Rev Esp Anestesiol Reanim. 2017;64(4):223---232

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Revista Española de Anestesiologíay Reanimación

REVISIÓN

Náuseas y vómitos postoperatorios: fisiopatología,factores de riesgo, profilaxis y tratamiento!

L. Veiga-Gil a,∗, J. Pueyob y L. López-Olaondob

a Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapia del Dolor, Complejo Hospitalario de Navarra, Pamplona, Navarra, Espanab Departamento de Anestesiología y Cuidados Intensivos, Clínica Universidad de Navarra, Pamplona, Navarra, Espana

Recibido el 18 de julio de 2016; aceptado el 10 de octubre de 2016Disponible en Internet el 29 de diciembre de 2016

PALABRAS CLAVENáuseas y vómitospostoperatorios;Factores de riesgo;Antieméticos;Escala de riesgo;Emesis

Resumen Reconocer la importancia de prevenir y tratar precozmente las náuseas y los vómitospostoperatorios (NVPO) es fundamental para evitar complicaciones postoperatorias, mejorar lasatisfacción del paciente y permitir el desarrollo de la cirugía mayor ambulatoria y de la cirugíafast-track. El tema de las NVPO podría parecer estancado, pero seguimos avanzando. Aparecennuevos conceptos y problemas como las náuseas y vómitos postalta, nuevos factores de riesgoy nuevos fármacos. Por otro lado, siguen existiendo ideas erróneas, como asociar las NVPOcon la estancia en la unidad de recuperación postanestésica o asumir como factores de riesgocaracterísticas del paciente, de la anestesia o de la cirugía que realmente no lo son. Debemosenfrentarnos a las NVPO de otro modo, implementando el uso de las guías clínicas en nuestroscentros y apostando por una profilaxis más agresiva en determinados grupos de pacientes.Presentamos a continuación una amplia revisión del tema.© 2016 Sociedad Espanola de Anestesiologıa, Reanimacion y Terapeutica del Dolor. Publicadopor Elsevier Espana, S.L.U. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSPostoperative nauseaand vomiting;Risk factors;Antiemetics;Risk score;Emesis

Postoperative nausea and vomiting: physiopathology, risk factors, prophylaxisand treatment

Abstract Recognising the importance of the prevention and early treatment of postoperativenausea and vomiting (PONV) is essential to avoid postoperative complications, improve patientsatisfaction and enable the development of major outpatient surgery and fast-track surgery.The topic of PONV might seem to have become stagnant, but we are moving forward. Newconcepts and problems like post-discharge nausea and vomiting, new risk factors and new

! Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntasde este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo al apartado de formación de la siguiente página web:http://www.elsevier.es/redar

∗ Autor para correspondencia.Correo electrónico: noraveigagil@gmail.com (L. Veiga-Gil).

http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2016.10.0010034-9356/© 2016 Sociedad Espanola de Anestesiologıa, Reanimacion y Terapeutica del Dolor. Publicado por Elsevier Espana, S.L.U. Todoslos derechos reservados.

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drugs are appearing. However, there continue to be mistaken notions about PONV, such as theassociation between PONV and post-anaesthesia care unit stays, or assuming that it is a riskfactore characteristic of the patient, anaesthesia or surgery when it is not. Perhaps, now isthe moment to tackle PONV in a different manner, implementing guidelines and going for moreaggressive prophylaxis in some groups of patients. We present an extensive review of this topic.© 2016 Sociedad Espanola de Anestesiologıa, Reanimacion y Terapeutica del Dolor. Publishedby Elsevier Espana, S.L.U. All rights reserved.

Introducción

Son muchos los artículos científicos publicados desde ladécada de los 90 en el campo de las náuseas y vómitospostoperatorios (NVPO), y aun así es frecuente leer queno hemos hecho progresos en los últimos 20 anos. Pero losmúltiples trabajos realizados han permitido crear concien-cia del problema, desarrollar escalas pronósticas, protocolose incluso sistemas de aviso automático en la historia clí-nica para recordarnos que el paciente es de alto riesgo. Porprimera vez en nuestro país, un grupo de expertos de laSociedad Espanola de Anestesiología y Reanimación publicaunas «recomendaciones para la prevención y tratamiento delas NVPO»1. Tampoco debemos olvidar que siguen surgiendonuevos fármacos antieméticos que ofrecen un mejor perfilde seguridad y es posible que en los próximos anos se deter-mine su aplicabilidad en el control de las NVPO. Si ponemosatención a lo que nuestros pacientes nos cuentan en la con-sulta, vemos como muchos refieren NVPO severas tras susprimeras experiencias anestésicas, pero no en cirugías másrecientes.

