacientes con NAC (29).

Score Curb65:

Confusión

Uremia > �� mg%

Respiración rápida > �0 rpm

Baja presión arterial < 90 sistólica ó < �0 diastólica

65 años o más

El Consenso Argentino (9) ha propuesto un algoritmo (Fig. 2) basado en distintos scores y pu-blicaciones previas (Tabla 3).

Tabla 3: Variables a considerar

Modificadores

Edad > 65 Internación previa por NAC

Enfermedadcerebrovascular

Enfermedadpulmonar crónica

Alcoholismo Hepatopatía Neoplasia Insuficiencia cardíaca

Diabetes Insuficiencia renal

Radiografía sugestiva de mal curso evolutivo:

Derrame pleuralvoluminosoo tabicado

Cavitación Infiltradosmultilobular

Aumentoinfiltrado > 50%

en 24 hs

Laboratorio relacionado a mal curso evolutivo:

Urea > 50 mg% Hto < 30% Na < 130 mEq/l Leucocitos < 3.000 ó > 40.000/mm3

Glucemia > 250 mg% pH < 7,35 PaO2 < 60 mmHg

Repercusión en examen físico:

Taquipnea > 30/min TAS < 90 oTAD < 60 mmHg

Taquicardia> 125/ min

Temperatura> 40º ó < 35ºC

Confusión mental


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Fig. 2: Algoritmo de decisión

El score clínico y los algoritmos de decisión deben ir siempre acompañados del buen juicio mé-dico al momento de la toma de decisiones, ya que muchos de los factores pronósticos que se consideran son dinámicos y pueden empeorar en cuestión de horas. El PSI es engorroso y es imposible memorizar las 20 variables con sus respectivos puntajes. Por otro lado el CURB65 es más sencillo, pero todavía no ha sido validado en estudios con gran número de pacientes y en distintas situaciones clínicas (por ej: ancianos).

Varios factores pueden contribuir a que pacientes con bajo riesgo se internen: complicaciones de la NAC, empeoramiento de una co-morbilidad, imposibilidad de tomar medicación por vía oral o de recibir atención médica ambulatoria, o presentar múltiples variables con una puntua-ción muy cercana a los valores límites del score (30).


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El score clínico y los algoritmos de decisión deben ir siempre acompañados del buen juicio médico.

Neumonía grave

Aproximadamente el 10-25% de los pacientes que se internan por NAC requieren admisión en UTI (16;31;32). La demora en la derivación de un paciente con NAC grave a UTI se asocia a un incremento de la mortalidad (33). Un 45% de los pacientes internados en UTI por NAC grave son admitidos previamente en una sala de medicina general (34). La etiología microbiana en estos pacientes es distinta a la de las NAC de menor severidad (16;35) por lo que varía también el enfoque terapéutico, y la correcta elección del antibiótico empírico inicial se asocia a menor mortalidad (36).

En base a la definición de la American Thoracic Society (ATS) (37), los criterios menores publi-cados por la misma sociedad (34), y el score CURB (26), se consensuaron recientemente los criterios de NAC grave en las guías publicadas por la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas (IDSA) y la ATS (8). (Tabla 4)

Tabla 4: Criterios de neumonía grave de la comunidad

1) Criterios menores*:

Frecuencia respiratoria ≥ 30 respiraciones por minuto**

PaO2/FiO2 ≤ 250**

Infiltrados multilobares

Confusión/Desorientación

Urea ≥ 20 mg/dl

Leucopenia < 4000 células/mm3***

Trombocitopenia (Plaquetas < 100.000 células/mm3

Hipotermia (Temperatura central < 36°C)

Hipotensión que requiera tratamiento agresivo con fluidos IV

2) Criterios mayores:

Ventilación mecánica invasiva

Shock séptico con requerimiento de inotrópicos

* Otros criterios a considerar son: hipoglucemia (en pacientes no diabéticos), alcoholismo agudo/abstinencia alcohólica, hiponatre-mia, acidosis metabólica o niveles elevados de lactato inexplicados, cirrosis y asplenia.** Estos criterios pueden ser reemplazados por la necesidad de ventilación no invasiva.*** Como resultado de infección solamente.


