mecanismos de la respuesta alérgica (rinitis y asma)
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Mecanismos de la Respuesta Mecanismos de la Respuesta AlérgicaAlérgica
Rinitis y AsmaRinitis y Asma
Dr. José Antonio Ortega MartellDr. José Antonio Ortega Martell
Hospital del Niño DIF de HidalgoHospital del Niño DIF de Hidalgo
MéxicoMéxico
Guías de EstudioGuías de Estudio
American Academy of Allergy, American Academy of Allergy,
Asthma and Immunology (AAAAI)Asthma and Immunology (AAAAI)
“ “ The Allergy Report ”The Allergy Report ”
http://www.aaaai.org/espanolhttp://www.aaaai.org/espanol
ANAFILAXIA12 Octubre1901, Richet y Portier investigando la toxicidad del veneno de los tentáculos de la actinia encontraron una respuesta exagerada hacia el veneno
AlergiaAlergia Reacción inmunológica sistémica mediada Reacción inmunológica sistémica mediada
por IgE y/o células específicas hacia un por IgE y/o células específicas hacia un
alergeno al cual el paciente se ha alergeno al cual el paciente se ha
sensibilizado previamente.sensibilizado previamente.
Proteínas AlergénicasProteínas Alergénicas
Alimentos Plantas Hongos Animales
Dosis Frecuencia
RESPUESTARESPUESTA
AgAg Alergia
Genética
S. Inmunológico
AgAg DosisDosis
Repetidas Repetidas
GenéticaGenética
++
Sensibilización InflamaciónSensibilización Inflamación
SensibilizaciónSensibilización InflamaciónInflamación
AgAg DosisDosis
ÚnicaÚnica
Sistema inmunológico Sistema inmunológico sensibilizadosensibilizado
++
Reposo / ActivaciónReposo / Activación
Reconoce AgReconoce Ag
Entrada CaEntrada Ca++++
Movilización Movilización de gránulosde gránulos
Liberación de Liberación de Mediadores :Mediadores :
• Preformados
• Síntesis de Novo
MQ, Quimiocinas y Citocinas MQ, Quimiocinas y Citocinas liberadas por las células cebadasliberadas por las células cebadas
Histamina, Serotonina, Histamina, Serotonina, TriptasaTriptasa
Prostaglandinas y Prostaglandinas y LeucotrienosLeucotrienos
RANTES, EotaxinaRANTES, Eotaxina
IL-1, TNF-IL-1, TNF-, IL-3, , IL-3, IL-4, IL-5IL-4, IL-5
TT
TT
CD25CD25++
RNAmRNAm
IL- 5IL- 5
IL - 5IL - 5
++
Flujo Sanguíneo en CapilaresFlujo Sanguíneo en Capilares
Adherencia : RodamientoAdherencia : Rodamiento
IL-1 IL-1 TNF-TNF-
Adherencia : SensibilizaciónAdherencia : Sensibilización
QuimiocinQuimiocinasas
Adherencia : Activación DiapedesisAdherencia : Activación Diapedesis
Th2Th2IL - 5IL - 5
EG2 EG2 ++
Th2Th2RANTESRANTES
EG2 EG2 ++EotaxinaEotaxina
MQ y Citocinas liberados por EosinófilosMQ y Citocinas liberados por Eosinófilos
MBP, ECP, EDN, EPOMBP, ECP, EDN, EPO
PGE, LTC4, LTD4, PGE, LTC4, LTD4, PAFPAF
Intermediarios Intermediarios reactivos del Oreactivos del O22
IL-3, IL-5, GM-CSFIL-3, IL-5, GM-CSF
LTC4LTC4
MBPMBP
ECPECP
Broncoespasmo
Inflamación
Destrucción del epitelio respiratorioDestrucción del epitelio respiratorio
EosinófilosEosinófilos
MBPMBP
Rinitis alérgicaRinitis alérgica
Inflamación de la mucosa nasalInflamación de la mucosa nasal
Mecanismo alérgico demostrableMecanismo alérgico demostrable
Cuadro clínico compatibleCuadro clínico compatible
Rinitis alérgicaRinitis alérgica
ClasificaciónClasificación
Intermitente Intermitente
PersistentePersistente
LeveLeve
Moderada - GraveModerada - Grave
ClasificaciónClasificación
AlergenosAlergenos
AeroalergenosAeroalergenos PólenesPólenes EsporasEsporas EpiteliosEpitelios ÁcarosÁcaros
AlimentosAlimentos Niños = leche, huevoNiños = leche, huevo Adultos = mariscos, cacahuatesAdultos = mariscos, cacahuates
