Tuberculosis Pulmonar

TUBERCULOSIS PULMONARIntroduccin

Aunque la tuberculosis es una enfermedad infecciosa controlable en mbito comunitario y curable de forma individual, dista mucho de estar erradicada. En la actualidad se considera, slo a ttulo orientativo, que al menos un tercio de la poblacin mundial, ms de 1.500 millones de individuos, estn infectados por el bacilo de la tuberculosis (TBC) y que cada ao continan apareciendo cerca de 10 millones de nuevos casos de enfermedad, estimndose en ms de 30 millones el nmero de enfermos tuberculosos. Se considera tambin que mueren cada ao por TBC ms de 3 millones de personas. La OMS ha calculado que, tanto por el crecimiento de las poblaciones como por la aplicacin insuficiente de los medios disponibles para el control de esta enfermedad, a finales del presente siglo habr ms enfermos tuberculosos que los que haba cuando se descubrieron los primeros frmacos antituberculosos. Por otro lado, la TBC es una de las enfermedades asociadas al SIDA ms importantes; las alteraciones inmunolgicas que acompaan a este sndrome facilitan las formas de TBC de reactivacin y la progresin rpida de infeccin a enfermedad. En el momento en el que se vislumbraba la posibilidad de erradicar la TBC en algunos pases industrializados a lo largo del prximo siglo, la aparicin del sida amenaza con interferir estas optimistas previsiones que la humanidad tard siglos en conseguir. Hoy en da se considera que mientras el sida no sea controlado, es poco probable que la TBC pueda ser eliminada.Definicin

La tuberculosis es una enfermedad in fecciosa causada por Mycobacterium tuberculosis y, excepcionalmente, por M. bovis, que se caracteriza por la formacin de granulomas en los tejidos. Aunque se trata principalmente de una enfermedad pulmonar, tambin puede afectar a los restantes rganos. El curso de la enfermedad es crnico y puede conducir a la muerte si el paciente no recibe tratamiento.Aunque esta enfermedad es bien conocida desde la antigedad, los ltimos aos y, especialmente, la aparicin del SIDA, han condicionado un cambio radical en su epidemiologa y existe una enorme preocupacin en todo el mundo por su resurgimiento y por el incremento de resistencias a los frmacos ms importantes. De hecho, son necesarias grandes novedades teraputicas y diagnsticas en una enfermedad en cuyo conocimiento no se ha avanzado mucho en los ltimos aos.

Existen evidencias paleologicas de Tb espinal en restos neolticos precolombinos y egipcios. Si embargo, la Tb se convirti recin en un problema grave en el momento en que el hacinamiento en los medios urbanos asociado con la Revolucin Industrial gener circunstancias epidemiolgicas que favorecieron su propagacin. En los siglos XVII y XVIII la Tb fue responsable de una cuarta parte de todas las muertes en adultos que se produjeron en Europa.

Tipos

Tuberculosis primaria

La primo infeccin tuberculosa se localiza generalmente en los pulmones y se produce muchas veces sin dar signos o sntomas de enfermedad o en forma tan ligera que pasa inadvertida y slo es presumible por la positivacin de la reaccin tuberculnica..

El complejo primario se observa sobre todo y en Espaa casi exclusivamente en los nios. Se manifiesta como un sndrome infeccioso inespecfico, en general solapado, con fiebre, anorexia, adelgazamiento y sudacin. En ocasiones, la existencia de tos, disnea ligera o signos fsicos de afeccin pulmonar hacen sospechar el diagnstico de neumonitis inespecfica; la evolucin ms prolongada, la positividad de la reaccin tuberculnica o las caractersticas imgenes radiolgicas conducen al diagnstico. En esta forma clnica a menudo no se consigue el diagnstico bacteriolgico si no se recurre a la aspiracin gstrica en ayunas.

En el adulto y adolescente el complejo primario descrito se presenta pocas veces y, cuando lo hace, el componente ganglionar es menos pronunciado o incluso invisible radiolgicamente, siendo por tanto difcil de distinguir de la TBC de reactivacin. Una notable excepcin la constituyen los pacientes HIV-positivos, en los que son frecuentes las adenopatas hiliares y mediastnicas.