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La presencia de un criterio mayor o de al menos tres criterios menores hace necesaria la indi-cación de internación en UTI (8).

La correcta elección del antibiótico empírico de inicio se asocia a menor mortalidad

Diagnóstico

El diagnóstico de NAC se basa en los datos clínicos (fiebre, tos, expectoración, dolor pleurítico) y los estudios complementarios, los cuales tienen tres finalidades: 1) confirmar que el parénqui-ma pulmonar está afectado y la extensión del compromiso (radiografía de tórax); 2) identificar el agente etiológico (exámenes bacteriológicos y serológicos), y 3) evaluar el estado general del paciente y las posibles complicaciones (análisis de laboratorio, otros estudios de imágenes, etc.) (9;38). El examen físico es importante pero tiene menos sensibilidad y especificidad que la radio-grafía de tórax (39). La oximetría de pulso puede detectar hipoxemia en pacientes en quienes no se sospecha NAC y en aquellos con diagnóstico de NAC e hipoxemia no sospechada (40;41).

La radiografía de tórax permite establecer el diagnóstico de certeza de la NAC, precisar el grado de extensión (factor pronóstico), y detectar complicaciones asociadas (absceso, derrame para-neumónico, neoplasia, cavitación, etc.) (38).

Fig. 2: Radiografía de tórax: opacidad en campos superior y medio izquierdos (frente) en un paciente con fiebre, tos y expectoración purulenta. En la vista lateral se observa

el compromiso del segmento apical y posterior del lóbulo superior izquierdo.



La tomografía axial computada (TAC) puede ser más sensible, pero es poco claro el significado clínico de los hallazgos cuando la radiografía de tórax es negativa (42).

La sensibilidad y especificidad de los métodos microbiológicos para establecer la etiología de la NAC son relativamente bajas. Determinar el agente etiológico permite ampliar, reducir o modifi-car completamente el tratamiento antibiótico. Este cambio es potencialmente más beneficioso en aquellos pacientes que presentan infecciones específicas (ej: micosis, tuberculosis) o en aquellos con gérmenes resistentes al tratamiento empírico inicial (8).

Las indicaciones para una búsqueda de un agente etiológico más extensiva se detallan en la tabla 5.

Tabla 5: Indicaciones clínicas para pruebas diagnósticas más extensivas

Indicación Hemocultivo Cultivo de esputo

Antig. Urin.Legionella

Antig. Urin.Neumococo Otros

Admisión en UTI X X X X Xa

Falla del tratamientoambulatorio X X X

Infiltrados cavitados X X Xb

Leucopenia X X

Abuso de alcohol X X X X

Enfermedad hepática severa crónica X X

Enfermedad pulmonarobstructiva/estructural severa X

Asplenia X X

Viaje reciente(2 semanas previas) X Xc

AU a Legionella (+) Xd

AU a Neumococo (+) X X

Derrame pleural X X X X Xe

Xa: Aspirado traqueal si está intubado; eventual broncoscopía con lavado broncoalveolar.Xb: Cultivos para hongos y tuberculosis.Xc: Según los datos epidemiológicos recogidos.Xd: Medio especial para Legionella.Xe: Toracocentesis y cultivos en líquido pleural.


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Hemocultivos

Los hemocultivos (2 muestras de distintos sitios de punción) se reservan para pacientes in-ternados y son positivos en el 5-15% de los casos (43). Se obtiene mejor rédito con el repique temprano de las muestras. El hallazgo de hemocultivos positivos disminuye cuando el paciente ha recibido antibióticos previamente, aunque en aquellos con varios factores de riesgo para neumonía bacteriémica el rédito sigue siendo de alrededor del 15% a pesar de antibioticoterapia previa (44).

La indicación más precisa de hemocultivos es la neumonía grave donde los patógenos implica-dos pueden ser el Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, y BGNA (45;46).