Alimentos alergénicosAlimentos alergénicos
UrticariaUrticaria
Dermatitis atópicaDermatitis atópica
AsmaAsma
RinitisRinitis
ConjuntivitisConjuntivitis
AeroalergenosAeroalergenos PólenesPólenes
Flores ornamentalesFlores ornamentales
Cosmos, HellianthusCosmos, Hellianthus ÁrbolesÁrboles
Fraxinus, Schinus Fraxinus, Schinus MalezasMalezas
Ambrosía, ArtemisaAmbrosía, Artemisa PastosPastos
Lollium, CynodonLollium, Cynodon
AeroalergenosAeroalergenos
EsporasEsporas
Alternaria, Aspergillus, CladosporiumAlternaria, Aspergillus, Cladosporium
EpiteliosEpitelios
Gatos (saliva), perros, roedoresGatos (saliva), perros, roedores
ÁcarosÁcaros
DermatofagoidesDermatofagoides
DermatofagoidesDermatofagoides
Rinitis alérgicaRinitis alérgica
DiagnósticoDiagnóstico
Cuadro clínico compatibleCuadro clínico compatible
Demostración de mecanismo Demostración de mecanismo
mediado x IgEmediado x IgE
• In vivo = Pruebas cutáneasIn vivo = Pruebas cutáneas
• In vitro = IgE específica en sueroIn vitro = IgE específica en suero
Rinitis alérgicaRinitis alérgica
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
Estornudos en salvaEstornudos en salva
Prurito nasal, ocular, ótico, faringeoPrurito nasal, ocular, ótico, faringeo
Obstrucción alternante intermitenteObstrucción alternante intermitente
Rinorrea anterior hialina profusaRinorrea anterior hialina profusa
Rinoconjuntivitis alérgicaRinoconjuntivitis alérgicaPrurito, Prurito,
acúfenosacúfenos Prurito, Prurito, hiperemia, hiperemia, lagrimeolagrimeo
Prurito, Prurito, estornudos, estornudos,
rinorrea, rinorrea, obstrucciónobstrucción
Prurito, Prurito, dolor, dolor,
carraspeo, carraspeo, tostos
Exploración físicaExploración física
Exploración físicaExploración física
Exploración físicaExploración física
Forma y simetría nasalForma y simetría nasal
Aspecto de la mucosaAspecto de la mucosa
Alineación del septumAlineación del septum
Aspecto de cornetesAspecto de cornetes
Tipo de secreciónTipo de secreción
Rinitis alérgicaRinitis alérgica
Mucosa pálidaMucosa pálida
Puentes hialinosPuentes hialinos
Cornetes hipertróficosCornetes hipertróficos
Estigmas alérgicosEstigmas alérgicos
Saludo alérgicoSaludo alérgico
Congestión periocular (ojeras)Congestión periocular (ojeras)
Eosinofilia NasalEosinofilia Nasal
IgE específica IgE específica
RASTRAST
Prueba cutáneaPrueba cutánea
AerolaergenosAerolaergenos
AlimentosAlimentos
Pruebas de AlergiaPruebas de AlergiaPruebas de AlergiaPruebas de Alergia
SinusitisSinusitis
CarraspeoCarraspeo
CefaleaCefalea
MareosMareos
HalitosisHalitosis
Senos Paranasales NormalesSenos Paranasales Normales
Rinosinusitis AlérgicaRinosinusitis Alérgica
Rinosinusitis InfecciosaRinosinusitis Infecciosa
RadiodiagnósticoRadiodiagnóstico
RadiodiagnósticoRadiodiagnóstico
Rinitis alérgicaRinitis alérgica
TratamientoTratamiento Evitar alergeno e irritantesEvitar alergeno e irritantes AntihistamínicosAntihistamínicos
Esteroides localesEsteroides locales
Descongestionantes Descongestionantes
AB si hay infecciónAB si hay infección
Inmunoterapia específicaInmunoterapia específica
Inmunoterapia específicaInmunoterapia específica
ObjetivoObjetivo
Tolerancia inmunológica hacia alergenosTolerancia inmunológica hacia alergenos
RequisitosRequisitos
Demostración mecanismo IgEDemostración mecanismo IgE
Correlación con cuadro clínicoCorrelación con cuadro clínico
Uso por expertosUso por expertos
Rinitis y asma Rinitis y asma
Similitud vía aérea superior e inferior Similitud vía aérea superior e inferior
Tratamiento es parecidoTratamiento es parecido
