neumonía adquirida en la comunidad

Neumonía adquirida en

la comunidad.

Badell, José.Capó, Yuliana.

Castillo, Leonela

República Bolivariana de Venezuela.Ministerio del Poder Popular para la

Educación Superior.Universidad del Zulia.Facultad de Medicina.

Hospital Pedro García Clara.

Ciudad Ojeda, septiembre de 2013.

Definición.

Neumonía

Reunión de consenso en prevención, diagnóstico y tratamiento de infecciones respiratorias. Capitulo I: Neumonía adquirida en la comunidad. Drs. Levy Gur, López Strauss Alfredo, Rodríguez Benito, Pérez Mirabal Mario. Isla de coche 2008.

Neumonía.

Evidencia de infiltrados de

reciente aparición en

la Rx de tórax.

Fiebre, tos seca o

productiva, disnea.

Alteración de ruidos

respiratorios.

Caracterizada por síntomas generales y del tracto

respiratorio inferior

Infección aguda del

parénquima pulmonar

Definición.

Neumonía


Neumonía comunitaria.

El paciente no estuvo

hospitalizado 7 días previos a su admisión.

Se manifiesta en las primeras

48-72hs de ingreso a un

centro de salud.

Cuando se adquiere en un ambiente extra-

hospitalario

Epidemiología.

Neumonía


Novena causa de muerte, con una tasa de 10,52 por 100.000 habitantes. (2.839 defunciones en 2006).

Primera causa de muerte entre enfermedades infecciosas

Morbilidad para todas las edades registrada por por el MSDS, para el año 2006 fue de 112.359 casos, lo que corresponde a una tasa de 415,7 por 100.000 habitantes.

Factores de riesgo.

Neumonía


a) Edad > 65 años.

b) Comorbilidad: Enfermedad neoplásica, Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC) , alteración del parénquima pulmonar, diabetes mellitus (DM) enfermedad renal crónica, insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), enfermedad hepática crónica, enfermedad cerebro vascular, enfermedad degenerativa, alcoholismo, cáncer, malnutrición, uso de esteroides sistémicos, drogas inmunosupresoras y antineoplásicas.

c) Condición social que determine imposibilidad de acceso al tratamiento.

Factores de riesgo.

Neumonía


Conciencia confusión

BUN > 7mmol/dl (20mg/dl)

Frecuencia respiratoria >30rpm

Presión arterial < 90/60mmHg

Edad >65 años.

Escala CURB65.

0-1 puntos el paciente puede ser considerado para tratamiento ambulatorio y la mortalidad a los 30 días en el estudio fue de 0,7% y 2,1% respectivamente.

2 puntos, el paciente debe ser tratado en unas ala general de hospitalización y la mortalidad a los 30dias en el estudio fue de 9,2%

3 o más puntos, amerita el ingreso a UCI y la mortalidad a los 30 dia del estudio fue de 14,5%, 40% y 57%

Etiología.

Neumonía


Streptococcus pneumoniae.

Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, considerando que ambos pueden co-existir con S. penumoniae

Bacilos Gram negativos tipo Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, incluyendo Pseudomonas aeruginosa.Pacientes con riesgo para

este ultimo (inmunosupresión, hogares de cuidado, VIH, alteración anatómicas pulmonares

Etiología.

Neumonía


Enterobacterias, como Klebsiella pneumoniae y Escherichia coli pueden en ciertas condiciones ser agentes causales. Beta-lactamasas de espectro expandido (BLEE).

Uso de cefalosporinas de tercera generación.

Reintervención de cirugía abdominal.

Hospitalización prolongada.

Etiología.

Neumonía


En caso de aislamiento de S. pneumoniae se debe determinar la concentración inhibitoria mínima a la penicilina, con el objeto de identificar cuales son intermedios o altamente resistentesFactores de riesgo de Streptococcus pneumoniae resistente a

penicilina y macrolidos.

Uso de Beta-lactámicos, macrolidos o fluoroquinolonas en los últimos 3 meses.

