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MUJER DE 14 AÑOS CON DOLOR ABDOMINAL Y DISNEA

NOELIA REBOLLO APARICIOMIR 5º AÑO MEDICINA INTERNA

HOSPITAL UNIVERSITARIO DE MÓSTOLESSESIÓN CLÍNICA INTERHOSPITALARIA 30/10/2015

PRIMERA VISITA URGENCIAS11 AGOSTO 2015

• M.C: Mujer de 14 años con dolor abdominal de 3-4 días de evolución

• E.F: TA 117/65 Tª 36.4ºC; hiperemia orofaríngea e hipertrofia amigdalarderecha

• Dolor abdominal difuso a la palpación

• P.C: leucocitos 11700 (8200n, 2400l, 800m, 200e, 100b), Hb 17.2, VCM 90.7, plaquetas 358000

• INR 1.05, act protrombina 99%, fibrinogeno 603

• Perfil hepático y función renal normales, amilasa 46, PCR 1.7

• Urianálisis normal

• Rx tórax: elevación de hemidiafragma derecho

• Rx simple abdomen: abundante gas y heces

JC: ViriasisTTO: líquidos y paracetamol

SEGUNDA VISITA URGENCIAS14 AGOSTO 2015

• M.C: Disnea, tos y fiebre

• E.F: TA 99/72 mmHg , Tª 36.8ºC

• Abdomen distendido , blando

• Hipoventilación en campos medio e inferior derechos

• HG: Leucocitos 15200 (fórmula normal)

• COAG: INR, AP normales, fibrinógeno 780

• BQ: Perfil hepático y renal normales, amilasa 34, LDH 758, PCR 31

• G.ARTERIAL: pH 7.43, pC02 28.5, HC03 18.4

1 sem de evoluciónprogresiva hasta mínimos

esfuerzos

1 sem de evoluciónprogresiva hasta mínimos

esfuerzos horas de evolución

hasta 38ºC

horas de evolución

hasta 38ºC

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• ECG: Taquicardia sinusal

• Rx tórax

• Ecografía abdominal: hígado, vesícula biliar, porta, páncreas, bazo y riñones normales. Se visualizamasa pélvica de 161 mm de diámetro transverso x 81 mm de diámetro anteroposterior. Útero normal. Abundante ascitis de distribución difusa, derramepleural bilateral.

TAC TORÁCICO

INGRESA EN GINECOLOGÍA, APOYO DE MEDICINA INTERNAINGRESA EN GINECOLOGÍA, APOYO DE MEDICINA INTERNA

OTRAS PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

• Colocación tubo de drenaje torácico

• ANÁLISIS DEL LIQUIDO PLEURAL: líquido serohemáticocon 825 células (95% MN), 26500 eritrocitos, gluc 75mg/dl, proteínas 3.5 g/dl, LDH 664, ADA 21.3, PCR 4.5.

• BQ AMPLIADA: Fe 29, ferritina 219, IST 21%, TSH 6.93, proteinograma con elevación de alfa 1 y 2 globulinas (sin pico monoclonal), beta 2 microglobulina 2.4 (<5.3)

• M.TUMORALES: Ca 125: 1240 (<40), Ca 19.9 26.5 (<37), AFP 0.6, Ca 15.3: 38 (<40)

EXUDADOEXUDADO

TAC ABDOMINOPÉLVICO

A los 4 días de ingreso, se reciben resultados que permiten realizar el diagnóstico

A los 4 días de ingreso, se reciben resultados que permiten realizar el diagnóstico

Por tanto, tenemos:

• Mujer, 14 años, aparentemente sana de base

• Cuadro agudo de fiebre y

-LDH 758, fibrinógeno 603, Ca 125 1240

-derrame pleural bilateral (mayor derecho)