Con base en esto, debemos aceptar que sí estamos avan-zando en el campo de las NVPO. ¿Dónde están entonces losproblemas actuales? En primer lugar, en el control de pacien-tes de alto riesgo y cirugías altamente emetógenas o en lasque la arcada o el vómito pueden suponer una complicacióngrave: simplemente no nos podemos permitir que algunospacientes las sufran. En la población quirúrgica general laincidencia de NVPO se sitúa en torno al 25-30%, pudiendoaumentar hasta un 80% en poblaciones de alto riesgo queno reciben profilaxis2. La incidencia en pacientes de altoriesgo es todavía muy elevada (60%), afectando a su recupe-ración en cuanto a que interfiere con el sueno y el inicio dela ingesta3. Las NVPO «clínicamente importantes» (3 o másepisodios eméticos o náuseas severas o de larga duración) seasocian a un mayor número de complicaciones y a una peorrecuperación tras la cirugía4. En segundo lugar, tenemos elproblema del control de las NVPO tardías o las náuseas yvómitos postalta (NVPA) tras cirugía ambulatoria, con unaincidencia de alrededor del 45% el primer día y hasta del 6%al séptimo día5,6, y en las que encontramos limitaciones ensu manejo. Los factores de riesgo y las escalas pronósticasque conocemos no son válidos en el caso de las NVPA/NVPOtardías y muchos de los antieméticos parecen ineficaces alargo plazo para prevenirlas6. Tercero, nuestra especialidadse ve especialmente afectada por decisiones de la indus-tria farmacéutica y agencias del medicamento, como fue el

caso del droperidol. Además, algunos de los fármacos usadoscomo antieméticos (neurolépticos, antihistamínicos, corti-coides, etc.) no surgieron inicialmente como tales, sino queesta propiedad se descubrió a posteriori y, por tanto, pocasveces está incluida en la ficha técnica del producto, lo cualdificulta enormemente la investigación clínica. Pero el pro-blema más importante actualmente es cómo conseguir quenuestros pacientes se beneficien de la enorme cantidad deevidencia científica que existe. La dificultad de implementa-ción de las guías clínicas es una realidad. Este y otros motivoshan llevado al debate actual: profilaxis liberal y universalen todos los pacientes vs. profilaxis proporcional al riesgodel paciente según la aplicación de las escalas pronósticas7.Nuestro objetivo es resumir y ordenar la evidencia científicaexistente en el campo de las NVPO con la idea de ayudar adar un paso más en el conocimiento de este problema tan«nuestro», y estar así más cerca de hospitales «libres» deNVPO.

Fisiopatología de las NVPO

La fisiopatología de las náuseas y los vómitos es compleja yno completamente conocida. La primera dificultad radica enla diferente fisiopatología de las náuseas respecto a la de losvómitos. En el caso de las náuseas, nuestro conocimiento esmuy escaso. Sabemos que las náuseas constituyen una sen-sación consciente en la que intervienen áreas corticales y,en cambio, el vómito es un reflejo complejo a nivel medu-lar. El acto del vómito implica integrar diferentes aferenciasemetógenas y coordinar la musculatura respiratoria, abdo-minal y gastrointestinal involucrada en el acto motor delvómito/arcada. Todo este proceso es controlado por lo queantiguamente se conocía como centro del vómito. Actual-mente se defiende la existencia de un grupo organizado deneuronas localizadas en el bulbo raquídeo que son activa-das secuencialmente por el generador central de patrones,coordinador de la respuesta motora del vómito. Lo distintivodel acto del vómito es que estas neuronas deben ser acti-vadas en la secuencia apropiada, por eso se entiende mejorel concepto de «generador de patrones» que el de «centrodel vómito»8. Aunque los principales grupos neuronales queestimulan el generador central de patrones no están biendefinidos, el núcleo del tracto solitario (NTS) y otros núcleosespecíficos de la formación reticular (incluyendo los núcleosrespiratorios) parecen lugares fundamentales para generarla emesis9. El NTS activa el generador central de patrones

NVPO: fisiopatología, factores de riesgo, profilaxis y tratamiento 225

Gruposrespiratorios

Ambiguo yretrofacial

N. VagoNMDV

NRVL

MCVL

N.Vest

AP NTS

Aferenciasvagales

adbominales

GCP

IntegraciónAferencias

Sistema vestibular

Corteza ysist, límbico

Eferencias

NáuseasSudor frío

Salivación

VasoconstricciónLiberación de vasopresina

Disritmias gástricas

Relajación gástrica proximal

Contracción retrógrada

Gigante

Esófago : acortamiento

Diafragma: ↑ P torácica

Musc. Abdominales: ↑ P Abd

?

Arcada/Vómito

Figura 1 Fisiopatología de la arcada/vómito.AP: área postrema; GCP: generador central de patrones; MCVL: médula caudal ventrolateral; MRVL: médula rostral ventrolateral;NTS: núcleo del tracto solitario; NMDV: núcleo motor dorsal del vago; N. vest: núcleos vestibulares.

y grupos neuronales circundantes desde donde se desenca-dena la respuesta motora y autonómica del vómito (fig. 1).

Las vías por las que se estimula el NTS son 4: 1) fibrasaferentes vagales del tracto gastrointestinal (TGI); 2) sis-tema vestibular; 3) corteza cerebral, tálamo e hipotálamo, y4) área postrema (AP). Las fibras aferentes vagales delTGI son estimuladas por la serotonina (5-HT) liberada porlas células enterocromafines cuando detectan sustanciascirculantes o toxinas en la luz del TGI. Los núcleos vesti-bulares reciben aferencias relacionadas con el movimiento.La activación de la corteza cerebral y áreas del tálamo y elhipotálamo desencadena el vómito psicógeno y el secundarioa estímulos visuales u olfativos.