Resistencia a la penicilina con factor de riesgo solo para macrolidos.

Comorbilidades (Diabetes mellitus, afectación cardiopulmonar crónica)

Contactos con niños que asisten a guarderías.

Alta prevalencia de Streptococcus pneumoniae resistente en la localidad.

Edad menos de 2 años o mayor de 65 años.

Historia de abuso de alcohol.

Enfermedades o terapias que producen inmuno supresión.

Etiología.

Neumonía


Alcoholismo Streptococcus pneumoniae, anaerobios, bacilos gram negativos y Micobacterium tuberculosis.

EPOC o Tabaquismo Haemophilus influenzae, S. pneumoniae, Moraxella catarrhalis y Pseudomona aeruginosa.

Broncoaspiración Patógenos entéricos gram negativos y anaerobios

Estancia en lugares de cuidado

Streptococcus pneumoniae, bacilos gram negativos, Haemofilus influenzae, Staphylococcus aureus, anaerobios, Clamidia pneumoniae.

Daño estructural pulmonar

Pseudomona aeruginosa, Burkolderia cepacia y Staphylococcus aurius.

Ancianos Streptococcus pneumoniae, gran negativos. Se debe considerar Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y Moraxella Catharrallis en EPOP.

Absceso pulmonar Staphylococcus aureus, anaerobios, Mycobacterium tuberculosis y micosis endémicas.

Sospecha de agente etiológico según comorbilidad.

Fisiopatología.

Neumonía

Medicina interna de Harrison. 17va edición. Volumen II. Sección 2, Capitulo 251. Páginas 1619-1629.

Factores mecánicos

Ramificaciones del árbol

traquebronquialReflejo nauseoso y

mecanismo de la tos Flora

normal

Respuesta fisiológica

Vibrisas y cornetes de las vías nasales

Atrapan partículas

Protección contra

broncoaspiración

Impide adherencia a

superficie

Fisiopatología.

Neumonía


Macrófagos

IL1 y TNFMayor impulso

respiratorio

IL8 y G-CSF (factor estimulante de

colonias de granulocitos)

Respuesta patológica

Proteínas A y D Respuesta inflamatoria

Fiebre

Leucocitosis periférica

Secreciones purulentas

Neutrófilos

Fuga Capila

r

Infiltrados

Estertores

Hipoxia

Disminución de

volumen y distensibili

dad pulmonar

Hipoxemia

Intensificación del pulso respiratorio

Mayor volumen de secreciones

DISNEA

Alcalosis respiratoria

Patología.

Neumonía


Fase de Edema

Exudado proteináceo y

bacterias

Fase de hepatizaci

ón

Eritrocitos intraalveolares

Fase de hepatizaci

ón gris

Abundantes neutrófilos y depósitos de

fibrinaAusencia de

bacterias

Fase de Resolució

nAbundantes macrófagosAusencia de neutrófilos,

depósitos de fibrina y bacterias

Ausencia de edema

Cambios Histológicos

Manifestaciones clínicas.

Neumonía


Generales

Respiratorios

Gastrointestinales

• Fiebre• Escalofríos• Hiperhidrosis• Fatiga• Cefalea• Mialgias • Artralgias

• Tos seca o productiva• Disnea• Dolor torácico

• Náuseas• Vomito• Diarrea• Dolor abdominal

Manifestaciones clínicas.

Neumonía


Edades extremas e

inmunodeprimidos

Con o sin fiebreTrastornos de la concienciaConfusión psíquica

TaquipneaTaquicardia

Pacientes graves

Hipotensión

Insuficiencia de órganos

Diagnóstico.

Neumonía


Síntomas y Signos

• Generales• Respiratorios• Gastrointestinales

Examen físico

Inspección:TaquipneaTiraje subcostal e intercostal

Palpación:Frémito táctil + ó –

Percusión:Mates

Auscultación:Estertores crepitantesRuidos bronquialesFrote pleural

Radiológico• Infiltrados

• Neumatoceles• Cavitaciones y

ataque multilobular

• TAC: Neumonía posobstructiva

Diagnostico Clínico

Diagnóstico.

