Diarrea crónica y pérdida de 15 kilogramos de peso de 3 años de evolución en paciente

trasplantada renal natural de Ecuador

Dres. Ana García Reyne, Luis Enrique Ramos, Natalia Polanco, Francisco Colina, Francisco López-MedranoUnidad de Enfermedades Infecciosas, Servicio de Nefrología, Servicio de Anatomía Patológica. Hospital Universitario 12 de Octubre

• Mujer 31 años• Natural de Ecuador (España 1999)• Alérgica a tetraciclina y a contraste yodado.• Reflujo vesicoureteral grado III

– Pielonefritis crónica por Infecciones urinarias de repetición 2000.

– Cirugía urológica en 2004 sin clara mejoría.• Embarazo 2007

– Importante deterioro de función renal – Inicia tratamiento con hemodiálisis. – Desarrollo de HTA

Antecedentes Personales

Trasplante

5/1/2008

Primer Trasplante renal 05/1/2008

– Riñón derecho del donante cadáver en asistolia – Serología pretrasplante:

• CMV: IgG: positivo,• VVZ IgG: positivo, • Toxoplasma IgG: positivo,• VEB IgG anti VCA y anti EBNA: positivo,• AgHBc: negativo, Anti-HBc: positivo, Anti-HBs: neg, • Anti-Virus C: negativo • HIV: negativo.

– Tratamiento Inmunosupresor• Inducción: Timoglobulina• Mantenimiento: Tacrólimus, micofenolato, esteroides

Trasplante

5/1/2008 Octubre 2008

Diarrea

Retirar micofenolato

Junio/2008

Diarrea

Colonoscopia: Sin hallazgos macroscópicos Biopsia correctal de características habituales.

Gammagrafía abdominal: Sin evidencia de enfermedad inflamatoria en actividad.

Anticuerpos de enfermedad de Celiaca: negativos Test H2 espirado compatible con

sobrecrecimiento bacteriano Malabsorción e intolerancia a lactosa.

Transito gastrointestinal Engrosamiento de pliegue de yeyuno Ileon con morfología normal.

Cápsula endoscópica con alteración del patrón mucoso intestinal.

Octubre 2008-Abril 2010: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso

Trasplante

5/1/2008 Octubre 2008

Diarrea+ malnutrición

+pérdida de peso

Retirar micofenolato

Junio/2008

DiarreaDiarrea

ColonoscopiaSin hallazgos+

E. celiaca negativo+

malabsorción positivo

Abril 2010

Abril 2010: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso • Gastroscopia y duodenoscopia

Abril 2010: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso

• Gastroscopia y duodenoscopia

Trasplante

5/1/2008 Octubre 2008

Diarrea+ malnutrición

+pérdida de peso

Retirar micofenolato

Junio/2008

DiarreaEDA: Macrófagos PAS+ (E. WHipple)

PCR T. Whippelli biopsia intestinal y

LCR negativas

Ceftriaxona 15 iv +Cotrimoxazol vo

Diarrea

ColonoscopiaSin hallazgos+

E. celiaca negativo+

malabsorción positivo

Abril 2010

Abril 2010

Diarrea+ malnutrición

+pérdida de peso

Cotrimoxazol vo

Marzo 2011

Diarrea + malnutrición grave +pérdida de 15 kg

de peso

Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso

Segunda porción del duodeno: Pliegues conservadosMarcada atrofia vellositaria Aplanamiento de la mucosa

Abril 2010

Diarrea+ malnutrición

+pérdida de peso

Cotrimoxazol vo

Marzo 2011

Diarrea + malnutrición grave +pérdida de 15 kg

de peso

Doxiciclina + Hidroxicloroquina

1. Tuberculosis intestinal Baciloscopia en heces Biopsisa intestinal con cultivo de micobacterias

2. Infección parasitaria intestinal (Criptosporidium, Microsporidium, Giardia, Strongyloides): Cultivo de parásitos en heces con técnica de agar sangre Detección de Ag de Giardia y de Criptosporidium. Serología Strongyloides,

3. Infección por Hongos regionales Serología de Blastomyces dermatidis, Histoplasma capsulatum, Coccidioides

immitis, Paracoccidioides brasilensis PCR en sangre de Histoplasma capsulatum y Paracoccidioides brasilensis.