-ascitis

-nódulos mamarios bilaterales

-masa pélvica adyacente a ovario derecho

-imagen de epiplon infiltrado

Diagnóstico diferencial

TUMORALTUMORAL

INFLAMATORIOINFLAMATORIO

INFECCIOSOINFECCIOSO

MISCELÁNEAMISCELÁNEA

1.-T.ováricos 6.-Rabdomiosarcoma2.-Linfomas 7.-S.Ewing no óseo3.-T.desmoplásico de células pequeñas 8.-T. mamarios4.-Neuroblastoma 9.-Metástasis5.-Tumor de Wilms


1.-Pseudotumor inflamatorio2.-Enfermedad inflamatoria intestinal3.-Apendicitis con flemón


1.-Tuberculosis2.-Enfermedad pélvica inflamatoria3.-Absceso abdominal


1.-Endometriosis2.-Síndrome hiperestimulación ovárica3.-Embarazo ectópico


TUMORES OVÁRICOS

• Tumor benigno de ovario (fibroma, tecoma, granulosa, Brenner)

• Tumor malignos (germinales, hemangiomas, linfomas, mucinosos, carcionomas, metástasis)

• Ascitis

• Derrame pleural

SÍNDROME DE MEIGS/PSEUDOMEIGS

TUMORES OVÁRICOSTUMORES OVÁRICOS

TUMORES GERMINALES

• 70% tumores ováricos 10-30 a

• Bilaterales o unilaterales

• Masas sólidas heterogéneas

• > 16 cm

• 20% producen ascitis

• Marcadores tumorales:

-AFP normal

-LDH

-Ca 125

• Productores hormonas:

-beta hCG

pubertad precoz síntomas embarazo

• Metástasis linfática/regional

DISGERMINOMA

¿?¿?

TERATOMAS MONODÉRMICOS

• Frecuente en 4ª- 6ª déc

• Tejido tiroideo, rara TSH

• Masa sólida heterogénea

• 20% ascitis y Ca 125

STRUMA OVARII

TUMORES EPITELIALES


• Frec en 4ª-6ª déc

• 0.2-1.4/100.000 adolesc

• CEA

Ca serosos, endometrioide, céls claras, mucinoso

TUMORES DE LA GRANULOSA

• Frec ascitis

• Frec derrame pleural

• SD MEIGS

• En > 30 años

• Frec postmenopáusicas

FIBROMA, céls granulosa, tecomas, céls Sertoli-Leydig

CA CÉLS PEQUEÑAS TIPO HIPERCALCÉMICO OVÁRICO

• 10-40 años


• Muy agresivos(MTX al diagnóstico)

• Pueden producir ascitis

• Muy infrecuente

• Hipercalcemia (>67%)

LINFOMASLINFOMAS

• Alto grado en niños/adolescentes

• 5ª causa de cáncer en niños

• Descritos casos de MTX mamarias

• ESTIRPE CÉLULAS B (Burkitt y difuso de células B)

•Cáncer más común en adolescentes

•Masa mediastínica

57% linfomas a esa edadAscitis, masa abdominal

Raras adenopatías a distancia al diagnóstico

IHQ, histología, t(8,14)

Endémico Esporádico

No hodgkinNo hodgkin HodgkinHodgkin

TUMOR DESMOPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS

TUMOR DESMOPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS

• Edad 15-19 años

• Maligno, muy agresivo

• Enfemedad abdominal diseminada al diagnóstico

• Masa muy voluminosa abdominal, heterogénea

• Derrame pleural

• Raro en mujeres

• MTX hepáticas frecuentes (ganglios, pulmón, óseas)

Marcadores epiteliales, mesenquimales y neuronales

Marcador molecular EWS-WT1Diagnóstico histológico t(11;22) (p13;q12)

SARCOMA EWING NO ÓSEO

SARCOMA EWING NO ÓSEO

• Edad joven (20 años)

• Frecuencia similar en ambos sexos

• Masas voluminosas (1-40 cm) heterogéneas y encapsuladas, localización variable

• Comparte hallazgos histológicos con : linfomas, rabdomiosarcoma, neuroblastoma y tumor de Wilms