Neumonía


Diagnostico ClínicoRadiología de Tórax

Diagnóstico.

Neumonía


Diagnostico EtiológicoTinción de Gram y cultivo de

esputo

Hemocultivos

Pruebas con antígenos

Reacción en cadena de polimerasa (PCR)

Métodos serológicos

Diagnóstico.

Neumonía


Diagnostico Etiológico

Tinción de Gram y

cultivo de esputo

Útil para:S. PneumoniaeS. AureusBacterias gramnegativas

Muestra: + de 25 neutrófilos- de 10 células escamosas x campo de baja amplificación

Sensibilidad y especificidad variables

Diagnóstico.

Neumonía


Diagnostico Etiológico Tomar 2

muestras de 2 sitios diferentes

Índice de confirmación diagnostica bajo

Patógeno aislado:

S Pneumonie (5 a 14%)

Realizar en pacientes con:

Neutropenia, asplenia, deficiencia

de complemento, hepatopatías crónicas

Realizar antes del inicio de

antibióticos

Hemocultivos

Diagnóstico.

Neumonía



Pruebas con antígenos

Detectan Ag urinarios para Neumococo y

Legionella

Sensibilidad y Especificidad

para L. pneumophila de

90 a 99 %

Sensibilidad y Especificidad

para Neumococo de 87 a 90 %

Fiable ante antibioticoterapia y enfermedad

de larga evolución

Diagnóstico.

Neumonía



Fuera de la práctica clínica

Ámbito experimental

Detectan:Especies de Legionella

M. Pneumoniae

C. Pneumoniae

Reacción en cadena de polimerasa (PCR)

Diagnóstico.

Neumonía



Determinación de títulos de crioaglutininas para M.

PneumoniaeIgM x4

Serología para Ch. Pneumoniae

IgM e IgG

Inútil en pacientes convalecientes

Métodos serológicos

Diagnóstico.

Neumonía



• Toracentesis• Análisis citoquimico y citológico

• PH• Gram• Zielh-Neelsen• Cultivo• Investigar hongos

Pacientes con derrame

pleural(≥ 10 mm en

decúbito lateral)

• Fibrobroncoscopia• Lavado broncoalveolar• Cepillo telescopado• Balón protegido• Biopsia transbronquial• Punción transtoracica• Biopsia a cielo abierto

Neumonías Atípicas

Grupos de pacientes según severidad.

Neumonía

Ambulatorios

Grupo I: < 65 años, sin factores de riesgo

ni comorbilidad.

Grupo II: > 65 años con o sin factores de

riesgo, con o sin comorbilidad, pero

sin criterios de gravedad.

Hospitalizados

Grupo III: Aquellos con criterios de

hospitalización y sin criterios de ingreso a

UCI.

Grupo IV: pacientes con criterios de gravedad para ingreso a UCI.



Neumonía

Criterios de hospitalización y gravedad.

Hallazgos físicos.

- Confusión o alteración del

estado mental.- FR: >30rpm-- Temperatura: <35º o >40º.

- FC: >125ppm.Afectación

extrapulmonar: artritis séptica o

meningitis.



Neumonía


Hallazgos de laboratorio.

- Leucocitos: <4000 o

>30.000xmm.- Gases arteriales

a FIO2: 21%, PaO2 <60mmHg

o PaCO2 >50mmHg, pH arterial <7.35.Hematocrito <30% o Hb

<9g/dL. -BUN >20mg/dL

(creatinina >1.5mg/dL).

- Glucosa: >250mg/dL. - Albúmina: <

3grs/dL.- Na

<130meq/dL.



Neumonía


Radiografía de tórax.

- Afectación multilobar.- Derrame

pleural.- Absceso pulmonar.



Neumonía

Criterios de ingreso a UCI.

Criterios mayores:

- Necesidad de ventilación mecánica

invasiva o no.