4. Enfermedad de Nieman-Pick: Microscopia electrónica de biopsia intestinal5. Linfoma intestinal: biopsias intestinales y Gammagrafía con Galio 6. Enfermedad celiaca: Tipificación HLA DR8,DR9/DQ4,DQ9.7. Amiloidosis : Tincción rojo congo de biopsias intestinales. 8. Infección por Norovirus: PCR Norovirus en heces

Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso

1. No respuesta del tratamiento con Doxiciclina e Hidroxicloroquina

2. Estudio de tuberculosis Baciloscopias en heces negativo Cultivos de micobacterias en biopsia negativas

3. Estudio de parásitos y de hongos regionales negativo

4. Estudio histológico de las biopsias intestinales Microscopia electrónica: No cuerpos de Nieman-Pick Estudio de amiloidosis y de linfoma intestinal negativo

Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso

Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de pesoMicroscopia electrónica

Enfermedad de Whipple

1. No respuesta del tratamiento con Doxiciclina e Hidroxicloroquina

2. Estudio de tuberculosis Baciloscopias en heces negativo Cultivos de micobacterias en biopsia negativas

3. Estudio de parásitos y de hongos regionales negativo

4. Estudio histológico de las biopsias intestinales Microscopia electrónica: No cuerpos de Nieman-Pick Estudio de amiloidosis y de linfoma intestinal negativo

5.PCR de Norovirus en heces POSITIVO

Marzo 2011: Diarrea + Malnutrición + pérdida de peso

Norovirus es un Caliciviridae Descrito por primera vez en Norwalk en 1968 Genotipos:

– GI, GII y GIV patógenos humanos– GII.4 brotes epidemiológicos

RNA virus cadena única – Proteína mayor VP1 (cápside)– Proteína menor VP2

La causa más frecuente de diarrea aguda

Norovirus

Niña 18 meses. Tx intestinal Diarrea de 120 días de evolución Detección de ARN de Norovirus Respuesta completa al disminuir la

inmunosupresión

Norovirus

Kaufman et al, Am J Transplant 2003 Am J Transplant 2003

Primeros 2 casos en pacientes trasplantados renales1. Diarrea aguda con posterior eliminación asintomática

de norovirus a los 4 meses 2. Diarrea crónica que remite al disminuir la

inmunosupresión Diagnóstico

– RT-PCR norovirus en heces. – Biopsias duodenales:

• Atrofia de vellosidades intestinales • Inflamación crónica de la lamina propia. Westhoff et al. Nefrol. Dial. Trasnplant

2009

Norovirus

9/78 receptores trasplante renal 1.3 a 125 meses tras el trasplante (media 42 meses) Eliminación viral 97 a 898 días. Cuadro clínico (234 a 898 días)

– Diarrea intermitente, dolor abdominal y deterioro renal pre-renal 100%– 5 pacientes requirieron ingreso hospitalario

Tratamiento: disminución inmunosupresión Estudio genético:

– Variaciones en las proteínas de la cápside: persistencia del virus

Schorn, et al. CID 2010

Norovirus

• Diarrea en los pacientes trasplantados 22% en 3 años• 16/20 screening norovirus/sapovirus (16 positivos)• Diarrea por norovirus/sapovirus

94% crónicaMayor pérdida de peso, 8.7 veces más larga, mayor

reducción de MMF 80% rechazo agudo

Ross-Weill et al. Transplantation 2011

Norovirus

Mujer 24 años. Tx cardiaco. Diarrea persistente por Norovirus ¡Pérdida de 10 Kg de peso! Curación clínica y microbiológica al sustituir

tacrolimus por everolimus ¿menor inmunosupresión o efecto antiviral?

Engelen et al. Transplant Int 2011

Norovirus

Abril 2010

Diarrea+ malnutrición +

pérdida de peso

Cotrimoxazol vo

Marzo 2011

Diarrea + malnutrición grave +pérdida de 15 kg

de peso

PCR Norovirus heces positiva

Inmunosupresión• Suspender azatioprina• Tacrólimus por everolimus • Reducir corticoides

Mayo 2011

Diarrea+ malnutrición +

pérdida de peso

Doxiciclina + Hidroxicloroquina

Julio 2011

Desaparece diarrea + mejora malnutrición + recupera peso

Evolución del peso de la paciente

Inmunosupresión

8-7-2011 12-8-2011 30-9-2011 14-10-2011

PCR POSITIVA

PCR NEGATIVA

Evolución de la PCR Norovirus en heces

Inmunosupresión

Muchas gracias