Los hemocultivos se reservan para los pacientes internados y su indicación más precisa es la neumonía grave

Examen de muestras del tracto respiratorio

Los beneficios de una coloración de Gram del esputo consisten en que permitirá ampliar la co-bertura antibiótica sobre gérmenes poco frecuentes (ej: s. aureus) mejorando la elección inicial del antibiótico, y por otro lado validará el resultado de un cultivo positivo (8). Menos del 50% de los pacientes con NAC pueden producir un esputo representativo (sin antibiótico previo, más de 25 polimorfonucleares y menos de 10 células epiteliales planas por campo bajo lente de 100 aumentos) (9). Cuando la muestra de esputo es adecuada, la sensibilidad del Gram para S. pneumoniae y H. influenzae es de alrededor del 98% (47).

La indicación para la toma de muestra del tracto respiratorio de forma invasiva como el aspirado traqueal es la NAC severa. Los gérmenes encontrados en estos pacientes difieren significativa-mente de aquellos que presentan NAC internados en una sala general (48).

La fibrobroncoscopía diagnóstica con cultivo cuantitativo del lavado broncoalveolar (BAL) está indicada en todos los pacientes con NAC grave que requieren intubación, en los pacientes con falta de respuesta al tratamiento inicial, cuando se sospecha M. tuberculosis o P. jiroveci, y en los pacientes inmunocomprometidos con NAC (49).


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Otros cultivos

Ante la presencia de un derrame pleural se debe practicar una toracocentesis si el mismo tiene una altura mayor a 5 cm en una radiografía de tórax en proyección lateral (50). El material obte-nido debe remitirse para el análisis físico-químico, pH, citología, y para el cultivo de gérmenes aerobios y anaerobios (8). En consecuencia, la toracocentesis tiene una doble finalidad: inves-tigar la presencia de un agente microbiano (baja sensibilidad y alta especificidad), y tomar una conducta frente al derrame pleural en cuanto a si se debe drenar o no (exudado no complicado vs. exudado complicado).

Antígenos urinarios

Se disponen de pruebas que detectan antígenos urinarios para S. pneumoniae y L. pneumo-phila serogrupo 1 (51;52). El antígeno urinario para S. pneumoniae es rápido, simple, tiene una sensibilidad del 50-80% y una especificidad de más del 90% (53;54). El antígeno urinario para L. pneumophila serogrupo 1 tiene una sensibilidad del 70-90% y una especificidad del 99% (55).

Existen también pruebas para la detección rápida de antígenos para influenza A y B, mostrando una sensibilidad del 50-70% y una especificidad cercana al 100% (56).

Estudios serológicos

La inmunofluorescencia para C. pneumoniae y M. pneumoniae no es reproducible y solo sirve para el diagnóstico retrospectivo al momento de la elevación de los títulos durante la convale-cencia del paciente (57).

La broncoscopía diagnóstica está indicada en pacientes con NAC grave, ante la falta de respuesta al

tratamiento, cuando se sospechan infecciones específicas y en pacientes inmunocomprometidos


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Neumonía sin resolución y causas no infecciosas que imitan NAC

La resolución completa de la radiografía de tórax de un paciente con NAC ocurre en 2 semanas en el 50% de los casos, y en 4 semanas en casi el 70% de los casos (58). Cuando un paciente con NAC no evoluciona favorablemente deben considerarse los factores relacionados al hués-ped, donde se destacan la edad avanzada y las condiciones comórbidas (59). En la tabla 6 se enumeran las causas relacionadas al huésped:

Tabla 6: Factores del huésped que afectan la resolución de la neumonía

Edad avanzada Comorbilidades

Tos inefectiva Insuficiencia cardíaca congestiva

Pérdida de la elasticidad del pulmón Diabetes mellitus

Aclaramiento mucociliar disminuido E.P.O.C.