- Shock séptico: necesidad de vasopresores.

Criterios menores:

- Frecuencia respiratoria: >30 rpm.

- Insuficiencia respiratoria: Pa O2/FiO2 <250mmHg.

- Rx de torax: afectación bilateral, multilobar.

- Confusión o alteración del estado mental.

- Leucocitos: <4000xmm.

- BUN >20mg/dL (creatinina >1.5mg/dL).

- Trombocitopenia.

- Hipotermia.

- Hipotensión que requiera fluidoterapia endovenosa agresiva.


Tratamiento.

Neumonía


Grupo I: menores de 65 años, sin factores de riesgo ni comorbilidad.

Macrólidos Tetraciclinas

Eritromicina

Azitromicina Claritromicina

Pacientes con bajo riesgo para infección por neumococo resistente a macrólidos.

Zitromax: Tab 500mg.

Estuche con 3 tab de 500mg.

Eritromicina: Tab 500mg. Estuche con

20 tab de 500mg.

Klaricid: Tab 500mg.

Estuche con 10 tab de 500mg.

Doxiciclina

Doxiciclina: Cap 100mg. Estuche con 5 y 10 Cap de

100mg.

Neumonía


Tratamiento.Grupo I: menores de 65 años, sin factores de riesgo ni

comorbilidad.

Pacientes con riesgo para infección por Neumococo resistentes a macrólidos y/o penicilina:

Betalactamicos mas nuevos macrólidos Fluoroquinolonas

AmoxicilinaAmoxal: Cap 500mg. Caja

con 6 y 15 Cap de 500mg.

Azitromicina o Claritromicina

.Amoxicilina/

Acido clavulánico

Curam: Tab 875mg de amoxicilina/125mg de ácido

clavulánico. Estuche con 10 Tab.

Sultamicilina Sulamp: Tab 375 y 750mg. Envase con 6 y 10 Tab de 375mg y con 10 y 14 Tab de

750mg.

Levaquin: Tab 500 y 750mg. Caja con 7 Tab de 500mg y 5 Tab de 750mg.

Levofloxacina

Neumonía


Tratamiento.Grupo II: mayores de 65 años, con o sin factores de riesgo o con o sin comorbilidad pero sin criterios de

gravedad.Betalactamicos mas nuevos macrólidos

Amoxicilina: 1gr VO c/8hs.

Amoxicilina/ Acido clavulánico: 875/125mg, 2

tab c/12hs.

Sultamicilina: 750mg VO C/6hs.

Azitromicina o Claritromicina

.

Fluoroquinolona como monoterapia.

Levofloxacina: 750 mg VO OD.

Neumonía


Tratamiento.Grupo III: aquellos con criterios de hospitalización y de

NO ingreso a UCI. Terapia endovenosa a base de:

Betalactamicos mas macrólidos

• Amoxicilina-Acido clavulánico o ampicilina

sulbactam.• Cefalosporinas de

tercera generación: ceftriaxona, cefotaxima.

• Ertapenem.

Claritromicina EV o Azitromicina EV.

Fluoroquinolona como monoterapia.

Levofloxacina: 750 mg EV OD.

Neumonía


Tratamiento.Grupo IV: pacientes con criterios de hospitalización y de

ingreso a UCI.

Pacientes sin riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa:

Ampicilina sulbactam

Amoxicilina/Acido clavulánico

Cefotaxima

Ceftriaxona

Betalactámicos

Macrólido o Fluoroquinolon

a

Streptococcus pneumoniae

Neumonía


Tratamiento.Grupo IV: pacientes con criterios de hospitalización y de

ingreso a UCI.

Pacientes con riesgo de infección por Pseudomonas aeruginosa:

Betalactámicos con espectro para Neumococo y

Pseudomona

Piperazcilina-tazobactam

Cefepime

Meropemen

Imipenem

Ciprofloxacino o

Levofloxacina

Betalactámicos

Piperazcilina-tazobactam

Cefepime

Meropemen

Imipenem

Aminoglicósido, macrólido o

fluoroquinolona

• Cefotaxima o Ceftriaxona.• Levofloxacino.• Vancomicina.• Linezolid.