Con el paso del tiempo se ha ido confirmando la impor-tancia del AP y su zona quimiorreceptora gatillo. El AP esuna estructura medular localizada en la base del iv ven-trículo, ricamente vascularizada y que carece de barrerahematoencefálica. Debido a estas características, sus qui-miorreceptores son sensibles a los agentes emetógenoscirculantes en la sangre y en el líquido cefalorraquídeo y, portanto, tiene un papel fundamental en la emesis inducida porfármacos. Hay varias vías a través de las cuales las aferenciasemetógenas llegan al AP: 1) aferencias viscerales directas através del nervio vago; 2) flujo sanguíneo, y 3) estímulosdescendentes desde las principales áreas autonómicas delhipotálamo.

En última instancia, las aferencias activan el nerviovago y los grupos neuronales relacionados con las náu-seas y los vómitos a través de distintos neurotransmisores.Se han identificado hasta el momento: 5-HT, dopamina(D), histamina (H), sustancia P, acetilcolina y opioides. Suscorrespondientes receptores se sitúan en las aferenciasvagales (receptores de 5-HT3), núcleo vestibular (receptoresmuscarínicos de acetilcolina tipo M3/M5 y receptores H1), AP(receptores de opioides tipo !, 5-HT3 y D2) y NTS (receptores!; 5-HT3; neuroquinina-1 [NK-1], receptor de la sustancia P).

Factores de riesgo, escalas pronósticasy patrón de aparición

Debido al origen multifactorial de las NVPO, el estudio deun posible factor de riesgo debe realizarse ajustado porotros posibles factores de riesgo coexistentes o el análisisserá erróneo. Es en la década de los 90 cuando apare-cen los primeros trabajos que estudian múltiples factoresde riesgo mediante modelos de regresión logística. Hastaese momento las investigaciones se habían centrado en elestudio de factores de riesgo de forma aislada sin estar con-trolados por otras variables, de modo que la influencia realdel factor era incierta y llevó a creencias erróneas.

226 L. Veiga-Gil et al.

La limitación más importante en el estudio de losfactores de riesgo es la dificultad para diferenciar entrefactores de riesgo y factores de confusión de NVPO. Al noconocer bien la fisiopatología es fácil confundir causalidady asociación: ¿es la cirugía ginecológica un factor de riesgoindependiente de NVPO o es un factor de confusión y el fac-tor de riesgo verdadero es ser mujer? ¿Es el uso de opioidesun factor de riesgo independiente o es el dolor asociadoa cierto tipo de cirugías lo que provoca NVPO y mayoresrequerimientos de opioides? Con toda la evidencia científicaque existía hasta ese momento, Apfel et al. publicaron en2012 un metaanálisis sobre los factores de riesgo de NVPOy demostraron cuáles constituyen realmente predictoresindependientes de NVPO y cuáles no10. De todos los factoresde riesgo que se postulaban hasta ese momento, solohay evidencia suficiente para afirmar que son predictoresindependientes de NVPO los siguientes:

Para las náuseas postoperatorias/NVPO:

• Relacionados con el paciente: ser mujer (odds ratio [OR]2,57), historia de NVPO/cinetosis (OR 2,09), estado nofumador (OR 1,82), historia de cinetosis (OR 1,77) y edad(OR 0,88 por década).

• Relacionados con la anestesia: uso de anestésicos volá-tiles (OR 1,82), duración de la anestesia (OR 1,46 porhora), uso de óxido nitroso (OR 1,45) y uso de opioidespostoperatorios (OR 1,39).

• Relacionados con la cirugía: colecistectomía (OR 1,90),procedimientos laparoscópicos (OR 1,37) y cirugía gine-cológica (OR 1,24).

Para los vómitos postoperatorios: los predictores fueronsimilares a los de náuseas postoperatorias/NVPO, desta-cando: ser mujer (OR 2,73), historia de NVPO/cinetosis (OR2,32), estado no fumador (OR 1,78). En el caso de los vómitospostoperatorios, ni la edad ni ninguno de los tipos de cirugíaanalizados mostró nivel de significación para considerarlopredictor.

En las guías clínicas de 2014 se confirman los factores deriesgo que hemos comentado. Además, aparecen como fac-tores de riesgo demostrados la edad < 50 anos y la anestesiageneral (incidencia de NVPO 9 veces mayor que la anestesiaregional2), y la última evidencia demuestra un efecto eme-tógeno del óxido nitroso dependiente del tiempo, con unaumento del riesgo de NVPO del 20% por hora a partir de losprimeros 45 min de exposición11.

En estos últimos anos se está avanzando en el estudiode la predisposición genética y las NVPO. Existe un patrónfamiliar de aparición de NVPO y de resistencia a los anti-eméticos que parece deberse a polimorfismos en los genesque codifican algunos receptores, como las subunidades Ay B del receptor de la 5-HT (5-HT3A y 5-HT3B), receptoresmuscarínicos M3 o el receptor NK-1. Otro factor de riesgodemostrado recientemente son las náuseas y vómitos pos-quimioterapia (NVPQ). La historia de NVPO es un predictorde NVPQ y en 2015 se publicó un trabajo que demostrabaque aquellos pacientes oncológicos que eran intervenidos yque habían presentado NVPQ tenían una mayor probabilidadde tener NVPO12.