RA se correlaciona con el asmaRA se correlaciona con el asma
RA = factor de riesgo para asmaRA = factor de riesgo para asma
Tx rinitis = mejora asmaTx rinitis = mejora asma
Criterios Dx en AsmaCriterios Dx en Asma
Cuadro ClínicoCuadro Clínico
RecurrenciaRecurrencia
Respuesta terapéuticaRespuesta terapéutica
Criterios Dx en AsmaCriterios Dx en Asma
Cuadro Clínico :Cuadro Clínico :
Tos húmeda con expectoración hialinaTos húmeda con expectoración hialina
Obstrucción bronquial : Clínica de dificultad Obstrucción bronquial : Clínica de dificultad
respiratoria o disminución de FEV1 < 80%respiratoria o disminución de FEV1 < 80%
Sibilancias espiratorias y/o inspiratoriasSibilancias espiratorias y/o inspiratorias
*** Debe cumplir por lo menos con 2 ****** Debe cumplir por lo menos con 2 ***
Espirometría:• Medición de flujos espiratorios máximos durante una espiración forzada • FEV1• FVC• PEF• FEF 25-75%
Criterios Dx en AsmaCriterios Dx en Asma
Recurrencia :Recurrencia :
2 o más cuadros 2 o más cuadros
Respuesta Terapéutica :Respuesta Terapéutica :
Mejoría con uso de broncodilatadores y/o Mejoría con uso de broncodilatadores y/o
antiinflamatorios (esteroides)antiinflamatorios (esteroides)
Mejoría clínica o aumento de > 12% de FEV1Mejoría clínica o aumento de > 12% de FEV1
¿Que pasa en el asma?¿Que pasa en el asma?
Tos con flemas, Tos con flemas, silbido y falta silbido y falta
de airede aireRecurrenciaRecurrencia AsmaAsma
Respuesta inflamatoria en asmaRespuesta inflamatoria en asma
Fase tempranaFase temprana Estornudos, TosEstornudos, Tos Edema, secreciónEdema, secreción Contracción m. lisoContracción m. liso
Fase tardíaFase tardía 6 hrs……dura días6 hrs……dura días Infiltrado de linfocitos y eosinófilosInfiltrado de linfocitos y eosinófilos Daño epitelio….HRVA……RemodelaciónDaño epitelio….HRVA……Remodelación IgE interviene en ambas fasesIgE interviene en ambas fases
Factores desencadenantesFactores desencadenantes
InfeccionesInfecciones Cambios de climaCambios de clima EjercicioEjercicio EmocionesEmociones IrritantesIrritantes
ContaminaciónContaminación TabaquismoTabaquismo
AlergenosAlergenos
Tratamiento del AsmaTratamiento del Asma
Manejo de Manejo de la Crisisla Crisis
Tratamiento Tratamiento Anti Anti
inflamatorioinflamatorioInterconsulta a Interconsulta a EspecialistasEspecialistas
Crisis AsmáticaCrisis Asmática
LeveLeve
ModeradaModerada
GraveGrave
Paro respiratorio inminente Paro respiratorio inminente
Crisis LeveCrisis Leve
Dificultad respiratoria:Dificultad respiratoria: Puede caminar y acostarsePuede caminar y acostarse
Estado de Alerta:Estado de Alerta: Habla continuo y está poco inquietoHabla continuo y está poco inquieto
Uso de músculos accesorios:Uso de músculos accesorios: Generalmente noGeneralmente no
Sibilancias:Sibilancias: Final de la espiraciónFinal de la espiración
Uso de Músculos AccesoriosUso de Músculos Accesorios
Aleteo nasalAleteo nasal
Retracción supraesternalRetracción supraesternal
Tiros intercostalesTiros intercostales
Retracción xifoideaRetracción xifoidea
Disociación tóraco-abdominalDisociación tóraco-abdominal
Crisis LeveCrisis Leve
Frecuencia respiratoria:Frecuencia respiratoria: AumentadaAumentada
Frecuencia cardiaca:Frecuencia cardiaca: < 100 / min< 100 / min
Flujo espiratorio máximo (PEF):Flujo espiratorio máximo (PEF): > 80%> 80%
Saturación de OSaturación de O22:: > 95%> 95%
Frecuencia Respiratoria en NiñosFrecuencia Respiratoria en Niños
EdadEdad Respiraciones / minutoRespiraciones / minuto