Neumonía


Tratamiento.Tratamiento de la neumonía por Streptococcus

pneumoniae resistente a antibioticos.

Terapia oral:

• Amoxicilina a dosis de 3gr/dia.

• Levofloxacino 750mg/dia.• Linezolid (alérgicos a

betalactámicos y tto previo con fluoroquinolona). Linezolid (Zyvox): 10 Tab

600mg. Bolsas p/infusión de 300cc de

600mg(2mg/ml.)

Terapia EV:Vancomicina (Celovan):

fco vial de 500mg.

Se deben administrar solo si el Streptococcus pneumoniae tiene una CIM a penicilina >2ug/ml.

Neumonía


Tratamiento.Tratamiento de la neumonía por aspiración.

Clindamicina mas fluoroquinolona o

cefalosporina de III generación.

Moxifloxacino en monoterapia

Betalactámicos: ampicilina/sulbactam,

amoxicilina/acido clavulánico, piperacilina/tazobactam,

carbapenems.

Neumonía


Tratamiento.Tratamiento de gérmenes atípicos.

DoxiciclinaChlamydophilia pnemoniae y Mycoplasma

pneumoniae

Legionella

Macrólidos

Claritromicina: Legionella pneumoplhila y Chlamydophilia pneumoniae.

Azitromicina: Mycoplasma.Fluoroquinolona

Levfloxacino 750mg/dia.

Neumonía


Tratamiento.Evaluación de la respuesta terapeútica y cambio de la

terapia EV a oral:

Temperatura < 37,8ºC.

Frecuencia cardíaca: <100 ppm.

Frecuencia respiratoria: <24 rpm.

Presión arterial sistólica >90mmHg.

Pao2 > 60mmHg y SatO2 >90%.

Estado de conciencia normal.

Tolerancia de la vía oral.

Neumonía


Tratamiento.Inicio y duración del tratamiento.

Debe cumplirse por un mínimo de 5 días.

Deben estar presentes los criterios de estabilidad clínica.

En pacientes con factores de riesgo, comorbilidad y criterios de gravedad 7-10 días.

NAC por Pseudomona aeruginosa por 14 días.

Staphylococcus aureus mìnimo 14 días y si es cavitaria 21 días.

Klebsiella pneumoniae o anaerobios 2-3 semanas.

Haemophilus influenzae 7-10 días.

Mycoplasma pneumoniae y Chlamydophila pneumoniae 10-14 dìas.

Legionella pneumoniae y empiemas 14-21 días.

Neumonía


Tratamiento.Manejo de los pacientes que no responden

adecuadamente a la terapia inicial.

• Resistencia del germen a los ATB.• Terapia inicial inadecuada.• Complicaciones.• Reacciones adversas a los

medicamentos.• Exacerbación de enfermedad base.• Diagnóstico incorrecto de NAC.

En caso de diagnóstico

correcto de NAC y falla terapéutica:

• Insuficiencia cardíaca congestiva.• Tromboembolismo pulmonar.• TBC.• Infección por hongos.• Sarcoidosis. • Alveolitis alérgica extrínseca.

En caso de diagnóstico

incorrecto de NAC

Neumonía


Complicaciones.

Entre las complicaciones de

la NAC grave están:

• Insuficiencia respiratoria, el choque y la insuficiencia de múltiples órganos.

• Diátesis hemorrágicas.• Exacerbación de

enfermedades coexistentes.

1.- Infección metastásica.

2.- Los abscesos de pulmón.

3.- Derrame pleural.

Neumonía


Prevención.

1.- Evitar o suspender el tabaquismo.

2.- Inmunizaciones: Vacuna antigripal contra virus de la influenza y vacuna antineumococcica polivalente 23 serotipos.

Gracias

neumonía adquirida en la comunidad

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