Los factores de riesgo de NVPO, NVPA y NVPO tardíasno son exactamente los mismos. Los estudios de Apfel

Tabla 1 Factores de riesgo de náuseas y vómitos postope-ratorios y postalta en las primeras 48 h y hasta el séptimodía del postoperatorio

Factores de riesgoNVPO

Factores deriesgo NVPA(48 h)

Factores de riesgoNVPA (días 3-7)

Mujer Mujer Duración de lacirugía

Historia deNVPO/cinetosis

Historia de NVPO Historia de NVPO

No fumador < 50 anos Uso deondansetrón enURPAa

Opioidespostoperatorios

Opioides en URPANáuseas en URPA

Dolor días 3-7

NVPA: náuseas y vómitos postalta; NVPO: náuseas y vómitos pos-toperatorios; URPA: unidad de reanimación postanestésica.

a Refleja la presencia de náuseas y vómitos postoperatorios enla unidad de reanimación postanestésica.

et al.6 y de Odom-Forren et al.5 nos han ayudado a tener unmayor conocimiento sobre los factores de riesgo de NVPA(tabla 1). Sabemos incluso que las causas de NVPA son dife-rentes en las primeras 48 h que a partir del tercer día. Hastala fecha, han demostrado ser predictores independientespara las NVPA los siguientes factores de riesgo6: ser mujer,menor de 50 anos, historia de NVPO, uso de opioides enla unidad de reanimación postanestésica (URPA), náuseasen la URPA. El dolor es el factor de riesgo más importanteasociado a la aparición de NVPA tardías, entre el día 3 y7 tras la cirugía mayor ambulatoria (CMA). Es importantedestacar que ni el tipo de cirugía ni el estado no fumadorson predictores independientes de NVPA. Los pacientes quetienen náuseas en la URPA tienen un riesgo 3 veces mayorde NVPA. Cabe destacar también que el uso de ondansetrónen el intraoperatorio disminuye la incidencia de NVPO en laURPA pero no tras el alta, y lo contrario ocurre con el uso decorticoides, que no parecen tener un efecto protector en laURPA pero sí ante las NVPA. La anestesia total intravenosasolo tiene un efecto antiemético durante las primeras horasdel postoperatorio y, por tanto, en CMA, su utilización nodebería sustituir a la administración de un antiemético6,13.

El ciclo menstrual, la ventilación con mascarilla facial yla experiencia del anestesiólogo, el uso de neostigmina, elIMC, el grado de ansiedad, la fracción inspirada de oxígeno,el uso de sonda nasogástrica, el estado físico según la clasi-ficación de la American Society of Anesthesiologists (ASA),el ayuno preoperatorio y las migranas han sido descartadoscomo factores de riesgo2,10.

Los factores de riesgo encuentran su aplicación clínica enlas escalas pronósticas del riesgo, que permiten clasificar alos pacientes según su riesgo de presentar NVPO y decidirsi prevenir o tratar y cómo. En la década de los 90 se des-arrolló la escala simplificada de Apfel (tabla 2). Esta escalaresultó ser igualmente eficaz que sus predecesoras, y al sersimplificada y darle el mismo peso a cada factor de riesgo, esfácilmente aplicable y es la más utilizada en la actualidad14.Es importante recordar que estas escalas pronósticas fuerondisenadas y validadas en adultos sometidos a cirugía bajo

NVPO: fisiopatología, factores de riesgo, profilaxis y tratamiento 227

Tabla 2 Comparativa de la clásica escala pronóstica delriesgo de náuseas y vómitos postoperatorios de Apfel paraadultos y la nueva escala pronóstica del riesgo de Apfel paranáuseas y vómitos postalta tras cirugía ambulatoria

Escala de ApfelFactores de riesgo

Puntos Suma depuntos

Riesgo deNVPO, %

0 10Ser mujer 1 1 20Estado no fumador 1 2 40Historia de NVPO

y/o cinetosis1 3 60

Uso de opioidespostoperatorios

1 4 80

Escala de Apfelpara NVPAFactores de riesgo

Puntos Suma depuntos

Riesgo deNVPA, %

0 10Ser mujer 1 1 20Edad < 50 anos 1 2 30Historia de NVPO 1 3 50Uso de opioides en

URPA1 4 60

Náuseas en URPA 1 5 80

NVPA: náuseas y vómitos postalta; NVPO: náuseas y vómitos pos-toperatorios; URPA: unidad de reanimación postanestésica.

anestesia general balanceada, de modo que son predictorasdel riesgo solo en estas circunstancias.

Para población pediátrica utilizamos la escala de Eber-hart y recientemente se ha descrito la escala de Bourdaud,con un alto valor predictivo pero pendiente de validaciónexterna15.

Como hemos comentado, ni los factores de riesgo ni lasescalas pronósticas clásicas han demostrado ser predictorasde NVPA. En 2012, Apfel et al. publicaron una escala pro-nóstica para las NVPA6 basada en los siguientes factores deriesgo: ser mujer, edad < 50 anos, historia de NVPO, uso deopioides en la URPA y náuseas en la URPA (tabla 2).

Además de conocer el riesgo de presentar NVPO, esimportante saber cuándo ocurrirán. La idea generalizada delas NVPO como una complicación del postoperatorio inme-diato es errónea. Pueden aparecer en cualquier momentodurante las primeras 72 h del postoperatorio. En los pacien-tes hospitalizados, el pico de incidencia se da entre las 2 y las12 h del postoperatorio, siendo por tanto una complicaciónque ocurre con más frecuencia en la planta de hospitaliza-ción y no en la URPA, como pensamos16. En los pacientes deCMA se han descrito NVPA hasta en el séptimo día del posto-peratorio, siendo el traslado al domicilio un factor clave ensu aparición: el pico de incidencia se da durante el trasladoy tras llegar al domicilio el día de la cirugía5.

