NEUMONÍA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

NEUMONÍA

Infección aguda del parénquima pulmonar producida por la invasión de microorganismos de adquisición extrahospitalaria o en pac hospitalizados en 2 primeros días de ingreso, que se manifiesta por signos y síntomas de infección respiratoria baja, asociados con un infiltrado nuevo en la radiografía pulmonar.

EPIDEMIOLOGÍA

Incidencia de 5 – 15% en población adulta a nivel mundial.

Es más frecuente en: Extremos de la vida Mayores de 65 años, Estación de invierno Personas con factores de riesgo asociados.

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima una mortalidad que fluctúa entre 1 – 5% de los casos de NAC ambulatorios, 6 – 14% de los casos requieren hospitalización, Entre 35 – 50% de los casos que ingresan a UCI

Perú: 2008/Oficina de Estadística e Informática del Ministerio de Salud

Infecciones Respiratorias Agudas:3ra causa de muerte

NEUMONÍA

Después de las enfermedades cardiovasculares y las neoplasias malignas

Representando el 11,6% del total

20,000 muertes anuales por neumonía.

NEUMONÍA

ETIOLOGÍA Streptococcus pneumoniae Mycoplasma pneumoniae Haemophylus influenza, Moraxella catarrhalis Staphylococcus aureus Legionella spp Neumococo resistente BEGN, Chlamydophilia psitacci, Coxiella

burnetti

ETIOLOGÍA

○ No supera el 40% de los casos○ Depende mucho de la técnica empleada○ S. Pneumoniae 19%○ Atípicos ( M. pneumoniae , C. 22%

pneumonie; C. burnetti) ○ Virus 12%○ No se conoce causa 60%

PACIENTES AMBULATORIOS

HOSPITALIZADOS(NO UCI)

SEVERA(UCI)

S. pneumoniae M. pneumoniae

H. influenzae C. pneumoniae

Viruses

S. pneumoniaeM. pneumoniaeC. pneumoniaeH. influenzae

Legionella spp.Aspiration

S. pneumoniaeH. influenzae

Legionella spp.Gram-negative bacilli

Staphylococcus aureus

FISIOPATOLOGIA

Los mecanismos mediante los cuales los microorganismos pueden llegar al tejido pulmonar son:

1. Vía inhalatoria: 2. Aspiración de contenido orofaríngeo 3. Diseminación hematógena a partir de un foco

séptico distante 4. Contigüidad: Extensión directa de un foco

infeccioso al tejido pulmonar

FACTORES DE RIESGO

Edad avanzada. Comorbilidad (asma, EPOC, cardiopatías,

diabetes mellitus, hepatopatías, enfermedad

renal, neoplasias). Consumo de tabaco Malnutrición por defecto. Deterioro del estado mental.

FACTORES DE RIESGO

Tratamiento crónico con corticoides Alcoholismo Hacinamiento Sospecha de aspiración (alcohólico, epiléptico,

laringectomizados, enfermedad periodontal, trastornos de conciencia y de la deglución

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Criteriosdiagnósticos

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Manifestaciones clínicas

Hallazgos auscultatorios

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Infiltrado pulmonar nuevo en la Rx. de tórax

NEUMONIA ADQUIRIDA EN LA COMUNIDAD

Síntomas : Tos (90%) Fiebre (80%) Disnea (66%) Producción de esputo

(66%) Dolor pleurítico (50%)

• Signos de Consolidación Pulmonar– Matidez– Aumento de frémito– Egofonía– Ruidos bronquiales– Estertores

Diagnóstico ClínicoDiagnóstico Clínico

Enfermedad aguda (menor a 2 semanas)

Evaluación Basal - Diagnóstico Sustancial

- Detecta enfermedades

asociadas.

- Evalúa severidad.

Diagnóstico Radiológico

Sin infiltrado NO hay neumonía Los infiltrados se resuelven luego de los

síntomas La resolución Radiológica es más lenta en

adultos mayores y en compromisos multilobares

Adicionalmente al cuadro clínico se debe demostrar un Infiltrado en la Radiografía de Tórax u otras imágenes, con o sin datos microbiológicos.

( Recomendación Moderada; Nivel III)

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

Diagnóstico EtiológicoDiagnóstico Etiológico

HemocultivoBK en esputo directo y cultivoGram directo y Cultivo de EsputoSerología

Sólo en pacientes que van a ser Hospitalizados.

