Enferm Clin. 2012;22(6):293---298

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ORIGINAL

Náuseas y vómitos postoperatorios en cirugía mayortraumatológica

M. Mireya Aige-Cristòfol∗, M. Mercè Rejón-Vallverdú, M. Gloria González-Pérez,Elisenda Perich-Torrens, M. Rosa Alonso-Vicente, Laura García-Gómez,M. Amparo Albertos-Riera, Olga Moreno-Montes, Mercedes Malpartida-Obony Alfons Biarnés-Suné

Unidad de Reanimación Posquirúrgica, Hospital Universitario de Traumatología i Rehabilitación Vall Hebron, Barcelona, Espana

Recibido el 9 de febrero de 2011; aceptado el 21 de octubre de 2012Disponible en Internet el 24 de noviembre de 2012

PALABRAS CLAVENáuseas;Vómitos;Agresividadquirúrgica;Postoperatorio;Modelo predictivo

ResumenObjetivo: Las náuseas y vómitos son complicaciones frecuentes durante el postoperatorio, cau-san un gran malestar en el paciente y pueden aumentar la morbilidad. El objetivo de nuestroestudio es determinar la prevalencia de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), qué factoresinfluyen en su aparición y obtener un modelo predictivo de factores pronóstico.Método: Se realizó un estudio observacional prospectivo a 201 pacientes intervenidos de cirugíamayor Traumatológica y Ortopédica en el ano 2008.

Para la recogida de datos se elaboró un cuestionario que constaba de los datos demográficosdel paciente, de los intraoperatorios, de los postoperatorios y del registro del tratamientoantiemético postoperatorio según el protocolo del servicio.Resultados: Presentaron NVPO el 39,8% de los pacientes. Del total de mujeres padecieron NVPOel 46,6% y el 75% eran pacientes con antecedentes de NVPO previos. Se obtuvo mayor prevalenciaen cirugías consideradas más agresivas.

El horario en el que hubo mayor número de episodios fue a las 17 y 19 h PM y a las 8 h a. m.Obtuvimos nuestro modelo predictivo a partir de la siguiente fórmula:Y (probabilidad de náuseas y vómitos) = −1,334 +0,753*S + 1,5602*NVP + 0,769*IQa

Conclusiones: La prevalencia de NVPO en este estudio ha sido elevada, ya que más de un terciode la población estudiada las presentaron.

El modelo predictivo nos permitirá saber cuál es el riesgo de cada paciente de padecer NVPO,y por lo tanto marcará la estrategia terapéutica tanto preoperatoria como postoperatoria. Ser

mujer, tener antecedentes de náuseas y vómitos previos y estar sometido a una cirugía agresivason factores de riesgo. La movilización del paciente y las visitas de los familiares producenmayor número de episodios de NVPO.© 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: mireiaos@hotmail.com (M.M. Aige-Cristòfol).

1130-8621/$ – see front matter © 2011 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.http://dx.doi.org/10.1016/j.enfcli.2012.10.002

294 M.M. Aige-Cristòfol et al

KEYWORDSNausea;Vomiting;Aggressive surgery;Postoperative period;Predictive model

Postoperative nausea and vomiting in major trauma surgery

AbstractObjective: Postoperative nausea and vomiting (PONV) are common complications during thepostoperative period, causing important discomfort to the patient and also can increase mor-bidity. The objective of our article is to predict the prevalence of postoperative nausea andvomiting, the factors that have an influence on its appearance, and to obtain a predictive modelbased on prognostic factors.Method: A prospective observational study was conducted on 201 patients who underwentmajor Orthopaedic and Trauma surgery during the year 2008.

A questionnaire was designed to collect the required data as established previously by astandardized protocol, in which was requested, patient demographics, intraoperative and pos-toperative data, as well as details on any antiemetic treatment that was needed in the recoveryward.Results: A total of 39.8% patients suffered PONV. Of the females, 46.6% suffered PONV, and 75%had previous history of PONV. A higher prevalence was observed in patients who were subjectedto more aggressive surgery.

There was a concentration of cases between 5 pm and 7 pm, and also at 8 am.The predictive model was obtained from this formula:Y = −1,334 + 0,753*S + 1,5602*NVP + 0,769*IQa

Conclusions: The prevalence of PONV in this study has been high, as more a third of the studiedpopulation suffered from it.