Con los tratamientos actuales estas lesiones evolucionan bien prcticamente siempre, a veces incluso sin tratamiento adecuado. Por lo general, la curacin es el resultado de la reabsorcin y/o calcificacin, lo que permite su reconocimiento posterior. Un porcentaje importante de los nios que no son tratados adecuadamente sufren reactivaciones en aos posteriores.

Tuberculosis pulmonar de tipo adulto

La TBC pulmonar crnica de tipo adulto es la forma ms prevalente de la enfermedad. Con gran frecuencia se traduce por un infiltrado pulmonar y se debe a una reactivacin de la forma hematgena producida en el perodo primario. Se localiza sobre todo en los segmentos posteriores de los lbulos superiores; en los inmunodeprimidos puede ser, con relativa frecuencia, basal. Tiene una gran tendencia a la ulceracin y a la produccin de siembras broncgenas. En la actualidad, en Espaa es ms frecuente en el sexo masculino (3:1) y afecta tanto a jvenes como a ancianos. Los sntomas que llevan al paciente a consultar al mdico pueden ser muy diversos, predominando los respiratorios (tos, expectoracin y, sobre todo, hemoptisis). Muchas veces hay fiebre o febrcula y sndrome txico, aunque ambos pueden estar ausentes. Con frecuencia el diagnstico se efecta en el curso de una revisin sistemtica sin que el paciente haya presentado sntomas que llamaran su atencin.

Etiologa

Mycobacterium tuberculosis es un bacilo descubierto por Roberto Koch en 1882. La denominacin bacilo tuberculoso incluye dos especies, M. tuberculosis y M. bovis, capaces de producir esta enfermedad. Existen otras tres especies estrechamente relacionadas con M. Tuberculosis (M. ulcerans, M. microti y M. africanum) que no suelen causar enfermedad en el hombre.

Mycobacterium tuberculosis es una bacteria aerobia, no esporulada, que precisa de un tiempo muy prolongado (15-20 horas) para su multiplicacin y que puede sobrevivir con facilidad en el medio intracelular. Es, por lo tanto, una bacteria que necesita mucho tiempo (3-5 semanas) para crecer en los medios de cultivo. Adems de patgeno humano, tambin es patgeno para los cobayas, aunque no para los conejos. La inoculacin al cobaya fue utilizada durante mucho tiempo en algunos laboratorios para aislar e identificar M. tuberculosis. Como todas las micobacterias, se caracteriza por tener una cubierta lipdica constituida por cidos miclicos. Ello ocasiona que, una vez teidas con ciertos colorantes derivados de las anilinas (fucsina fenicada), retengan esta coloracin a pesar de ser tratadas con un cido y un alcohol, por lo que se denomina cido-alcohol-resistentes. Adems de las micobacterias, otras bacterias como Nocardia y Rhodococcus equii pueden ser dbilmente cido-alcohol-resistentes.

Signos y Sntomas

Hay pocas enfermedades capaces de afectar tantos rganos y de simular tal cantidad de entidades nosolgicas como la tuberculosis. Conviene distinguir, en primer lugar, entre infeccin tuberculosa y enfermedad tuberculosa.

La infeccin tuberculosa supone el mero contacto con el bacilo tuberculoso, con respuesta positiva a la prueba cutnea con tuberculina, pero sin ningn signo de enfermedad, mientras que se considera enfermedad tuberculosa a la aparicin de sntomas o signos radiolgicos de enfermedad y puede acontecer durante la primoinfeccin tuberculosa (tuberculosis primaria) o durante las fases de reactivacin de la infeccin (tuberculosis secundaria).

La primoinfeccin tuberculosa cursa en general de forma asintomtica o paucisintomtica y produce radiolgicamente una neumonitis inespecfica que afecta sobre todo los lbulos inferiores pulmonar, produciendo por lo comn una adenopata hiliar, en especial en nios, en los que es ms frecuente esta forma de enfermedad. En los pases donde la tuberculosis es menos prevalente, esta primoinfeccin puede no ocurrir hasta la adolescencia o incluso ms tarde. Desde este foco inicial de infeccin el bacilo tuberculoso puede diseminarse, fundamentalmente por va hematgena, aunque tambin por va linftica y broncgena, a otras reas del pulmn y a los dems rganos.