Prevención y tratamiento

Actualmente hay distintas corrientes en la profilaxis deNVPO: profilaxis liberal y universal en todos los pacientesvs. profilaxis proporcional al riesgo del paciente17. Segúnlas guías clínicas, la medida más segura y coste-eficaz

es la profilaxis proporcional al riesgo según las escalaspronósticas1, pero parece que este planteamiento nofavorece la disminución de la incidencia actual de NVPO(20-30%), sobre todo en pacientes de alto riesgo. La pocaadherencia a las recomendaciones de las guías clínicas en lapráctica diaria y el modesto poder predictivo de las escalaspronósticas7 tampoco ayudan a reducir esta incidencia. Parasolucionar este problema de implementación hay autoresque defienden la realización de una profilaxis liberal y uni-versal en todos los pacientes debido al escaso coste de losantieméticos actuales y a su excelente perfil de seguridad18.Otros autores proponen una solución intermedia y probable-mente más sensata: aplicar los modelos predictivos juntocon una recomendación terapéutica sobre la profilaxis aadministrar, lo cual aumenta el número de antieméticosadministrados y disminuye la incidencia de NVPO, sobre todoen los pacientes de alto riesgo. Este método, junto con unadisminución del umbral del riesgo a partir del cual aplicamosla profilaxis, nos llevará a disminuir la incidencia actual19.

A continuación resumimos las recomendaciones de laASA2 y de la Sociedad Espanola de Anestesiología yReanimación1, ligeramente adaptadas para poder aplicarlasa los casos de CMA y cirugía con riesgo de complicación encaso de vómito o arcada.

Paso 1: revisar el riesgo del paciente de presentar NVPOaplicando la escala pronóstica de Apfel. La profilaxis debeadministrarse cuando el riesgo del paciente sea suficiente-mente elevado. Se puede realizar una profilaxis más liberalen cirugía ambulatoria y en aquellos pacientes en los quela arcada o el vómito conllevan un riesgo médico nada des-preciable (mandíbulas suturadas tras cirugía maxilofacial,neurocirugía con riesgo de sangrado con el aumento depresión intracraneal asociado a la arcada o cirugía esofa-gogástrica).

Paso 2: disminuir el riesgo basal mediante medidas gene-rales. Mostramos las recomendaciones de las últimas guíasclínicas con su nivel de evidencia (sistema de graduación deevidencia utilizado por la ASA en anteriores guías clínicaspara dolor perioperatorio y NVPO)2:

• Elección de anestesia regional antes que anestesia general(A1).

• Uso de propofol en la inducción y en el mantenimiento---TIVA--- (A1). Su administración disminuye la incidenciade NVPO durante las 6 primeras horas.

• Evitar el uso de óxido nitroso (A1) y anestésicos volátiles(A2).

• Minimizar el uso de opioides intraoperatorios (A2) y pos-toperatorios (A1).

• Hidratación adecuada (A1). Una hidratación de 20-30 ml/kg/h en cirugías con pérdidas hemáticas mínimasdisminuye la incidencia de NVPO de manera global, inde-pendientemente del tipo de fluidoterapia utilizada.

Paso 3: administrar profilaxis proporcional al riesgo cal-culado, como indica la tabla 3.

Paso 4: tratar las NVPO si aparecen y valorar la nece-sidad de profilaxis o tratamiento antiemético al alta enCMA. Se han publicado trabajos con diferentes combina-ciones de antieméticos para profilaxis de NVPA, pero faltaevidencia y en Espana no disponemos de algunos de los

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Tabla 3 Resumen de la profilaxis recomendada según el riesgo del paciente y el tipo de cirugía

Nivel de riesgo Reducir el riesgo basal Profilaxis farmacológica

Cirugía sin riesgo decomplicación si NVPO

Cirugía con riesgo decomplicación si NVPO/CMA

Muy bajo o bajo0-1 puntos≤ 20% incidencia

Solo en cirugía con riesgode complicaciones si NVPOo en CMA

No Monoterapia

Moderado2 puntos≤ 40% incidencia

Sí: medidas generales Monoterapia Biterapia

Alto o muy alto3-4 puntos> 40% incidencia

Sí: medidas generales.Valorar TIVA

Biterapia Terapia triple

CMA: cirugía mayor ambulatoria; NVPO: náuseas y vómitos postoperatorios; TIVA: total intravenous anaesthesia («anestesia totalintravenosa»).

antieméticos estudiados. Debemos tener en cuenta quelas NVPO y/o el requerimiento de opioides en la URPA sonfactores de riesgo de NVPA, y una de las pautas estudiadasque puede ser aplicable en nuestro país es ondansetrón8 mg oral inmediatamente antes del alta y la manana delprimer y segundo día postoperatorio, además de realizar unseguimiento telefónico diario2,20.

Medidas farmacológicas

Múltiples estudios demuestran una mayor eficacia de lascombinaciones de antieméticos vs. monoterapia. La com-binación de antieméticos con distinto mecanismo de accióntiene un efecto aditivo en cuanto a la reducción de la apa-rición de NVPO y cada intervención que aplicamos reduce laincidencia en un 25-30%21.