The predictive model should help determine the specific risk of each patient of suffering fromPONV, thus being able to define a therapeutic strategy during the preoperative period as wellas during the postoperative period. Being female, a previous history of PONV, and undergoingan aggressive surgical procedure are risk factors. Patient mobilization and family visits increase

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the number of PONV episod© 2011 Elsevier España, S.L

Qué se conoce

Las náuseas y vómitos postoperatorios son complica-ciones frecuentes que pueden afectar a los pacientesprovocándoles ansiedad, malestar, incluso aumentar lamorbilidad. Muchos autores han estudiado los facto-res que las desencadenan, como son el sexo femenino,los antecedentes de náuseas y vómitos postoperato-rios previos, ser o no fumador y la administración deopioides, tener diabetes, etc.

Qué aporta

En nuestro estudio comprobamos que algunos de estosfactores pronóstico se cumplen e incluimos un nuevofactor de riesgo que es la agresividad quirúrgica.

Además elaboramos un modelo predictivo de facto-res pronóstico para así poder emplear una estrategiaterapéutica, tanto en el preoperatorio como en el pos-toperatorio y disminuir la prevalencia de náuseas yvómitos postoperatorios.

ntroducción

as náuseas y vómitos son complicaciones frecuentesurante el periodo postoperatorio, en especial en aquellas

S

Pd

rights reserved.

ersonas que ya las han padecido anteriormente1. Incremen-an la comorbilidad, pudiendo provocar desde un aumentoe la ansiedad y el malestar, a un incremento de sangradoincluso a una dehiscencia de la sutura. Es por ello una

e las causas que generan más insatisfacción y preocupa-ión en los pacientes. Un estudio prospectivo realizado con0.811 pacientes sometidos a intervenciones quirúrgicas deiferente tipo situaba las náuseas y vómitos postoperatoriosNVPO) como el tercer problema en preocupación para elaciente, por detrás del dolor postoperatorio y la posibilidade sufrir un despertar intraoperatorio2.

La etiología de las NVPO depende de varios factores,ntre ellos están los propios del paciente, de la interven-ión, de la anestesia y de los cuidados postoperatorios3,4.

pesar de los avances en el manejo de las NVPO larevalencia sigue siendo elevada, oscilando entre un 20un 30%, incluso llegando al 80% en pacientes de alto

iesgo5,6.Por todo lo mencionado anteriormente el objetivo de este

studio fue determinar la prevalencia de NVPO en pacientesntervenidos de cirugía mayor traumatológica, qué factoresnfluyen en su aparición y posteriormente obtener un modeloredictivo de factores pronóstico.

aterial y método

e realizó un estudio observacional prospectivo.El estudio se llevó a cabo en la Unidad de Reanimación

osquirúrgica del Hospital de Traumatología y Rehabilitaciónel Vall Hebron.

Náuseas y vómitos postoperatorios en cirugía mayor traumatológ

Tabla 1 Variables y frecuencias recogidas en el periodointraoperatorio

Datos intraoperatorios

Variable Frecuencia

Tipo de IQCirugía toracolumbar instrumentada 37Cirugía cervical instrumentada 21Prótesis total de rodilla 66Prótesis total de cadera 49Sustitución de prótesis de rodilla 8Sustitución de prótesis de cadera 20

Total 201

Tiempo de anestesia< 1,30 h 51,30 h a 3 h 1563 h a 6 h 40

Total 201

Tipo de anestesiaA. general inhalatoria 58A.general endovenosa 23A. general + bloqueo EEII 7Sedación + bloqueo EEII 1A. intradural 112

dmHmcmc

1234

A

PEcedSc

lN

p

R

E3flc

r4(

pl

ccf

Total 201

La población de estudio estuvo compuesta por los pacien-tes que ingresaron en dicha unidad los meses comprendidosentre abril y septiembre de 2008.

Se consideraron que tenían criterios de inclusión lospacientes intervenidos de cirugía toracolumbar instrumen-tada, cirugía cervical instrumentada, prótesis total derodilla (PTR), prótesis total de cadera (PTC), sustitución deprótesis de rodilla (SPR) y sustitución de prótesis de cadera(SPC).