Si la respuesta inmunitaria del husped es adecuada, la infeccin quedar limitada y el paciente permanecer asintomtico.

En caso contrario, se desarrollarn sntomas (tuberculosis primaria) en forma de progresin local pulmonar (infiltrado pulmonar, pleuritis) o general (tuberculosis miliar primaria o meningitis tuberculosa primaria).

Otros pacientes permanecern asintomticos durante aos y ms tarde sufrirn, a partir de estos focos primarios de infeccin, una reactivacin de la enfermedad (tuberculosis secundaria o de reactivacin), que suele cursar como una enfermedad crnica debilitante en la que predominan con frecuencia los sntomas generales sobre los propiamente respiratorios. La enfermedad puede quedar localizada en el pulmn o manifestarse en cualquier otro rgano.

Diagnstico

El diagnstico definitivo de tuberculosis slo puede establecerse cuando se cultiva M. tuberculosis. Sin embargo, existen otras pruebas diagnsticas, que ayudan a plantear el diagnstico de esta enfermedad.

Pruebas microbiolgicas. Las caractersticas tintoriales de M. tuberculosis permiten su rpida visualizacin (baciloscopia) en muestras clnicas mediante el uso de diferentes tcnicas de tincin. El escaso nmero de bacilos presente en la mayora de estas muestras hace generalmente necesario el estudio de ms de una antes de que pueda alcanzarse un diagnstico definitivo.

La presencia de abundantes cidos grasos en la pared de M. tuberculosis la hace ser cido-alcohol-resistente. Es decir, que tiene la propiedad de retener ciertos colorantes de anilina a pesar de ser tratados con un cido y alcohol.

En este hecho se basa la tcnica de Ziehl-Neelsen, en la que se emplea como colorante fucsina fenicada calentada, decolorada con cido-alcohol y contrateida con azul de metileno.

La tincin de Kinyoun es similar a la de Ziehl-Neelsen, pero no utiliza el calor para favorecer la captacin de la tincin.

Con cualquiera de estas tcnicas, M. tuberculosis se observa como un bacilo de menos de 0,5 mm de dimetro que puede formar parejas o grupos caractersticos de unos pocos microorganismos en forma de cuerdas.

El hecho de que M. tuberculosis necesite 5-20 horas para duplicarse explica que el cultivo de esta micobacteria exija un tiempo muy prolongado, entre 4 y 8 semanas, en los medios de cultivo convencionales de Lwenstein-Jensen o de Middelbrook.

La rentabilidad diagnstica de la baciloscopia y del cultivo est directamente relacionada con la extensin de la enfermedad. La baciloscopia ser positiva en una tercera parte, aproximadamente, de los pacientes en los que el cultivo de esputo es positivo, pero este porcentaje puede aumentar hasta el 69 o 70 % si se hace un mayor nmero de baciloscopias, aunque raras veces es necesario recoger ms de 3 esputos para conseguir una baciloscopia positiva.

En general, la rentabilidad de la baciloscopia del esputo depender del tipo de lesin pulmonar. Son necesarios 10.000 bacilos/ml de esputo para que la baciloscopia sea positiva. Por lo tanto, en las lesiones pulmonares pequeas, poco bacilferas, pueden necesitarse ms nmero de esputos; por el contrario, si un paciente tiene una gran caverna y la baciloscopia es negativa, se debera ir pensando en un diagnostico alternativo.

Si el paciente no expectora, puede inducirse el esputo o realizar una broncoscopia o un aspirado traqueal. El jugo gstrico es una buena muestra para investigar la presencia de micobacterias digeridas desde las vas respiratorias, ya que aunque tericamente es posible confundirse con otras micobacterias saprfitas, el nmero de stas en el estmago es tan escaso que la baciloscopia no podra ser positiva.

Prueba tuberculnica. La prueba tuberculnica es una reaccin cutnea de hipersensibilidad que indica la existencia de infeccin tuberculosa previa. La prueba se lleva a cabo con un extracto proteico purificado (PPD) de M. tuberculosis.