Antagonistas de los receptores de serotonina (5-HT3)o setronesBloquean los receptores de 5-HT en el AP, NTS y aferenciasvagales del TGI. Pertenecen a este grupo: ondansetrón,granisetrón, dolasetrón, tropisetrón, ramosetrón y palo-nosetrón. El ondansetrón es el más estudiado y el «patrónoro», ya que ha demostrado ser el más coste-eficaz de todos(nivel de evidencia A1). La dosis recomendada es de 4 mgiv al final de la cirugía y su vida media es de 4 h. Se tiendea considerar que su eficacia es mayor ante los vómitos queante las náuseas, aunque la evidencia es controvertida. Sunúmero necesario para tratar (NNT) es de 6 para vómitosy 7 para náuseas22. Las reacciones adversas más frecuentesson cefalea (número necesario para danar [NND] 36),elevación de las enzimas hepáticas sin repercusión clínica(NND 31) y estrenimiento (NND 23). Los setrones (exceptopalonosetrón) bloquean in vitro los canales de sodio ypueden prolongar el intervalo QT. En la práctica clínica,ondansetrón, tropisetrón y granisetrón pueden provocaresta prolongación y una disminución de la frecuenciacardiaca de manera dependiente de dosis, aunque cada vezexiste más evidencia que demuestra la escasa prolongacióndel QT y su repercusión clínica23. El uso de antagonistas de

la 5-HT en combinación con dexametasona o droperidol seha demostrado igualmente seguro que la monoterapia24.

El palonosetrón a dosis de 0,075 mg iv es eficaz, bien tole-rado y está aprobado por la Food and Drug Administration(FDA). Comparado con ondansetrón 8 mg resultó ser máseficaz en la profilaxis de NVPO a las 24 y 72 h, con menorincidencia de cefalea y menos requerimientos de antieméti-cos de rescate25. En Espana está aprobado únicamente paralas NVPQ. El reciente interés en el palonosetrón radica enque no prolonga el intervalo QT, su vida media es más larga(40 h) y presenta una especial unión al receptor de 5-HT queprovoca cambios conformacionales en dicho receptor26, porlo que es una de las opciones recomendadas por algunosautores para la profilaxis de NVPA27.

CorticoidesLa dexametasona ha demostrado su eficacia como antiemé-tico en múltiples estudios clínicos28. La dosis habitualmenteutilizada es de 8 mg iv (NNT = 4), pero algunas guías clí-nicas recomiendan 4-5 mg tras el estudio multicéntricoIMPACT y revisiones sistemáticas21 (nivel de evidencia A1).Un metaanálisis reciente ha demostrado la misma eficaciaantiemética de 4-5 vs. 8-10 mg, aunque dexametasona 8 mgmejora la calidad de la recuperación postoperatoria29. Ladosis en ninos es de 0,15 mg/kg (máximo de 5 mg). El meca-nismo de acción como antiemético no se conoce con certeza,pero algunas de las teorías que se barajan son la inhibicióndel ácido araquidónico y prostaglandinas, la disminución dela liberación de 5-HT del TGI, la disminución del precur-sor de 5-HT en el sistema nervioso central, cambios en lapermeabilidad de la barrera hematoencefálica al paso deproteínas séricas, la liberación de endorfinas, o la potencia-ción del efecto de otros antieméticos por sensibilización dereceptores y acción directa sobre el NTS mediante la activa-ción de receptores de glucocorticoides. Sí hay unanimidaden cuanto al momento de administración, y este debe seren la inducción anestésica debido a su inicio de acción lento(2 h). La duración de su efecto es prolongada (72 h) y nose han descrito efectos adversos tras una dosis antiemé-tica. Tan solo existe una contraindicación relativa y es laadministración de dexametasona en pacientes diabéticos u

NVPO: fisiopatología, factores de riesgo, profilaxis y tratamiento 229

obesos2. En cuanto a la hiperglucemia secundaria, pareceque el aumento de glucemias es similar entre diabéticostipo 2 y no diabéticos, y se debe principalmente a la res-puesta al estrés quirúrgico30. Tampoco se ha asociado suuso a un aumento de infección de herida quirúrgica ni aun mayor sangrado. Su administración iv provoca escozorperineal. Debido a su duración de acción y a su perfil deseguridad es un fármaco muy recomendable en el pacientede CMA. También la metilprednisolona ha demostrado ser unantiemético eficaz en dosis de 40 mg iv31.

Antagonistas dopaminérgicos D2El droperidol bloquea los receptores D2 ubicados en el AP.La dosis recomendada es de 0,625-1,25 mg iv y su NNT, de5 (nivel de evidencia A1), aunque un metaanálisis recientedemuestra que dosis bajas (≤ 1 mg) son eficaces32. Se reco-mienda su administración al final de la cirugía. Su vida mediaes de 2-3 h. La FDA lanzó una alerta en 2001 por el riesgode arritmias asociado a su uso y se retiró de los hospitalesen Espana. En 2009 se reintrodujo para la prevención y eltratamiento de las NVPO y de las náuseas y vómitos asocia-dos al uso de mórficos (NNT = 3). Según la recomendación dela FDA su uso requiere monitorización electrocardiográficadurante las 2-3 h siguientes a su administración. El efectodel droperidol sobre el QT no aumenta al administrarlo encombinación con ondansetrón33. Si no fuera por la alerta dela FDA, las guías clínicas de la ASA afirman que recomen-darían este antiemético como primera línea en la profilaxisde NVPO. Las guías de la Sociedad Espanola de Anestesio-logía y Reanimación sí lo recomiendan como fármaco deprimera línea, para reservar el ondansetrón como fármacode rescate. Se ha demostrado que las dosis profilácticas uti-lizadas actualmente no se asocian a eventos cardiológicosseveros34.