• Traslocación característica: EWS-FLI 1 t( 11;22) p24; q12

• Descritos casos de MTX mamarias en niñas

RABDOMIOSARCOMARABDOMIOSARCOMA

• 25% origen genitourinario

• Masas sólidas dependientes de vejiga, vagina(niñas), útero, cérvix(adolescentes), próstata (niños)

• MTX epiplon ascitis (16%)

• MTX pleura derrame (13%)

• MTX mama (0.5%)

• Raros, 4% tumores en infancia

• >65% se diagnostican en < 6 años de edad

• 80% de los genitourinarios son embrionarios

• Frecuentes adenopatías regionales

NEUROBLASTOMANEUROBLASTOMA

• 40% en suprarrenales

• Producen catecolaminas

• Frecuentes MTX regionales(adenopatías locorregionales)

•Cualquier localización del SNS

• <5% pélvicos

• Edad 10-13 años

• Descritos casos MTX mama

TUMOR DE WILMSTUMOR DE WILMS

• 4º Cáncer más frecuente en infancia

• 95% en <15 años

• Masa abdominal heterogénea

• Ascitis en caso de rotura

•Asocian insuficiencia renal, hidronefrosis

• Coagulopatía asociada (enf. Von Willebrand)

• Hipercalcemia asociada

TUMORES DE LA MAMATUMORES DE LA MAMA

FibroadenomaFibroadenoma T.PhyllodesT.Phyllodes

Papiloma intraductalPapiloma intraductal Ca mamaCa mama

•El más frecuente en adolescentes

•Asintomáticos, benignos

•Gigantes (>5cm) precisan Qx

•Mujeres>45 años

•Asintomáticos, benignos

•Precisan Qx

•Muy infrecuente

•Benigno

•25% bilaterales

•0.2/100.000 casos entre 15-19 años

•80% secretor juvenil

•20% Ca intraductal

METÁSTASISMETÁSTASIS

A DISTANCIAA DISTANCIA

CONTIGÜIDADCONTIGÜIDAD Cualquiera de los previos

KrukenbergKrukenberg

•1-2% de los tumores de ovario•Origen: gástrico (70%), genital, mamario•Frecuente en 4ª década de la vida•Ascitis (50%). Puede producir Sd pseudoMeigs•Masas sólidas, bilaterales (80%)

AdenoCaque metastatiza

a ovario


TUMORALTUMORAL




1.-TUMOR GERMINAL (DISGERMINOMA)2.-LINFOMA (BURKITT)3.-TUMOR DESMOPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS4.-SARCOMA EWING NO ÓSEO/RABDOMIOSARCOMA

1.-TUMOR GERMINAL (DISGERMINOMA)2.-LINFOMA (BURKITT)3.-TUMOR DESMOPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS4.-SARCOMA EWING NO ÓSEO/RABDOMIOSARCOMA







PSEUDOTUMOR INFLAMATORIOPSEUDOTUMOR INFLAMATORIO

• Benignos pero muy invasivos

• Masa sólida heterogénea bien definida

•<5% son extrapulmonares

•Muy infrecuentes en adolescentes

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL

• Enfermedad de Crohn

• Casos descritos con masa abdominal al inicio de la enfermedad (abscesos)

• Ascitis excepcional (complicaciones de la EII, trombosis)

• En caso de brote grave, datos de inflamación/infección evidentes

APENDICITIS CON FLEMÓNAPENDICITIS CON FLEMÓN

• Masa abdominal (flemón)

• Aparición de ascitis en caso de perforación del mismo

• Peritonitis

• Parámetros inflamatorios evidentes


TUMORALTUMORAL












TUBERCULOSIS (genital)TUBERCULOSIS (genital)

• 95% ascitis y Ca 125

• ADA (+)

• Afectación de trompas(95-100%)

• 11% adherencias ováricas

• Curso subagudo/crónico

¿Mantoux/IGRAs?¿Mantoux/IGRAs? ¿Serologías?¿Serologías?