Incremento de la capacidad residual funcional

Insuficiencia renal

Aplanamiento de los diafragmas Enfermedad cerebrovascular

Disminución de la función de células T Alcoholismo

Disminución de niveles de IL-1, IL-2, IgM Uso de corticoides

Tabaquismo Inmunosupresión

Cáncer



Algunas enfermedades no infecciosas pueden imitar una neumonía, presentándose inclusive con fiebre y tos. Para su diagnóstico, en la mayoría de los casos se precisa de métodos invasi-vos, dada la falta de respuesta al tratamiento antibiótico (60). Algunas de las enfermedades no infecciosas más importantes se listan en la tabla 7.

Tabla 7: Causas no infecciosas que imitan una neumonía

Bronquiolitis obliterante neumonía organizativa (BOOP)

Neoplasias, incluyendo carcinoma broncogénico, linfoma y carcino-ma bronquioloalveolar

Neumonía eosinofílica aguda y crónica

Vasculitis pulmonares, incluyendo granulomatosis de Wegener y síndrome de Churg-Strauss

Neumonitis lúpica

Hemorragia alveolar aguda

Sarcoidosis

Proteinosis alveolar

Enfermedad inducida por drogas (ej: amiodarona)

Neumonía aspirativa y neumonía lipoidea

Neumonía por radiación

Tratamiento antibiótico

El tratamiento antibiótico inicial de la neumonía es generalmente empírico, dado que raramente se conoce el agente etiológico al momento del diagnóstico. La indicación del antibiótico debe hacerse teniendo en cuenta los datos clínicos, los antecedentes personales del paciente y los datos epidemiológicos. El Consenso Argentino recomienda el tratamiento antibiótico empírico de acuerdo al sitio de atención del paciente (9):

• GRUPO 1 (pacientes ambulatorios):

Streptococcus pneumoniae es el patógeno más común y potencialmente causante de cuadros más graves, pero además debe considerarse la frecuencia significativa de gérmenes intracelu-lares causantes de NAC en estos pacientes.

Si bien la amoxicilina no es activa frente a todos los patógenos del grupo 1, es aceptable su uso inicial en pacientes ambulatorios jóvenes y sin comorbilidades, ya que en ellos un eventual tratamiento inapropiado sin respuesta a las 72 horas puede corregirse sin correr mayores ries-gos. Macrólidos y doxiciclina cubren la mayoría de estos patógenos blanco y son una indicación alternativa de inicio.


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Los pacientes con NAC de manejo ambulatorio mayores de 65 años, fumadores y/o con co-morbilidades (EPOC, insuficiencia cardíaca, diabetes, alcoholismo crónico, insuficiencia renal crónica, etc.) pueden presentar H. influenzae (potencial productor de b-lactamasas), S. aureus, e infrecuentemente BGNA, por lo que los antibióticos deben elegirse considerando estas etio-logías.

Grupo 1: Pacientes ambulatorios

a- Menores de 65 años sin comorbilidades

Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae.

Antibiótico Dosis y vía de administración

Tratamiento sugerido Amoxicilina 1 g c/8 hs. - Oral

Alternativas y alérgicos

Eritromicina 500 mg c/6 hs. - Oral

Claritromicina 500 mg c/12 hs. - Oral

Azitromicina 500 mg c/24 hs. (5 días) - Oral

Roxitromicina 150 mg c/12 hs. - Oral

Doxiciclina 100 mg c/12 hs. - Oral

b- Con comorbilidades y/o mayores de 65 años

Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, BGNA.


Tratamiento sugeridoAmoxicilina-clavulanato 875/125 mg c/8 hs. - Oral

Amoxicilina/sulbactam 875/125 mg c/8 hs. - Oral

Alternativas y alérgicosLevofloxacina 500 mg c/24 hs - Oral

Moxifloxacina 400 mg c/24 hs - Oral



• GRUPO 2 (internados en sala general):

En este grupo los patógenos blanco son S. pneumoniae, H. influenzae, virus respiratorios, M. pneumoniae, C. pneumoniae, S. aureus, BGNA y, menos frecuentemente, Legionella sp. Una aminopenicilina más inhibidor de betalactamasas, o una cefalosporina de tercera generación tienen actividad frente a la mayoría de las causas bacterianas. La cobertura inicial de gérmenes atípicos en este grupo es discutida.