< 2 meses< 2 meses < 60< 60
2 – 12 meses2 – 12 meses < 50< 50
1 – 5 años1 – 5 años < 40< 40
6 – 8 años6 – 8 años < 30< 30
Frecuencia Cardiaca en NiñosFrecuencia Cardiaca en Niños
EdadEdad Latidos / minutoLatidos / minuto
LactantesLactantes < 160< 160
Pre escolaresPre escolares < 120< 120
EscolaresEscolares < 110< 110
Crisis ModeradaCrisis Moderada
Dificultad respiratoria:Dificultad respiratoria: No puede caminar ni acostarseNo puede caminar ni acostarse
Estado de Alerta:Estado de Alerta: Habla frases y está muy inquietoHabla frases y está muy inquieto
Uso de músculos accesorios:Uso de músculos accesorios: Generalmente síGeneralmente sí
Sibilancias:Sibilancias: Inspiración / espiraciónInspiración / espiración
Crisis ModeradaCrisis Moderada
Frecuencia respiratoria:Frecuencia respiratoria: AumentadaAumentada
Frecuencia cardiaca:Frecuencia cardiaca: 100 - 120 / min100 - 120 / min
Flujo espiratorio máximo (PEF):Flujo espiratorio máximo (PEF): 60 - 80%60 - 80%
Saturación de OSaturación de O22:: 91 - 95% 91 - 95%
Crisis GraveCrisis Grave
Dificultad respiratoria:Dificultad respiratoria: No puede caminar ni acostarseNo puede caminar ni acostarse
Estado de Alerta:Estado de Alerta: Habla palabras y está muy inquietoHabla palabras y está muy inquieto
Uso de músculos accesorios:Uso de músculos accesorios: SíSí
Sibilancias:Sibilancias: Inspiración / espiración muy fuertesInspiración / espiración muy fuertes
Crisis GraveCrisis Grave
Frecuencia respiratoria:Frecuencia respiratoria: > 30 / min> 30 / min
Frecuencia cardiaca:Frecuencia cardiaca: > 120 / min> 120 / min
Flujo espiratorio máximo (PEF):Flujo espiratorio máximo (PEF): < 60%< 60%
Saturación de OSaturación de O22:: < 90% < 90%
Paro Respiratorio InminenteParo Respiratorio Inminente
Dificultad respiratoria:Dificultad respiratoria: No puede caminar ni acostarseNo puede caminar ni acostarse
Estado de Alerta:Estado de Alerta: Somnoliento o confusoSomnoliento o confuso
Uso de músculos accesorios:Uso de músculos accesorios: Disociación tóraco-abdominalDisociación tóraco-abdominal
Sibilancias:Sibilancias: Ausentes (silencio respiratorio)Ausentes (silencio respiratorio)
Paro Respiratorio InminenteParo Respiratorio Inminente
Frecuencia respiratoria:Frecuencia respiratoria: ParadójicaParadójica
Frecuencia cardiaca:Frecuencia cardiaca: Bradicardia, Pulso paradójicoBradicardia, Pulso paradójico
Flujo espiratorio máximo (PEF):Flujo espiratorio máximo (PEF): No cooperaNo coopera
Saturación de OSaturación de O22:: < 90% (Cianosis) (PaCO2 = > 45 mmHg)< 90% (Cianosis) (PaCO2 = > 45 mmHg)
TratamientoTratamiento
Tratamiento de elección en la crisisTratamiento de elección en la crisis
Beta 2 Beta 2
adrenérgico adrenérgico
inhalado:inhalado:
SalbutamolSalbutamol
Salbutamol + Salbutamol +
Br IpratropiumBr Ipratropium
Tratamiento de la CrisisTratamiento de la Crisis
Beta 2 adrenérgico inhalado :Beta 2 adrenérgico inhalado : Aerosol con aerocámara / espaciadorAerosol con aerocámara / espaciador
Sesión de inhaloterapiaSesión de inhaloterapia
Asociado a Bromuro de IpratropiumAsociado a Bromuro de Ipratropium
Ciclo corto de esteroide sistémico :Ciclo corto de esteroide sistémico : Uso menos de 7 díasUso menos de 7 días
Deflazacort, Prednisona, BetametasonaDeflazacort, Prednisona, Betametasona
Medicamentos inhaladosMedicamentos inhalados
EspaciadoresEspaciadores
Volumen grandeVolumen grande
Sin mascarillaSin mascarilla
Volumen pequeñoVolumen pequeño
Con mascarillaCon mascarilla
