1. INTRODUCCIÓN:

El shock o choque es un síndrome grave producto del fracaso del sistema cardiovascular para satisfacer las necesidades mínimas de perfusión y oxigenación de los tejidos, lo que conduce a hipoxia tisular y acidosis láctica (Corvacho, 2010)

Las clasificaciones del shock son múltiples, sin embargo clásicamente se consideran cuatro tipos principales de shock, hipovolémico, cardiogénico, distributivo y obstructivo; esta clasificación si bien es didáctica puede resultar un poco simplista y no enfocar adecuadamente los mecanismos fisiopatológicos del shock.

En la fisiopatología del shock lo que debe rescatarse principalmente es que principal trastorno que ocurre es un aporte inadecuado de sangre a los tejidos, sobre todo en órganos vitales, es decir hay un problema grave de perfusión tisular, que si no se resuelve con rapidez producirá́ injurias severas en dichos tejidos (Corvacho, 2010)

Los principales componentes del sistema cardiovascular que participan en la regulación de la perfusión sanguínea en los tejidos tenemos principalmente a la sangre circulante (volemia) que debe ser una cantidad suficiente capaz de responder a los requerimientos del organismo, una bomba(corazón) que sea capaz de impulsar el volumen circulante de forma eficaz y un lecho vascular de tono adecuado (resistencia vascular periférica y capacitancia venosa), estos tres componentes son regulados por intrincados mecanismos neuroendocrinos y hormonales que permiten ajustar el funcionamiento del sistema cardiovascular de acuerdo a los requerimientos metabólicos del organismo, es así que al alterarse cualquiera de estos tres componentes del sistema cardiovascular se presentará el estado de shock.

2. FISIOPATOLOGÍA

El shock hipovolémico está caracterizado por una alteración principalmente a nivel de la volemia o sangre circulante en el organismo de un individuo, las pérdidas de volumen pueden ser por diversos medios lo cual dará lugar a la clasificación del shock hipovolémico en shock por pérdidas de agua y electrolitos, shock por hemorragias y shock por pérdidas plasmáticas las cuales pueden ser causadas por diversos mecanismos(Tabla 1).

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Tabla Nº1 SHOCK HIPOVOLÉMICO CLASIFICACIÓN

Pérdida de agua y electrolitos Diarreas

Vómitos

Diabetes insípida

Perdidas renales

Golpe de calor

Obstrucción intestinal

Hemorragias Trauma

Cirugia

Sangrado Gastrointestinal

Pérdidas plasmáticas Quemaduras

Sepsis

Peritonitis

La depleción intravascular de liquido puede ser debido a hemorragia, agua y electrolitos, o perdidas plasmáticas, las cuales pueden ser externas o internas (perdidas al tercer espacio.)

En los niños la principal causa de shock hipovolémico son las diarreas agudas, las cuales causan una pérdida masiva de agua y electrolitos, en los jóvenes y adultos la principal causa de shock hipovolémico son los traumatismos que causan sangrado profuso y en consecuencia shock hemorrágico, principalmente en los traumatismos abdominales (Zavala A & Cardona A, 1991)

3. DIAGNOSTICO

Para un diagnóstico oportuno y acertado de shock primero se tiene que hacer una adecuada anamnesis (pérdida de volumen en cantidad y forma de pérdida) y exploración física del paciente donde es fundamental determinar la frecuencia cardiaca, espiratoria, temperatura cutánea y presión arterial, los cuales nos indicarán indirectamente el estado hemodinámico del paciente, cabe resaltar que la medición de la presión arterial se debe realizar en decúbito dorsal y con el paciente sentado para poder valorar la hipotensión ortostática Tabla 2

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TABLA Nº2 Pérdidas Estimadas de Líquidos y Sangre con base en la presentación inicial del paciente

Grado I Grado II Grado III Grado IV

Pérdidas de sangre (ml)

Hasta 750 750-1500 1500-2000 >2000

Pérdidas de sangre (% volumen)

Hasta 15% 15-30% 30-40% >40%

Frecuencia de pulso

<100 >100 >120 >140

Presión Arterial

Normal Normal Disminuida Disminuida

Frecuencia respiratoria

14-20 20-30 30-40 >35

Débito Urinario (ml/hora)

