Dr. Giovanni Sedó Mejía

ASMA ALÉRGICA

Asma alérgica

• Definición: alergia y asma• Epidemiología• Mecanismos inmunológicos• Genética• Epigenética• MicroARN• Microbioma• Medidas de prevención• Tratamiento

Alergia

Hipersensibilidad

– Síntomas y signos reproducibles.

– Iniciados por exposición a un estímulo.

– Tolerado por la mayoría de personas a dosisusuales.

J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6

Alergia

• Reacción de hipersensibilidad iniciada por unmecanismo inmunológico

• Mediado por IgE específica

• Mediado por linfocitos T específicos

J Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6

Alergia

• El término alergia no ayuda a definir el órgano afectado.

• Ejemplos de enfermedadesalérgicas:– Asma

– Rinitis

– Urticaria

– Conjuntivitis

– AnafilaxiaJ Allergy Clin Immunol 2004;113:832-6

Asma

• Enfermedad heterogénea

• Inflamación crónica de las vías aéreas

• Manifestaciones clínicas:—Síntomas respiratorios como

sibilancias, dificultad respiratoria,opresión torácica y tos.

—Varía a lo largo del tiempo y en suintensidad

—Limitación variable del flujo aéreoespiratorio

GINA, 2015

Heterogeneidad del asma

Fenotipos alérgicosExacerbados por alergiaNo alérgicosEnfermedad inducida poraspirina

Fenotipos definidospor patologíaEosinofílicosNeutrofílicoPauci granulocítico

Fenotipos dependiendo de la respuesta al tratamientoResistentes a esteroidesModificadores de la

respuesta de leucotrienos,IL-4, 5, TNF

Historia naturalCon remodelamientoFenotipos genéticos

Asma alérgica

J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:645-8

Sensibilización alérgica

Correlación entre exposiciónal alergeno y síntomas

Epidemiología

• Rápido crecimiento de la prevalencia desde los años60.

• OMS – Prevalencia 1-35% en el mundo– 300 millones de pacientes con asma– Enfermedad crónica más frecuente en los niños

• Costa Rica– 26,9% en niños de 6-7 años– 18,5% niños de 13-14 años

Alergol Immunopathol 2004: 323:100-3

Epidemiología

J Allergy Clin Immunol Pract 2014;2:645-8

• Más frecuente en hombres

• Edad media de inicio 15 años

• Variabilidad con las estaciones del año

• Diferentes sub tipos de severidad

• Se asocian más con asma por ejercicio

• 90% de los pacientes no alérgicos con sibilanciasremiten a los 13 años vrs 56% de los alérgicos

Marcha atópica

Curr Opin Pediatr 2014, 26:516–520

Int Immunopharcol 2014: 22(1)

Epidemiología

• Niños sensibilizados aaeroalergenos a una edadtemprana

— Síntomas de asma persistente— Peores funciones pulmonares

en edad adulta que los nosensibilizados

• Relación directa entreexposición y sensibilidad

Mecanismos inmunológicos

Los factores que influyen en el riesgo de desarrollarasma alérgica pueden ser divididos en:

—Provocan el desarrollo del asma (predisposicióngenética).

—Precipitan el desarrollo del asma (factoresambientales).

GINA 2015

Mediators of Inflammation 2015:1-8.

Mecanismos inmunológicos en asma

Citoquinasen asma

Linfocinas

IL-2,3,4,5,13,15,16,17

Proinflamatorias

Il-1,6, 11

TNF, SCF, GM CSF

Quimioquinas

RANTES

MCP-1,3,4

Eotaxina

Anti inflamatorias

Il-10, INF gamma

IL-12, 18

Factores de crecimiento

PDGF, TGF-beta

IGF, FGF

VEGF

Thorax 1999, 54:825-857

Genética

Estadío de progresión del asma

Ejemplos de genes

Susceptibilidad a atopia

IL13,4,ILRA, STAT6

Marcha atópica Filaggrina , COL29A1

Susceptibilidad a asma por unarespuesta alteradaal ambiente

CD14, TLR4, GSTP1

ADRB2, TNFA

• Herencia

- Hijos de madres asmáticas: 3 veces más riesgo.

- Hijos de padres asmáticos: 2.5 veces más riesgo.

• Genética

- Enfermedad poligénica.

- Más de 100 loci.

J Allergy Clin Immunol 2008; 121:573-9. Nat Rev Immunol 2008;8:169-182.