Tratamiento antiinflamatorio preventivoTratamiento antiinflamatorio preventivo
Esteroide inhalado con aerocámara :Esteroide inhalado con aerocámara : Dosis baja / media / altaDosis baja / media / alta
Duración 1 – 3 mesesDuración 1 – 3 meses
Budesonida, Fluticasona, MometasonaBudesonida, Fluticasona, Mometasona
Otros antiinflamatorios :Otros antiinflamatorios : Cromoglicato de sodioCromoglicato de sodio
Anti mediadores químicos Anti mediadores químicos
(antihistamínicos, antileucotrienos)(antihistamínicos, antileucotrienos)
AerocámarasAerocámaras
AerocámarasAerocámaras
Tratamientos no recomendados Tratamientos no recomendados durante la crisis asmáticadurante la crisis asmática
SedantesSedantes
Mucolíticos nebulizadosMucolíticos nebulizados
Fisioterapia pulmonar intensaFisioterapia pulmonar intensa
Hidratación excesivaHidratación excesiva
Antibióticos “profilácticos” Antibióticos “profilácticos”
Manejo HospitalarioManejo Hospitalario
Evaluación inicial:Evaluación inicial: Clínica, PEFR, Sat O2Clínica, PEFR, Sat O2
Tratamiento inicial:Tratamiento inicial: Beta 2 inhalado hasta c/ 20 min máximo 1 hrBeta 2 inhalado hasta c/ 20 min máximo 1 hr
Oxígeno (Saturación > 95%)Oxígeno (Saturación > 95%)
Esteroide sistémico (VO, IV)Esteroide sistémico (VO, IV)
Repetir evaluaciónRepetir evaluación
Manejo HospitalarioManejo Hospitalario
Mala respuesta:Mala respuesta: Agregar bromuro de Ipratropio (¿?)Agregar bromuro de Ipratropio (¿?) Uso de Xantinas (Aminofilina, Teofilina)Uso de Xantinas (Aminofilina, Teofilina) HospitalizaciónHospitalización
Terapia Intensiva:Terapia Intensiva: MgMg22SOSO44 intravenoso (2g iv 20 min) intravenoso (2g iv 20 min)
Tx Heliox (Helio + Oxígeno)Tx Heliox (Helio + Oxígeno) Intubación (Hipoventilación controlada)Intubación (Hipoventilación controlada)
Interconsulta a EspecialistasInterconsulta a Especialistas
InmunoalérgólogoInmunoalérgólogo Pruebas cutáneas, Itx, inmunodeficienciaPruebas cutáneas, Itx, inmunodeficiencia
Neumólogo Neumólogo Pruebas de función respiratoria, HRVAPruebas de función respiratoria, HRVA
GastroenterólogoGastroenterólogo ERGE, fibrosis quísticaERGE, fibrosis quística
OtorrinolaringólogoOtorrinolaringólogo Sinusitis, otitis, desviación septalSinusitis, otitis, desviación septal
Psicólogo, Nutriólogo, Trabajo social...Psicólogo, Nutriólogo, Trabajo social...
Equipo MultidisciplinarioEquipo MultidisciplinarioAlergólogAlergólog
ooNeumólogNeumólog
ooORLORL
PsicólogoPsicólogo EnfermerEnfermeraa
PediatraPediatra
InternistaInternista
Médico Médico GeneralGeneral
NutriólogNutriólogoo
Trabajadora Trabajadora SocialSocial
InhaloterapiInhaloterapistasta
MaestrosMaestros
TratamientoTratamiento
MedicamentoMedicamentoss
PreventivosPreventivos
MedicamentosMedicamentos
SintomáticosSintomáticos
Control del Control del
Medio AmbienteMedio Ambiente
EducaciónEducación
del Pacientedel Paciente
InmunomodulaciónInmunomodulación
InmunomodulaciónInmunomodulación
Inmunoterapia específica con AgInmunoterapia específica con Ag
Inmunizaciones:Inmunizaciones: Virus de InfluenzaVirus de Influenza
NeumococoNeumococo
Inmunoestimulantes:Inmunoestimulantes: Vacunas bacterianasVacunas bacterianas
Factor de transferenciaFactor de transferencia
Guerra contra el ácaro del PolvoGuerra contra el ácaro del Polvo
Evitar contacto con irritantesEvitar contacto con irritantes
Evitar mascotas y cambios Evitar mascotas y cambios bruscos de temperaturabruscos de temperatura
EjercicioEjercicio
Fuerza y EquilibrioFuerza y Equilibrio