El fármaco más recomendado para NVPO asociadas aopioides es el droperidol, y es el único con esta indicación ennuestro país. Se recomienda anadir droperidol a la infusiónde morfina controlada por el paciente en dosis de 0,1 mg porcada miligramo de morfina, con un máximo de 4 mg al díade droperidol, aunque la dosis mínima eficaz está pendientede confirmar. Estas dosis reducen la incidencia de NVPO ytambién los requerimientos de morfina35.

El haloperidol a dosis bajas (0,5-2 mg iv o im) estárecomendado como antiemético, con una NNT de 4 y 6para náuseas y vómitos, respectivamente. Su efectividad escomparable a la de droperidol u ondansetrón36. Tiene unavida media más larga que el droperidol (16 h), pero mues-tra menos especificidad por el receptor D2 y falta evidenciapara saber cuál es el mejor momento de administración y ladosis mínima eficaz, ya que algunos estudios han demos-trado escasa eficacia del haloperidol a dosis bajas16. Suuso también está asociado a una prolongación del inter-valo QT, aunque la evidencia muestra que a dosis bajas esseguro37. La incidencia de reacciones adversas a los neu-rolépticos es proporcional a la dosis. El droperidol es tanbien tolerado como los setrones, aunque con más sedación(de manera dependiente de dosis). Con el uso de los neu-rolépticos a dosis más altas que las recomendadas puedenaparecer ansiedad, inquietud, síntomas extrapiramidales eincluso síndrome neuroléptico maligno.

Antagonistas colinérgicos muscarínicosEl parche transdérmico de escopolamina, originalmentedisenado para tratar la cinetosis, reaparece con renovadointerés. Se aplica el parche (1,5 mg) 4 h antes de la cirugíadebido a su inicio de acción lento (2-4 h), consiguiendo unaliberación continuada durante 72 h. Teóricamente provocauna alta incidencia de reacciones adversas de tipo colinér-gico (boca seca, visión borrosa, agitación, disforia, vértigo,confusión, etc.), aunque no se describe tal frecuencia enlos últimos estudios realizados38. Las reacciones adversaspueden aparecer con más facilidad en ninos y ancianos.

Antagonistas histaminérgicos H1: dexclorfeniramina,dimenhidrinato, difenhidramina, ciclizina, meclizinaSon fármacos menos empleados debido a la sedación queproducen. Han mostrado eficacia en algunos estudios, perono han sido suficientemente estudiados como en el caso deotros antieméticos39. No son fármacos de primera línea enla profilaxis de NVPO según las guías actuales2. Las reaccio-nes adversas más frecuentes son sequedad de boca, visiónborrosa, sedación y retención de orina.

Antagonistas de la neuroquinina: aprepitant, casopitant,rolapitant, fosaprepitant y vestipitantLa sustancia P es un neuropéptido involucrado en la fisio-patología de las náuseas y vómitos debido a su unión areceptores NK-1 en el sistema nervioso central y periférico.Estos fármacos inhiben de forma competitiva la acción dela sustancia P y previenen las náuseas y los vómitos a nivelcentral (detienen la neurotransmisión en el NTS) y tambiénactúan a nivel periférico (bloqueando los receptores NK-1de las terminaciones vagales intestinales) disminuyendo asíla intensidad de las aferencias emetógenas40. El único fár-maco de este grupo aprobado por la FDA para las NVPO es elaprepitant. Su vida media es de 40 h y la dosis recomendadapara profilaxis es de 40 mg vo 1-3 h antes de la cirugía. Estetipo de fármacos son muy bien tolerados y no provocan seda-ción ni prolongación del QT. El aprepitant tiene una eficaciacomparable a la del ondansetrón, siendo más eficaz en ladisminución de la intensidad de las náuseas en las primeras48 h y para la profilaxis de los vómitos a las 24 y 48 h delpostoperatorio40. Los inhibidores de la NK1 podrían tener unespecial interés en el control de las NVPO tardías/NVPA y enaquellos pacientes que no han respondido a otros fármacosantieméticos27. En Espana solo disponemos de aprepitant 80y 125 mg, dosis recomendadas para NVPQ.

Medidas no farmacológicas

Existen técnicas no farmacológicas para la prevención de lasNVPO como la acupuntura, la electroacupuntura, la acupre-sión, la estimulación eléctrica transcutánea y la hipnosis41.Varios estudios han evaluado la eficacia de la estimulacióndel punto P6 en la prevención de NVPO, con resultados dis-pares. En algunos de ellos se consigue una reducción dela incidencia e intensidad de las NVPO durante las prime-ras 6 h del postoperatorio comparado con placebo, y es taneficaz como cualquiera de los antieméticos comúnmenteutilizados42. Aunque fáciles de aplicar, estas medidas no seusan en la práctica clínica posiblemente porque no esta-mos familiarizados, las recomendaciones son poco claras,

230 L. Veiga-Gil et al.

no hay suficiente evidencia y los fármacos son más fácilesde administrar. Pero por el hecho de ser medidas que handemostrado su eficacia en algunos casos, deberíamos tener-las en cuenta dentro de la terapia multimodal de control deNVPO43.