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

ENFERMEDAD PÉLVICA INFLAMATORIA

• Mujeres sexualmente activas

• N.gonorrhoeae y C.trachomatis (16-24 años)

• Masa pélvica: absceso tuboovárico

• Ascitis si ocurre rotura del absceso peritonitis

¿nuestra paciente?¿nuestra paciente?

ABSCESO ABDOMINALABSCESO ABDOMINAL

• Raro en niños/adolescentes no sometidos a Qxprevias

• Masa abdominal hipodensa encapsulada


TUMORALTUMORAL












ENDOMETRIOSISENDOMETRIOSIS

• >70% comienzan con síntomas < 20 años

• Síntomas más frecuentes en niñas con mamas desarrolladas

• Ca 125 (incluso sin masa)

¿fase ciclo menstrual?¿fase ciclo menstrual?

•Masa abdominal (endometrioma) rara

•Ascitis y derrame pleural “achocolatados”

Glándulas endometrialesfuera de éste

SÍNDROME HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

SÍNDROME HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA

• Excepcional en mujeres no sometidas a tratamiento de fertilidad (hipotiroidismo, adenomas hipofisarios)

• Ascitis y derrame pleural

• tamaño ovarios

• Beta hCG

• Más frecuente en SOP

EMBARAZO ECTÓPICOEMBARAZO ECTÓPICO

• 2.5% ocurren en el ovario

• Masa a nivel ovárico

• Beta hCG

• Ascitis por rotura hemoperitoneo


TUMORALTUMORAL













TUMORALTUMORAL










1.-TUMOR GERMINAL (DISGERMINOMA)2.-LINFOMA (BURKITT)3.-TUMOR DESMOPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS4.-SARCOMA EWING NO ÓSEO/ RABDOMIOSARCOMA

1.-TUMOR GERMINAL (DISGERMINOMA)2.-LINFOMA (BURKITT)3.-TUMOR DESMOPLÁSICO DE CÉLULAS PEQUEÑAS4.-SARCOMA EWING NO ÓSEO/ RABDOMIOSARCOMA

BIBLIOGRAFÍA• Norris HJ, Jensen RD. Relative frequency of ovarian neoplasms in children and adolescents. Cancer 1972; 30:713

• Simpkins F, Zahurak M, Armstrong D, et al. Ovarian malignancy in breast cancer patients with an adnexal mass. ObstetGynecol 2005; 105: 507.

• Shen-Gunther J, Mannel RS. Ascites as a predictor of ovarian malignancy. Ginecol Oncol 2002; 87: 77.

• Killackey MA, Neuwirth RS. Evaluation and management of the pelvic mass: a review of 540 cases. Obstet Gynecol1988; 71:319.

• Zalel Y, Piura B, Elchalal U, et al. Diagnosis and management of malignant germ cell ovarian tumors im young females. Int J Gynaecol Obstet 1996; 55:1.

• You W, Dainty LA, Rose GS, et al. Gynecologic malignancies in women aged less than 25 years. Obstet Gynecol 2005; 105:1405.

• Soper DE. Pelvic inflammatory disease. Obstet Gynecol 2010; 116:419.

• Knaepen C, Hufkens L, Van Stenn. Metastatic breast lesions. J Belge Radiol. 2005;78:234.

• Emmanuel B, Anderson WF. Non-Hodgkin lymphoma in early life. J Natl Cancer Inst 2012; 104:888.

• Aliyu MH, Aliyu SH, Salihu HM. Female genital tuberculosis: a global review. Int J fertil Womens Med 2004; 12:87.

• Reese KA, Redy S, Rock JA. Endometriosis in an adolescent population: the Emory experience. J Pediatr AdolescGynecol 1996; 9:125.

Principales posibilidades

• Tumor germinal (DISGERMINOMA)

• Linfoma (BURKITT)

• Tumor desmoplásico de células pequeñas

• Sarcoma Ewing no óseo

mujer de 14 aÑos con dolor abdominal y … · afp 0.6, ca 15.3: 38 (

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