Las reacciones deben leerse midiendo el dimetro transverso de la zona de induracin a las 48-72 horas. La prueba se considera positiva a partir de 5 mm.

Conviene recordar que la prueba tuberculnica puede ser positiva si el paciente ha tenido contacto con otras micobacterias no tuberculosas. Por ello, en los pases con una alta incidencia de otras micobacteriosis, para considerar que un paciente ha tenido contacto con M. Tuberculosis se exigir un mayor tamao de la prueba tuberculnica.

La repeticin de la prueba tuberculnica en un determinado individuo infectado no lo sensibiliza frente a pruebas posteriores. Sin embargo, s puede reactivar la hipersensibilidad (efecto booster o rebrote) de algunos sujetos con prueba tuberculnica negativa que tuvieron en los aos previos algn contacto con una especie de micobacteria o que fueron vacunados. Por ese motivo, debe considerarse con precaucin el aumento de pequeo tamao en la prueba tuberculnica cuando sta se repite anualmente.Para diferenciar el denominado efecto rebrote o efecto booster de una verdadera primoinfeccin debera repetirse la prueba tuberculnica a los 10-20 das a los que la tuvieron inicialmente positiva. Si entonces resulta positiva, se estara en presencia de este efecto y no de una verdadera primoinfeccin.

La prueba tuberculnica puede ser falsamente negativa en casos de alergia cutnea, que est presente hasta en un 15 % de los pacientes con primoinfeccin tuberculosa.

Otras pruebas diagnsticas. Existen diferentes tcnicas serolgicas que pueden contribuir al diagnstico de tuberculosis, si bien hasta ahora no se ha generalizado el uso de ninguna de ellas. Para que estas pruebas puedan ser ms especficas se necesitan antgenos altamente purificados, un antgeno especfico de M. Tuberculosis recientemente identificado. La tcnica de ELISA ofrecera el mayor potencial para la realizacin de pruebas serolgicas rpidas y podra ser de gran valor cuando sea difcil obtener muestras de esputo, como sucede en nios y en pacientes con tuberculosis extrapulmonar. La sensibilidad de estas pruebas parece ser similar a la de la baciloscopia de esputo.

Tratamiento

Quimioprofilaxis

La quimioprofilaxis antituberculosa consiste en la administracin de medicacin especfica en individuos sin sntomas ni signos de enfermedad tuberculosa. Pretende prevenir la infeccin de los individuos expuestos al contagio (quimioprofilaxis primaria) o evitar la enfermedad de los infectados (quimioprofilaxis secundaria o quimioterapia de la infeccin).

Para realizarla se requiere un medicamento seguro, bactericida y fcil de tomar; estas condiciones slo las cumple la isoniazida, que, adems, tiene un bajo coste. Se administra a la dosis de 5 mg/kg y da, sin sobrepasar los 300 mg/da.

La quimioprofilaxis primaria ha sido bien aceptada y su cumplimiento suele ser excelente. Est indicada en todos los individuos de cualquier edad, tuberculina-negativos, contactos ntimos de un tuberculoso pulmonar bacilfero y es imperativa en la infancia. Este tratamiento preventivo ha de mantenerse hasta 3 meses despus de haberse suspendido el contacto con el foco, si bien antes de suprimirla se ha de repetir la prueba de Mantoux. En caso de ser positiva, se contina con la medicacin como si se tratara de una quimioprofilaxis secundaria durante 12 meses; a los 6 meses ya confiere un considerable grado de proteccin.

La quimioprofilaxis secundaria est indicada en los reactores a la tuberculina que presentan un riesgo especial de progresar a enfermedad.

Tratamiento:

Isoniazida (nicotivina) 5- 10 mg/ kg/ da + Rifampicina (rifadin 300) 10 mg/ kg/ da + Estreptomicina. Dosis total 60 gr dar 1 gr por da 30 das; luego 1 gr da por medio. Total tratamiento 3 meses.

Etambutol 20- 30 mg/ kg/ da.

Pirazinamida 20- 30 mg/ kg/ da.

Si el paciente es alrgio a la isoniazida, se puede dar ciprofloxacina.