De modo similar al grupo 1, los mayores de 65 años, fumadores y/o con comorbilidades o resi-dentes en geriátricos pueden presentar H. influenzae (potencial productor de b-lactamasas), S. aureus, infrecuentemente BGNA, por lo que los antibióticos deben elegirse considerando estos microorganismos.

Grupo 2: Pacientes internados en sala general

Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, BGNA.


Tratamiento sugeridoAmpicilina/sulbactam

+Claritromicina

1.5 g c/8 hs - IV

500 mg c/12 hs - IV

AlternativaCeftriaxona

+Claritromicina

2 g c/24 hs - IV

500 mg c/12 hs - IV

Alérgicos

Levofloxacina 500 mg c/24 hs - IV

Ciprofloxacina+

Clindamicina

400 mg c/12 hs - IV

600 mg c/8 hs - IV


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• GRUPO 3 (neumonía grave, internados en terapia intensiva):

Los microorganismos causales son casi los mismos que para el grupo 2, con mayor frecuencia de etiología mixta y bacilos Gram negativos incluyendo P. aeruginosa.

Grupo 3: Pacientes internados en UTI (NAC grave)

a- Sin factores de riesgo para P. aeruginosa

Patógenos blanco: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, Staphylococcus aureus, BGNA, Legionella pneumophila.


Tratamiento sugeridoAmpicilina/sulbactam

+Claritromicina

1,5 g c/8 hs - IV

500 mg c/12 hs - IV

AlternativaCeftriaxona

+Claritromicina

2 g c/24 hs - IV

500 mg c/12 hs - IV

AlérgicosLevofloxacina

+Clindamicina

750 mg c/24 hs - IV

600 mg c/8 hs - IV

b- Con factores de riesgo para P. aeruginosa

Patógenos blanco: Pseudomona aeruginosa , Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma y Chlamydia pneumoniae, S. aureus, BGNA.


Tratamiento sugerido

Piperacilina/tazobactam+

Ciprofloxacinaó

Levofloxacina

4,5 g c/6 hs - IV

400 mg c/12 hs - IV

750 mg c/24 hs - IV

Alternativa (1)

Piperacilina/tazobactam+

Amikacina+

Claritromicina

4,5 g c/6 hs - IV

15 mg/kg/día - IV, única dosis

500 mg c/12 hs - IV

Alternativa (2)Ceftazidima

+Levofloxacina

2 gr c/8 hs - IV

750 mg c/24 hs - IV

Alérgicos

Levofloxacina+

Amikacina+

Claritromicina

750 mg c/24 hs - IV

15 mg/kg/día - IV, única dosis

500 mg c/12 hs - IV



Duración del tratamiento antibiótico

Debido a las diferencias en la farmacodinamia es difícil establecer la duración del tratamiento para todos los antibióticos en forma uniforme. La guía IDSA/ATS (8) recomienda que un paciente con NAC debe tratarse un mínimo de 5 días, debe estar afebril durante 48-72 hs, y no debe tener más de un criterio de inestabilidad asociado a la NAC (Tabla 9) antes de suspender el tratamiento.

Un tratamiento más prolongado puede ser necesario en pacientes que no responden a la tera-péutica antimicrobiana inicial. De igual modo, no se recomienda tratamiento corto en pacientes con NAC por S. aureus por el riesgo de endocarditis, en pacientes con infecciones extrapulmo-nares (especialmente meningitis), en pacientes con NAC por P. aeruginosa y en pacientes cuya infección es causada por un patógeno poco común (61).