El estudio obtuvo la aprobación del Comité de Ética parala Investigación Clínica de nuestro hospital.

Se recogieron los datos demográficos y antropométricosdel paciente, si era fumador o no, antecedentes previos denáuseas y vómitos, alteraciones gástricas, diabetes y si pre-sentaba alergias a antieméticos. Con respecto al periodointraoperatorio las variables recogidas fueron el tipo ytiempo de la intervención quirúrgica, la técnica anestésicautilizada (tabla 1) y el tratamiento antiemético durante el

acto quirúrgico. Y en el postoperatorio inmediato (periodocomprendido desde que finaliza la intervención quirúrgicahasta que el paciente es trasladado de reanimación a hospi-talización) se reflejaron el número y horario de los episodios

ldel

Tabla 2 Necesidad de tratamiento antiemético

Datos postope

Escalón terapéutico 1◦ 2◦ 3◦ 4◦

Total pacientes 49,8% 11,5% 1,5% 0%

ica 295

e NVPO, las alteraciones hemodinámicas (hipotensión o dis-inución de la tensión arterial sistólica por debajo de 85 mmg), el tipo de analgesia utilizada y la necesidad de trata-iento antiemético, según el protocolo del servicio. Este

onstaba de 4 escalones terapéuticos. Se iniciaba el trata-iento al inicio de los síntomas aumentando de escalón en

ada nuevo episodio (tabla 2).

. Metoclopramida 10 mg.

. Ondasentron 4 mg.

. Tietilperazina rectal.

. Avisar al médico de guardia.

nálisis de datos

ara el análisis estadístico se utilizo el programa SPSS 15.0.n el análisis descriptivo se utilizaron medidas de frecuen-ia para las variables cualitativas y la media y la desviaciónstándar (DE) para las cuantitativas. Para la comparacióne medias o pruebas de homogeneidad se utilizó la «t» detudent para las variables cuantitativas y el test de Chi-uadrado para las cualitativas.

Se realizó un análisis multivariante mediante regresiónogística con el fin de obtener un modelo predictivo de lasVPO.

Se ha considerado un nivel de significación estadística de< 0,05.

esultados

l estudio constaba de una muestra de 201 pacientes, un4,8% eran hombres y un 65,2% mujeres. La media de edadue de 66,6 (DE 13) anos, el peso medio 72,2 (DE 14,38) kg,a talla media de 159,92 cm (DE 10,05) y el índice de masaorporal medio de 29,27 (DE 5,29) kg/cm2.

La prevalencia de NVPO fue del 39,8%. Un 5% coincidie-on con un cuadro de hipotensión. Del total de mujeres el6,6% presentaron NVPO frente a un 27,1% en los hombresp = 0,007) (fig. 1).

Eran fumadores 31 pacientes (14,76%). El 29% de losacientes fumadores presentaron NVPO frente al 41,8% deos no fumadores (p = 0,183) (fig. 1).

Un 75% de los pacientes con antecedentes de NVPO enirugías previas presentaron algún episodio (p = 0,001). En elaso de pacientes con diabetes la prevalencia fue de 51,5%rente al 37,5% de los no diabéticos (p = 0,133) (fig. 1).

Se obtuvo mayor prevalencia de náuseas y vómitos en

as intervenciones de SPR, siendo esta del 75%, seguidae la cirugía de columna toracolumbar instrumentada conl 48,6% y de las intervenciones de SPC con el 45%. Enas cirugías cervical instrumentada, las PTR y las PTC se

ratorios

No tratamientoantiemético

Necesidad de tratamientoantiemético

38,1% 100%

296 M.M. Aige-Cristòfol et al

Factores de riesgo

46,60%

27,10%

75%

35,90%

51,50%

37,50%

29%

41,80%

53%

73%

25%

64,10%

48,50%

62,50%

71%

58,20%

Mujeres

Hombres

Si NVPO prev

No NVPO prev

Si DM

No DM

Fumadores

No fumadores

%

Si NVPO No NVPO

Figura 1 Prevalencia de náuseas y vómitos según factores der

ov2ascspe

fi(pt

ee

e1(

l

y

Tabla 4 Prevalencia de náuseas y vómitos posoperatorios(NAPO)/no NVPO según la duración de la anestesia