>30 20-30 5-15 Despreciable

Estado mental

Ligeramente ansioso

Medianamente ansioso

Ansioso, confuso

Confuso, letárgico,

coma

Dentro de los métodos para la evaluación de la hemodinamia en el estado de shock tenemos además de los métodos clínicos mencionados anteriormente otros métodos incruentos que se hayan en desarrollo actualmente los cuales nos permiten una mejor valoración del estado del paciente Tabla 3 (Dutton, 2007)

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TABLA Nº3 Monitorización incruenta del shock actualmente en desarrollo

Tecnología de monitorización

Descripción Comentario

Tonometría gástrica El pH gástrico refleja la perfusión mucosa

Requiere un período de calibración prolongado; aprobado, pero rara vez se utiliza

Capnografía sublingual El pH sublingual es más fácil de medir que el gástrico; guarda la misma correlación con la perfusión.

Más rápida que la tonometría gástrica, pero todavía es algo incómoda

Oximetría tisular próxima a infrarrojos

Oximetría de reflectancia del lecho deltoideo o del músculo tenar

Aprobada y utilizada en algunas UCI; todavía no se ha probado en las primeras fases del tratamiento del shock

Variabilidad cardíaca latido a latido

Análisis de la señal procesada del ECG para determinar el equilibrio simpático/ parasimpático

Resultados preliminares alentadores; se necesitan más estudios en pacientes que presentan una hemorragia grave

Análisis acústico del flujo arterial

Compara la «firma» acústica vascular para determinar el grado de vasoconstricción

Todavía no está disponible comercialmente

4. TRATAMIENTO

El manejo del paciente en shock hipovolémico, especialmente en el caso de los pacientes con shock hemorrágico se puede dividir en dos fases; fase precoz: (período durante el que persiste el sangrado) y fase tardía (desde que cede el sangrado hasta que se restaura una adecuada presión de perfusión).

Es así que los líquidos y el tratamiento que vayamos a utilizar se debe de adaptar y estar enfocado a la fase de shock en la que se encuentre el paciente; pudiendo resumir los líquidos y soluciones utilizadas en los siguientes grupos: soluciones cristaloides isotónicas, soluciones hipertónicas, soluciones coloides, fundamentalmente gelatinas, dextranos y almidones, como coloides

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sintéticos, y albúmina como coloide natural; hemoderivados y soluciones alternativas de hemoglobinas sintéticas. (Alted L, Hernández M, & Toral V, 2004).

Es así que en los pacientes se dará la fluidoterapia de reanimación la cual inicia con el uso de cristaloides, que en los pacientes con pérdidas leves puede ser con soluciones isotónicas como salina normal y Ringer lactato, sin embargo en los pacientes que han sufrido péridas significativas y tienen un mayor compromiso hemodinámico se recomienda el uso de la solución salina hipertónica (SSHT) la cual ha provisto de buenos resultados en términos de la restauración de los parámetros hemodinámicos, así como en la recuperación de los aspectos nutricionales/ metabólicos y en la disminución de la gravedad del daño por reperfusión tisular (Magaña S, García N, & Núñez C, 2011).

Bibliografía1. Corvacho, J. E. (2010). Monitoreo y resucitación del paciente en estado de

choque. Acta Médica Peruana , 27 (4), 298-301.

2. Zavala A, C., & Cardona A, A. (1991). Shock Hipovolemico en Pediatria. REVISTA MÉDICA HONDUREISIA , 59, 34-43.

3. Dutton, R. P. (2007). Conceptos actuales en el shock hemorrágico . Anesthesiology Clin N Am , 25 , 23-34.

4. Alted L, E., Hernández M, G., & Toral V, G. (2004). Resucitación en pacientes con shock. Reposición de volumen en el shock . Emergencias , 16, S20-S27.

5. Magaña S, I., García N, L., & Núñez C, O. (2011). ¿Qué hay de nuevo en estrategias de fluidoterapia y hemoterapia en choque hemorrágico por trauma? . Cirujano General , 33 (4), 255-261.

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