Tabla 9: Criterios de estabilidad clínica

Temperatura ≤ 37,8ºC

Frecuencia cardíaca ≤ 100 lpm

Frecuencia respiratoria ≤ 24 rpm

Presión arterial sistólica ≥ 90 mmHg

SpO2 ≥ 90% ó pO2 ≥ 60 mmHg respirando aire ambiente

Capacidad de usar la vía oral

Status mental normal

Rotación de la administración endovenosa a la oral

Cuando se decide la rotación de la administración endovenosa del antibiótico a la vía oral según los criterios de estabilidad clínica (Tabla 9) publicados por Ramírez y cols. (62), dos tercios de los pacientes están en condiciones de hacerlo a las 72 hs. En estudios recientes, la rotación a la vía oral a las 72 hs en forma reglada no incrementó el número de pacientes con falta de respuesta al tratamiento, comparado con los que recibieron tratamiento endovenoso prolongado. De igual modo, la resolución de los síntomas fue idéntica en ambos grupos de tratamiento (63).


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Pronóstico a largo plazo de los pacientes con NAC

Desde el primer trabajo publicado por Brancati y cols. (64), donde se observó que los pacien-tes con un episodio de NAC tenían una mayor mortalidad a los 2 años (Fig. 3), y que ésta se relacionaba independientemente con las enfermedades comórbidas, numerosos estudios han hecho referencia a un fenómeno que parece explicarse por una inflamación prolongada a punto de partida de la NAC que acelera procesos tales como la aterosclerosis (65;66).

Fig. 3: Sobrevida de los distintos grupos etarios luego de un episodiode NAC que requirió internación (Adaptado de Brancati y cols.)

Waterer y cols. demostraron que la edad avanzada, la presencia de enfermedad cerebrovascu-lar y cardiovascular, un hematocrito menor a 35%, un mal control de la glucemia (hiperglucemia) y la presencia de confusión mental, son predictores independientes de mortalidad en una po-blación con NAC (67). (Tabla 8)

Tabla 8: Mortalidad observada vs. esperada a los 2 a 4 años (Waterer y cols.)

Edad (años)Todos los sujetos Sujetos sin comorbilidad

Observada Esperada p Observada Esperada p

18-40 7 (9,6) 0,4 (0,6) 0,01 1 (1,7) 0,4 (0,6) 1,0

41-60 29 (24,2) 2,2 (1,8) < 0,001 7 (11,3) 1,1 (1,7) 0,06

61-80 56 (44,1) 10,3 (8,1) < 0,001 7 (16,3) 3,6 (8,3) 0,5

≥ 81 33 (71,7) 12,0 (26,1) < 0,001 5 (29,4) 4,3 (25,4) 1,0


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Prevención de la NAC

Las medidas más útiles en la prevención de la NAC son la profilaxis para neumococo (68) e influenza (69). (Tabla 10)

Tabla 10: Indicaciones de profilaxis con vacunas anti-neumocócica y anti-influenza

Vacuna anti-neumocócica

Mayores de 65 años, inmunocompetentes. Revacunación a los 5 años:solo en aquellos que al recibir la primera dosis tenían menos de 65 años.

Menores de 65 con riesgo de enfermedad neumocócica o sus complicaciones(enfermedad cardiovascular crónica, enfermedad pulmonar crónica, enfermedadhepática crónica, enfermedad renal crónica, diabetes, alcoholismo y fístula de LCR).

No se requiere revacunación.

Asplenia funcional o anatómica. Revacunación a los 5 años.

Pacientes inmunocomprometidos. Revacunación a los 5 años.

Vacuna anti-gripal (anual)

Mayores de 65 años.

Residentes de geriátricos e instituciones similares que albergan personasde cualquier edad con enfermedades crónicas.

Adultos y niños con enfermedad cardiovascular o pulmonar incluyendo asma.

Adultos y niños con enfermedades crónicas metabólicas, disfunción renal,hemoglobinopatías e inmunosupresión.

Niños y adolescentes bajo tratamiento prolongado con aspirina(riesgo de síndrome de Reye post influenza).

Mujeres que estarán en su segundo trimestre de embarazo durante la temporadade influenza.

Personal de salud y convivientes de personas con riesgo(médicos, enfermeras, empleados de hospital o geriátrico en contacto con pacientes,personal de internación domiciliaria, grupo familiar).


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Separata Línea Montpellier - Vol.16 Nº5 ��

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