Tiempo anestesia

< 1 h 30 min 1 h 30 min a 3 h 3 h a 6 h

PrevalenciaNo NVPO 60% 60,9% 57,5%Sí NVPO 40% 39,1% 42,5%

plb0

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m

P

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cn

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iesgo.

btuvieron prevalencias del 28,6, 40,9 y 28,6% respecti-amente. Posteriormente agrupamos a los pacientes engrupos dependiendo de si la cirugía era más o menos

gresiva. En el primer grupo se incluyeron cirugías más agre-ivas: intervenciones de sustitución de prótesis y cirugía deolumna toracolumbar y cervical instrumentada, y en elegundo grupo cirugías menos agresivas: PTR y PTC. En elrimer grupo hubo una prevalencia de NVPO del 50,8% y enl segundo del 34,6% (p = 0,028) (tabla 3).

A 92 (45,7%) de ellos se les administró PCA de cloruro mór-co, con una media de 14,03 DE 10,76 mg, de los cuales 4346,7%) presentaron náuseas y/o vómitos. A los 109 (54,3%)acientes restantes se les administró otro tipo de analgesiaeniendo algún episodio 37 (33,9%) de ellos (p = 0,065).

El segundo escalón del protocolo del servicio se utilizón el 11,5% de los episodios de NVPO y el tercer escalón sempleó solo en el 1,5% (tabla 2).

La prevalencia de NVPO según la duración de la anestesian intervenciones inferiores a 1 h y 30 min fue del 40%; deh y 30 min a 3 h del 39,1% y de 3 h a 6 h del 42,5% (p = 0,926)

tabla 4).Se construyó un modelo predictivo mediante regresión

ogística y obtuvimos la siguiente ecuación:

= −1, 334 + 0, 753 ∗ S + 1, 5602 ∗ NVP + 0, 769 ∗ IQa

Tabla 3 Prevalencia de náuseas y vómitos según la agresi-vidad quirúrgica

Tipo de intervención quirúrgica Total

Agresiva No agresiva

Prevalencia32% 68% 100%

No NVPO 49,2% 65,4%Sí NVPO 50,8% 34,6% (p = 0,028)Total 100% 100%

ddpa

Total 100% 100% 100%

Correspondiendo S a sexo, NVP a náuseas y vómitos en IQrevias y IQa a intervenciones más agresivas. A las variableses asignamos los siguientes valores. Sexo (mujer 1, hom-re 0), NV previos IQ (sí 1, no 0) y IQ agresivas (sí 1, no).

Obtuvimos una odds ratio (OR) para la variable sexo de,12 y una p = 0,024, para NV previos a la IQ de 4,8 y una= 0,005 y para la cirugía agresiva se obtuvo una OR de 2,16una p = 0,017 (tabla 5).

La probabilidad de padecer náuseas y vómitos se obtuvoediante la siguiente ecuación:

robabilidad = 1/(1 + e − y)

udimos observar que la probabilidad en mujeres fue del5,9%, en cirugías agresivas del 36,2% y en pacientes conVPO previos del 55,7%. En el caso de mujeres con unairugía más agresiva llegó al 72,7%.

Para determinar el ajuste del modelo se construyó laurva característica operativa del receptor (ROC), obte-iendo una área bajo la curva (AUC) ROC de 0,7.

iscusión

l análisis de los resultados obtenidos en este estudio nosuestra una prevalencia de náuseas y vómitos postopera-

orios del 39,8%. Tal y como se describe en otros estudiosudiendo oscilar de un 20 a un 30%, incluso llegando a un0%5,6.

Del total de mujeres padecieron NVPO el 46,6% y del totale los hombres las padecieron el 27,1% (p = 0,007), por lo queer mujer es un factor de riesgo de padecer NVPO, como yae había reflejado en otros estudios6,7.

En los estudios donde se ha estratificado el riesgo

e padecer NVPO se ha considerado como un factore riesgo importante el tener historia previa de emesisostoperatoria6,8. En la muestra estudiada los pacientes conntecedentes de NVPO volvieron a presentarlos en un 75%

Tabla 5 Resultados obtenidos según nuestro modelopredictivo

OR p

Mujeres 2,12 (1,1-4,1) 0,024NVPO 4,8 (1,6-14,1) 0,005Agresividad quirúrgica 2,16 (1,2-4,1) 0,017

tológ

didt

C

L

A

Asl

se

B

1

1

1

1

1

1

suppresses opioid-induced tmesis in ferrets. Anesthesiology.