Epigenética(Estudios de cambios no dados por ADN o cromosomas)

Metilación del ADN•Modificación covalentede la citosina

Modificación post translocacional de histonas

•Acetilación

Favorecen la desviación a TH2Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2014, 10:27

MicroARN

Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015; 15: 156-162

ARN de 18-25 nucleotidos:

— Altamente conservados entre especies— Reguladores de genes y vías génicas— Inducen la degradación del ARN mensajero— Inhiben la traducción del ARN mensajero— Regulan la respuesta inflamatoria

MicroARN

• MiARN-155

• Pueden serdetectados en líquidosbiológicos

• Pueden ayudar a diferenciarsubtipos de asma

• ¿Nueva terapeútica?

Role of microRNAs in allergic asthma: present and future. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2015, 15:156–162

Microbioma

Relación inversa entre asma alérgica yexposición a ambientes microbiológicamentericos:

— Primos mayores— Crecimiento en granjas— Ingesta de leche no pasteurizada— Más de dos perros en la casa

J Allergy Clin Immunol 2015;136:15-22

Microbioma

• Niños nacidos en hogares expuestos al ganado o perros tienen

menos incidencia de asma.

- Mayor estímulo TH1 por endotoxinas.

• Niños menores de 6 años que conviven con mascotas tienen menos riesgo de

asma o sibilancias.

– Lo contrario se da en niños mayores de 6 años.

• Niños que son cuidados en guarderías en los primeros 6 meses o

aquellos que tienen hermanos mayores tienen menos probabilidad

de asma

J Allergy Clin Inmunolol 2006, 117, 969-77

N Engl J Med 2000;343:538-543

J Allergy Clin Inmunolol 2002, 110:736-42

Asmáticos alérgicos– Proteobacterias más prevalentes en vías aéreas

inferiores.

– Niños que tuvieron sensibilización alérgica• Menos Lactobacilos, Bacteroides y bifidobacterias

• Más coliformes, Clostridium y Enterococcus.

– Dieta en alta en fibra fermentable cambio a favorde Bacteroidetes aumentando los acidos grasos decadena corta --------Th2.

J Allergy Clin Immunol 2015;136:15-22. J Allergy Clin Immunol 2015;135:3-13

Microbioma

J Allergy Clin Immunol 2015;135:25-30

Microbiomas

• Infecciones virales de vías respiratorias en niñosaumentan el riesgo de asma alérgica.• Aumento de Receptores de alta afinidad para IgE pulmonares

específicos para virus en células dendríticas

• Interacción entre sensibilización a aeroalergenos e infecciones por virus.

• Rhinovirus

• Parainfluenza

• Influenza

J Allergy Clin Immunol 2015;135:25-30

Interacción genes microbiota fenotiposendotipos de asma

Medidas de prevención

Allergy 2008: 63: 5–34

Medidas de prevención de crisis

• Eliminar o reducir concentraciones:

– Acaros

– Mascotas

– Cucarachas

– Ratones y ratas

– Hongos

• ¿Escuelas?

Curr Allergy Asthma Rep 2014; 14: 1-15.

Allergy Asthma Immunol Res 2014; 6: 525-534.

Pediatr Allergy Immunol2014; 25: 516-533.

Medidas de prevención decrisis asmática

Tratamiento

• Capaz de cambiar la evolución natural de la enfermedad.

• Dosis repetitivas y ascendentes de alérgeno

• Inducción de tolerancia

• Diferentes formas de colocación

• Diferentes tipos de extractos alergenicos

TratamientoInmunoterapia o terapia de desensibilización

World J Clin Cases 2014 December 16; 2(12): 859-865

TratamientoInmunoterapia o terapia de desensibilización

Injection allergen immunotherapy for asthma. Cochrane Database Syst Rev 2010

Estudio Cochrane• Meta análisis 88 artículos• 3459 pacientes• Es necesario tratar:

— Tres pacientes paraprevenir unaexacerbación de unindividuo.

— Cuatro para disminuir eluso de medicamentos

— Cuatro para mejorarhiperreactividadbronquial

NNT para prevenir muerte posinfarto con aspirina 42.

Inhibidores de la ECA en DMtipo 2 más proteinuria paradisminuir riesgo de IRCterminal NNT: 9.

J Allergy Clin Immunol 2015;135:299-310

Nuevos tratamientos

Muchas gracias