Medidas que han demostrado falta de eficacia,sin suficiente evidencia o que necesitan ser másampliamente estudiadas

Dentro de este grupo merece la pena comentar el uso de3 fármacos: metoclopramida, midazolam y gabapentina.A pesar de lo frecuente que es su uso como antiemético,la evidencia muestra que la metoclopramida 10 mg iv no eseficaz para la profilaxis de NVPO porque la dosis utilizada esdemasiado baja y dosis más altas aumentan el riesgo de efec-tos secundarios, sobre todo de síntomas extrapiramidales44.El midazolam y la gabapentina son fármacos que requierenuna mención especial ya que hasta la fecha los hemosconsiderado dentro de este grupo de medidas sin suficienteevidencia. Recientemente se han publicado metaanálisis yensayos clínicos en los que se demuestra que gabapentina600 mg vo preoperatoriamente y midazolam 2-5 mg iv perio-peratoriamente son eficaces en la profilaxis de NVPO45,46.

Tratamiento de NVPO

La recurrencia de NVPO tras un primer episodio que no setrata puede ser tan alta como el 84%47, de modo que si laprofilaxis falla y el paciente presenta NVPO debemos seragresivos en su tratamiento. En general, se podrían utili-zar para el tratamiento de las NVPO los mismos fármacosque usamos para la profilaxis; también las combinaciones. Loimportante es saber elegir el antiemético de rescate segúnla profilaxis que se ha administrado, es decir, el fármacoque usamos como primera línea de rescate debe pertene-cer a un grupo farmacológico diferente de los utilizadospara la profilaxis si han transcurrido menos de 6 h desdesu administración, a excepción de dexametasona, parchesde escopolamina, aprepitant y palonosetrón, que, debidoa su larga vida media, no deben ser repetidos. Si no se haadministrado profilaxis antiemética se recomienda tratar lasNVPO con dosis bajas de antagonistas 5-HT3; de hecho, elfármaco más estudiado como tratamiento de las NVPO es elondansetrón. Su dosis para tratamiento es de 1 mg iv48. Eldroperidol a dosis entre 0,625-1,25 mg iv también es útil.No hay datos suficientes acerca de la dexametasona. Su efi-cacia como primera opción en el tratamiento de NVPO esdudosa debido a su inicio de acción lento, pero podría serun fármaco útil como coadyuvante28. El propofol a dosisbajas (20 mg iv) parece útil, pero con una duración de acciónmás corta que la de antieméticos habituales2. Una prácticaque no utilizamos con frecuencia pero que podríamos plan-tearnos en algunos casos es cambiar de antagonista 5-HT3.Debido a que el metabolismo de los distintos setrones nodepende siempre de la misma isoenzima, existen pacientesresistentes al ondansetrón pero que han mostrado responderal tratamiento con granisetrón49.

Aunque no parece haber encontrado su lugar como trata-miento de las NVPO, existe evidencia ---y nuestra experiencialo confirma--- de la eficacia del midazolam (2-5 mg iv)50, sobre

todo en pacientes especialmente nauseosos y refractarios alos antieméticos convencionales. No debemos olvidar tam-poco los antihistamínicos (como la dexclorfeniramina) comogrupo farmacológico con propiedades antieméticas, aunquecon efectos adversos frecuentes como la sedación.

Conclusiones y recomendaciones

Las NVPO no constituyen un problema vital, pero sí fre-cuente y de difícil control, especialmente en pacientes dealto riesgo y CMA. En nuestro país no disponemos de los anti-eméticos de nueva generación y larga duración de acciónsobre los que se está publicando recientemente y que seestán recomendando para el manejo de las NVPA/NVPO tar-días (aprepitant, palonosetrón o parches de escopolamina).Que los fármacos estén a nuestra disposición en un futuroestá en manos de la industria farmacéutica. Mientras tanto,debemos saber hasta qué punto se conocen y se aplicanlas guías clínicas y qué incidencia de NVPO, NVPO tardíasy NVPA tenemos en nuestros hospitales. Así podremos traba-jar para implementar las guías de la mejor manera según lascaracterísticas de cada centro. A nivel individual, debería-mos conocer las preferencias del paciente y su riesgo basal,disminuirlo con nuestro manejo anestésico y realizar unaprofilaxis antiemética proporcional al riesgo, sin olvidar queprevenir siempre es mejor y más coste-eficaz que tratar.Cada paciente es único y diferente, de modo que conociendosu riesgo de NVPO y las recomendaciones de las guías clíni-cas, está en nuestra mano realizar una profilaxis liberal omás agresiva en determinadas circunstancias (pacientes demuy alto riesgo o con posibilidad de complicaciones en casode arcada o vómito), sobre todo teniendo en cuenta el bajocoste de los antieméticos más utilizados actualmente y superfil de seguridad.

Responsabilidades éticas

Protección de personas y animales. Los autores declaranque para esta investigación no se han realizado experimen-tos en seres humanos ni en animales.

Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que eneste artículo no aparecen datos de pacientes.

Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Losautores declaran que en este artículo no aparecen datos depacientes.

Conflicto de intereses

Ninguno de los autores tiene nada que declarar sobre aspec-tos de financiación o de cualquier otro tipo que pudieranllevar a un conflicto de intereses.

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