Rendimiento entre el 10 y 15%.

Consenso ATS/IDSA Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S27–72

• Menos de 5 células epiteliales/campo.

• Más de 25 células blancas /campo.

• Organismo predominante.

Aspirados Intubados, Traqueostomías y aspirado nasotraqueal. Esputo Inducido para M. tuberculosis, Pneumocystis jirovecii.

Broncoscopia • M. tuberculosis en pacientes sin esputo.• Detección de P. jirovecii en la ausencia de esputo expectorado.• Neumonía sin respuesta.• Inmunocomprometidos.• Otras indicaciones.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Procesos infecciosos o alteraciones radiológicas similares a NAC:

Infecciones respiratoria altas. Bronquitis aguda. Tuberculosis pulmonar. Cáncer Pulmonar. Bronquiectasias infectadas. Exacerbación de una EPOC. Nódulo o Masa pulmonar. Otros cuadros que presenten imagen radiográfica

de consolidación.

COMPLICACIONES

Las complicaciones más frecuentes son: Derrame paraneumónico y Empiema

bacteriano. Absceso pulmonar. Hidroneumotórax o Neumotórax

espontáneo secundario. Sepsis que requiera Unidad de Cuidados

Intensivos – UCI.

CRITERIOS DE INGRESO HOSPITALARIO. NAC

1. SCORE DE SEVERIDAD

CURB-65

Confusión Uremia>7 mmos/l FR> 30 X min

PAS< 90, D< 60mmhg

Edad>65 años

CURB 0-1 TTO extrahospitalarioCURB 2 Ingreso hospitalarioCURB>=3 Ingreso en UCI

IDSA/ ATS Guidelines for CPA in Adults. CID2007:44(Suppl 2). S 27

CRB-65

Escala CRB-65:Confusión (1), Respiración > 30 x´ (1), PAS < 90 mmHg (1), Edad > 65 (1).

Tratamiento

Patógenos causantes frecuentemente no hallados.Tratamiento predominantemente empírico.Importante cobertura neumocócica y atípicos.Incremento de Resistencia Antibiótica.Dar tratamiento rápido ( < 8 hrs.)Decisión de Hospitalización.

1. Si el paciente no tiene comorbilidades el tratamiento puede ser:

A. Macrólidos: Claritromicina Azitromicina

B. Doxiciclina

NACNAC

2. Si presenta comorbilidades:

CardiopatíasHepatopatíasNefropatías

Enfermedad pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC)

Diabetes Esplenectomizados

Alcoholismo

NeoplasiasInmunosupresión

Medicación inmunosupresoraUso de antibióticos en los 3 meses

previos

A. Fluoroquinolona respiratoria:MoxifloxacinoLevofloxacino

B. Amoxicilina 1g c/8h Amox-Clav 2 g c/12h Ceftriaxona Cefuroxima 500 mg c/12h

+ MACROLIDO

Se incrementa el riesgo de S. pneumoniae resistente y Gram negativos.

A. Fluoroquinolona respiratoria:MoxifloxacinoLevofloxacino 750 mg B. ß-LACTÁMICO

Ampicilina Cefotaxime Ceftriaxona

+

MACROLIDO

A. ß-lactámico antineumococico antipseudomona:

Piperacilina-Tazobactam CefepimeMeropenem

Imipenen +

Ciprofloxacinoo

Levofloxacino

B. ß-lactámico antineumococico antipseudomona

+Aminoglicosido

+Azitromicina

C. ß-lactámico antineumococico antipseudomona

+Aminoglicosido

+Fluoroquinolon

aRespiratoria

Se sospecha de S. aureus por: Enfermedad renal terminal. Uso de drogas endovenosas. Uso previo de antibióticos.

Es cubierto por recomendaciones previas.

Si es S. aureus meticilino resistente se puede agregar vancomicina o linezolid.

Inicio de Terapia Antibiótica Inicio de antibiótico tan pronto como sea posible .

Duración de la Terapia Antibiótica Pacientes con NAC deben ser tratados oportunamente.

Pacientes deben estar afebriles por 48-72 horas y deben tener por lo menos ≤1 un signo asociado a inestabilidad antes de descontinuar la terapia.(Moderada Recomendación Nivel de evidencia II)

Guías Clinicas IDSA/ATS 2007: Puntos Claves de cambios

Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72.

VACUNACIÓN NEUMOCOCO VIRUS INFLUENZA

EVITAR TABAQUISMO