Náuseas y vómitos postoperatorios en cirugía mayor trauma

de los casos, en contraposición al 35,9% de los pacientes sinantecedentes de NVPO (p = 0,001), resultado parecido al deotros estudios6,8.

Se sabe que los pacientes diabéticos presentan síntomasde gastroparesia en un 5 a un 12% de los casos. Se cree quees debido a una alteración del sistema parasimpático, porlo que se retarda el vaciamiento gástrico pudiendo favo-recer las náuseas y vómitos postoperatorios6. En nuestrocaso los pacientes diabéticos presentaron una prevalenciadel 51,5% de NVPO frente al 48,5% de los no diabéticos(p = 0,133). Esta falta de significación podría ser debida aque solo el 20% de los pacientes estudiados eran diabéti-cos.

El modelo predictivo de Apfel, uno de los más amplia-mente utilizados, obtuvo como factores predictores: elsexo femenino, ser o no fumador, tener antecedentes deNVPO previos o cinetosis y empleo de opioides en elpostoperatorio6. Nosotros coincidimos con el de Apfel en elsexo femenino y en tener antecedentes de NVPO previoscomo factores de riesgo. No ocurrió lo mismo en el caso deltabaquismo.

El tabaquismo parece tener una influencia protectorasobre la aparición de NVPO, aunque sin un mecanismo fisio-patológico claro. Varios autores han corroborado esta mayorincidencia de NVPO en los pacientes no fumadores9,10.

En nuestro estudio no puede concluirse que el taba-quismo sea un factor protector, ya que la p no es significativa(p = 0,183).

En el modelo predictivo que hemos obtenido, a diferenciadel de Apfel, pudimos observar que la agresión quirúr-gica es un factor de riesgo de NVPO (OR = 2,16; p = 0,017).Como anteriormente hemos mencionado se agruparon a lospacientes en 2 grupos, dependiendo de si se considera-ban o no intervenciones agresivas. Es relevante destacarla mayor prevalencia de NVPO en el grupo de las consi-deradas más agresivas (p = 0,028). La agresión quirúrgicaproduce una lesión hística mayor, liberándose una mayorcantidad de mediadores de la inflamación, histamina yserotonina11. Estos mediadores estimulan los quimiorrecep-tores del aparato digestivo, junto con una estimulación delsistema parasimpático a través del nervio vago desencade-nando las náuseas y vómitos.

Podríamos pensar que en este tipo de cirugía el riesgode padecer NVPO es mayor porque hay un mayor tiempode anestesia, pero en este estudio la prevalencia de NVPOsegún la duración de la anestesia no fue significativa(p = 0,926), quizás porque en más de la mitad de las cirugías(56,2%) se realizaron técnicas anestésicas locorregiona-les. Del mismo modo, tampoco encontramos una relaciónsignificativa entre ser portador de PCA de cloruro mór-fico y un mayor número de episodios de NVPO, aunque síuna tendencia (p = 0,065). Probablemente por la elevadapráctica de anestesias locorregionales realizadas solo 92pacientes del total de la muestra precisaron PCA de mor-fina.

Tras ajustar nuestro modelo pudimos observar un AUC del0,7% parecido al obtenido por otros autores como Apfel et al.y Palazzo y Evans8,12-18.

Para concluir, podemos establecer que en los pacientes

estudiados los factores de riesgo para padecer NVPO sonel sexo, los antecedentes de NVPO previos y la agresividadquirúrgica.

1

ica 297

Creemos que es muy importante elaborar un modelo pre-ictivo, ya que con él podremos establecer antes de lantervención quirúrgica qué pacientes tienen mayor riesgoe padecer NVPO, para así marcar la estrategia terapéuticaanto en el preoperatorio como en el postoperatorio.

onflicto de intereses

os autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

gradecimientos

gradecemos a los pacientes que nos permitieron recogerus datos personales para la elaboración de este estudio, sinos cuales no se podría haber realizado.

También queremos agradecer a nuestra anterior supervi-ora, Dolors Botella Samaranch, que nos impulsó a realizarl trabajo.

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