En las formas multirresistentes, se puede dar frmacos de segunda lnea como el paraminosalicilico, etionamida, ciclocerina.

Segn criterios mdicos de tratamiento existen pautas de 6 o 9 meses:

Pauta de 6 meses: 2 meses c/ isoniazida + Rifampicina. 4 meses restantes con I+ R.

Pauta de 9 meses: 2 meses con I + R + Etambutol o Estreptomicina. 7 meses restantes con I + R.

Vacunacin

Seguramente no hay en medicina preventiva ninguna otra medida que sea tan eficaz como la vacunacin. Sin embargo, ste no es el caso en la TBC, cuya nica vacuna aceptada, que es la BCG (bacilos bovinos vivos atenuados), despus de 70 aos de aplicacin y unos cuantos miles de millones de vacunados, contina siendo discutida. Sus resultados son inconstantes e imprevisibles, oscilando la proteccin conseguida en los diferentes estudios controlados entre el 0 y el 80%. La vacunacin BCG por va intradrmica produce una sensibilidad cutnea a la tuberculina y deja una cicatriz caracterstica. Protege frente a la TBC primaria de tipo evolutivo y disminuye la frecuencia de las complicaciones precoces (diseminaciones menngeas, miliares, pleuropulmonares y seas). No afecta a la TBC posprimaria, ni impide que un individuo vacunado se infecte.

Est indicada en la profilaxis de la TBC en individuos no infectados previamente. Segn estimaciones de la OMS, la vacunacin BCG ha de continuar aplicndose en la infancia en los pases con alta prevalencia de TBC y escasos recursos econmicos, que tienen tasas de natalidad muy elevadas y donde otras medidas de lucha antituberculosa no sean factibles o sean de difcil aplicacin.

La vacuna BCG no tiene utilidad en los infectados, que son los que presentan ms riesgo de desarrollar TBC activa, interfiere en la especificidad y el valor predictivo de la reaccin tuberculnica y no influye en la situacin epidemiolgica de la comunidad, ya que no rompe la cadena de transmisin del bacilo. Adems, por el hecho de ser una vacuna viva, produce un mayor nmero de complicaciones graves cuando se utiliza en individuos con sida o inmunodeprimidos en general. Por todas estas razones, se considera que en Espaa la vacunacin de BCG no tiene indicacin. Slo podra aceptarse su indicacin en los individuos tuberculina-negativos que vayan a residir a pases con alta prevalencia de la enfermedad.

Pronstico

La morbilidad de la tuberculosis pulmonar est determinada en parte por el grado de extensin y destruccin del pulmn.

Antes de la existencia de los agentes quimioteraputicos, los pacientes con tuberculosis mnima tenan buen pronstico, mientras que la tuberculosis avanzada era letal en 25% de los casos dentro de un perodo de 5 aos. A menudo los pacientes sucumban por una hemoptisis exsanguinante producida por la ruptura de un aneurisma de la arteria pulmonar (aneurisma de Rasmussen). El pronstico actual de la tuberculosis extra pulmonar est determinado, en gran parte, por el grado en que est afectado el rgano terminal antes del comienzo de la terapia con antibiticos. En ocasiones, los pacientes con tuberculosis muy avanzada desarrollan un sndrome semejante al shock sptico.

Rehabilitacin y CuidadosLos pacientes bajo tratamiento tuberculosttico rpidamente dejan de ser infecciosos. El periodo apropiado para mantener el aislamiento respiratorio es en gran medida emprico, pero es aconsejable una actitud conservadora. Para los pacientes hospitalizados, con tos, es adecuado un aislamiento de dos semanas, en particular si el esputo contiene pocos bacilos o si se comprueba que el numero de estos desciende. Si el enfermo presenta tuberculosis larngea o si en los extendidos de muestras de esputo se observan grandes cantidades de bacilos cido-alcohol resistentes que no varan durante la terapia, se recomienda un aislamiento ms prolongado.Bibliografa

Kelley N. William tuberculosis pulmonar. Medicina Interna. 5ta. ed. Buenos Aires, Argentina: Mdica panamericana; 2001. p. 1698-705.